Chirurgie digestive & Gastroentérologie & Médecine de famille & Chirurgie thoracique
Hernie hiatale
La hernie hiatale est le passage d'une portion de l'estomac — et parfois d'autres organes abdominaux — dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme, ouverture normalement traversée uniquement par l'œsophage, les nerfs vagues et les vaisseaux gastro-phréniques. C'est l'une des anomalies anatomiques digestives les plus fréquentes : sa prévalence radiologique atteint 20–60 % de la population adulte selon les critères utilisés et la méthode de détection, augmentant fortement avec l'âge et l'obésité. La grande majorité des hernies hiatales sont asymptomatiques et découvertes fortuitement lors d'explorations digestives pour d'autres indications. La forme la plus fréquente (95 % des cas) est la hernie hiatale par glissement (type I), dans laquelle la jonction œsogastrique migre au-dessus du diaphragme — favorisant le reflux gastro-œsophagien (RGO) par altération des mécanismes anti-reflux. Les hernies para-œsophagiennes (types II, III, IV) sont beaucoup moins fréquentes mais plus dangereuses : le risque de volvulus, d'étranglement ou de nécrose gastrique en fait des indications chirurgicales potentiellement urgentes. La prise en charge de la hernie hiatale par glissement symptomatique repose principalement sur les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et les mesures hygiéno-diététiques anti-reflux. La chirurgie (fundoplicature de Nissen ou de Toupet par voie laparoscopique) est réservée aux formes réfractaires aux IPP, aux formes volumineuses, et à toutes les hernies para-œsophagiennes symptomatiques.
Anatomie, classification et physiopathologie
- Anatomie du hiatus œsophagien et mécanismes anti-reflux normaux : hiatus œsophagien normal : ouverture elliptique dans le diaphragme → traversée par l'œsophage distal + nerfs vagues + artère gastrique gauche ascending branch → ligament phréno-œsophagien (membrane de Laimer-Bertelli) : tissu élasto-fibreux → ancre la jonction œsogastrique (JOG) 1–2 cm en dessous du diaphragme → mécanismes anti-reflux normaux : sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) : zone de haute pression (10–30 mmHg au repos) → 3–4 cm au-dessus de la JOG → relâchement transitoire du SIO (TRSOR) : mécanisme principal du RGO physiologique → si fréquence et amplitude anormales → RGO pathologique + angle de His : angle aigu entre l'œsophage et la grande courbure gastrique → rôle de valve → flap valve mécanique + segment intra-abdominal de l'œsophage : soumis à la pression abdominale positive → compression passive → rôle anti-reflux + piliers diaphragmatiques droits : contraction extrinsèque sur l'œsophage distal → rôle de sphincter externe → amplitude accrue lors des efforts de toux et abdominaux ; physiopathologie de la hernie hiatale par glissement et du RGO : migration de la JOG dans le thorax → destruction ou étirement du ligament phréno-œsophagien → abolition du segment intra-abdominal de l'œsophage → perte de l'effet des piliers diaphragmatiques → modification de l'angle de His (angle obtus → réduction de la valve) → exposition prolongée de la muqueuse œsophagienne à l'acide → augmentation de la fréquence et de la durée des reflux → mécanisme de «piège acide» : la poche gastrique herniée accumule l'acide et le re-reflue dans l'œsophage lors du relâchement du SIO → issu de Mittal 1997 — Gut + Pandolfino 2003 — Gastroenterology : HH et RGO → la taille de la hernie hiatale corrèle avec la sévérité du RGO + Dent 1980 — Gastroenterology : rôle de la «poche acide» dans le RGO associé à la HH ; classification anatomique (Rome IV + guidelines internationaux) : type I — hernie par glissement (sliding hiatal hernia) : 