Gangrene: Types, Symptoms, and Treatment | Clinique Omicron<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"La gangr\u00e8ne est une n\u00e9crose tissulaire d'origine isch\u00e9mique ou infectieuse. Gangr\u00e8ne gazeuse, de Fournier, diab\u00e9tique, fasciite n\u00e9crosante et prise en charge au Qu\u00e9bec.\">\n<meta name=\"keywords\" content=\"gangr\u00e8ne traitement, gangr\u00e8ne gazeuse, gangr\u00e8ne de Fournier, fasciite n\u00e9crosante, gangr\u00e8ne diab\u00e9tique, gangr\u00e8ne s\u00e8che humide, gangr\u00e8ne sympt\u00f4mes, gangr\u00e8ne chirurgie Qu\u00e9bec\">\n<link rel=\"preconnect\" href=\"https:\/\/fonts.googleapis.com\">\n<link href=\"https:\/\/fonts.googleapis.com\/css2?family=Cinzel:wght@600&family=Poppins:wght@400;500;600;700&display=swap\" rel=\"stylesheet\">\n<style>\n.co-wrap * { font-family: 'Poppins', sans-serif; box-sizing: border-box; }\n.co-wrap { max-width: 1100px; margin: 0 auto; padding: 30px 0 60px; }\n.co-label { font-family: 'Cinzel', serif; font-size: 14px; font-weight: bold; letter-spacing: 1px; text-transform: uppercase; color: #4D6577; margin-bottom: 14px; display: block; }\n.co-wrap h1 { font-size: 32px; font-weight: 500; color: #323C52; margin: 0 0 22px; line-height: 1.2; }\n.co-intro { font-size: 16px; line-height: 1.75; color: #4D6577; margin-bottom: 36px; padding-bottom: 32px; border-bottom: 1px solid rgba(77,101,119,.2); }\n.co-wrap h2 { font-size: 20px; font-weight: 600; color: #323C52; margin: 32px 0 12px; }\n.co-wrap p { font-size: 15px; color: #4D6577; line-height: 1.7; margin-bottom: 14px; }\n.co-list { list-style: none; padding: 0; margin: 12px 0 24px; }\n.co-list li { font-size: 15px; color: #4D6577; padding: 10px 14px 10px 38px; margin-bottom: 8px; border-radius: 6px; position: relative; background: rgba(77,101,119,.06); border-left: 3px solid #4D6577; }\n.co-list li::before { content: \"\u2713\"; position: absolute; left: 12px; font-weight: 700; color: #4D6577; }\n.co-table { width: 100%; border-collapse: collapse; margin: 14px 0 22px; font-size: 14px; border-radius: 8px; overflow: hidden; table-layout: fixed; }\n.co-table thead tr { background: #323C52; color: #fff; }\n.co-table thead th { padding: 11px 16px; text-align: left; font-weight: 600; font-size: 13px; }\n.co-table tbody tr:nth-child(even) { background: rgba(77,101,119,.06); }\n.co-table tbody tr:nth-child(odd) { background: #fff; }\n.co-table td { padding: 10px 16px; color: #4D6577; border-bottom: 1px solid rgba(77,101,119,.12); font-size: 14px; vertical-align: top; }\n.co-table td:first-child { font-weight: 600; color: #323C52; }\n.co-infobox { display: flex; gap: 12px; background: rgba(77,101,119,.06); border-radius: 8px; border-left: 4px solid #4D6577; padding: 14px 18px; margin: 18px 0 28px; font-size: 14px; color: #4D6577; line-height: 1.65; }\n.co-infobox .ico { font-size: 18px; flex-shrink: 0; }\n.co-urgence { background: #fff8f8; border-left: 5px solid #c0392b; border-radius: 6px; padding: 20px 26px; margin: 24px 0 32px; }\n.co-urgence .co-urgence-titre { font-size: 13px; font-weight: 700; color: #c0392b; letter-spacing: 1.5px; text-transform: uppercase; margin-bottom: 10px; }\n.co-urgence p { color: #5a2020; font-size: 14px; margin: 0 0 10px; line-height: 1.7; }\n.co-urgence p:last-child { margin-bottom: 0; }\n.co-disclaimer { font-size: 13px; color: #8a9aaa; font-style: italic; border-top: 1px solid rgba(77,101,119,.15); padding-top: 24px; margin-top: 40px; line-height: 1.6; }\n<\/style>\n<\/head>\n<body>\n<div class=\"co-wrap\">\n <span class=\"co-label\">Chirurgie vasculaire & Infectiologie & M\u00e9decine d'urgence<\/span>\n <h1>Gangr\u00e8ne<\/h1>\n\n <div class=\"co-intro\">\n La gangr\u00e8ne d\u00e9signe la n\u00e9crose d'un tissu ou d'un organe r\u00e9sultant soit d'une isch\u00e9mie prolong\u00e9e (interruption de l'apport vasculaire), soit d'une infection par des micro-organismes producteurs de toxines ou d'enzymes lytiques, soit de la combinaison des deux m\u00e9canismes. Elle repr\u00e9sente une urgence chirurgicale et m\u00e9dicale, dont le pronostic vital et fonctionnel d\u00e9pend de la rapidit\u00e9 du diagnostic et de l'intervention. La classification clinique distingue principalement la gangr\u00e8ne s\u00e8che (isch\u00e9mique, non infect\u00e9e), la gangr\u00e8ne humide (isch\u00e9mique et infect\u00e9e) et la gangr\u00e8ne gazeuse (infection \u00e0 germes ana\u00e9robies producteurs de gaz, domin\u00e9e par Clostridium perfringens). Les infections n\u00e9crosantes des tissus mous \u2014 dont la fasciite n\u00e9crosante et la gangr\u00e8ne de Fournier \u2014 constituent les formes les plus redout\u00e9es, avec une mortalit\u00e9 d\u00e9passant 30 % m\u00eame en centre sp\u00e9cialis\u00e9. Au Qu\u00e9bec, les principaux facteurs favorisants sont le diab\u00e8te sucr\u00e9 (qui multiplie par 10 \u00e0 50 le risque de gangr\u00e8ne des membres inf\u00e9rieurs), l'art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante des membres inf\u00e9rieurs, la d\u00e9nutrition, l'immunod\u00e9pression et les plaies traumatiques contamin\u00e9es. La prise en charge repose sur le d\u00e9bridement chirurgical agressif \u2014 parfois l'amputation \u2014 l'antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre et, dans certaines indications, l'oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare.\n <\/div>\n\n <h2>Classification, pathophysiology, and risk factors<\/h2>\n <ul class=\"co-list\">\n <li><strong>Gangr\u00e8ne s\u00e8che \u2014 physiopathologie et pr\u00e9sentation :<\/strong> m\u00e9canisme : occlusion art\u00e9rielle progressive (ath\u00e9roscl\u00e9rose + art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante des membres inf\u00e9rieurs \u2014 AOMI) \u2192 isch\u00e9mie chronique \u2192 n\u00e9crose tissulaire distale par d\u00e9faut d'oxyg\u00e8ne et de nutriments \u2192 dess\u00e8chement du tissu n\u00e9crotique (momification) en l'absence de contamination bact\u00e9rienne significative \u2192 la ligne de d\u00e9marcation entre tissu vivant et tissu n\u00e9crotique est nette ; pr\u00e9sentation clinique : extr\u00e9mit\u00e9s distales (orteils + avant-pied + talon) + tissu noir + sec + momifi\u00e9 + r\u00e9tract\u00e9 + indolore (destruction des fibres nerveuses sensitives) + odeur faible ou absente + limite nette entre zone n\u00e9crotique et zone viable (ligne de d\u00e9marcation) + pouls p\u00e9dieux et tibial post\u00e9rieur absents ou tr\u00e8s diminu\u00e9s + IPS (index de pression systolique) <0,4 typiquement ; \u00e9tiologies de la gangr\u00e8ne s\u00e8che : AOMI stade IV (Leriche-Fontaine) \u2192 cause la plus fr\u00e9quente au Qu\u00e9bec + embolie art\u00e9rielle (FA + cardiopathies embolig\u00e8nes) + thrombose art\u00e9rielle aigu\u00eb sur ath\u00e9rome (thrombose in situ) + syndrome de Buerger (thromboang\u00e9ite oblit\u00e9rante \u2014 tabagique intense + jeune homme) + calciphylaxie (insuffisance r\u00e9nale chronique + hyperparathyro\u00efdie secondaire + d\u00e9p\u00f4ts calciques dans les petits vaisseaux cutan\u00e9s) + gelures profondes (gangr\u00e8ne par cong\u00e9lation \u2014 isch\u00e9mie de froid) + ergotisme (ergot de seigle \u2014 exceptionnel) ; traitement de la gangr\u00e8ne s\u00e8che : revascularisation si possible (angioplastie + pontage vasculaire) \u2192 limiter l'\u00e9tendue de la n\u00e9crose + amputation si n\u00e9crose \u00e9tendue ou revascularisation impossible \u2192 niveau d'amputation : transtibiale ou transf\u00e9morale selon la vascularisation r\u00e9siduelle \u2192 score WIFI (Wound Ischemia Foot Infection) : outil de stratification du risque d'amputation dans l'isch\u00e9mie critique du pied \u2192 d\u00e9cision multidisciplinaire (chirurgien vasculaire + podiatre + endocrinologue)<\/li>\n <li><strong>Gangr\u00e8ne humide et gangr\u00e8ne gazeuse \u2014 physiopathologie :<\/strong> wet gangrene: mechanism: ischemia + bacterial contamination \u2192 liquefying necrosis (bacterial proteases + local inflammatory response) \u2192 edematous + moist + blackish or greenish + malodorous tissue + blurred boundary between necrotic and healthy zone \u2192 risk of rapid progression and systemic sepsis \u2192 more frequent than dry gangrene in diabetics (neuropathy + microangiopathy + polymicrobial infections) + germs: polymicrobial \u2192 staphylococci + streptococci + enterobacteria + anaerobes (Bacteroides + Fusobacterium + Peptostreptococcus); gas gangrene (clostridial myonecrosis): mechanism: Clostridium perfringens (90 %) + C. septicum + C. histolyticum \u2192 spore-forming anaerobes \u2192 produce potent toxins: alpha-toxin (lecithinase C \u2192 lysis of cell membranes \u2192 hemolysis + muscle necrosis) + hyaluronidase + collagenase + gas (CO\u2082 + H\u2082) \u2192 rapid gas diffusion into tissue planes \u2192 pathognomonic subcutaneous crepitus + fulminant toximic shock; clinical presentation of gas gangrene: abrupt onset (6-24h after wound or surgical procedure) + disproportionately intense pain + edema + bronze then black skin + serohemorrhagic bullae + snowy crepitation on palpation (gas in tissue) + characteristic sweet odor + rapidly fulminating sepsis \u2192 hypotension + tachycardia + confusion + anuria \u2192 mortality without immediate treatment: 100 %; factors favoring gas gangrene: deep traumatic wounds contaminated with soil (clostridial spores) + colonic or gynecological surgery (perforation + fecal contamination) + IM injection (spore-contaminated heroin) + foreign body + tissue ischemia (vascular terrain + diabetes)<\/li>\n <li><strong>Infections n\u00e9crosantes des tissus mous \u2014 classification de Guillou :<\/strong> les infections n\u00e9crosantes des tissus mous (INTM) regroupent plusieurs entit\u00e9s selon les couches anatomiques atteintes et les micro-organismes en cause ; classification anatomique : cellulite infectieuse profonde (fasciite n\u00e9crosante superficielle) \u2192 atteinte du tissu sous-cutan\u00e9 superficiel + fascia superficiel \u2192 fasciite n\u00e9crosante de type I (polymicrobienne \u2014 80 % des cas) : bact\u00e9ries a\u00e9robies + ana\u00e9robies \u2192 synergisme bact\u00e9rien \u2192 progression foudroyante \u2192 