Gynécologie & Oncologie cervicale & Médecine de famille
Dysplasie cervicale (néoplasie intra-épithéliale cervicale — CIN)
La dysplasie cervicale désigne une transformation anormale des cellules épithéliales du col utérin, précédant le cancer invasif du col — elle est classifiée sous le terme de néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN — Cervical Intraepithelial Neoplasia) ou, selon la terminologie histologique plus récente, de lésion intra-épithéliale squameuse (SIL — Squamous Intraepithelial Lesion). La cause est dans plus de 99 % des cas une infection persistante par le virus du papillome humain (VPH — HPV), principalement les génotypes à haut risque oncogène : VPH 16 (responsable de ~55–60 % des cancers du col) et VPH 18 (~15 %), suivis des génotypes 31, 33, 45, 52, 58. Le VPH est l'infection transmissible sexuellement la plus répandue — 75–80 % des femmes auront une infection à VPH au cours de leur vie, mais la grande majorité (90 %) la clairent spontanément en 1–2 ans sans développer de dysplasie. La dysplasie cervicale se développe préférentiellement dans la zone de transformation (ZT) du col utérin, à la jonction pavimento-cylindrique (JPC), où l'épithélium cylindrique endocervical est remplacé par un épithélium pavimenteux métaplasique — zone de vulnérabilité maximale à l'infection par le VPH. La CIN est classifiée en trois grades selon la proportion de l'épaisseur épithéliale occupée par des cellules dysplasiques : CIN 1 (lésion de bas grade — tiers inférieur — LSIL) ; CIN 2 (lésion de grade intermédiaire — deux tiers inférieurs) ; CIN 3 (lésion de haut grade — pleine épaisseur sans franchissement de la membrane basale — carcinome in situ — HSIL). Le délai de progression de la CIN 3 non traitée vers un carcinome invasif est estimé à 10–20 ans (études de cohorte néozélandaises et britanniques) — ce délai long rend le dépistage organisé extrêmement efficace pour prévenir le cancer invasif. Au Québec, le Programme québécois de dépistage du cancer du col utérin (PQDCCU) et la vaccination universelle contre le VPH (Gardasil 9 — offerte depuis 2016 dès la 4e année du primaire) constituent les deux piliers de la prévention primaire et secondaire.
Classification et histoire naturelle
- CIN 1 (LSIL — lésion de bas grade) : dysplasie limitée au tiers inférieur de l'épithélium ; reflète souvent une infection VPH active récente et transitoire ; taux de régression spontanée : 60–70 % à 2 ans (clearance immunitaire) ; taux de progression vers CIN 3 : 10–15 % ; taux de progression vers cancer invasif : <1 % ; prise en charge conservatrice et surveillance recommandée (colposcopie + biopsies + suivi cytologique/VPH)
- CIN 2 (lésion intermédiaire) : dysplasie occupant les deux tiers inférieurs de l'épithélium ; catégorie intermédiaire avec grande variabilité pronostique selon l'âge et le génotype VPH ; taux de régression spontanée : 40–50 % (plus élevé chez les femmes <30 ans — 60–70 %) ; taux de progression vers CIN 3 : 20–25 % ; traitement recommandé chez les femmes >30 ans ou si persistance >24 mois ; surveillance admissible chez les femmes <25–30 ans ou désirant une grossesse (risque de prématurité post-conisation)
- CIN 3 / carcinome in situ (HSIL — lésion de haut grade) : dysplasie occupant plus des deux tiers de l'épaisseur épithéliale jusqu'à la pleine épaisseur (carcinome in situ) sans franchissement de la membrane basale ; taux de régression spontanée : <10 % ; taux de progression vers cancer invasif en l'absence de traitement : 30–50 % à 30 ans (étude Christchurch, McCredie 2008 — NEJM) ; traitement actif indiqué dans tous les cas