95 % des cas + migration de la JOG au-dessus du diaphragme + la paroi gastrique postérieure reste en continuité avec l'estomac intra-abdominal + souvent petite (<3 cm) + toujours associée à un RGO potentiel → type II — hernie para-œsophagienne pure : rare (<5 % des HH) + la JOG reste en place + le fundus gastrique passe à travers le hiatus à côté de l'œsophage + risque d'étranglement + type III — hernie mixte (type I + II) : la JOG ET le fundus migrent → grande hernie → risque d'étranglement + volvulus + type IV — hernie géante : type III + migration d'autres organes abdominaux (côlon transverse + intestin grêle + rate + queue du pancréas) → très rare → risque maximal de complications → classification par taille (en cm de migration de la JOG au-dessus du hiatus) : petite <3 cm + modérée 3–5 cm + grande >5 cm
- Épidémiologie, facteurs de risque et présentation clinique : épidémiologie : prévalence globale : 20–60 % selon les méthodes de détection (radiologique vs endoscopique vs manométrique) → augmente avec l'âge : <50 ans → 10–15 % + >70 ans → 50–70 % → obésité (IMC >30) : augmente la prévalence × 2–3 (pression intra-abdominale élevée) → DeLegge 2008 — American Journal of Gastroenterology : obésité + hernie hiatale par glissement → association forte + race blanche + sexe féminin + grossesses multiples → augmentent le risque de hernie para-œsophagienne (relâchement ligamentaire hormonal) ; facteurs favorisants : augmentation chronique de la pression intra-abdominale : obésité + constipation chronique + BPCO avec toux chronique + ascite + grossesses répétées + soulèvement de charges lourdes + vieillissement : dégénérescence élastique du ligament phréno-œsophagien + chirurgie œsophagienne ou gastrique antérieure + syndrome de Marfan + Ehlers-Danlos + autres maladies du tissu conjonctif ; présentation clinique selon le type : hernie par glissement (type I) : symptômes de RGO dans 50–80 % des patients symptomatiques : pyrosis (brûlures rétrosternales) + régurgitations acides + aggravation en position couchée + nocturne + après les repas + aggravation par la flexion antérieure (signe du lacet) + toux chronique nocturne + enrouement + asthme + laryngite postérieure (manifestations extraœsophagiennes du RGO) + complications du RGO chronique : œsophagite érosive + sténose peptique + endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) → précancéreux → hernie para-œsophagienne (types II–IV) : symptômes mécaniques : dysphagie + satiété précoce + sensation de blocage rétrosternal + douleur thoracique + vomissements post-prandiaux + anémie ferriprive chronique (ulcère de Cameron : ulcération linéaire sur le collet de la hernie — Cameron 1986 — Gastroenterology : lésions de Cameron → anémie dans 14 % des grosses hernies hiatales) + beaucoup moins souvent de RGO (la JOG est en place dans les types II purs) + complications aiguës : volvulus gastrique + étranglement + nécrose → urgence chirurgicale
Diagnostic, traitement médical et chirurgical
| Domaine | Données, modalités et critères | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic et bilan préopératoire TOGD — endoscopie — manométrie — pH-métrie — RX thorax — TDM — bilan pré-chirurgical — signe de l'ombrelle |