facteurs de risque : diab\u00e8te + ob\u00e9sit\u00e9 + immunod\u00e9pression + chirurgie digestive ou urog\u00e9nitale + fasciite n\u00e9crosante de type II (monomicrobienne \u2014 20 % \u2014 streptocoque du groupe A \u2014 SGA \u2014 Streptococcus pyogenes) : adultes sains + souvent sans facteur de risque + d\u00e9but par une plaie mineure + progression rapide + toxines streptococciques (exotoxines pyrog\u00e8nes A + C) \u2192 syndrome de choc toximique streptococcique (SCTS) \u2192 mortalit\u00e9 30\u201370 % + myon\u00e9crose bact\u00e9rienne non clostridiale : Staphylococcus aureus + SGA \u2192 atteinte musculaire + gangr\u00e8ne de Fournier : fasciite n\u00e9crosante p\u00e9rin\u00e9o-scrotale ou vulvaire \u2192 polymicrobienne + synergisme a\u00e9ro-ana\u00e9robie \u2192 progression en \u00abcellophane br\u00fbl\u00e9e\u00bb le long des fascias p\u00e9rin\u00e9aux (fascia de Colles + fascia de Buck) ; score LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) : outil de d\u00e9pistage des fasciites n\u00e9crosantes \u2014 calcul\u00e9 sur 6 param\u00e8tres biologiques : CRP (\u2265150 mg\/L : 4 points) + GB (GB >15 \u00d7 10\u2079\/L : 1 point ou <25 \u00d7 10\u2079\/L : 2 points) + sodium (<135 mmol\/L : 2 points) + cr\u00e9atinine (>141 \u00b5mol\/L : 2 points) + glyc\u00e9mie (>10 mmol\/L : 1 point) + Hb (<110 g\/L : 2 points) \u2192 score \u22656 \u2192 risque interm\u00e9diaire d'INTM \u2192 score \u22658 \u2192 risque \u00e9lev\u00e9 \u2192 chirurgie urgente \u2014 mais : sensibilit\u00e9 59\u201377 % \u2192 un score bas n'exclut pas une fasciite n\u00e9crosante \u2192 si suspicion clinique forte \u2192 exploration chirurgicale sans attendre<\/li>\n <\/ul>\n\n <h2>Diagnostic, antibioth\u00e9rapie et prise en charge chirurgicale<\/h2>\n <table class=\"co-table\">\n <colgroup><col style=\"width:200px;\"><col style=\"width:42%;\"><col><\/colgroup>\n <thead>\n <tr><th>Clinical situation<\/th><th>Diagnosis and assessment<\/th><th>Treatment and follow-up<\/th><\/tr>\n <\/thead>\n <tbody>\n <tr>\n <td>Fasciite n\u00e9crosante \u2014 urgence chirurgicale<br><small style=\"font-weight:400;color:#7a8fa0;\">Type I \u2014 Type II \u2014 LRINEC \u2014 d\u00e9bridement d'urgence<\/small><\/td>\n <td>La fasciite n\u00e9crosante est l'infection n\u00e9crosante des tissus mous la plus fr\u00e9quente \u2014 son diagnostic est avant tout clinique et sa prise en charge chirurgicale ne doit souffrir d'aucun retard ; signes cliniques d'alarme (le \u00ab6th sense of the surgeon\u00bb de Wong 2004) : douleur disproportionn\u00e9e par rapport \u00e0 l'aspect cutan\u00e9 apparent (signe le plus pr\u00e9coce et le plus important) + \u0153d\u00e8me tendu d\u00e9passant les limites de l'\u00e9ryth\u00e8me cutan\u00e9 + induration ligneuse profonde \u00e0 la palpation (atteinte du fascia sous-jacent) + peau gris\u00e2tre ou bronze + bulles h\u00e9morragiques + cr\u00e9pitation (si composante gazeuse) + hypoesth\u00e9sie ou anesth\u00e9sie cutan\u00e9e (destruction des filets nerveux par la n\u00e9crose) + signes syst\u00e9miques pr\u00e9coces : fi\u00e8vre + tachycardie + hypotension + sepsis \u2192 le tableau cutan\u00e9 peut \u00eatre initialement trompeur (\u00e9ryth\u00e8me banal) \u2192 la progression en quelques heures est pathognomonique ; bilan biologique (LRINEC + bilan infectieux) : NFS : leucocytose + an\u00e9mie + thrombop\u00e9nie (CIVD d\u00e9butante) + CRP + PCT + lactate veineux + cr\u00e9atinine + bilan h\u00e9patique + glyc\u00e9mie + ionogramme + TP + TCA + fibrinog\u00e8ne + D-dim\u00e8res (CIVD) \u2192 LRINEC calcul\u00e9 + h\u00e9mocultures \u00d7 2\u20133 paires + \u00e9couvillonnages des l\u00e9sions (ana\u00e9robies ++) ; imagerie : TDM des zones suspectes avec injection de contraste : emphys\u00e8me sous-cutan\u00e9 et musculaire (gaz dans les plans) + \u00e9paississement et rehaussement des fascias + collections profondes \u2192 sensibilit\u00e9 TDM : 88\u201393 % pour les INTM \u2014 mais NE PAS retarder la chirurgie pour r\u00e9aliser le TDM si le tableau clinique est \u00e9vocateur \u2192 la d\u00e9cision chirurgicale est clinique + test du doigt (finger test) : incision cutan\u00e9e de 2 cm sous anesth\u00e9sie locale + introduction du doigt dans la plaie \u2192 absence de r\u00e9sistance \u00e0 la dissection digitale des plans fasciaux (fascia n\u00e9crotique ne saigne pas + ne r\u00e9siste pas) + absence de saignement + aspect gris\u00e2tre et liquide trouble (exsudat brun dit \u00abeaux de vaisselle\u00bb) \u2192 test positif \u2192 fasciite n\u00e9crosante confirm\u00e9e \u2192 chirurgie en urgence absolue<\/td>\n <td>Principes du traitement chirurgical de la fasciite n\u00e9crosante (recommandations IDSA 2014 + CSSF 2022) : d\u00e9bridement chirurgical radical urgent : incision large d\u00e9passant les zones suspectes \u2192 excision de tous les tissus n\u00e9crotiques jusqu'aux marges saines (tissu saignant + r\u00e9sistant \u00e0 la dissection) \u2192 v\u00e9rification syst\u00e9matique de tous les plans (TCS + fascia superficiel + fascia profond + muscle si myon\u00e9crose associ\u00e9e) \u2192 toujours plus large que ce que l'aspect cutan\u00e9 sugg\u00e8re \u2192 la fasciotomie seule est insuffisante \u2192 recoupe-retours au bloc chirurgical \u00e0 24\u201348h pour v\u00e9rifier les marges (2e + 3e look) jusqu'\u00e0 absence de progression + reconstruction : fermeture secondaire diff\u00e9r\u00e9e (10\u201314 jours) + greffe de peau mince apr\u00e8s nettoyage complet \u2192 cicatrisation dirig\u00e9e avec syst\u00e8me de cicatrisation par pression n\u00e9gative (VAC therapy \u2014 Vacuum-Assisted Closure) en pont vers la greffe ; antibioth\u00e9rapie empirique d'urgence (IV \u2014 avant r\u00e9sultats microbiologiques) : fasciite n\u00e9crosante type I (polymicrobienne) : pip\u00e9racilline-tazobactam 4,5 g IV \u00d7 4\/j + clindamycine 600\u2013900 mg IV \u00d7 3\/j (inhibe la synth\u00e8se de toxines \u2192 b\u00e9n\u00e9fice additionnel ind\u00e9pendant de l'activit\u00e9 antibact\u00e9rienne) \u00b1 vancomycine (si SARM suspect\u00e9 \u2014 IVDU + ant\u00e9c\u00e9dents SARM) + fasciite n\u00e9crosante type II (SGA \u2014 streptocoque A) : p\u00e9nicilline G 4 MU IV \u00d7 6\/j + clindamycine 600\u2013900 mg IV \u00d7 3\/j \u2192 la combinaison PCN G + clindamycine est plus efficace que la p\u00e9nicilline seule (effet Eagle \u2014 les SGA en phase stationnaire expriment peu de PBP \u2192 b\u00eata-lactamines moins efficaces \u2192 clindamycine inhibe la synth\u00e8se prot\u00e9ique + la production de toxines) ; immunoglobulines polyvalentes IV (IVIG) : IgIV 1\u20132 g\/kg en dose unique \u2192 neutralisent les superantig\u00e8nes streptococciques \u2192 r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 dans les chocs toximiques streptococciques \u2014 donn\u00e9es de niveau II (essai INSTINCT \u2014 Lancet Infect Dis 2021 : pas de r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 \u00e0 28j mais r\u00e9duction de l'AKIN \u2014 acute kidney injury network score) \u2192 utilisation selon les protocoles locaux + r\u00e9serv\u00e9e aux SCTS s\u00e9v\u00e8res<\/td>\n <\/tr>\n <tr>\n <td>Gangr\u00e8ne gazeuse (myon\u00e9crose clostridiale)<br><small style=\"font-weight:400;color:#7a8fa0;\">C. perfringens \u2014 alpha-toxine \u2014 chirurgie + OHB<\/small><\/td>\n <td>La gangr\u00e8ne gazeuse est l'infection la plus fulminante connue en m\u00e9decine humaine \u2014 sans traitement chirurgical dans les 6 premi\u00e8res heures, la mortalit\u00e9 est quasi certaine ; diagnostic clinique et paraclinique : contexte \u00e9vocateur : plaie traumatique contamin\u00e9e (accidentelle + chirurgicale + injection IV\/IM) + d\u00e9lai d'incubation : 6h\u20133 jours (habituellement <24h) \u2192 signes locaux pr\u00e9coces : douleur intense \u00ab\u00e0 type de pression\u00bb au niveau de la plaie + \u0153d\u00e8me tendu + peau p\u00e2le puis bronze puis noir\u00e2tre + exsudat s\u00e9ro-h\u00e9morragique brun + odeur douce\u00e2tre (acides organiques produits par Clostridium) + bulles + cr\u00e9pitation neigeuse pathognomonique (gaz H\u2082 + CO\u2082 dans les tissus) \u2192 progression centrip\u00e8te visible \u00e0 la vitesse de l'\u0153il \u2192 signs syst\u00e9miques fulminants : fi\u00e8vre + agitation + \u00e9tat de choc + ict\u00e8re (h\u00e9molyse par alpha-toxine) + h\u00e9moglobinurie + insuffisance r\u00e9nale + CIVD + d\u00e9c\u00e8s en 6\u201312h sans traitement ; imagerie : Rx standard : emphys\u00e8me gazeux musculaire (bulles entre les fascias musculaires \u2014 aspect en \u00abplumes de foug\u00e8re\u00bb) \u2192 TDM : gaz intramusculaire extensif + oed\u00e8me diffus \u2192 NE PAS retarder la chirurgie pour l'imagerie ; bact\u00e9riologie : frottis color\u00e9 au Gram : grands bacilles Gram positif en \u00abbo\u00eete de cigares\u00bb sans polynucl\u00e9aires (leucop\u00e9nie locale par leucotoxines) \u2192 culture en ana\u00e9robie : Clostridium perfringens (croissance en 24\u201348h) \u2192 h\u00e9mocultures : positives dans 15\u201320 % \u2192 CPK tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es (n\u00e9crose musculaire massive) + LDH \u00e9lev\u00e9 + hypocalc\u00e9mie (saponification des graisses) + h\u00e9molyse (Hb libre + h\u00e9moglobinurie)<\/td>\n <td>Traitement de la gangr\u00e8ne gazeuse \u2014 triade th\u00e9rapeutique : chirurgie radicale urgente (priorit\u00e9 absolue \u2014 \u00ablife over limb\u00bb) : amputation ou d\u00e9sarticulation d'urgence si le membre est atteint \u2192 ne pas tenter de d\u00e9bridement conservateur dans une myon\u00e9crose clostridiale extensive \u2192 l'amputation est curative + sauve la vie \u2192 d\u00e9bridement large avec fasciotomies d\u00e9compressives et excision de tout le tissu musculaire n\u00e9crotique \u2192 recoupe-retours \u00e0 24\u201348h + antibioth\u00e9rapie IV en urgence : p\u00e9nicilline G 4 MU IV \u00d7 6\/j + clindamycine 600\u2013900 mg IV \u00d7 3\/j \u2192 en cas d'allergie aux p\u00e9nicillines : carbap\u00e9n\u00e8me (m\u00e9rop\u00e9n\u00e8me 1 g \u00d7 3\/j) + clindamycine \u2192 m\u00e9tronidazole 500 mg IV \u00d7 3\/j en adjuvant si ana\u00e9robies Gram