Hématologie & Dermatologie & Allergologie & Médecine de famille
Mastocytose
La mastocytose est une maladie clonale caractérisée par l'accumulation anormale de mastocytes néoplasiques dans un ou plusieurs organes — principalement la peau, la moelle osseuse, le foie, la rate et les ganglions lymphatiques. Elle résulte dans plus de 90–95 % des cas d'une mutation somatique activatrice du gène KIT codant pour le récepteur du facteur de cellules souches (SCF — stem cell factor) : la mutation ponctuelle D816V (Asp816Val) → activation constitutionnelle du récepteur KIT → prolifération et survie incontrôlées des mastocytes. La mastocytose est une maladie rare — prévalence estimée à 1/10 000 à 1/20 000 — mais potentiellement grave dans ses formes systémiques avancées. Elle se divise en deux grandes catégories selon la classification WHO 2022 : la mastocytose cutanée (MC — limitée à la peau, prédominance pédiatrique, souvent bénigne et résolutive) et la mastocytose systémique (MS — atteinte d'au moins un organe autre que la peau — moelle osseuse +++ — en général chez l'adulte). Les manifestations cliniques sont dominées par les symptômes liés à la libération des médiateurs mastocytaires (histamine + tryptase + prostaglandines + leucotriènes + héparine) : flush + prurit + urticaire + douleurs abdominales + diarrhée + anaphylaxie (risque majeur ++ — spontanée ou déclenchée par les piqûres d'insectes + les médicaments + le stress + l'alcool + l'aspirine + les AINS). La tryptase sérique basale est le biomarqueur de référence pour le dépistage et le suivi — une valeur >20 µg/L est un critère mineur de mastocytose systémique.
Physiopathologie, classification WHO 2022 et manifestations cliniques
- Physiopathologie et mutation KIT D816V : biologie de KIT et mécanisme de la mutation D816V : le proto-oncogène KIT (CD117) code pour un récepteur tyrosine kinase de type III → normalement activé par le SCF (stem cell factor — ligand) → induit la prolifération + survie + différenciation des mastocytes → mutation D816V (substitution Asp→Val en position 816 du domaine kinase) → activation constitutionnelle du récepteur indépendamment du SCF → prolifération clonale incontrôlée des mastocytes → présente dans >90–95 % des mastocytoses systémiques + dans 20–30 % des mastocytoses cutanées chez l'adulte → testée sur la moelle osseuse (méthode la plus sensible — allele-specific PCR + ddPCR) + sang périphérique + biopsie cutanée → médiateurs mastocytaires et leurs effets cliniques : les mastocytes libèrent leurs médiateurs par dégranulation (IgE-dépendante ou non) ou par synthèse de novo → histamine (H1 + H2) : prurit + vasodilatation + flush + urticaire + hypersécrétion gastrique + diarrhée → tryptase : marqueur de l'activation mastocytaire → taux basale reflet de la charge mastocytaire totale → prostaglandine D2 (PGD2) : bronchospasme + vasodilatation → leucotriènes (LTC4 + LTD4 + LTE4) : bronchospasme + œdème → héparine : anticoagulation → ostéoporose → facteurs de risque d'anaphylaxie dans la mastocytose : piqûres d'hyménoptères (guêpes + abeilles) ++ → risque d'anaphylaxie sévère très élevé + médicaments (opioïdes + AINS + aspirine + produits de contraste iodés + certains antibiotiques) + alcool + stress physique + anesthésie générale (curares + opioïdes)
- Classification WHO 2022 et présentation clinique : classification WHO 2022 de la mastocytose : mastocytose cutanée (MC) — prédominance pédiatrique : urticaire pigmentaire (UP — maculopapular cutaneous mastocytosis — MPCM) : lésions brunâtres pigmentées + signe de Darier (urticaire locale après frottement) + mastocytome solitaire + mastocytose cutanée diffuse (rare + bulleuse) → souvent régression spontanée à la puberté chez l'enfant → mastocytose systémique (MS) — prédominance adulte — critères diagnostiques WHO (≥1 critère majeur + ≥1 critère mineur ou ≥3 critères mineurs) : critère majeur : infiltrats multifocaux denses de mastocytes (>15 mastocytes en amas) dans la biopsie de moelle osseuse + critères mineurs : 1/ >25 % des mastocytes de forme atypique (fusiforme ou bispore) + 2/ mutation KIT D816V sur sang + moelle + lésions + 3/ mastocytes CD25+ et/ou CD2+ (immunophénotype aberrant) + 4/ tryptase sérique basale >20 µg/L + sous-types de mastocytose systémique : MS indolente (MSI) : la plus fréquente + bon pronostic + espérance de vie normale → MS smoldering (MSS) : charge mastocytaire élevée + organopathie modérée → MS systémique avec hémopathie associée (MS-AHN) : avec leucémie myéloïde chronique + ou myélodysplasie + ou myéloprolifération → MS agressive (MSA) : organopathie sévère (C-findings — findings défavorables) + MS leucémique (leucémie à mastocytes) : la forme la plus grave → mastocytes >20 % dans le sang + pronostic très sombre → symptômes médiés par les médiateurs : flush + urticaire + anaphylaxie + douleurs abdominales + diarrhée + prurit + céphalées + palpitations + ostéoporose (héparine + PGD2) + dépôts mastocytaires dans la rate + le foie + les ganglions
Diagnostic et traitement
| Aspect / traitement | Données, modalités et résultats | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic — tryptase, biopsie de moelle et bilan complet Tryptase sérique basale — signe de Darier — biopsie cutanée — biopsie de moelle osseuse — immunohistochimie CD117 CD25 — PCR KIT D816V — NFS — bilan osseux — DXA ostéoporose — imagerie abdominale — scintigraphie osseuse |
Bilan diagnostique de la mastocytose : tryptase sérique basale : biomarqueur clé → prélèvement à distance d'une réaction anaphylactique (≥24h) + valeur normale <11,4 µg/L → >20 µg/L = critère mineur de MS → corrélée à la charge mastocytaire médullaire → utile pour le suivi (diminution sous traitement efficace) + signe de Darier : frottement d'une lésion cutanée → urticaire locale rouge et prurigineuse → pathognomonique de la mastocytose cutanée → biopsie cutanée : si lésions évocatrices + coloration au Giemsa + immunohistochimie anti-CD117 (KIT) → agrégats de mastocytes + biopsie ostéomédullaire (BOM) : indiquée chez l'adulte si tryptase >20 µg/L + ou signe de Darier positif + ou présentation clinique évocatrice → référence pour le diagnostic de MS → histologie : agrégats de mastocytes fusiformes + immunohistochimie : CD117+ (KIT) + CD25+ + CD2+ → mutation KIT D816V : allele-specific PCR + ou ddPCR sur sang périphérique + moelle + biopsie → sensibilité >90 % → NFS : peut montrer une leucocytose + éosinophilie + anémie → si anomalies hématologiques → chercher une hémopathie associée (MS-AHN) → bilan biochimique : transaminases + phosphatases alcalines + LDH + ostéocalcine + bilan lipidique → imagerie : échographie abdominale (hépatosplénomégalie + ganglions) + TDM TAP + scintigraphie osseuse (lésions ostéocondensantes ou ostéolytiques) + DXA (ostéoporose fréquente) → bilan allergologique : si anaphylaxie → test cutané aux venins d'hyménoptères + IgE spécifiques → désensibilisation venin si positif (réduction du risque d'anaphylaxie) | Valent 2017 — Blood (WHO 2016 criteria) : mastocytose + diagnostic + classification → Valent 2022 — Journal of Allergy and Clinical Immunology : WHO 2022 + mastocytose → mise à jour → référence + Akin 2017 — NEJM : mastocytose + revue + tryptase + biopsie + Hartmann 2016 — Annals of Internal Medicine : tryptase + mastocytose → AHOQ (Association des hémato-oncologues du Québec) + INESSS Québec + RAMQ : tryptase sérique + BOM + PCR KIT D816V + DXA → remboursés selon indication |
| Traitement symptomatique et cytoréducteur Antihistaminiques H1 H2 — cromoglycate — IPP — adrénaline auto-injectable — prednisone — midostaurine — avapritinib — imatinib — interféron alpha — cladribine 2-CDA — Kit D816V résistant imatinib — désensibilisation venin — éviction déclencheurs — anaphylaxie prévention |