Méthodes diagnostiques selon le contexte clinique : radiographie thoracique standard : peut révéler une hernie volumineuse → opacité rétrocardiaque + niveau hydro-aérique rétrosternal → diagnostic d'une grosse hernie hiatale + signe de l'ombrelle (air dans la hernie) → non suffisante pour les petites hernies ou la caractérisation ; transit œso-gastro-duodénal (TOGD) — baryté ou hydrosoluble : technique de référence historique pour la caractérisation anatomique de la hernie → visualise le passage de la JOG au-dessus du hiatus + mesure la taille de la hernie + évalue le reflux (non spécifique à cet examen — provoqué par des manœuvres) + détecte les complications (sténose + volvulus) → indiqué en pré-opératoire systématiquement pour les hernies complexes → TDM thoraco-abdominal : bilan pré-opératoire des hernies volumineuses (types III–IV) → évalue les organes herniés + les rapports anatomiques + détecte les complications + planifie la voie d'abord chirurgicale ; endoscopie digestive haute (EOGD) : visualise directement la hernie (la JOG dans le thorax à la rétrovision) + apprécie le contenu herniaire + dépiste les complications muqueuses : œsophagite érosive + sténose + endobrachyœsophage (EB) + ulcère de Cameron (ulcérations linéaires sur le collet de la hernie — Cameron 1986 — Gastroenterology) + EOGD systématique avant toute chirurgie de la hernie hiatale → classification de Los Angeles pour l'œsophagite érosive (grades A–D) → biopsies si muqueuse anormale → dépistage de l'EB (segments de muqueuse de Barrett) → la grosseur de la hernie en endoscopie : mesure de la distance entre le pincement diaphragmatique et la JOG endoscopique (normalement <2 cm) ; manométrie haute résolution (HRM) : mesure la pression du SIO + la longueur du SIO + la fonction péristaltique de l'œsophage + indispensable en pré-opératoire de la fundoplicature → évalue la compétence péristaltique (contractilité œsophagienne) : si péristaltisme inefficace ou absent → fundoplicature totale (Nissen 360°) mal tolérée → préférer fundoplicature partielle (Toupet 270°) → mesure le gradient de pression DCI (Distal Contractile Integral) → Chicago Classification (CC v4.0 — Yadlapati 2021 — Neurogastroenterology and Motility) : classification des troubles moteurs de l'œsophage + détecte une achalasie ou une hypertonie du SIO → contre-indication à la fundoplicature si achalasie non diagnostiquée → pH-métrie ambulatoire des 24h ± impédancemétrie : confirme le RGO pathologique (pH ≤4 pendant >4,2 % du temps total) → DeMeester score >14,72 → RGO pathologique → impédancemétrie-pH : détecte les reflux non acides et faiblement acides + mesure le nombre total de reflux + valeur pronostique de la réponse à la chirurgie → indispensable si RGO sans œsophagite + si symptômes atypiques + si échec des IPP → tests fonctionnels complémentaires : scintigraphie de vidange gastrique (gastric emptying scan) : si vidange gastrique retardée suspectée → contre-indication relative à la fundoplicature → test Bravo (pH-métrie capsule sans fil × 48h) : moins invasif que le cathéter de pH-métrie + meilleure corrélation symptômes-reflux ; classification de Brodsky de la difficulté chirurgicale (pré-opératoire) : facteurs de difficulté technique : hernie volumineuse (type III–IV) + obésité + chirurgie abdominale antérieure + hernies récidivées + foie hypertrophique | Données sur les méthodes diagnostiques : Dent 1980 — Gastroenterology : poche acide + hernie hiatale → mécanisme clé du RGO associé à la HH → fondateur du concept de trap acide + Pandolfino 2003 — Gastroenterology : HRM + hernie hiatale → la taille de la hernie corrèle avec la pression du SIO et la sévérité du RGO → Mittal 1997 — Gut : mécanismes physiopathologiques du RGO associé à la hernie hiatale → contribution de la hernie à la dysfunction du SIO + Cameron 1986 — Gastroenterology : ulcères de Cameron → découverte endoscopique + anémie dans 14 % des grosses hernies + traitement : IPP + ou chirurgie + Yadlapati 2021 — Neurogastroenterology and Motility : Chicago Classification v4.0 → référence pour la manométrie + classification des troubles moteurs + dépistage de l'achalasie avant fundoplicature → indispensable en pré-opératoire + Katz 2013 — American Journal of Gastroenterology (ACG Guidelines) : pH-métrie 24h = gold standard du diagnostic du RGO → pH <4 >4,2 % du temps + DeMeester >14,72 = RGO pathologique + Shay 2004 — American Journal of Gastroenterology : impédancemétrie-pH → détecte les reflux non acides → améliore le diagnostic du RGO atypique vs traitement par IPP en cours |