n\u00e9gatif associ\u00e9s \u2192 dur\u00e9e : au moins 10\u201314 jours selon l'\u00e9volution clinique ; oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare (OHB) : 100 % O\u2082 \u00e0 2,5\u20133 atmosph\u00e8res absolues \u00d7 90\u2013120 min \u2192 3 s\u00e9ances les premi\u00e8res 24h puis 2 s\u00e9ances\/j jusqu'\u00e0 stabilisation \u2192 m\u00e9canismes b\u00e9n\u00e9fiques : augmentation de la pO\u2082 tissulaire \u2192 effet bact\u00e9riostatique et bact\u00e9ricide direct sur les ana\u00e9robies stricts (Clostridium) + inhibition de la production d'alpha-toxine + d\u00e9marcation plus nette de la n\u00e9crose \u2192 potentiellement r\u00e9ducteur de la mortalit\u00e9 et de l'\u00e9tendue des amputations (donn\u00e9es de cohortes r\u00e9trospectives + essai Tibbles 1993) \u2192 l'OHB est un adjuvant \u2014 ne remplace jamais la chirurgie et ne doit jamais la retarder \u2192 disponibilit\u00e9 au Qu\u00e9bec : unit\u00e9s OHB : CHU de Qu\u00e9bec-Universit\u00e9 Laval (CHUL) + CISSS de Chaudi\u00e8re-Appalaches (certains centres) \u2192 transfert inter-hospitalier si n\u00e9cessaire apr\u00e8s stabilisation chirurgicale initiale ; immunoth\u00e9rapie passive anti-alpha-toxine : antitoxine clostridiale \u2192 non disponible commercialement au Canada \u2192 r\u00e9serv\u00e9e aux protocoles de recherche \u2192 l'IgIV polyvalente n'a pas de b\u00e9n\u00e9fice document\u00e9 dans la gangr\u00e8ne gazeuse<\/td>\n <\/tr>\n <tr>\n <td>Gangr\u00e8ne de Fournier<br><small style=\"font-weight:400;color:#7a8fa0;\">P\u00e9rin\u00e9e \u2014 score FGSI \u2014 d\u00e9bridement \u2014 colostomie<\/small><\/td>\n <td>La gangr\u00e8ne de Fournier est une fasciite n\u00e9crosante p\u00e9rin\u00e9o-scrotale ou vulvaire d'origine polymicrobienne \u2014 elle repr\u00e9sente la forme la plus s\u00e9v\u00e8re de fasciite n\u00e9crosante de l'adulte avec une mortalit\u00e9 de 20\u201340 % m\u00eame dans les centres sp\u00e9cialis\u00e9s ; \u00e9pid\u00e9miologie et facteurs de risque : pr\u00e9valence chez l'homme : 10\u00d7 plus fr\u00e9quente que chez la femme + \u00e2ge moyen : 50\u201360 ans + facteurs favorisants : diab\u00e8te sucr\u00e9 (60\u201370 % des cas) + ob\u00e9sit\u00e9 + alcoolisme chronique + immunod\u00e9pression (corticoth\u00e9rapie + VIH + chimioth\u00e9rapie) + inhibiteurs de SGLT2 (gliflozines \u2014 empagliflozine + dapagliflozine) : signal de pharmacovigilance FDA 2018 + Sant\u00e9 Canada \u2192 augmentation du risque de gangr\u00e8ne de Fournier (m\u00e9canisme : glycosurie + modification du microbiome urogenital + conditions favorables aux infections anog\u00e9nitales) \u2192 information des patients + signalement de tout cas \u00e0 Sant\u00e9 Canada ; pr\u00e9sentation clinique : douleur et prurit anog\u00e9nitaux initiaux \u2192 \u0153d\u00e8me + \u00e9ryth\u00e8me progressif des bourses ou de la vulve + induration + bulles \u2192 cr\u00e9pitation (si composante gazeuse) \u2192 n\u00e9crose cutan\u00e9e visible \u2192 \u00e9tat septique rapide \u2192 signes syst\u00e9miques : fi\u00e8vre + frissons + sepsis \u2192 le p\u00e9rin\u00e9e peut sembler peu atteint en surface alors que la n\u00e9crose est extensive en profondeur (le long des fascias de Colles + Buck + Scarpa) ; score FGSI (Fournier's Gangrene Severity Index) : \u00e9value la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 \u00e0 l'admission \u2192 9 param\u00e8tres physiologiques (temp\u00e9rature + FC + FR + Na + K + cr\u00e9atinine + Hct + GB + bicarbonates) \u2192 score \u22659 \u2192 mortalit\u00e9 estim\u00e9e >75 % \u2192 score <9 \u2192 mortalit\u00e9 <23 % \u2192 aide \u00e0 la d\u00e9cision mais ne doit jamais retarder la chirurgie ; bilan paraclinique : NFS + CRP + PCT + h\u00e9mocultures + ECBU + glyc\u00e9mie + bilan r\u00e9nal + HbA1c \u2192 TDM pelvienne avec injection : \u00e9paississement des fascias p\u00e9rin\u00e9aux + emphys\u00e8me gazeux + collections \u2192 d\u00e9limite l'extension aux fascias de la paroi abdominale + \u00e9valuation proctologique (fistule anale + pathologie rectale d\u00e9clenchante)<\/td>\n <td>Traitement de la gangr\u00e8ne de Fournier (recommandations WSES \u2014 World Society of Emergency Surgery 2020) : chirurgie urgente \u2014 d\u00e9bridement p\u00e9rin\u00e9al radical : excision de tous les tissus n\u00e9crotiques jusqu'aux marges saines + v\u00e9rification de l'extension vers la paroi abdominale (fascia de Scarpa) + la cuisse (fascia lata) + le p\u00e9rin\u00e9e post\u00e9rieur (fascia de Colles) \u2192 les testicules sont souvent \u00e9pargn\u00e9s (vascularisation spermatique ind\u00e9pendante des fascias p\u00e9rin\u00e9aux) \u2192 orchidectomie seulement si testicule directement n\u00e9crotique \u2192 sondage urinaire sus-pubien ou ur\u00e9tral (d\u00e9rivation urinaire) \u2192 colostomie de d\u00e9rivation : discut\u00e9e \u2014 recommand\u00e9e si : atteinte anorectale + incontinence f\u00e9cale + contamination f\u00e9cale de la plaie \u2192 r\u00e9duit les surinfections + facilite la cicatrisation \u2192 d\u00e9cision au cas par cas + recoupe-retours chirurgicaux : \u00e0 24\u201348h + quotidiennement jusqu'\u00e0 absence de progression \u2192 cicatrisation par VAC therapy (pression n\u00e9gative) \u2192 greffe de peau \u00e0 distance + antibioth\u00e9rapie empirique IV : pip\u00e9racilline-tazobactam 4,5 g \u00d7 4\/j + clindamycine 600\u2013900 mg \u00d7 3\/j \u00b1 vancomycine (si SARM suspect\u00e9) \u00b1 fluconazole (si Candida \u00e0 risque \u2014 diab\u00e8te + immunod\u00e9pression + corticoth\u00e9rapie) \u2192 adapter selon les cultures + antibiogrammes (h\u00e9mocultures + pr\u00e9l\u00e8vements perop\u00e9ratoires) \u2192 dur\u00e9e : jusqu'\u00e0 cicatrisation des berges saines (souvent 2\u20134 semaines) + OHB adjuvant : m\u00eames indications et modalit\u00e9s que dans la gangr\u00e8ne gazeuse \u2192 b\u00e9n\u00e9fice sugg\u00e9r\u00e9 par plusieurs s\u00e9ries r\u00e9trospectives \u2192 pas d'essai randomis\u00e9 + support nutritionnel intensif : d\u00e9nutrition s\u00e9v\u00e8re + hypercatabolisme \u2192 nutrition ent\u00e9rale ou parent\u00e9rale + contr\u00f4le glyc\u00e9mique strict (cible 6\u201310 mmol\/L) + transfert en centre tertiaire chirurgical sp\u00e9cialis\u00e9 si indisponible localement<\/td>\n <\/tr>\n <tr>\n <td>Gangr\u00e8ne diab\u00e9tique du pied<br><small style=\"font-weight:400;color:#7a8fa0;\">Pied diab\u00e9tique \u2014 WIFI \u2014 \u00e9quipe multidisciplinaire \u2014 amputation<\/small><\/td>\n <td>Le pied diab\u00e9tique gangr\u00e9n\u00e9 repr\u00e9sente la complication la plus grave du diab\u00e8te en termes de mortalit\u00e9 et de morbidit\u00e9 fonctionnelle \u2014 il est responsable de plus de 60 % des amputations non traumatiques au Qu\u00e9bec et au Canada ; physiopathologie du pied diab\u00e9tique : trois m\u00e9canismes intriqu\u00e9s : neuropathie diab\u00e9tique p\u00e9riph\u00e9rique : perte de la sensibilit\u00e9 protectrice \u2192 traumatismes indolores r\u00e9p\u00e9t\u00e9s \u2192 plaies non reconnues \u2192 infection \u2192 gangr\u00e8ne + microangiopathie (diab\u00e8te) + macroangiopathie (AOMI acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e) \u2192 isch\u00e9mie distale \u2192 mauvaise cicatrisation + susceptibilit\u00e9 accrue aux infections \u2192 glyc\u00e9mie \u00e9lev\u00e9e \u2192 dysfonction des neutrophiles (chimiotactisme + phagocytose) + r\u00e9duction des facteurs de croissance tissulaire + prolif\u00e9ration bact\u00e9rienne ; classification de Wagner du pied diab\u00e9tique : grade 0 : pas de plaie \u2192 risque \u00e9lev\u00e9 \u2192 pr\u00e9vention + grade 1 : ulc\u00e8re superficiel (\u00e9pidermo-dermique) \u2192 soins de plaie + grade 2 : ulc\u00e8re profond (jusqu'au tendon + capsule articulaire) \u2192 antibioth\u00e9rapie + soins sp\u00e9cialis\u00e9s + grade 3 : ulc\u00e8re profond + ost\u00e9omy\u00e9lite ou abc\u00e8s + grade 4 : gangr\u00e8ne d'un orteil ou de l'avant-pied + grade 5 : gangr\u00e8ne extensive du pied \u2192 amputation + score WIFI (Wound Ischemia Foot Infection) : classification plus r\u00e9cente et plus pr\u00e9cise \u2014 3 param\u00e8tres : W (wound \u2014 profondeur et \u00e9tendue) + I (isch\u00e9mie \u2014 IPS + TcPO\u2082 + pression pulsatile d'orteil) + FI (foot infection \u2014 IDSA 2012 : l\u00e9g\u00e8re + mod\u00e9r\u00e9e + s\u00e9v\u00e8re) \u2192 score WIFI 1\u20133 \u2192 risque d'amputation faible \u00e0 mod\u00e9r\u00e9 \u2192 tentative de revascularisation + soins locaux + score WIFI 4 \u2192 risque \u00e9lev\u00e9 \u2192 amputation discut\u00e9e d'embl\u00e9e + microbiologie du pied diab\u00e9tique infect\u00e9 : infections l\u00e9g\u00e8res-mod\u00e9r\u00e9es : germes cutan\u00e9s \u2014 S. aureus + streptocoques \u03b2-h\u00e9molytiques (groupe B + G) + infections s\u00e9v\u00e8res ou chroniques : polymicrobiennes \u2014 ent\u00e9robact\u00e9ries + Pseudomonas + ana\u00e9robies + SARM (si antibioth\u00e9rapie ant\u00e9rieure + hospitalisation + CHSLD) \u2192 pr\u00e9l\u00e8vements de qualit\u00e9 : biopsie osseuse si ost\u00e9omy\u00e9lite suspect\u00e9e (gold standard) + curetage en profondeur (\u00e9couvillonnage superficiel \u2192 valeur limit\u00e9e)<\/td>\n <td>Prise en charge multidisciplinaire du pied diab\u00e9tique gangr\u00e9n\u00e9 (recommandations IWGDF 2023 \u2014 International Working Group on the Diabetic Foot + Diab\u00e8te Canada 2023) : \u00e9quipe multidisciplinaire : m\u00e9decin de famille + diab\u00e9tologue + chirurgien vasculaire + chirurgien orthop\u00e9dique ou podiatre chirurgical + infectiologue + infirmi\u00e8re sp\u00e9cialis\u00e9e en soins de plaie + podiatre + nutritionniste + travailleur social ; revascularisation (si isch\u00e9mie critique) : angioplastie transluminale percutan\u00e9e (ATP) : 1re intention si l\u00e9sions f\u00e9morales + iliaques + pontage distal (by-pass f\u00e9moro-tibial + p\u00e9ron\u00e9al + p\u00e9dieux) : si ATP impossible ou \u00e9chec \u2192 veine saph\u00e8ne autologue \u2192 IPS cible post-revascularisation \u22650,7 + TcPO\u2082 \u226530 mmHg \u2192 conditions minimales pour la cicatrisation ; antibioth\u00e9rapie du pied diab\u00e9tique