- Adénocarcinome in situ (AIS) : lésion précancéreuse glandulaire endocervicale — moins fréquente que les lésions squameuses (10–15 % des cancers du col) — VPH 18 prédominant — souvent multifocale et discontinue (difficultés d'évaluation colposcopique) — risque de lésion résiduelle élevé même après conisation à marges saines — traitement par conisation avec marges libres + surveillance rapprochée ou hystérectomie si projet reproductif accompli
- Facteurs de risque de persistance / progression : génotype VPH 16/18 (risque de progression CIN 3 à 5 ans : 17–25 % pour VPH 16 vs 5–10 % pour les autres génotypes à HR) ; tabagisme actif (cotinine et agents mutagènes dans les sécrétions cervicales — réduction de l'immunité locale) ; immunodépression (VIH — CD4 bas — transplantation — risque de CIN multiplié par ×5–10) ; partenaires multiples ; début précoce de l'activité sexuelle ; multiparité ; contraceptifs oraux au long cours (>5 ans — cofacteur hormonal mineur) ; absence de vaccination anti-VPH
Dépistage, diagnostic et suivi
| Examen / Situation | Technique, fréquence et indications | Interprétation et conduite à tenir |
|---|---|---|
| Cytologie cervicale (frottis de Papanicolaou — Pap test) Dépistage primaire — Québec |
Prélèvement des cellules de la zone de transformation (JPC) par cytobrosse (Cervex-Brush) → milieu liquide (ThinPrep ou SurePath — cytologie en couche mince) → analyse microscopique ; classification de Bethesda 2014 : cellules épithéliales normales → ASC-US (atypies squameuses de signification indéterminée) → LSIL → ASC-H (atypies squameuses, HSIL non exclue) → HSIL → carcinome ; au Québec (PQDCCU) : initier le dépistage à 21 ans (ou 3 ans après le 1er rapport sexuel si <21 ans) ; rythme : tous les 3 ans si résultats normaux répétés (nouvelles lignes SOGC 2020) ; arrêter à 70 ans si 3 cytologies normales consécutives dans les 10 dernières années | ASC-US → test VPH réflexe : si VPH+ → colposcopie ; si VPH− → suivi à 3 ans ; LSIL → colposcopie (si ≥25 ans) ou suivi à 12 mois (si <25 ans) ; ASC-H → colposcopie immédiate ; HSIL → colposcopie immédiate (référence en 4 semaines) ; AGC (atypies glandulaires) → colposcopie + biopsies endocervicales ± endométriales (surtout si >35 ans ou saignements) ; carcinome suspecté → référence urgente en oncologie gynécologique (≤2 semaines) |
| Test VPH (dépistage primaire ou co-test) Co-test cytologie + VPH ou VPH seul |
Détection des génotypes VPH à haut risque (HR-VPH) par PCR sur le prélèvement cervical — plateformes Cobas (Roche — génotypage VPH 16/18 individualisé + groupe poolé 12 autres HR), Aptima (Hologic — détecte les ARNm E6/E7 des VPH HR — marqueur d'expression active des oncogènes) ; le test VPH est plus sensible que la cytologie seule pour la détection des CIN 2+ (sensibilité 96 % vs 53 % pour la cytologie — méta-analyse Arbyn 2018 — Cochrane) mais moins spécifique ; le co-test (cytologie + VPH) offre un intervalle de dépistage sécuritaire de 5 ans si les deux sont négatifs ; en cours d'implantation au Québec (transition vers VPH primaire selon PQDCCU 2024) | VPH 16/18 positif : colposcopie directe quelle que soit la cytologie concomitante ; VPH HR positif (non 16/18) + cytologie normale : répéter le co-test à 12 mois ou colposcopie directe selon les guidelines locaux ; VPH négatif + cytologie normale : intervalle de 5 ans (très bas risque résiduel — valeur prédictive négative >99,9 %) ; intérêt du génotypage VPH 16/18 : risque de CIN 3+ à 5 ans de 17–26 % pour VPH 16 vs 2–5 % pour les autres génotypes HR |
| Colposcopie Examen de référence après dépistage anormal |