Traitement de la mastocytose — selon la forme et la sévérité : traitement symptomatique (toutes les formes) : antihistaminiques H1 : cétirizine + loratadine + ou hydroxyzine → prurit + flush + urticaire + antihistaminiques H2 (ranitidine + famotidine) : hypersécrétion gastrique → douleurs épigastriques + IPP (oméprazole 20–40 mg/j) : si symptômes gastro-intestinaux réfractaires → cromoglycate de sodium PO (Gastrocrom) 200 mg × 4/j : réduit les symptômes digestifs + diarrhée → stabilise les mastocytes (réduit la dégranulation) → ADRÉNALINE AUTO-INJECTABLE (EpiPen) : indispensable pour tous les patients avec mastocytose systémique ++ → risque d'anaphylaxie sévère spontanée ou déclenchée → ordonnance obligatoire + éducation + port permanent + désensibilisation aux venins d'hyménoptères : indiquée si IgE spécifiques positives + ou réaction anaphylactique antérieure aux piqûres → réduit le risque d'anaphylaxie sévère de façon très significative + éviction des déclencheurs : alcool + AINS + aspirine + opioïdes + produits de contraste iodés (prémédication si nécessaire) + chaleur intense + stress + traitement cytoréducteur (mastocytose systémique avancée) : midostaurine (Rydapt) 100 mg × 2/j : inhibiteur de KIT D816V + FLT3 + PKC → CPKC412 trial (Gotlib 2016 — NEJM) : midostaurine + MSA + MS leucémique → réponse globale 60 % → premier traitement approuvé FDA + Santé Canada pour la MS avancée → avapritinib (Ayvakit) 25–200 mg/j : inhibiteur très sélectif de KIT D816V → EXPLORER trial (Gotlib 2021 — NEJM) + PATHFINDER trial (DeAngelo 2023) : mastocytose systémique indolente et smoldering → réduction de la tryptase + des symptômes + des agrégats médullaires → approuvé FDA 2023 pour toutes les formes de MS → Santé Canada en évaluation 2024 + imatinib (Gleevec) : inefficace si D816V présent → utilisable uniquement si WT-KIT (wild-type) ou autres mutations rares → cladribine (2-CDA) + interféron-α : formes avancées pré-midostaurine + ou si intolérance → réponse partielle + corticoïdes (prednisone) : symptômes médiés (malabsorption + ascite) + MS agressive | Gotlib 2016 — NEJM (CPKC412 trial) : midostaurine + MS avancée → 60 % réponse → référence + Gotlib 2021 — NEJM (EXPLORER) : avapritinib + MSI/MSS → réduction tryptase + symptômes + DeAngelo 2023 — NEJM (PATHFINDER) : avapritinib + MS indolente → Akin 2017 — NEJM : mastocytose + traitement → revue + Valent 2019 — Blood : MS + traitement symptomatique + Santé Canada : midostaurine → approbation MS avancée + avapritinib en évaluation 2024 + AHOQ + INESSS Québec + RAMQ : midostaurine → remboursé MS avancée selon critères + antihistaminiques + IPP + EpiPen → remboursés |
| Anaphylaxie dans la mastocytose, ostéoporose et suivi Anaphylaxie mastocytose idiopathique — adrénaline EpiPen toujours — prémédication chirurgie — bisphosphonates ostéoporose — DXA annuelle — tryptase suivi — BOM répétée — mastocytose cutanée enfant régression — pronostic MSI normale — alerte médicale |
Anaphylaxie dans la mastocytose, ostéoporose et suivi à long terme : anaphylaxie dans la mastocytose — prise en charge et prévention : la mastocytose augmente considérablement le risque d'anaphylaxie sévère → hyménoptères (guêpes + abeilles) = déclencheur le plus fréquent et le plus dangereux → tryptase sérique : si >11,4 µg/L lors d'une anaphylaxie → chercher une mastocytose sous-jacente (même si pas de manifestations cutanées) → administration : adrénaline 0,3–0,5 mg IM (EpiPen) dès les premiers signes → répéter si nécessaire → décubitus dorsal + jambes surélevées + SMUR → prémédication avant chirurgie + ou procédures invasives : antihistaminiques H1 + H2 + corticoïdes (prednisone 50 mg la veille + 50 mg 1h avant) + éviter les déclencheurs → bracelet d'alerte médicale : recommandé pour tous les patients → ostéoporose liée à la mastocytose : fréquente (héparine + prostaglandines mastocytaires → activation ostéoclastes) → DXA systématique au diagnostic + annuellement → bisphosphonates (alendronate + zolédronate IV) si T-score ≤ −1,5 + ou fracture