infect\u00e9 (IDSA 2012) : infection l\u00e9g\u00e8re (cellulite <2 cm + ulc\u00e8re superficiel) : amoxicilline-clavulanate 875 mg \u00d7 3\/j PO \u2192 1\u20132 semaines + infection mod\u00e9r\u00e9e (cellulite >2 cm + atteinte sous-cutan\u00e9e) : amoxicilline-clavulanate IV ou c\u00e9fazoline IV \u2192 si SARM \u2192 TMP-SMX PO ou vancomycine IV \u2192 2\u20134 semaines + infection s\u00e9v\u00e8re (sepsis + gangr\u00e8ne + ost\u00e9omy\u00e9lite) : pip\u00e9racilline-tazobactam IV \u00b1 vancomycine \u2192 selon cultures \u2192 4\u20136 semaines si ost\u00e9omy\u00e9lite (ost\u00e9omy\u00e9lite \u2192 biopsie osseuse + culture + cible l'antibioth\u00e9rapie + parfois r\u00e9section osseuse ou amputation partielle) ; chirurgie du pied diab\u00e9tique gangr\u00e9n\u00e9 : d\u00e9bridement + amputation locale (orteil + rayon + avant-pied) \u2192 sauvetage du membre si vascularisation r\u00e9siduelle suffisante \u2192 greffe de peau \u00e0 distance \u2192 soins locaux : d\u00e9charge (orth\u00e8se + fauteuil roulant) + pansements bioactifs + VAC therapy si plaie profonde ; pr\u00e9vention du pied diab\u00e9tique gangr\u00e9n\u00e9 : inspection quotidienne des pieds + chaussage adapt\u00e9 + soins podologiques r\u00e9guliers + HbA1c <7 % + contr\u00f4le des facteurs de risque vasculaires + d\u00e9pistage annuel de la neuropathie (monofilament 10 g de Semmes-Weinstein + diapason 128 Hz) + AOMI (IPS + doppler art\u00e9riel des membres inf\u00e9rieurs) <\/tr>\n <tr>\n <td>Oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare (OHB) et traitement adjuvant<br><small style=\"font-weight:400;color:#7a8fa0;\">Indications \u2014 protocoles \u2014 disponibilit\u00e9 Qu\u00e9bec<\/small><\/td>\n <td>L'oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare (OHB) est un traitement adjuvant reconnu dans certaines formes de gangr\u00e8ne \u2014 elle ne remplace jamais la chirurgie mais peut am\u00e9liorer les r\u00e9sultats dans les indications valid\u00e9es ; m\u00e9canisme d'action de l'OHB dans la gangr\u00e8ne : hyperoxyg\u00e9nation tissulaire : inspiration de 100 % O\u2082 \u00e0 2\u20133 ATA \u2192 pO\u2082 plasmatique augment\u00e9e de 10\u201313\u00d7 \u2192 diffusion de l'O\u2082 dans les tissus hypoxiques \u2192 effets : bact\u00e9riostatique direct sur les ana\u00e9robies stricts (O\u2082 inhibe les enzymes ana\u00e9robies + favorise la formation de radicaux libres toxiques pour les ana\u00e9robies) + inhibition de la production d'alpha-toxine (Clostridium) \u00e0 pO\u2082 >250 mmHg + stimulation de la n\u00e9oangiogen\u00e8se + activation des fibroblastes + restauration de la chimiotaxie des neutrophiles (alt\u00e9r\u00e9e en hypoxie) + d\u00e9marcation plus nette entre tissu n\u00e9crotique et sain \u2192 potentiellement r\u00e9ductrice de l'\u00e9tendue des amputations + vasoconstriction paradoxale \u2192 r\u00e9duction de l'\u0153d\u00e8me (sans r\u00e9duction de l'oxyg\u00e9nation car la dissolution physique de l'O\u2082 compense la vasoconstriction) ; indications valid\u00e9es de l'OHB dans la gangr\u00e8ne (Undersea and Hyperbaric Medical Society \u2014 UHMS 2022 + Soci\u00e9t\u00e9 de m\u00e9decine hyperbare \u2014 SMH) : gangr\u00e8ne gazeuse (myon\u00e9crose clostridiale) \u2192 indication de classe I (niveau de preuve B) + fasciite n\u00e9crosante s\u00e9v\u00e8re \u2192 indication discut\u00e9e \u2014 donn\u00e9es de cohortes r\u00e9trospectives positives mais absence d'essai randomis\u00e9 + plaie du pied diab\u00e9tique isch\u00e9mique ou infect\u00e9e s\u00e9v\u00e8re \u2192 indication de classe I (niveau de preuve A \u2014 m\u00e9ta-analyse Liu 2013 : r\u00e9duction du taux d'amputation majeure de 30 % \u00e0 5 ans) + gangr\u00e8ne de Fournier (fasciite n\u00e9crosante p\u00e9rin\u00e9ale) \u2192 indication de classe II + ost\u00e9omy\u00e9lite r\u00e9fractaire \u2192 indication de classe I ; protocole OHB standard pour la gangr\u00e8ne : 100 % O\u2082 \u00e0 2,5\u20133,0 ATA + dur\u00e9e : 90\u2013120 min par s\u00e9ance + fr\u00e9quence : 2\u20133 s\u00e9ances\/j pendant les 48\u201372 premi\u00e8res heures puis 1\u20132 s\u00e9ances\/j \u2192 nombre total de s\u00e9ances : 20\u201340 selon l'indication<\/td>\n <td>Disponibilit\u00e9 de l'OHB au Qu\u00e9bec et organisation des soins : centres d'OHB au Qu\u00e9bec (liste non exhaustive \u2014 v\u00e9rifier la disponibilit\u00e9 actuelle) : CHU de Qu\u00e9bec-Universit\u00e9 Laval (H\u00f4pital de l'Enfant-J\u00e9sus) + CISSS de Chaudi\u00e8re-Appalaches (certains sites) + cliniques priv\u00e9es (Montr\u00e9al \u2014 Rive-Sud) \u2192 la couverture RAMQ de l'OHB est limit\u00e9e aux indications m\u00e9dicalement reconnues (gangr\u00e8ne gazeuse + plaie du pied diab\u00e9tique isch\u00e9mique r\u00e9fractaire) \u2192 transfert inter-hospitalier organis\u00e9 par le m\u00e9decin traitant ou l'\u00e9quipe chirurgicale \u2192 acc\u00e8s 24h\/24 dans les centres tertiaires pour les urgences (gangr\u00e8ne gazeuse) ; contre-indications de l'OHB : pneumothorax non drain\u00e9 (CI absolue) + claustrophobie s\u00e9v\u00e8re + BPCO s\u00e9v\u00e8re avec r\u00e9tention de CO\u2082 (risque d'apn\u00e9e centrale) + otite moyenne aigu\u00eb ou obstruction des trompes d'Eustache (barotraumatisme) + traitement par certains m\u00e9dicaments (cisplatine + disulfirame + adriamycine \u2014 en cours d'administration) + grossesse (CI relative \u2014 donn\u00e9es insuffisantes \u2014 usage en urgence vitale) ; effets ind\u00e9sirables de l'OHB : barotraumatisme auriculaire (le plus fr\u00e9quent \u2014 pr\u00e9vention : man\u0153uvre de Valsalva pendant la compression) + toxicit\u00e9 de l'O\u2082 sur le SNC (convulsions \u2014 risque <0,01 % par s\u00e9ance) + toxicit\u00e9 pulmonaire (s\u00e9ances r\u00e9p\u00e9t\u00e9es \u2014 surveillance de la fonction respiratoire) + cataracte transitoire (s\u00e9ances prolong\u00e9es) ; traitement adjuvant des infections n\u00e9crosantes \u2014 VAC therapy (cicatrisation par pression n\u00e9gative) : mousse polyur\u00e9thane ou polyvinyl + film occlusif + pompe \u00e0 pression n\u00e9gative (\u201350 \u00e0 \u2013125 mmHg) \u2192 aspiration continue ou intermittente \u2192 drainage des exsudats + r\u00e9duction de l'\u0153d\u00e8me + stimulation de la granulation \u2192 utilis\u00e9 en pont vers la greffe de peau mince \u2192 r\u00e9duit les changements de pansements + am\u00e9liore le confort du patient \u2192 syst\u00e8me KCI ActiV.A.C. ou V.A.C. VeraFlo (avec lavage intermittent \u2014 solution saline + polyhexanide) \u2192 disponible dans la majorit\u00e9 des centres hospitaliers qu\u00e9b\u00e9cois<\/td>\n <\/tr>\n <\/tbody>\n <\/table>\n\n <div class=\"co-infobox\">\n <span class=\"ico\">\u2139\ufe0f<\/span>\n <span><strong>La fasciite n\u00e9crosante et la gangr\u00e8ne gazeuse sont des urgences chirurgicales absolues \u2014 chaque heure perdue augmente la mortalit\u00e9 :<\/strong> dans les infections n\u00e9crosantes des tissus mous, le d\u00e9lai entre l'apparition des signes cutan\u00e9s et la premi\u00e8re intervention chirurgicale est le principal d\u00e9terminant de la survie. Un d\u00e9lai >24h est associ\u00e9 \u00e0 une mortalit\u00e9 2 \u00e0 3 fois plus \u00e9lev\u00e9e qu'une intervention dans les 12 premi\u00e8res heures. Le signe clinique le plus pr\u00e9coce et le plus important est la douleur disproportionn\u00e9e par rapport \u00e0 l'aspect cutan\u00e9 \u2014 pas la n\u00e9crose visible qui est souvent un signe tardif. Tout m\u00e9decin qui suspecte une fasciite n\u00e9crosante doit transf\u00e9rer imm\u00e9diatement le patient vers un centre chirurgical tertiaire.<\/span>\n <\/div>\n\n <div class=\"co-urgence\">\n <div class=\"co-urgence-titre\">Situations n\u00e9cessitant une \u00e9valuation chirurgicale d'urgence<\/div>\n <p><strong>Douleur intense disproportionn\u00e9e + induration ligneuse + \u0153d\u00e8me tendu + cr\u00e9pitation \u00b1 bulles h\u00e9morragiques \u00b1 peau bronze ou gris\u00e2tre + fi\u00e8vre + tachycardie<\/strong> \u2192 necrotizing fasciitis or gas gangrene \u2192 absolute surgical emergency \u2192 call 911 + transfer to tertiary surgical center \u2192 radical surgical debridement within 6 hours \u2192 immediate IV antibiotic therapy.<\/p>\n <p><strong>Plaie traumatique profonde contamin\u00e9e par de la terre + douleur progressive intense + cr\u00e9pitation + peau bronze en 6\u201324h<\/strong> \u2192 Clostridium gas gangrene \u2192 life-threatening emergency \u2192 emergency amputation or disarticulation + IV penicillin G + IV clindamycin + HBO as soon as possible without delaying surgery.<\/p>\n <p><strong>Douleur + \u0153d\u00e8me scrotal ou vulvaire + \u00e9ryth\u00e8me p\u00e9rin\u00e9al progressif \u00b1 cr\u00e9pitation \u00b1 fi\u00e8vre chez un patient diab\u00e9tique ou immunod\u00e9prim\u00e9, ou sous inhibiteur de SGLT2<\/strong> \u2192 Fournier's gangrene \u2192 surgical emergency \u2192 radical perineal debridement + IV antibiotics + blood glucose monitoring + surgical consultation (possible diversion colostomy).<\/p>\n <p><strong>Pied diab\u00e9tique avec orteil ou avant-pied n\u00e9cros\u00e9 noir + pus + fi\u00e8vre + glyc\u00e9mie >15 mmol\/L + douleur ou indolence<\/strong> Severe diabetic foot gangrene \u2192 hospitalization + vascular assessment (Doppler ultrasound + angio-CT scan) + infectious disease specialist + vascular surgeon + debridement \u00b1 partial amputation \u00b1 revascularization according to WIFI score.<\/p>\n <\/div>\n\n <h2>Consult at Clinique Omicron<\/h2>\n <p>Les m\u00e9decins de Clinique Omicron assurent le d\u00e9pistage des facteurs de risque de gangr\u00e8ne \u2014 diab\u00e8te, art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante, tabagisme, immunod\u00e9pression \u2014 et participent \u00e0 la prise en charge pr\u00e9ventive du pied diab\u00e9tique (examen annuel, d\u00e9pistage de la neuropathie et de l'AOMI, soins de plaie de niveau 1). Toute suspicion de gangr\u00e8ne ou d'infection n\u00e9crosante est orient\u00e9e sans d\u00e9lai vers l'urgence hospitali\u00e8re appropri\u00e9e. Pour une consultation dans l'un de nos points de service au Qu\u00e9bec, visitez <a href=\"https:\/\/cliniqueomicron.ca\">cliniqueomicron.ca<\/a>.