| Traitement médical — hernie par glissement et RGO IPP — H2 bloquants — mesures hygiéno-diététiques — alginate — antiacides — échec des IPP — Barrett — surveillance |
Mesures hygiéno-diététiques anti-reflux — base du traitement conservateur : surélévation de la tête du lit (15–20 cm — pas uniquement les oreillers qui plient le tronc) + ne pas s'allonger dans les 2–3h post-prandiales + réduction pondérale si obésité (réduction de la pression intra-abdominale → réduction du RGO — Jacobson 2006 — NEJM : chaque unité de BMI supplémentaire → augmentation de la fréquence du RGO de 35 %) + éviter les aliments déclencheurs : alcool + café + chocolat + menthe poivrée + graisses + épices + tomates + agrumes + éviter les repas abondants + portions petites et fréquentes + arrêt du tabac (réduit la pression du SIO) + éviter les vêtements serrés à la ceinture + réduction de l'alcool ; inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) — traitement pharmacologique de référence du RGO sur hernie hiatale : mécanisme : inhibition irréversible de la H⁺/K⁺-ATPase des cellules pariétales gastriques → réduction de la production d'acide de 90–95 % → les IPP de 1re génération : oméprazole + lansoprazole + pantoprazole + ésoméprazole + rabéprazole → prise 30–60 min avant le repas (pour que les cellules pariétales soient actives lors de l'absorption) → dose standard : oméprazole 20 mg/j ou équivalent → dose double si insuffisant → Chiba 1997 — Gastroenterology (méta-analyse) : IPP supérieurs aux H₂-bloquants pour la guérison de l'œsophagite érosive → guérison à 8 semaines : IPP 83 % vs H₂ 52 % → IPP = traitement de référence → Galmiche 2011 — JAMA (essai LOTUS RCT n=554) : IPP × 5 ans vs chirurgie laparoscopique (fundoplicature de Nissen) dans le RGO → résultats similaires à 5 ans en termes de contrôle des symptômes → fundoplicature légèrement supérieure sur l'exposition acide mais davantage d'effets indésirables (dysphagie + ballonnements + flatulences) → vonoprazan (inhibiteur acide à base de potassium — PCAB) : supérieur aux IPP dans certaines études japono-asiatiques + en attente d'approbation complète au Canada → Laine 2023 — NEJM : vonoprazan non inférieur à l'ésoméprazole pour la guérison de l'œsophagite érosive de grade C–D → H₂-bloquants (ranitidine retiré — famotidine — cimétidine) : inférieurs aux IPP pour l'œsophagite → utiles comme traitement d'appoint nocturne (résistance aux IPP nocturne) ou comme co-traitement si symptômes de rebond à l'arrêt des IPP → alginates (Gaviscon) : formation d'un radeau flottant sur le contenu gastrique → barrière mécanique anti-reflux → efficaces pour les reflux post-prandiaux légers → moins efficaces que les IPP pour l'œsophagite → antiacides (carbonate de calcium + hydroxyde de magnésium + aluminium) : soulagement symptomatique immédiat → pas d'efficacité sur l'œsophagite → usage à la demande ; surveillance et dépistage de l'endobrachyœsophage (œsophage de Barrett — EB) : RGO chronique + hernie hiatale + facteurs de risque → risque d'EB → dépistage par EOGD selon les indications (ACG 2022 + CAG) : RGO chronique (>5 ans) + 2 facteurs de risque supplémentaires parmi : homme + ≥50 ans + obésité + tabagisme + blanc de race + antécédent familial d'EB ou d'adénocarcinome œsophagien → biopsies systématiques de la muqueuse suspecte (protocole de Seattle : biopsies 4 quadrants tous les 1–2 cm) → surveillance