Zona ophtalmique (herpes zoster ophtalmicus)

Présentation clinique

• Prodrome (2–4 jours avant l'éruption) : douleur + brûlures + paresthésies unilatérales du front + du cuir chevelu + ou de la paupière supérieure + souvent intenses + précédant l'éruption cutanée + peuvent mimer une céphalée tensionnelle + une migraine + ou une pathologie dentaire + fièvre modérée + malaise général
• Éruption cutanée caractéristique : érythème + vésicules groupées en bouquets sur fond érythémateux + strictement unilatérale + respectant la ligne médiane + dans le territoire V1 (front + paupière supérieure) + évoluant vers la pustulation + la croûte + puis la cicatrice → durée 2–4 semaines
• Signe de Hutchinson (CAPITAL) : vésicules sur la pointe du nez + l'aile du nez + ou la columelle → territoire de la branche nasociliaire → prédit une atteinte cornéenne + uvéale + ou orbitaire dans 76 % des cas → consultation ophtalmologique urgente même en l'absence de symptômes oculaires si ce signe est présent
• Douleur post-zostérienne (DPZ) : douleur neuropathique persistant plus de 90 jours après la guérison de l'éruption → complication la plus fréquente du zona + touchant 10–15 % des patients globalement + jusqu'à 30–50 % des patients de plus de 70 ans → brûlures + allodynie (douleur au simple contact) + hyperalgésie + parfois invalidante pendant des mois à des années

Complications oculaires — urgences ophtalmologiques

• Kératite zostérienne (la plus fréquente) : inflammation cornéenne par invasion directe du VZV → kératite épithéliale punctuée + dendritique (pseudo-dendrites — différentes des dendrites herpétiques HSV) + kératite stromale + kératite neurotrophique (perte de la sensibilité cornéenne → ulcération + fonte cornéenne) → traitement : valaciclovir oral + ± collyres antiviraux topiques
• Uvéite zostérienne : inflammation de l'iris + du corps ciliaire + ou de la choroïde → douleur + photophobie + myosis + précipités rétrocornéens → traitement : corticoïdes topiques + cycloplégiques + continuer l'antiviral oral
• Nécrose rétinienne aiguë (NRA) : complication rare mais dévastatrice + surtout chez l'immunodéprimé → nécrose confluente périphérique de la rétine + décollement + cécité → urgence → aciclovir IV haute dose
• Névrite optique : inflammation du nerf optique → baisse de vision + dyschromatopsie + scotome → urgence ophtalmologique
• Glaucome secondaire : élévation de la pression intraoculaire par trabéculite + uvéite + ou synéchies → surveillance de la PIO systématique
• Paralysie oculomotrice : ptosis + diplopie → atteinte des nerfs III + IV + VI par névrite zostérienne + généralement réversible

Traitement

• Antiviral oral (initier dans les 72 h — URGENT) : valaciclovir 1 000 mg × 3/j × 7 jours → traitement de choix (meilleure biodisponibilité que l'aciclovir + posologie simplifiée) + ou aciclovir 800 mg × 5/j × 7–10 jours + ou famciclovir 500 mg × 3/j × 7 jours → initier même au-delà de 72 h si de nouvelles lésions apparaissent + ou chez les patients immunodéprimés + ou si complications oculaires
• Aciclovir IV (formes sévères + immunodéprimés + NRA) : 10–15 mg/kg IV × 3/j × 10–14 jours → hospitalisation + surveillance rénale (nécrose tubulaire si déshydratation)
• Corticoïdes oraux (prednisone 60 mg/j décroissant) : controversés mais recommandés par certaines équipes pour réduire la douleur aiguë et la durée de l'éruption + UNIQUEMENT en association avec l'antiviral + ne réduisent PAS le risque de douleur post-zostérienne
• Traitement ophtalmologique (selon les complications — prescrit par l'ophtalmologiste) : corticoïdes topiques (uvéite) + cycloplégiques + larmes artificielles (kératite neurotrophique) + antihypertenseurs oculaires (glaucome) + valaciclovir prolongé (kératite stromale)
• Douleur post-zostérienne (DPZ) : gabapentine + ou prégabaline (première ligne) + amitriptyline (TCA à faible dose) + lidocaïne topique 5 % (patch Versatis®) + capsaïcine 8 % (patch haute concentration — Qutenza®) + duloxétine + opioïdes en dernier recours

Vaccination — prévention du zona ophtalmique

• Vaccin Shingrix® (recombinant inactivé adjuvanté — RZV) : 2 doses IM espacées de 2–6 mois → efficacité 90 % contre le zona (toutes localisations) + 89 % contre la douleur post-zostérienne + maintien de l'efficacité >10 ans + approbation Santé Canada + recommandé pour toutes les personnes de 50 ans et plus + immunodéprimés de 18 ans et plus + supérieur au vaccin Zostavax® (vivant atténué — retiré du marché canadien)
• Effets indésirables fréquents (Shingrix®) : douleur au site d'injection (78 %) + fatigue + céphalées + myalgies → 16 % des vaccinés présentent des symptômes systémiques limitant les activités → effets indésirables fréquents mais transitoires (1–3 jours) → rassurer le patient
• Couverture RAMQ : Shingrix® est couvert par la RAMQ pour les personnes de 65 ans et plus au Québec depuis 2023 + vérifier les mises à jour du programme de vaccination

Consulter à Clinique Omicron

Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron diagnostiquent le zona ophtalmique cliniquement, recherchent systématiquement le signe de Hutchinson, initient le valaciclovir sans délai dans les 72 heures, orientent en urgence vers l'ophtalmologie si signe de Hutchinson présent ou symptômes oculaires, prescrivent la prise en charge de la douleur post-zostérienne (gabapentine + prégabaline + amitriptyline), et administrent le vaccin Shingrix® (2 doses) pour la prévention du zona chez les 50 ans et plus. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un ophtalmologiste. Le zona ophtalmique avec signe de Hutchinson est une urgence ophtalmologique — ne pas différer la consultation ophtalmologique. Le valaciclovir doit être initié dans les 72 heures suivant l'éruption pour une efficacité maximale — l'initier même au-delà de 72 h si de nouvelles lésions apparaissent ou si des complications oculaires sont présentes.