<\/p>\n\n <p class=\"co-disclaimer\">Le contenu de cette page est fourni \u00e0 titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un chirurgien, d'un infectiologue ou d'un urgentologue. La gangr\u00e8ne est une urgence m\u00e9dicale et chirurgicale dont le pronostic vital d\u00e9pend de la rapidit\u00e9 d'intervention \u2014 tout signe \u00e9vocateur doit conduire \u00e0 une consultation aux urgences sans d\u00e9lai.<\/p>\n<\/div>\n<\/body>\n<\/html>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Gangr\u00e8ne : types, sympt\u00f4mes et traitement | Clinique Omicron Chirurgie vasculaire & Infectiologie & M\u00e9decine d’urgence Gangr\u00e8ne La gangr\u00e8ne d\u00e9signe la n\u00e9crose d’un tissu ou d’un organe r\u00e9sultant soit d’une isch\u00e9mie prolong\u00e9e (interruption de l’apport vasculaire), soit d’une infection par des micro-organismes producteurs de toxines ou d’enzymes lytiques, soit de la combinaison des deux m\u00e9canismes.… <a href=\"https:\/\/cliniqueomicron.ca\/en\/gangrene\/\" rel=\"bookmark\">Read More \"<span class=\"screen-reader-text\">Gangrene: Types, Symptoms, and Treatment | Clinique Omicron<\/span><\/a><\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"neve_meta_sidebar":"","neve_meta_container":"","neve_meta_enable_content_width":"off","neve_meta_content_width":100,"neve_meta_title_alignment":"","neve_meta_author_avatar":"","neve_post_elements_order":"","neve_meta_disable_header":"","neve_meta_disable_footer":"","neve_meta_disable_title":"","_themeisle_gutenberg_block_has_review":false,"_metasync_otto_title":"Gangr\u00e8ne : types, sympt\u00f4mes et | Brossard | Clinique Omicron","_metasync_otto_description":"La gangr\u00e8ne est une n\u00e9crose tissulaire d'origine isch\u00e9mique ou infectieuse. 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\n\t\t\t\t\t\n\n\n\n\nGangrene: Types, Symptoms, and Treatment | Clinique Omicron<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"La gangr\u00e8ne est une n\u00e9crose tissulaire d'origine isch\u00e9mique ou infectieuse. 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Elle repr\u00e9sente une urgence chirurgicale et m\u00e9dicale, dont le pronostic vital et fonctionnel d\u00e9pend de la rapidit\u00e9 du diagnostic et de l'intervention. La classification clinique distingue principalement la gangr\u00e8ne s\u00e8che (isch\u00e9mique, non infect\u00e9e), la gangr\u00e8ne humide (isch\u00e9mique et infect\u00e9e) et la gangr\u00e8ne gazeuse (infection \u00e0 germes ana\u00e9robies producteurs de gaz, domin\u00e9e par Clostridium perfringens). Les infections n\u00e9crosantes des tissus mous \u2014 dont la fasciite n\u00e9crosante et la gangr\u00e8ne de Fournier \u2014 constituent les formes les plus redout\u00e9es, avec une mortalit\u00e9 d\u00e9passant 30 % m\u00eame en centre sp\u00e9cialis\u00e9. Au Qu\u00e9bec, les principaux facteurs favorisants sont le diab\u00e8te sucr\u00e9 (qui multiplie par 10 \u00e0 50 le risque de gangr\u00e8ne des membres inf\u00e9rieurs), l'art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante des membres inf\u00e9rieurs, la d\u00e9nutrition, l'immunod\u00e9pression et les plaies traumatiques contamin\u00e9es. La prise en charge repose sur le d\u00e9bridement chirurgical agressif \u2014 parfois l'amputation \u2014 l'antibioth\u00e9rapie \u00e0 large spectre et, dans certaines indications, l'oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare.\n <\/div>\n\n <h2>Classification, pathophysiology, and risk factors<\/h2>\n <ul class=\"co-list\">\n <li><strong>Gangr\u00e8ne s\u00e8che \u2014 physiopathologie et pr\u00e9sentation :<\/strong> m\u00e9canisme : occlusion art\u00e9rielle progressive (ath\u00e9roscl\u00e9rose + art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante des membres inf\u00e9rieurs \u2014 AOMI) \u2192 isch\u00e9mie chronique \u2192 n\u00e9crose tissulaire distale par d\u00e9faut d'oxyg\u00e8ne et de nutriments \u2192 dess\u00e8chement du tissu n\u00e9crotique (momification) en l'absence de contamination bact\u00e9rienne significative \u2192 la ligne de d\u00e9marcation entre tissu vivant et tissu n\u00e9crotique est nette ; pr\u00e9sentation clinique : extr\u00e9mit\u00e9s distales (orteils + avant-pied + talon) + tissu noir + sec + momifi\u00e9 + r\u00e9tract\u00e9 + indolore (destruction des fibres nerveuses sensitives) + odeur faible ou absente + limite nette entre zone n\u00e9crotique et zone viable (ligne de d\u00e9marcation) + pouls p\u00e9dieux et tibial post\u00e9rieur absents ou tr\u00e8s diminu\u00e9s + IPS (index de pression systolique) <0,4 typiquement ; \u00e9tiologies de la gangr\u00e8ne s\u00e8che : AOMI stade IV (Leriche-Fontaine) \u2192 cause la plus fr\u00e9quente au Qu\u00e9bec + embolie art\u00e9rielle (FA + cardiopathies embolig\u00e8nes) + thrombose art\u00e9rielle aigu\u00eb sur ath\u00e9rome (thrombose in situ) + syndrome de Buerger (thromboang\u00e9ite oblit\u00e9rante \u2014 tabagique intense + jeune homme) + calciphylaxie (insuffisance r\u00e9nale chronique + hyperparathyro\u00efdie secondaire + d\u00e9p\u00f4ts calciques dans les petits vaisseaux cutan\u00e9s) + gelures profondes (gangr\u00e8ne par cong\u00e9lation \u2014 isch\u00e9mie de froid) + ergotisme (ergot de seigle \u2014 exceptionnel) ; traitement de la gangr\u00e8ne s\u00e8che : revascularisation si possible (angioplastie + pontage vasculaire) \u2192 limiter l'\u00e9tendue de la n\u00e9crose + amputation si n\u00e9crose \u00e9tendue ou revascularisation impossible \u2192 niveau d'amputation : transtibiale ou transf\u00e9morale selon la vascularisation r\u00e9siduelle \u2192 score WIFI (Wound Ischemia Foot Infection) : outil de stratification du risque d'amputation dans l'isch\u00e9mie critique du pied \u2192 d\u00e9cision multidisciplinaire (chirurgien vasculaire + podiatre + endocrinologue)<\/li>\n <li><strong>Gangr\u00e8ne humide et gangr\u00e8ne gazeuse \u2014 physiopathologie :<\/strong> wet gangrene: mechanism: ischemia + bacterial contamination \u2192 liquefying necrosis (bacterial proteases + local inflammatory response) \u2192 edematous + moist + blackish or greenish + malodorous tissue + blurred boundary between necrotic and healthy zone \u2192 risk of rapid progression and systemic sepsis \u2192 more frequent than dry gangrene in diabetics (neuropathy + microangiopathy + polymicrobial infections) + germs: polymicrobial \u2192 staphylococci + streptococci + enterobacteria + anaerobes (Bacteroides + Fusobacterium + Peptostreptococcus); gas gangrene (clostridial myonecrosis): mechanism: Clostridium perfringens (90 %) + C. septicum + C. histolyticum \u2192 spore-forming anaerobes \u2192 produce potent toxins: alpha-toxin (lecithinase C \u2192 lysis of cell membranes \u2192 hemolysis + muscle necrosis) + hyaluronidase + collagenase + gas (CO\u2082 + H\u2082) \u2192 rapid gas diffusion into tissue planes \u2192 pathognomonic subcutaneous crepitus + fulminant toximic shock; clinical presentation of gas gangrene: abrupt onset (6-24h after wound or surgical procedure) + disproportionately intense pain + edema + bronze then black skin + serohemorrhagic bullae + snowy crepitation on palpation (gas in tissue) + characteristic sweet odor + rapidly fulminating sepsis \u2192 hypotension + tachycardia + confusion + anuria \u2192 mortality without immediate treatment: 100 %; factors favoring gas gangrene: deep traumatic wounds contaminated with soil (clostridial spores) + colonic or gynecological surgery (perforation + fecal contamination) + IM injection (spore-contaminated heroin) + foreign body + tissue ischemia (vascular terrain + diabetes)<\/li>\n <li><strong>Infections n\u00e9crosantes des tissus mous \u2014 classification de Guillou :<\/strong> les infections n\u00e9crosantes des tissus mous (INTM) regroupent plusieurs entit\u00e9s selon les couches anatomiques atteintes et les micro-organismes en cause ; classification anatomique : cellulite infectieuse profonde (fasciite n\u00e9crosante superficielle) \u2192 atteinte du tissu sous-cutan\u00e9 superficiel + fascia superficiel \u2192 fasciite n\u00e9crosante de type I (polymicrobienne \u2014 80 % des cas) : bact\u00e9ries a\u00e9robies + ana\u00e9robies \u2192 synergisme bact\u00e9rien \u2192 progression foudroyante \u2192 facteurs de risque : diab\u00e8te + ob\u00e9sit\u00e9 + immunod\u00e9pression + chirurgie digestive ou urog\u00e9nitale + fasciite n\u00e9crosante de type II (monomicrobienne \u2014 20 % \u2014 streptocoque du groupe A \u2014 SGA \u2014 Streptococcus pyogenes) : adultes sains + souvent sans facteur de risque + d\u00e9but par une plaie mineure + progression rapide + toxines streptococciques (exotoxines pyrog\u00e8nes A + C) \u2192 syndrome de choc toximique streptococcique (SCTS) \u2192 mortalit\u00e9 30\u201370 % + myon\u00e9crose bact\u00e9rienne non clostridiale : Staphylococcus aureus + SGA \u2192 atteinte musculaire + gangr\u00e8ne de Fournier : fasciite n\u00e9crosante p\u00e9rin\u00e9o-scrotale ou vulvaire \u2192 polymicrobienne + synergisme a\u00e9ro-ana\u00e9robie \u2192 progression en \u00abcellophane br\u00fbl\u00e9e\u00bb le long des fascias p\u00e9rin\u00e9aux (fascia de Colles + fascia de Buck) ; score LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) : outil de d\u00e9pistage des fasciites n\u00e9crosantes \u2014 calcul\u00e9 sur 6 param\u00e8tres biologiques : CRP (\u2265150 mg\/L : 4 points) + GB (GB >15 \u00d7 10\u2079\/L : 1 point ou <25 \u00d7 10\u2079\/L : 2 points) + sodium (<135 mmol\/L : 2 points) + cr\u00e9atinine (>141 \u00b5mol\/L : 2 points) + glyc\u00e9mie (>10 mmol\/L : 1 point) + Hb (<110 g\/L : 2 points) \u2192 score \u22656 \u2192 risque interm\u00e9diaire d'INTM \u2192 score \u22658 \u2192 risque \u00e9lev\u00e9 \u2192 chirurgie urgente \u2014 mais : sensibilit\u00e9 59\u201377 % \u2192 un score bas n'exclut pas une fasciite n\u00e9crosante \u2192 si suspicion clinique forte \u2192 exploration chirurgicale sans attendre<\/li>\n <\/ul>\n\n <h2>Diagnostic, antibioth\u00e9rapie et prise en charge chirurgicale<\/h2>\n <table class=\"co-table\">\n <colgroup><col style=\"width:200px;\"><col