fragilité → calcium 1 000–1 500 mg/j + vitamine D 800–2 000 UI/j → éviter les corticoïdes si possible + suivi à long terme de la mastocytose : MSI — bon pronostic : espérance de vie normale → suivi annuel + tryptase sérique annuelle + BOM répétée si progression suspectée + mastocytose cutanée chez l'enfant : régression spontanée à la puberté dans 70–80 % → tryptase sérique annuelle → BOM NON indiquée si tryptase <20 µg/L + enfant + pas de symptômes systémiques → MS avancée — pronostic sombre : médiane de survie 24–40 mois dans la MS leucémique → midostaurine + avapritinib + greffe de cellules souches allogéniques dans les formes les plus sévères | Akin 2017 — NEJM : anaphylaxie + mastocytose → tryptase + désensibilisation → revue + Broesby-Olsen 2013 — Allergy : anaphylaxie + hyménoptères + mastocytose → tryptase basale → Rossini 2011 — Bone : ostéoporose + mastocytose → bisphosphonates + Valent 2022 — JACI : WHO 2022 + suivi + pronostic → INESSS Québec + RAMQ : DXA + bisphosphonates + antihistaminiques + EpiPen + midostaurine → remboursés + désensibilisation venin → remboursée selon critères + Allergie Québec + AHOQ |
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Tout patient avec mastocytose systémique doit porter une adrénaline auto-injectable (EpiPen) en permanence et disposer d'un plan d'action écrit pour l'anaphylaxie — la désensibilisation aux venins d'hyménoptères est indiquée si IgE spécifiques positives : la tryptase sérique basale (>20 µg/L) est un critère mineur de mastocytose systémique et doit être mesurée chez tout patient ayant présenté une anaphylaxie inexpliquée. L'avapritinib (inhibiteur sélectif de KIT D816V) représente une avancée majeure pour toutes les formes de mastocytose systémique. L'imatinib est inefficace si la mutation D816V est présente.
Situations nécessitant un appel au 911 ou une prise en charge urgente
Patient avec mastocytose + flush généralisé soudain + urticaire + œdème de Quincke + dyspnée + hypotension + perte de conscience après piqûre d'insecte + ou exposition à un déclencheur → anaphylaxie sévère sur mastocytose → EpiPen 0,3 mg IM immédiatement → appel 911 → position allongée jambes surélevées → répéter EpiPen si persistance → adrénaline IV à l'hôpital + antihistaminiques + corticoïdes → observation ≥6h (risque de réaction biphasique).
Tryptase sérique basale >20 µg/L découverte chez un adulte + ou tryptase élevée suite à une anaphylaxie inexpliquée chez un adulte sans allergie identifiée → mastocytose systémique à exclure → référence hématologique urgente relative → BOM + biopsie cutanée + PCR KIT D816V → ne pas attendre une nouvelle anaphylaxie pour compléter le bilan.
Mastocytose systémique connue + fièvre + altération de l'état général + splénomégalie progressive + cytopénies + LDH très élevée → transformation en mastocytose agressive + ou leucémie à mastocytes + ou hémopathie associée → urgence hématologique → BOM + caryotype + NGS → midostaurine ou avapritinib + ou greffe allogénique selon le stade.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent les signes cutanés évocateurs de mastocytose (urticaire pigmentaire + signe de Darier), prescrivent la tryptase sérique basale, orientent vers l'hématologue pour la biopsie de moelle et le bilan complet si tryptase >20 µg/L, prescrivent les antihistaminiques H1 + H2 et le cromoglycate de sodium, délivrent l'ordonnance d'adrénaline auto-injectable (EpiPen) et l'éducation sur son utilisation, prescrivent la DXA et les bisphosphonates si ostéoporose, et coordonnent avec l'allergologue pour la désensibilisation aux venins. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un hématologue ou d'un allergologue. La mastocytose systémique est une maladie rare et complexe nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. L'adrénaline auto-injectable est indispensable et doit être disponible en permanence.
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