Examen du col utérin au colposcope (grossissement ×6–40) après application d'acide acétique 3–5 % (zones acetoblanches — anomalies de la maturation épithéliale — dysplasie) et de solution de Lugol (test de Schiller — zones iodo-négatives = zones dysplasiques non glycogénées) ; évaluation de la zone de transformation : type 1 (entièrement visible à l'ectocol) ; type 2 (partiellement endocervicale) ; type 3 (entièrement endocervicale — colposcopie non satisfaisante) ; biopsies dirigées des zones acetoblanches + curetage endocervical (CEC) si JPC non visible ; terminologie IFCPC 2011 (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy) : anomalies de grade 1 (mosarque fine, ponctuations fines, acétoblanc fin — CIN 1 probable) vs grade 2 (acétoblanc épais, mosaïque grossière, ponctuations grossières, rebord interne — CIN 2–3 probable) | Sensibilité de la colposcopie pour CIN 2+ : 80–85 % (dépend de l'expérience du colposcopiste) ; les biopsies dirigées confirment le grade histologique CIN 1–2–3 ; colposcopie non satisfaisante (JPC non visible) → curetage endocervical systématique + envisager conisation diagnostique ; corrélation cyto-colpo-histologique : la concordance des 3 examens oriente le traitement ; surveillance après conisation : co-test (cytologie + VPH) à 6 mois + 12 mois + 24 mois (selon le résidu et les marges) |
| Biopsies cervicales et curetage endocervical (CEC) Confirmation histologique |
Biopsies dirigées (punch biopsies — pince de Tischler ou Burke) sur les zones les plus suspectes identifiées en colposcopie (zones acetoblanches de grade 2, mosaïque grossière, vascularisation atypique) — 2–4 biopsies recommandées pour augmenter la sensibilité ; curetage endocervical (CEC — curette de Kevorkian) si JPC non visible ou si AIS suspecté ; résultat histologique : gold standard diagnostique — détermine le grade CIN et oriente la décision thérapeutique (surveillance vs traitement excisionnel vs ablatif) | Une biopsie négative ne signifie pas l'absence de dysplasie — faux négatifs possibles par échantillonnage (erreur de ciblage, lésion endocervicale) ; si discordance colposcopie/histologie (colposcopie évocatrice de HSIL, biopsie négative ou CIN 1) → répéter la colposcopie ou envisager une conisation diagnostique ; les biopsies confirment le grade mais le statut des marges n'est évaluable que sur la pièce de conisation |
Traitements
| Traitement | Technique, indications et résultats | Complications, suivi et remarques |
|---|---|---|
| Surveillance active (watch-and-wait) CIN 1 et CIN 2 <25 ans |
Indiquée pour CIN 1 (régression spontanée 60–70 % à 2 ans) et CIN 2 chez les femmes <25–30 ans (régression spontanée 40–70 %) ou désireuses de grossesse ; protocole de surveillance : colposcopie + cytologie + test VPH tous les 6–12 mois pendant 24 mois ; si persistance ou progression → traitement excisionnel ; si régression documentée (cytologie normale + VPH négatif × 2 consécutifs) → retour au dépistage standard (tous les 3 ans) | Nécessite une adhésion rigoureuse au suivi — risque de perte au suivi (up to 30 % dans certaines cohortes) ; chez les femmes immunodéprimées (VIH, transplantées) : la surveillance seule est généralement insuffisante pour CIN 2 — traitement recommandé d'emblée ; le tabagisme actif réduit significativement les taux de régression spontanée — sevrage tabagique recommandé pour favoriser la clairance VPH |
| LEEP / LLETZ (Loop Electrosurgical Excision Procedure) CIN 2–3 — traitement excisionnel de référence |