style=\"width:42%;\"><col><\/colgroup>\n <thead>\n <tr><th>Clinical situation<\/th><th>Diagnosis and assessment<\/th><th>Treatment and follow-up<\/th><\/tr>\n <\/thead>\n <tbody>\n <tr>\n <td>Fasciite n\u00e9crosante \u2014 urgence chirurgicale<br><small style=\"font-weight:400;color:#7a8fa0;\">Type I \u2014 Type II \u2014 LRINEC \u2014 d\u00e9bridement d'urgence<\/small><\/td>\n <td>La fasciite n\u00e9crosante est l'infection n\u00e9crosante des tissus mous la plus fr\u00e9quente \u2014 son diagnostic est avant tout clinique et sa prise en charge chirurgicale ne doit souffrir d'aucun retard ; signes cliniques d'alarme (le \u00ab6th sense of the surgeon\u00bb de Wong 2004) : douleur disproportionn\u00e9e par rapport \u00e0 l'aspect cutan\u00e9 apparent (signe le plus pr\u00e9coce et le plus important) + \u0153d\u00e8me tendu d\u00e9passant les limites de l'\u00e9ryth\u00e8me cutan\u00e9 + induration ligneuse profonde \u00e0 la palpation (atteinte du fascia sous-jacent) + peau gris\u00e2tre ou bronze + bulles h\u00e9morragiques + cr\u00e9pitation (si composante gazeuse) + hypoesth\u00e9sie ou anesth\u00e9sie cutan\u00e9e (destruction des filets nerveux par la n\u00e9crose) + signes syst\u00e9miques pr\u00e9coces : fi\u00e8vre + tachycardie + hypotension + sepsis \u2192 le tableau cutan\u00e9 peut \u00eatre initialement trompeur (\u00e9ryth\u00e8me banal) \u2192 la progression en quelques heures est pathognomonique ; bilan biologique (LRINEC + bilan infectieux) : NFS : leucocytose + an\u00e9mie + thrombop\u00e9nie (CIVD d\u00e9butante) + CRP + PCT + lactate veineux + cr\u00e9atinine + bilan h\u00e9patique + glyc\u00e9mie + ionogramme + TP + TCA + fibrinog\u00e8ne + D-dim\u00e8res (CIVD) \u2192 LRINEC calcul\u00e9 + h\u00e9mocultures \u00d7 2\u20133 paires + \u00e9couvillonnages des l\u00e9sions (ana\u00e9robies ++) ; imagerie : TDM des zones suspectes avec injection de contraste : emphys\u00e8me sous-cutan\u00e9 et musculaire (gaz dans les plans) + \u00e9paississement et rehaussement des fascias + collections profondes \u2192 sensibilit\u00e9 TDM : 88\u201393 % pour les INTM \u2014 mais NE PAS retarder la chirurgie pour r\u00e9aliser le TDM si le tableau clinique est \u00e9vocateur \u2192 la d\u00e9cision chirurgicale est clinique + test du doigt (finger test) : incision cutan\u00e9e de 2 cm sous anesth\u00e9sie locale + introduction du doigt dans la plaie \u2192 absence de r\u00e9sistance \u00e0 la dissection digitale des plans fasciaux (fascia n\u00e9crotique ne saigne pas + ne r\u00e9siste pas) + absence de saignement + aspect gris\u00e2tre et liquide trouble (exsudat brun dit \u00abeaux de vaisselle\u00bb) \u2192 test positif \u2192 fasciite n\u00e9crosante confirm\u00e9e \u2192 chirurgie en urgence absolue<\/td>\n <td>Principes du traitement chirurgical de la fasciite n\u00e9crosante (recommandations IDSA 2014 + CSSF 2022) : d\u00e9bridement chirurgical radical urgent : incision large d\u00e9passant les zones suspectes \u2192 excision de tous les tissus n\u00e9crotiques jusqu'aux marges saines (tissu saignant + r\u00e9sistant \u00e0 la dissection) \u2192 v\u00e9rification syst\u00e9matique de tous les plans (TCS + fascia superficiel + fascia profond + muscle si myon\u00e9crose associ\u00e9e) \u2192 toujours plus large que ce que l'aspect cutan\u00e9 sugg\u00e8re \u2192 la fasciotomie seule est insuffisante \u2192 recoupe-retours au bloc chirurgical \u00e0 24\u201348h pour v\u00e9rifier les marges (2e + 3e look) jusqu'\u00e0 absence de progression + reconstruction : fermeture secondaire diff\u00e9r\u00e9e (10\u201314 jours) + greffe de peau mince apr\u00e8s nettoyage complet \u2192 cicatrisation dirig\u00e9e avec syst\u00e8me de cicatrisation par pression n\u00e9gative (VAC therapy \u2014 Vacuum-Assisted Closure) en pont vers la greffe ; antibioth\u00e9rapie empirique d'urgence (IV \u2014 avant r\u00e9sultats microbiologiques) : fasciite n\u00e9crosante type I (polymicrobienne) : pip\u00e9racilline-tazobactam 4,5 g IV \u00d7 4\/j + clindamycine 600\u2013900 mg IV \u00d7 3\/j (inhibe la synth\u00e8se de toxines \u2192 b\u00e9n\u00e9fice additionnel ind\u00e9pendant de l'activit\u00e9 antibact\u00e9rienne) \u00b1 vancomycine (si SARM suspect\u00e9 \u2014 IVDU + ant\u00e9c\u00e9dents SARM) + fasciite n\u00e9crosante type II (SGA \u2014 streptocoque A) : p\u00e9nicilline G 4 MU IV \u00d7 6\/j + clindamycine 600\u2013900 mg IV \u00d7 3\/j \u2192 la combinaison PCN G + clindamycine est plus efficace que la p\u00e9nicilline seule (effet Eagle \u2014 les SGA en phase stationnaire expriment peu de PBP \u2192 b\u00eata-lactamines moins efficaces \u2192 clindamycine inhibe la synth\u00e8se prot\u00e9ique + la production de toxines) ; immunoglobulines polyvalentes IV (IVIG) : IgIV 1\u20132 g\/kg en dose unique \u2192 neutralisent les superantig\u00e8nes streptococciques \u2192 r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 dans les chocs toximiques streptococciques \u2014 donn\u00e9es de niveau II (essai INSTINCT \u2014 Lancet Infect Dis 2021 : pas de r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 \u00e0 28j mais r\u00e9duction de l'AKIN \u2014 acute kidney injury network score) \u2192 utilisation selon les protocoles locaux + r\u00e9serv\u00e9e aux SCTS s\u00e9v\u00e8res<\/td>\n <\/tr>\n <tr>\n <td>Gangr\u00e8ne gazeuse (myon\u00e9crose clostridiale)<br><small style=\"font-weight:400;color:#7a8fa0;\">C. perfringens \u2014 alpha-toxine \u2014 chirurgie + OHB<\/small><\/td>\n <td>La gangr\u00e8ne gazeuse est l'infection la plus fulminante connue en m\u00e9decine humaine \u2014 sans traitement chirurgical dans les 6 premi\u00e8res heures, la mortalit\u00e9 est quasi certaine ; diagnostic clinique et paraclinique : contexte \u00e9vocateur : plaie traumatique contamin\u00e9e (accidentelle + chirurgicale + injection IV\/IM) + d\u00e9lai d'incubation : 6h\u20133 jours (habituellement <24h) \u2192 signes locaux pr\u00e9coces : douleur intense \u00ab\u00e0 type de pression\u00bb au niveau de la plaie + \u0153d\u00e8me tendu + peau p\u00e2le puis bronze puis noir\u00e2tre + exsudat s\u00e9ro-h\u00e9morragique brun + odeur douce\u00e2tre (acides organiques produits par Clostridium) + bulles + cr\u00e9pitation neigeuse pathognomonique (gaz H\u2082 + CO\u2082 dans les tissus) \u2192 progression centrip\u00e8te visible \u00e0 la vitesse de l'\u0153il \u2192 signs syst\u00e9miques fulminants : fi\u00e8vre + agitation + \u00e9tat de choc + ict\u00e8re (h\u00e9molyse par alpha-toxine) + h\u00e9moglobinurie + insuffisance r\u00e9nale + CIVD + d\u00e9c\u00e8s en 6\u201312h sans traitement ; imagerie : Rx standard : emphys\u00e8me gazeux musculaire (bulles entre les fascias musculaires \u2014 aspect en \u00abplumes de foug\u00e8re\u00bb) \u2192 TDM : gaz intramusculaire extensif + oed\u00e8me diffus \u2192 NE PAS retarder la chirurgie pour l'imagerie ; bact\u00e9riologie : frottis color\u00e9 au Gram : grands bacilles Gram positif en \u00abbo\u00eete de cigares\u00bb sans polynucl\u00e9aires (leucop\u00e9nie locale par leucotoxines) \u2192 culture en ana\u00e9robie : Clostridium perfringens (croissance en 24\u201348h) \u2192 h\u00e9mocultures : positives dans 15\u201320 % \u2192 CPK tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es (n\u00e9crose musculaire massive) + LDH \u00e9lev\u00e9 + hypocalc\u00e9mie (saponification des graisses) + h\u00e9molyse (Hb libre + h\u00e9moglobinurie)<\/td>\n <td>Traitement de la gangr\u00e8ne gazeuse \u2014 triade th\u00e9rapeutique : chirurgie radicale urgente (priorit\u00e9 absolue \u2014 \u00ablife over limb\u00bb) : amputation ou d\u00e9sarticulation d'urgence si le membre est atteint \u2192 ne pas tenter de d\u00e9bridement conservateur dans une myon\u00e9crose clostridiale extensive \u2192 l'amputation est curative + sauve la vie \u2192 d\u00e9bridement large avec fasciotomies d\u00e9compressives et excision de tout le tissu musculaire n\u00e9crotique \u2192 recoupe-retours \u00e0 24\u201348h + antibioth\u00e9rapie IV en urgence : p\u00e9nicilline G 4 MU IV \u00d7 6\/j + clindamycine 600\u2013900 mg IV \u00d7 3\/j \u2192 en cas d'allergie aux p\u00e9nicillines : carbap\u00e9n\u00e8me (m\u00e9rop\u00e9n\u00e8me 1 g \u00d7 3\/j) + clindamycine \u2192 m\u00e9tronidazole 500 mg IV \u00d7 3\/j en adjuvant si ana\u00e9robies Gram n\u00e9gatif associ\u00e9s \u2192 dur\u00e9e : au moins 10\u201314 jours selon l'\u00e9volution clinique ; oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare (OHB) : 100 % O\u2082 \u00e0 2,5\u20133 atmosph\u00e8res absolues \u00d7 90\u2013120 min \u2192 3 s\u00e9ances les premi\u00e8res 24h puis 2 s\u00e9ances\/j jusqu'\u00e0 stabilisation \u2192 m\u00e9canismes b\u00e9n\u00e9fiques : augmentation de la pO\u2082 tissulaire \u2192 effet bact\u00e9riostatique et bact\u00e9ricide direct sur les ana\u00e9robies stricts (Clostridium) + inhibition de la production d'alpha-toxine + d\u00e9marcation plus nette de la n\u00e9crose \u2192 potentiellement r\u00e9ducteur de la mortalit\u00e9 et de l'\u00e9tendue des amputations (donn\u00e9es de cohortes r\u00e9trospectives + essai Tibbles 1993) \u2192 l'OHB est un adjuvant \u2014 ne remplace jamais la chirurgie et ne doit jamais la retarder \u2192 disponibilit\u00e9 au Qu\u00e9bec : unit\u00e9s OHB : CHU de Qu\u00e9bec-Universit\u00e9 Laval (CHUL) + CISSS de Chaudi\u00e8re-Appalaches (certains centres) \u2192 transfert inter-hospitalier si n\u00e9cessaire apr\u00e8s stabilisation chirurgicale initiale ; immunoth\u00e9rapie passive anti-alpha-toxine : antitoxine clostridiale \u2192 non disponible commercialement au Canada \u2192 r\u00e9serv\u00e9e aux protocoles de recherche \u2192 l'IgIV polyvalente n'a pas de b\u00e9n\u00e9fice document\u00e9 dans la gangr\u00e8ne gazeuse<\/td>\n <\/tr>\n <tr>\n <td>Gangr\u00e8ne de Fournier<br><small style=\"font-weight:400;color:#7a8fa0;\">P\u00e9rin\u00e9e \u2014 score FGSI \u2014 d\u00e9bridement \u2014 colostomie<\/small><\/td>\n <td>La gangr\u00e8ne de Fournier est une fasciite n\u00e9crosante p\u00e9rin\u00e9o-scrotale ou vulvaire d'origine polymicrobienne \u2014 elle repr\u00e9sente la forme la plus s\u00e9v\u00e8re de fasciite n\u00e9crosante de