du Barrett selon le grade de dysplasie : EB sans dysplasie : endoscopie + biopsies tous les 3–5 ans → EB avec dysplasie de bas grade : traitement par radiofréquence ablation (RFA) ou surveillance étroite → EB avec dysplasie de haut grade ou cancer superficiel : résection endoscopique (EMR + ESD) + RFA → Shaheen 2009 — NEJM (AIM Dysplasia Trial) : RFA dans le EB dysplasique → éradication de la dysplasie dans 81 % + éradication du Barrett dans 77 % → traitement de référence du Barrett dysplasique | Données fondamentales sur le traitement médical : Chiba 1997 — Gastroenterology (méta-analyse 33 RCTs) : IPP vs H₂-bloquants → IPP supérieurs → guérison œsophagite : IPP 83 % vs H₂ 52 % → IPP = standard de traitement + Galmiche 2011 — JAMA (LOTUS trial RCT n=554) : IPP × 5 ans vs fundoplicature × 5 ans → résultats similaires → fundoplicature légèrement supérieure sur la mesure objective de l'exposition acide → mais plus d'effets indésirables chirurgicaux (dysphagie + flatulences) + Jacobson 2006 — NEJM : chaque unité de BMI supplémentaire → +35 % fréquence du RGO → perte de poids = mesure hygiéno-diététique clé + Shaheen 2009 — NEJM (AIM Dysplasia Trial) : RFA → éradication dysplasie 81 % + éradication Barrett 77 % → traitement de référence du EB dysplasique + Laine 2023 — NEJM : vonoprazan vs ésoméprazole → non-infériorité → vonoprazan émergent + Katz 2013 — ACG : guidelines RGO → traitement empirique par IPP si symptômes typiques + endoscopie si signaux d'alarme + pH-métrie si doute diagnostique + CAG 2023 : adaptation canadienne des recommandations RGO + dépistage Barrett selon critères |
| Traitement chirurgical — fundoplicature et réparation hiatale Fundoplicature de Nissen — Toupet — laparoscopie — résultats — récidive — indications — hernie para-œsophagienne — maillage |
Indications chirurgicales : hernie par glissement (type I) avec RGO : RGO réfractaire aux IPP à doses optimales malgré 3–6 mois de traitement + RGO avec complications (œsophagite sévère grade C–D + Barrett + sténose peptique récidivante) + intolérance ou refus des IPP à vie + régurgitations prédominantes (les IPP contrôlent le pyrosis mais pas toujours les régurgitations) + dépendance aux IPP chez le patient jeune + volume de la hernie corrélé avec le risque de récidive chirurgicale + hernie para-œsophagienne (types II–III–IV) : indication chirurgicale dès lors que la hernie est symptomatique + ou asymptomatique mais volumineuse (risque de volvulus) → une controverse subsiste pour les hernies para-œsophagiennes asymptomatiques : Stylopoulos 2002 — Annals of Surgery : analyse décisionnelle → le risque de volvulus aigu nécessitant une chirurgie d'urgence est de 1,1 %/an → NNT pour prévenir 1 urgence en opérant les hernies asymptomatiques : environ 90 → la plupart des chirurgiens proposent la chirurgie si la hernie est volumineuse + le patient est en bonne condition opératoire + symptômes mécaniques ; fundoplicature laparoscopique — technique chirurgicale de référence : principe : réduction du contenu herniaire dans l'abdomen + fermeture du hiatus (cruroplastie) + enveloppement du bas œsophage par le fundus gastrique → crée un mécanisme anti-reflux artificiel → fundoplicature totale de Nissen (360°) : le fundus gastrique entoure complètement l'œsophage distal → efficacité anti-reflux maximale (élimination du RGO objectif dans 85–90 % des cas à 5 ans) → mais taux plus élevé de dysphagie post-opératoire (10–20 % transitoire + 1–3 % persistante) + gaz bloat syndrome (difficulté à roter + ballonnements) → fundoplicature partielle de Toupet (270° postérieure) : le fundus entoure l'œsophage à 270° + laisse la face antérieure libre → moins de dysphagie + indiquée si péristaltisme œsophagien inefficace