Excision électrochirurgicale de la zone de transformation à l'anse diathermique (électrode en fil métallique — courant alternatif haute fréquence) réalisée en consultation sous anesthésie locale (lidocaïne 1–2 % + épinéphrine intracervicale) ; exérèse de la totalité de la ZT avec marges de sécurité (marges latérales ≥3 mm + marge endocervicale ≥3–5 mm) ; pièce envoyée en histologie (évaluation des marges + confirmation du grade + exclusion d'un carcinome invasif) ; durée : 15–30 minutes en consultation ; taux de guérison CIN 2–3 : 85–95 % après une seule procédure | Complications immédiates : hémorragie peropératoire (1–5 % — traitement : Monsel + compression ± ligature vasculaire) ; infection post-procédure (5–10 % — antibioprophylaxie si endocervicale) ; complications à long terme : risque de prématurité augmenté en cas de grossesse ultérieure (risque relatif 1,7 — méta-analyse Kyrgiou 2006 — BMJ) — surtout si excision >1 cm de profondeur ou répétée ; sténose cervicale (<1 % — complication rare) ; suivi post-LEEP : co-test (cytologie + VPH) à 6 mois, 12 mois, 24 mois — si marges positives ou VPH 16/18 positif persistant → colposcopie de contrôle |
| Conisation au bistouri froid (conisation chirurgicale) CIN 3 étendue — AIS — colposcopie non satisfaisante |
Excision conique du col utérin au bistouri froid sous anesthésie générale ou rachianesthésie en salle d'opération ; indiquée si : AIS (exige des marges libres documentées — souvent plusieurs mm de marge) ; CIN 3 étendue ou endocervicale profonde ; colposcopie non satisfaisante avec JPC non visible ; discordance cyto-colpo-histologique nécessitant une évaluation histologique complète ; la conisation au bistouri froid offre des marges thermiquement intactes (contrairement au LEEP — artefacts d'électrocoagulation pouvant gêner l'interprétation histologique) | Taux de guérison supérieur au LEEP pour les AIS (80–85 % avec marges libres) ; morbidité plus élevée qu'un LEEP ambulatoire (anesthésie générale — 2–4 semaines de récupération) ; risque de sténose cervicale plus élevé (~5 %) ; risque de prématurité similaire au LEEP à excision équivalente ; si AIS avec marges positives → reconisation ou hystérectomie selon le projet reproductif ; suivi : co-test + colposcopie à 6 mois post-procédure |
| Ablation par cryothérapie ou laser CO₂ CIN 1–2 — alternative ablative dans les pays à ressources limitées |
Cryothérapie : congélation de la zone de transformation (NO₂ ou CO₂ — température −65 °C — protocole double cycle de 3 min + 5 min de dégel + 3 min) → destruction des cellules dysplasiques par cristallisation intracellulaire ; ablation laser CO₂ : vaporisation de la ZT au laser à dioxyde de carbone (profondeur de 6–8 mm) ; conditions préalables indispensables à tout traitement ablatif : colposcopie satisfaisante (JPC entièrement visible) + concordance cyto-colpo-histologique + biopsies endocervicales négatives + exclusion formelle d'un carcinome invasif (IMPOSSIBLE à exclure sans histologie de la pièce d'exérèse) | Taux de guérison CIN 2 : 75–85 % (inférieur au LEEP excisionnel) ; avantages : accessible dans les pays à ressources limitées, pas d'anesthésie locale nécessaire pour la cryothérapie, applicable en consultation ; inconvénients majeurs : pas de pièce histologique → impossibilité d'évaluer les marges et d'exclure un carcinome invasif méconnu → ne pas utiliser si colposcopie non satisfaisante ou forte suspicion de lésion endocervicale ; moins utilisées au Canada qu'en contexte international (LEEP privilégié) |
| Vaccination anti-VPH (Gardasil 9) Prévention primaire — programme universel Québec |