l'adulte avec une mortalit\u00e9 de 20\u201340 % m\u00eame dans les centres sp\u00e9cialis\u00e9s ; \u00e9pid\u00e9miologie et facteurs de risque : pr\u00e9valence chez l'homme : 10\u00d7 plus fr\u00e9quente que chez la femme + \u00e2ge moyen : 50\u201360 ans + facteurs favorisants : diab\u00e8te sucr\u00e9 (60\u201370 % des cas) + ob\u00e9sit\u00e9 + alcoolisme chronique + immunod\u00e9pression (corticoth\u00e9rapie + VIH + chimioth\u00e9rapie) + inhibiteurs de SGLT2 (gliflozines \u2014 empagliflozine + dapagliflozine) : signal de pharmacovigilance FDA 2018 + Sant\u00e9 Canada \u2192 augmentation du risque de gangr\u00e8ne de Fournier (m\u00e9canisme : glycosurie + modification du microbiome urogenital + conditions favorables aux infections anog\u00e9nitales) \u2192 information des patients + signalement de tout cas \u00e0 Sant\u00e9 Canada ; pr\u00e9sentation clinique : douleur et prurit anog\u00e9nitaux initiaux \u2192 \u0153d\u00e8me + \u00e9ryth\u00e8me progressif des bourses ou de la vulve + induration + bulles \u2192 cr\u00e9pitation (si composante gazeuse) \u2192 n\u00e9crose cutan\u00e9e visible \u2192 \u00e9tat septique rapide \u2192 signes syst\u00e9miques : fi\u00e8vre + frissons + sepsis \u2192 le p\u00e9rin\u00e9e peut sembler peu atteint en surface alors que la n\u00e9crose est extensive en profondeur (le long des fascias de Colles + Buck + Scarpa) ; score FGSI (Fournier's Gangrene Severity Index) : \u00e9value la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 \u00e0 l'admission \u2192 9 param\u00e8tres physiologiques (temp\u00e9rature + FC + FR + Na + K + cr\u00e9atinine + Hct + GB + bicarbonates) \u2192 score \u22659 \u2192 mortalit\u00e9 estim\u00e9e >75 % \u2192 score <9 \u2192 mortalit\u00e9 <23 % \u2192 aide \u00e0 la d\u00e9cision mais ne doit jamais retarder la chirurgie ; bilan paraclinique : NFS + CRP + PCT + h\u00e9mocultures + ECBU + glyc\u00e9mie + bilan r\u00e9nal + HbA1c \u2192 TDM pelvienne avec injection : \u00e9paississement des fascias p\u00e9rin\u00e9aux + emphys\u00e8me gazeux + collections \u2192 d\u00e9limite l'extension aux fascias de la paroi abdominale + \u00e9valuation proctologique (fistule anale + pathologie rectale d\u00e9clenchante)<\/td>\n <td>Traitement de la gangr\u00e8ne de Fournier (recommandations WSES \u2014 World Society of Emergency Surgery 2020) : chirurgie urgente \u2014 d\u00e9bridement p\u00e9rin\u00e9al radical : excision de tous les tissus n\u00e9crotiques jusqu'aux marges saines + v\u00e9rification de l'extension vers la paroi abdominale (fascia de Scarpa) + la cuisse (fascia lata) + le p\u00e9rin\u00e9e post\u00e9rieur (fascia de Colles) \u2192 les testicules sont souvent \u00e9pargn\u00e9s (vascularisation spermatique ind\u00e9pendante des fascias p\u00e9rin\u00e9aux) \u2192 orchidectomie seulement si testicule directement n\u00e9crotique \u2192 sondage urinaire sus-pubien ou ur\u00e9tral (d\u00e9rivation urinaire) \u2192 colostomie de d\u00e9rivation : discut\u00e9e \u2014 recommand\u00e9e si : atteinte anorectale + incontinence f\u00e9cale + contamination f\u00e9cale de la plaie \u2192 r\u00e9duit les surinfections + facilite la cicatrisation \u2192 d\u00e9cision au cas par cas + recoupe-retours chirurgicaux : \u00e0 24\u201348h + quotidiennement jusqu'\u00e0 absence de progression \u2192 cicatrisation par VAC therapy (pression n\u00e9gative) \u2192 greffe de peau \u00e0 distance + antibioth\u00e9rapie empirique IV : pip\u00e9racilline-tazobactam 4,5 g \u00d7 4\/j + clindamycine 600\u2013900 mg \u00d7 3\/j \u00b1 vancomycine (si SARM suspect\u00e9) \u00b1 fluconazole (si Candida \u00e0 risque \u2014 diab\u00e8te + immunod\u00e9pression + corticoth\u00e9rapie) \u2192 adapter selon les cultures + antibiogrammes (h\u00e9mocultures + pr\u00e9l\u00e8vements perop\u00e9ratoires) \u2192 dur\u00e9e : jusqu'\u00e0 cicatrisation des berges saines (souvent 2\u20134 semaines) + OHB adjuvant : m\u00eames indications et modalit\u00e9s que dans la gangr\u00e8ne gazeuse \u2192 b\u00e9n\u00e9fice sugg\u00e9r\u00e9 par plusieurs s\u00e9ries r\u00e9trospectives \u2192 pas d'essai randomis\u00e9 + support nutritionnel intensif : d\u00e9nutrition s\u00e9v\u00e8re + hypercatabolisme \u2192 nutrition ent\u00e9rale ou parent\u00e9rale + contr\u00f4le glyc\u00e9mique strict (cible 6\u201310 mmol\/L) + transfert en centre tertiaire chirurgical sp\u00e9cialis\u00e9 si indisponible localement<\/td>\n <\/tr>\n <tr>\n <td>Gangr\u00e8ne diab\u00e9tique du pied<br><small style=\"font-weight:400;color:#7a8fa0;\">Pied diab\u00e9tique \u2014 WIFI \u2014 \u00e9quipe multidisciplinaire \u2014 amputation<\/small><\/td>\n <td>Le pied diab\u00e9tique gangr\u00e9n\u00e9 repr\u00e9sente la complication la plus grave du diab\u00e8te en termes de mortalit\u00e9 et de morbidit\u00e9 fonctionnelle \u2014 il est responsable de plus de 60 % des amputations non traumatiques au Qu\u00e9bec et au Canada ; physiopathologie du pied diab\u00e9tique : trois m\u00e9canismes intriqu\u00e9s : neuropathie diab\u00e9tique p\u00e9riph\u00e9rique : perte de la sensibilit\u00e9 protectrice \u2192 traumatismes indolores r\u00e9p\u00e9t\u00e9s \u2192 plaies non reconnues \u2192 infection \u2192 gangr\u00e8ne + microangiopathie (diab\u00e8te) + macroangiopathie (AOMI acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e) \u2192 isch\u00e9mie distale \u2192 mauvaise cicatrisation + susceptibilit\u00e9 accrue aux infections \u2192 glyc\u00e9mie \u00e9lev\u00e9e \u2192 dysfonction des neutrophiles (chimiotactisme + phagocytose) + r\u00e9duction des facteurs de croissance tissulaire + prolif\u00e9ration bact\u00e9rienne ; classification de Wagner du pied diab\u00e9tique : grade 0 : pas de plaie \u2192 risque \u00e9lev\u00e9 \u2192 pr\u00e9vention + grade 1 : ulc\u00e8re superficiel (\u00e9pidermo-dermique) \u2192 soins de plaie + grade 2 : ulc\u00e8re profond (jusqu'au tendon + capsule articulaire) \u2192 antibioth\u00e9rapie + soins sp\u00e9cialis\u00e9s + grade 3 : ulc\u00e8re profond + ost\u00e9omy\u00e9lite ou abc\u00e8s + grade 4 : gangr\u00e8ne d'un orteil ou de l'avant-pied + grade 5 : gangr\u00e8ne extensive du pied \u2192 amputation + score WIFI (Wound Ischemia Foot Infection) : classification plus r\u00e9cente et plus pr\u00e9cise \u2014 3 param\u00e8tres : W (wound \u2014 profondeur et \u00e9tendue) + I (isch\u00e9mie \u2014 IPS + TcPO\u2082 + pression pulsatile d'orteil) + FI (foot infection \u2014 IDSA 2012 : l\u00e9g\u00e8re + mod\u00e9r\u00e9e + s\u00e9v\u00e8re) \u2192 score WIFI 1\u20133 \u2192 risque d'amputation faible \u00e0 mod\u00e9r\u00e9 \u2192 tentative de revascularisation + soins locaux + score WIFI 4 \u2192 risque \u00e9lev\u00e9 \u2192 amputation discut\u00e9e d'embl\u00e9e + microbiologie du pied diab\u00e9tique infect\u00e9 : infections l\u00e9g\u00e8res-mod\u00e9r\u00e9es : germes cutan\u00e9s \u2014 S. aureus + streptocoques \u03b2-h\u00e9molytiques (groupe B + G) + infections s\u00e9v\u00e8res ou chroniques : polymicrobiennes \u2014 ent\u00e9robact\u00e9ries + Pseudomonas + ana\u00e9robies + SARM (si antibioth\u00e9rapie ant\u00e9rieure + hospitalisation + CHSLD) \u2192 pr\u00e9l\u00e8vements de qualit\u00e9 : biopsie osseuse si ost\u00e9omy\u00e9lite suspect\u00e9e (gold standard) + curetage en profondeur (\u00e9couvillonnage superficiel \u2192 valeur limit\u00e9e)<\/td>\n <td>Prise en charge multidisciplinaire du pied diab\u00e9tique gangr\u00e9n\u00e9 (recommandations IWGDF 2023 \u2014 International Working Group on the Diabetic Foot + Diab\u00e8te Canada 2023) : \u00e9quipe multidisciplinaire : m\u00e9decin de famille + diab\u00e9tologue + chirurgien vasculaire + chirurgien orthop\u00e9dique ou podiatre chirurgical + infectiologue + infirmi\u00e8re sp\u00e9cialis\u00e9e en soins de plaie + podiatre + nutritionniste + travailleur social ; revascularisation (si isch\u00e9mie critique) : angioplastie transluminale percutan\u00e9e (ATP) : 1re intention si l\u00e9sions f\u00e9morales + iliaques + pontage distal (by-pass f\u00e9moro-tibial + p\u00e9ron\u00e9al + p\u00e9dieux) : si ATP impossible ou \u00e9chec \u2192 veine saph\u00e8ne autologue \u2192 IPS cible post-revascularisation \u22650,7 + TcPO\u2082 \u226530 mmHg \u2192 conditions minimales pour la cicatrisation ; antibioth\u00e9rapie du pied diab\u00e9tique infect\u00e9 (IDSA 2012) : infection l\u00e9g\u00e8re (cellulite <2 cm + ulc\u00e8re superficiel) : amoxicilline-clavulanate 875 mg \u00d7 3\/j PO \u2192 1\u20132 semaines + infection mod\u00e9r\u00e9e (cellulite >2 cm + atteinte sous-cutan\u00e9e) : amoxicilline-clavulanate IV ou c\u00e9fazoline IV \u2192 si SARM \u2192 TMP-SMX PO ou vancomycine IV \u2192 2\u20134 semaines + infection s\u00e9v\u00e8re (sepsis + gangr\u00e8ne + ost\u00e9omy\u00e9lite) : pip\u00e9racilline-tazobactam IV \u00b1 vancomycine \u2192 selon cultures \u2192 4\u20136 semaines si ost\u00e9omy\u00e9lite (ost\u00e9omy\u00e9lite \u2192 biopsie osseuse + culture + cible l'antibioth\u00e9rapie + parfois r\u00e9section osseuse ou amputation partielle) ; chirurgie du pied diab\u00e9tique gangr\u00e9n\u00e9 : d\u00e9bridement + amputation locale (orteil + rayon + avant-pied) \u2192 sauvetage du membre si vascularisation r\u00e9siduelle suffisante \u2192 greffe de peau \u00e0 distance \u2192 soins locaux : d\u00e9charge (orth\u00e8se + fauteuil roulant) + pansements bioactifs + VAC therapy si plaie profonde ; pr\u00e9vention du pied diab\u00e9tique gangr\u00e9n\u00e9 : inspection quotidienne des pieds + chaussage adapt\u00e9 + soins podologiques r\u00e9guliers + HbA1c <7 % + contr\u00f4le des facteurs de risque vasculaires + d\u00e9pistage annuel de la neuropathie (monofilament 10 g de Semmes-Weinstein + diapason 128 Hz) + AOMI (IPS + doppler art\u00e9riel des membres inf\u00e9rieurs) <\/tr>\n <tr>\n <td>Oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare (OHB) et traitement adjuvant<br><small style=\"font-weight:400;color:#7a8fa0;\">Indications \u2014 protocoles \u2014 disponibilit\u00e9 Qu\u00e9bec<\/small><\/td>\n <td>L'oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare (OHB) est un traitement adjuvant reconnu dans certaines formes de gangr\u00e8ne \u2014 