à la manométrie + résultats anti-reflux légèrement inférieurs mais acceptables → fundoplicature partielle de Dor (180° antérieure) : principalement après myotomie de Heller pour l'achalasie → Hakanson 2019 — NEJM (essai LOTUS extended) : fondoplicature vs IPP × 5 ans → fundoplicature supérieure sur l'exposition acide à 5 ans → résultats cliniques comparables → Evans 2017 — Cochrane : méta-analyse fundoplicature totale vs partielle → Toupet → moins de dysphagie post-opératoire → résultats anti-reflux similaires → préférence pour le Toupet si péristaltisme réduit → résultats à long terme de la fundoplicature : succès à 5–10 ans : 80–90 % (contrôle du RGO) → taux de récidive : 10–20 % à 10 ans (migration de la fundoplicature + re-prolapsus de la hernie) → Anvari 2006 — Annals of Surgery : fundoplicature laparoscopique vs ouverte → laparoscopique = meilleures résultats + moins de morbidité → DeMeester 2009 — Annals of Thoracic Surgery : résultats à long terme fundoplicature → 90 % de contrôle à 10 ans si technique correcte → voies d'abord : laparoscopique (standard) → 5 trocarts + insufflation CO₂ + vision × 10 + retour au travail en 1–2 semaines → thoracoscopique (voie de Belsey — si abdomen hostile) → ouverte (si échec laparoscopique ou réintervention complexe) → chirurgie robotique (di Vinci) : avantage potentiel dans les réopérations + hernies complexes + mérite des études comparatives vs laparoscopique ; réparation hiatale — cruroplastie + maillage prothétique : fermeture simple des piliers diaphragmatiques (sutures) : technique standard → taux de récidive 20–30 % à long terme pour les grosses hernies → maillage prothétique (mesh) autour du hiatus pour renforcer la réparation : Frantzides 2002 — Journal of the American College of Surgeons : maillage + réparation des grosses hernies → réduction du taux de récidive de 26 % à 9 % à 5 ans → mais : complications du maillage : érosion dans l'œsophage (complication grave — migration intra-luminale) + dysphagie + fibrose → Oelschlager 2011 — Annals of Surgery : bio-maillage de porc (Surgisis) vs sutures seules → pas de réduction significative du taux de récidive à 5 ans → résultat mitigé sur les bio-maillages → tendance actuelle : maillage sélectif (hernies volumineuses + réopérations) + positionné en forme de U ou de halo sans contact direct avec l'œsophage → plastie par Collis-Nissen si œsophage court : allongement de l'œsophage par incision fundique (gastroplastie de Collis) + fundoplicature → réservé si l'œsophage ne peut pas être ramené à 2–3 cm en intra-abdominal après réduction | Données fondamentales sur la chirurgie : Galmiche 2011 — JAMA (LOTUS RCT n=554) : IPP × 5 ans vs Nissen laparoscopique → résultats cliniques comparables + fundoplicature légèrement supérieure sur exposition acide + Hakanson 2019 — NEJM (LOTUS extended 12 ans) : fundoplicature → contrôle du RGO supérieur à long terme → 92 % vs 85 % sous IPP → mais plus d'effets indésirables + Evans 2017 — Cochrane (méta-analyse 10 RCTs) : Toupet vs Nissen → Toupet → moins de dysphagie + résultats anti-reflux similaires → Toupet à préférer si péristaltisme réduit + Frantzides 2002 — JACS : maillage synthétique + grosse hernie → récidive 9 % vs 26 % sans maillage → réduction significative + Oelschlager 2011 — Annals of Surgery : bio-maillage vs sutures → pas de différence à 5 ans → questions sur l'utilité des bio-maillages + Stylopoulos 2002 — Annals of Surgery : analyse décisionnelle HH asymptomatique → risque volvulus 1,1 %/an → NNT = 90 → opérer les HH asymptomatiques si patient en bonne condition + hernie volumineuse + Anvari 2006 — Annals of Surgery : laparoscopique vs ouvert → laparoscopique supérieur sur la morbidité + résultats équivalents + DeMeester 2009 — Annals of Thoracic Surgery : résultats à 10 ans fundoplicature laparoscopique → 90 % contrôle → résultats durables si technique correcte |