Gardasil 9 (Merck) : vaccin recombinant nonavalent contre les VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (protéines L1 de la capside — pseudoparticules virales — adjuvant aluminium) → protection contre 90 % des cancers du col, 85–90 % des lésions précancéreuses CIN 2–3, 90 % des condylomes génitaux (VPH 6/11) ; efficacité en prévention primaire (sujets naïfs) : 97–100 % contre les CIN 2–3 à VPH 16/18 (essai FUTURE II — Garland 2007 — NEJM) ; programme québécois : 2 doses à 0 et 6–12 mois si initiation ≤14 ans (4e année du primaire — gratuit) ; 3 doses (0, 2, 6 mois) si >15 ans ou immunodéprimés ; rattrapage jusqu'à 26 ans (gratuit au Québec pour les femmes) — admissible jusqu'à 45 ans (NORC trial — efficacité réduite mais significative) | La vaccination est également efficace chez les femmes déjà infectées par un ou plusieurs génotypes (protection contre les génotypes non encore contractés) → vacciner même si VPH connu ou antécédent de CIN traitée ; la vaccination après traitement d'une CIN réduit le risque de récidive de 46 % (essai CVT — Hildesheim 2016 — JAMA Oncol) ; la vaccination masculine est recommandée et remboursée au Québec pour les garçons depuis 2016 (même programme scolaire) — immunité collective ; effets indésirables : réactions locales (douleur, érythème au site d'injection), syncope vagale post-injection (rester assis 15 min), fièvre légère ; aucun lien démontré avec les maladies auto-immunes (méta-analyse de sécurité — EMA 2015) |
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La grossesse et la dysplasie cervicale : la découverte d'une CIN pendant la grossesse nécessite une prise en charge spécialisée. La colposcopie est sécuritaire pendant la grossesse (biopsies admissibles si suspicion de HSIL ou de carcinome invasif — à éviter si CIN 1 probable) ; le traitement excisionnel (LEEP, conisation) est généralement différé après l'accouchement (risque de fausse couche et de prématurité accru) sauf si un carcinome invasif est suspecté. La plupart des CIN 2 régressent pendant la grossesse ou dans le post-partum (estrogènes et modifications immunitaires de la grossesse). Un suivi colposcopique rapproché (chaque trimestre) est recommandé, avec réévaluation à 6–8 semaines post-partum avant de décider du traitement. Le mode d'accouchement (voie basse vs césarienne) n'est pas modifié par la présence d'une dysplasie cervicale (sauf carcinome invasif).
Signes évocateurs d'un cancer invasif du col — Consultation urgente
Consultez votre médecin sans délai (référence en oncologie gynécologique dans les 2 semaines) si vous présentez : saignements vaginaux anormaux (métrorragies post-coïtales, inter-menstruelles ou post-ménopausiques) ; pertes vaginales inhabituelles (séreuses, muqueuses ou sanglantes, malodorantes) ; douleur pelvienne chronique ou douleur lors des rapports sexuels (dyspareunie) ; cytologie avec mention de « carcinome suspecté » ou « HSIL avec suspicion d'invasion » ; colposcopie montrant une vascularisation atypique (vaisseaux en tire-bouchon, bourgeonnement) ou une friabilité cervicale marquée.
Ces symptômes peuvent indiquer un carcinome invasif du col nécessitant une stadification urgente (IRM pelvienne, TDM thoraco-abdomino-pelvien, TEP-FDG selon le stade FIGO) et une prise en charge en oncologie gynécologique spécialisée (radio-chimiothérapie concomitante ± chirurgie selon le stade).
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Les médecins de Clinique Omicron réalisent les frottis cervicaux de dépistage (cytologie en couche mince avec co-test VPH), interprètent les résultats selon les lignes directrices du PQDCCU, initient les références en colposcopie selon les seuils recommandés, et assurent le suivi post-traitement (post-LEEP, post-conisation). La vaccination anti-VPH Gardasil 9 est également disponible dans nos points de service au Québec pour les patientes et patients non couverts par le programme scolaire. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Le dépistage et le traitement de la dysplasie cervicale doivent être assurés par un médecin, une sage-femme ou une infirmière praticienne spécialisée en gynécologie.
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