elle ne remplace jamais la chirurgie mais peut am\u00e9liorer les r\u00e9sultats dans les indications valid\u00e9es ; m\u00e9canisme d'action de l'OHB dans la gangr\u00e8ne : hyperoxyg\u00e9nation tissulaire : inspiration de 100 % O\u2082 \u00e0 2\u20133 ATA \u2192 pO\u2082 plasmatique augment\u00e9e de 10\u201313\u00d7 \u2192 diffusion de l'O\u2082 dans les tissus hypoxiques \u2192 effets : bact\u00e9riostatique direct sur les ana\u00e9robies stricts (O\u2082 inhibe les enzymes ana\u00e9robies + favorise la formation de radicaux libres toxiques pour les ana\u00e9robies) + inhibition de la production d'alpha-toxine (Clostridium) \u00e0 pO\u2082 >250 mmHg + stimulation de la n\u00e9oangiogen\u00e8se + activation des fibroblastes + restauration de la chimiotaxie des neutrophiles (alt\u00e9r\u00e9e en hypoxie) + d\u00e9marcation plus nette entre tissu n\u00e9crotique et sain \u2192 potentiellement r\u00e9ductrice de l'\u00e9tendue des amputations + vasoconstriction paradoxale \u2192 r\u00e9duction de l'\u0153d\u00e8me (sans r\u00e9duction de l'oxyg\u00e9nation car la dissolution physique de l'O\u2082 compense la vasoconstriction) ; indications valid\u00e9es de l'OHB dans la gangr\u00e8ne (Undersea and Hyperbaric Medical Society \u2014 UHMS 2022 + Soci\u00e9t\u00e9 de m\u00e9decine hyperbare \u2014 SMH) : gangr\u00e8ne gazeuse (myon\u00e9crose clostridiale) \u2192 indication de classe I (niveau de preuve B) + fasciite n\u00e9crosante s\u00e9v\u00e8re \u2192 indication discut\u00e9e \u2014 donn\u00e9es de cohortes r\u00e9trospectives positives mais absence d'essai randomis\u00e9 + plaie du pied diab\u00e9tique isch\u00e9mique ou infect\u00e9e s\u00e9v\u00e8re \u2192 indication de classe I (niveau de preuve A \u2014 m\u00e9ta-analyse Liu 2013 : r\u00e9duction du taux d'amputation majeure de 30 % \u00e0 5 ans) + gangr\u00e8ne de Fournier (fasciite n\u00e9crosante p\u00e9rin\u00e9ale) \u2192 indication de classe II + ost\u00e9omy\u00e9lite r\u00e9fractaire \u2192 indication de classe I ; protocole OHB standard pour la gangr\u00e8ne : 100 % O\u2082 \u00e0 2,5\u20133,0 ATA + dur\u00e9e : 90\u2013120 min par s\u00e9ance + fr\u00e9quence : 2\u20133 s\u00e9ances\/j pendant les 48\u201372 premi\u00e8res heures puis 1\u20132 s\u00e9ances\/j \u2192 nombre total de s\u00e9ances : 20\u201340 selon l'indication<\/td>\n <td>Disponibilit\u00e9 de l'OHB au Qu\u00e9bec et organisation des soins : centres d'OHB au Qu\u00e9bec (liste non exhaustive \u2014 v\u00e9rifier la disponibilit\u00e9 actuelle) : CHU de Qu\u00e9bec-Universit\u00e9 Laval (H\u00f4pital de l'Enfant-J\u00e9sus) + CISSS de Chaudi\u00e8re-Appalaches (certains sites) + cliniques priv\u00e9es (Montr\u00e9al \u2014 Rive-Sud) \u2192 la couverture RAMQ de l'OHB est limit\u00e9e aux indications m\u00e9dicalement reconnues (gangr\u00e8ne gazeuse + plaie du pied diab\u00e9tique isch\u00e9mique r\u00e9fractaire) \u2192 transfert inter-hospitalier organis\u00e9 par le m\u00e9decin traitant ou l'\u00e9quipe chirurgicale \u2192 acc\u00e8s 24h\/24 dans les centres tertiaires pour les urgences (gangr\u00e8ne gazeuse) ; contre-indications de l'OHB : pneumothorax non drain\u00e9 (CI absolue) + claustrophobie s\u00e9v\u00e8re + BPCO s\u00e9v\u00e8re avec r\u00e9tention de CO\u2082 (risque d'apn\u00e9e centrale) + otite moyenne aigu\u00eb ou obstruction des trompes d'Eustache (barotraumatisme) + traitement par certains m\u00e9dicaments (cisplatine + disulfirame + adriamycine \u2014 en cours d'administration) + grossesse (CI relative \u2014 donn\u00e9es insuffisantes \u2014 usage en urgence vitale) ; effets ind\u00e9sirables de l'OHB : barotraumatisme auriculaire (le plus fr\u00e9quent \u2014 pr\u00e9vention : man\u0153uvre de Valsalva pendant la compression) + toxicit\u00e9 de l'O\u2082 sur le SNC (convulsions \u2014 risque <0,01 % par s\u00e9ance) + toxicit\u00e9 pulmonaire (s\u00e9ances r\u00e9p\u00e9t\u00e9es \u2014 surveillance de la fonction respiratoire) + cataracte transitoire (s\u00e9ances prolong\u00e9es) ; traitement adjuvant des infections n\u00e9crosantes \u2014 VAC therapy (cicatrisation par pression n\u00e9gative) : mousse polyur\u00e9thane ou polyvinyl + film occlusif + pompe \u00e0 pression n\u00e9gative (\u201350 \u00e0 \u2013125 mmHg) \u2192 aspiration continue ou intermittente \u2192 drainage des exsudats + r\u00e9duction de l'\u0153d\u00e8me + stimulation de la granulation \u2192 utilis\u00e9 en pont vers la greffe de peau mince \u2192 r\u00e9duit les changements de pansements + am\u00e9liore le confort du patient \u2192 syst\u00e8me KCI ActiV.A.C. ou V.A.C. VeraFlo (avec lavage intermittent \u2014 solution saline + polyhexanide) \u2192 disponible dans la majorit\u00e9 des centres hospitaliers qu\u00e9b\u00e9cois<\/td>\n <\/tr>\n <\/tbody>\n <\/table>\n\n <div class=\"co-infobox\">\n <span class=\"ico\">\u2139\ufe0f<\/span>\n <span><strong>La fasciite n\u00e9crosante et la gangr\u00e8ne gazeuse sont des urgences chirurgicales absolues \u2014 chaque heure perdue augmente la mortalit\u00e9 :<\/strong> dans les infections n\u00e9crosantes des tissus mous, le d\u00e9lai entre l'apparition des signes cutan\u00e9s et la premi\u00e8re intervention chirurgicale est le principal d\u00e9terminant de la survie. Un d\u00e9lai >24h est associ\u00e9 \u00e0 une mortalit\u00e9 2 \u00e0 3 fois plus \u00e9lev\u00e9e qu'une intervention dans les 12 premi\u00e8res heures. Le signe clinique le plus pr\u00e9coce et le plus important est la douleur disproportionn\u00e9e par rapport \u00e0 l'aspect cutan\u00e9 \u2014 pas la n\u00e9crose visible qui est souvent un signe tardif. Tout m\u00e9decin qui suspecte une fasciite n\u00e9crosante doit transf\u00e9rer imm\u00e9diatement le patient vers un centre chirurgical tertiaire.<\/span>\n <\/div>\n\n <div class=\"co-urgence\">\n <div class=\"co-urgence-titre\">Situations n\u00e9cessitant une \u00e9valuation chirurgicale d'urgence<\/div>\n <p><strong>Douleur intense disproportionn\u00e9e + induration ligneuse + \u0153d\u00e8me tendu + cr\u00e9pitation \u00b1 bulles h\u00e9morragiques \u00b1 peau bronze ou gris\u00e2tre + fi\u00e8vre + tachycardie<\/strong> \u2192 necrotizing fasciitis or gas gangrene \u2192 absolute surgical emergency \u2192 call 911 + transfer to tertiary surgical center \u2192 radical surgical debridement within 6 hours \u2192 immediate IV antibiotic therapy.<\/p>\n <p><strong>Plaie traumatique profonde contamin\u00e9e par de la terre + douleur progressive intense + cr\u00e9pitation + peau bronze en 6\u201324h<\/strong> \u2192 Clostridium gas gangrene \u2192 life-threatening emergency \u2192 emergency amputation or disarticulation + IV penicillin G + IV clindamycin + HBO as soon as possible without delaying surgery.<\/p>\n <p><strong>Douleur + \u0153d\u00e8me scrotal ou vulvaire + \u00e9ryth\u00e8me p\u00e9rin\u00e9al progressif \u00b1 cr\u00e9pitation \u00b1 fi\u00e8vre chez un patient diab\u00e9tique ou immunod\u00e9prim\u00e9, ou sous inhibiteur de SGLT2<\/strong> \u2192 Fournier's gangrene \u2192 surgical emergency \u2192 radical perineal debridement + IV antibiotics + blood glucose monitoring + surgical consultation (possible diversion colostomy).<\/p>\n <p><strong>Pied diab\u00e9tique avec orteil ou avant-pied n\u00e9cros\u00e9 noir + pus + fi\u00e8vre + glyc\u00e9mie >15 mmol\/L + douleur ou indolence<\/strong> Severe diabetic foot gangrene \u2192 hospitalization + vascular assessment (Doppler ultrasound + angio-CT scan) + infectious disease specialist + vascular surgeon + debridement \u00b1 partial amputation \u00b1 revascularization according to WIFI score.<\/p>\n <\/div>\n\n <h2>Consult at Clinique Omicron<\/h2>\n <p>Les m\u00e9decins de Clinique Omicron assurent le d\u00e9pistage des facteurs de risque de gangr\u00e8ne \u2014 diab\u00e8te, art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante, tabagisme, immunod\u00e9pression \u2014 et participent \u00e0 la prise en charge pr\u00e9ventive du pied diab\u00e9tique (examen annuel, d\u00e9pistage de la neuropathie et de l'AOMI, soins de plaie de niveau 1). Toute suspicion de gangr\u00e8ne ou d'infection n\u00e9crosante est orient\u00e9e sans d\u00e9lai vers l'urgence hospitali\u00e8re appropri\u00e9e. Pour une consultation dans l'un de nos points de service au Qu\u00e9bec, visitez <a href=\"https:\/\/cliniqueomicron.ca\">cliniqueomicron.ca<\/a>.<\/p>\n\n <p class=\"co-disclaimer\">Le contenu de cette page est fourni \u00e0 titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un chirurgien, d'un infectiologue ou d'un urgentologue. La gangr\u00e8ne est une urgence m\u00e9dicale et chirurgicale dont le pronostic vital d\u00e9pend de la rapidit\u00e9 d'intervention \u2014 tout signe \u00e9vocateur doit conduire \u00e0 une consultation aux urgences sans d\u00e9lai.<\/p>\n<\/div>\n<\/body>\n<\/html>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Gangr\u00e8ne : types, sympt\u00f4mes et traitement | Clinique Omicron Chirurgie vasculaire & Infectiologie & M\u00e9decine d’urgence Gangr\u00e8ne La gangr\u00e8ne d\u00e9signe la n\u00e9crose d’un tissu ou d’un organe r\u00e9sultant soit d’une isch\u00e9mie prolong\u00e9e (interruption de l’apport vasculaire), soit d’une infection par des micro-organismes producteurs de toxines ou d’enzymes lytiques, soit de la combinaison des deux m\u00e9canismes.… <a href=\"https:\/\/cliniqueomicron.ca\/en\/gangrene\/\" rel=\"bookmark\">Read More \"<span class=\"screen-reader-text\">Gangrene: Types, Symptoms, and Treatment | Clinique Omicron<\/span><\/a><\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"neve_meta_sidebar":"","neve_meta_container":"","neve_meta_enable_content_width":"off","neve_meta_content_width":100,"neve_meta_title_alignment":"","neve_meta_author_avatar":"","neve_post_elements_order":"","neve_meta_disable_header":"","neve_meta_disable_footer":"","neve_meta_disable_title":"","_themeisle_gutenberg_block_has_review":false,"_metasync_otto_title":"Gangr\u00e8ne : types, sympt\u00f4mes et | Brossard | Clinique Omicron","_metasync_otto_description":"La gangr\u00e8ne est une n\u00e9crose tissulaire d'origine isch\u00e9mique ou infectieuse. 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