| Situations particulières et complications Volvulus gastrique — urgence — hernie géante — grossesse — obésité — chirurgie bariatrique — récidive — chirurgie de révision |
Volvulus gastrique aigu sur hernie hiatale — urgence chirurgicale : mécanisme : rotation de l'estomac autour de son axe dans la hernie → obstruction avec occlusion vasculaire → ischémie + nécrose → triade de Borchardt (1904) : vomissements sans régurgitation (impossibilité de vomir si le pylore est obstrué) + douleur épigastrique intense + impossibilité de passer une sonde naso-gastrique → taux de mortalité si nécrose gastrique : >50 % → prise en charge urgente : TDM thoraco-abdominal en urgence + confirmation du diagnostic + chirurgie en urgence : réduction + évaluation de la vitalité gastrique + résection si nécrose + réparation hiatale + fundoplicature → Goitein 2013 — Surgical Endoscopy : volvulus gastrique aigu sur HH → laparoscopie d'urgence possible par des équipes expérimentées → tentative de réduction endoscopique si patient instable (peut précéder la chirurgie) ; hernie géante (type III–IV) — spécificités : résection du sac herniaire obligatoire (si laissé en place → récidive certaine) + réduction du contenu herniaire + inspection de la viabilité des organes herniés + fermeture renforcée du hiatus (maillage si nécessaire) + fundoplicature systématique pour restaurer le mécanisme anti-reflux + gastropexie abdominale (fixation de l'estomac à la paroi abdominale antérieure) souvent associée pour prévenir la récidive ; hernie hiatale et grossesse : physiologique en fin de grossesse (déplacement du diaphragme + pression intra-abdominale élevée) → traitée par des mesures conservatrices strictes → IPP si nécessaire (ésoméprazole ou oméprazole : données de sécurité rassurantes — Matok 2012 — Alimentary Pharmacology and Therapeutics : IPP grossesse → pas d'augmentation du risque malformatif) → chirurgie reportée au post-partum sauf complication (volvulus + étranglement) ; hernie hiatale et obésité : l'obésité augmente significativement le risque de récidive post-chirurgicale → recommandation : perte de poids préalable si BMI >40 + chirurgie bariatrique (sleeve gastrectomie + bypass gastrique) combinée à la fundoplicature si BMI >35–40 + HH symptomatique → Daes 2011 — Surgical Endoscopy : sleeve gastrectomie + HH → réparation hiatale systématique au moment de la sleeve → réduit le RGO post-sleeve + Mechanick 2020 — American Society of Metabolic and Bariatric Surgery : bypass gastrique Roux-en-Y = meilleure option si RGO + obésité morbide (réduit le RGO par déviation de la bile + réduction de l'acidité) vs sleeve (aggrave souvent le RGO existant) ; chirurgie de révision pour hernie hiatale récidivée : causes de récidive : fermeture insuffisante du hiatus + maillage insuffisant + obésité non traitée + résection insuffisante du sac + nécrose d'un pilier + migration de la fundoplicature (Slipped Nissen) → bilan pré-opératoire complet indispensable : TOGD + manométrie + pH-métrie + TDM + EOGD → difficulté technique accrue : adhérences + anatomie remaniée → chirurgie robotique avantageuse dans ce contexte + morbidité accrue (5–10 % de conversion en laparotomie) ; conversion à la chirurgie après échec de la fundoplicature : si dysphagie persistante sur Nissen trop serré → dilatation pneumatique ou reprise chirurgicale + si RGO récidivé post-fundoplicature : vérifier l'observance + pH-métrie → si récidive vraie → reprise chirurgicale ou optimisation des IPP | Données sur les situations particulières et les complications : Goitein 2013 — Surgical Endoscopy : laparoscopie d'urgence + volvulus gastrique → faisabilité dans les centres expérimentés → résultats équivalents à la laparotomie d'urgence + Stylopoulos 2002 — Annals of Surgery : risque de volvulus sur HH asymptomatique → 1,1 %/an → NNT chirurgie élective 90 pour éviter une urgence → Daes 2011 — Surgical Endoscopy : sleeve + réparation hiatale systématique → réduction du RGO post-sleeve → pratique maintenant recommandée + Mechanick 2020 — ASMBS : bypass gastrique Roux-en-Y = option préférentielle si RGO sévère + obésité morbide + Frantzides 2002 — JACS : maillage + grosses hernies → réduction de la récidive + Matok 2012 — APT : IPP grossesse → sécurité confirmée dans les méta-analyses + Jacobson 2006 — NEJM : perte de poids + réduction significative du RGO → prévention et traitement de la hernie hiatale par glissement → Hakanson 2019 — NEJM : fundoplicature durable à long terme → confirmation que la chirurgie est efficace et durable si bien réalisée |
ℹ️
La hernie hiatale par glissement ne nécessite pas de chirurgie si elle répond bien aux IPP et aux mesures hygiéno-diététiques : la grande majorité des hernies hiatales de type I sont traitées médicalement avec d'excellents résultats. La chirurgie est réservée aux formes réfractaires ou compliquées. En revanche, toute hernie para-œsophagienne (types II–IV) volumineuse ou symptomatique justifie une évaluation chirurgicale, car le risque de volvulus gastrique aigu est réel et la mortalité de cette complication est élevée si la prise en charge est retardée.
Situations nécessitant un appel au 911 ou une consultation urgente
Douleur thoracique et épigastrique intense + vomissements sans régurgitation + impossibilité de passer une sonde nasogastrique chez un patient avec hernie hiatale connue ou volumineuse → triade de Borchardt → volvulus gastrique aigu → appel 911 → urgences chirurgicales → TDM thoraco-abdominal en urgence → chirurgie en urgence → risque de nécrose gastrique et mortalité élevés sans intervention rapide.
Hernie hiatale volumineuse connue + dysphagie progressive + satiété précoce + vomissements post-prandiaux répétés + douleurs thoraciques récurrentes → hernie para-œsophagienne symptomatique → consultation chirurgicale sans délai → TOGD + TDM + planification de la chirurgie élective → ne pas attendre un épisode de volvulus aigu.
Anémie ferriprive inexpliquée ou hémorragie digestive basse chez un patient avec grosse hernie hiatale → ulcère de Cameron (ulcérations linéaires sur le collet de la hernie) → endoscopie digestive haute urgente → biopsies + traitement par IPP haute dose + ou chirurgie de la hernie si anémie récidivante malgré IPP.
Pyrosis et régurgitations sévères + toux nocturne + enrouement chronique malgré IPP à double dose depuis 3 mois → RGO réfractaire sur hernie hiatale → consultation gastroentérologique → EOGD + manométrie + pH-métrie 24h → bilan pré-chirurgical si indiqué → ne pas majorer les IPP indéfiniment sans investigation.
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Les médecins de Clinique Omicron évaluent les symptômes de reflux gastro-œsophagien et de hernie hiatale, prescrivent le traitement médical par IPP et les mesures hygiéno-diététiques, prescrivent les examens diagnostiques appropriés (TOGD, endoscopie, pH-métrie), orientent vers le gastroentérologue ou le chirurgien colorectal selon la sévérité, et assurent le suivi des patients sous traitement. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un chirurgien digestif. Toute douleur thoracique intense associée à des vomissements et une hernie hiatale connue constitue une urgence chirurgicale nécessitant un appel immédiat au 911.
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