Hématologie & Médecine de laboratoire & Médecine de famille
Déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase)
Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) est l'enzymopathie héréditaire la plus fréquente dans le monde — on estime qu'environ 400 millions de personnes en sont atteintes, soit près de 5 % de la population mondiale. La G6PD est une enzyme clé de la voie des pentoses phosphates, présente dans toutes les cellules de l'organisme mais particulièrement critique dans les globules rouges (érythrocytes) qui, dépourvus de mitochondries, dépendent exclusivement de cette voie pour produire du NADPH — le principal cofacteur antioxydant érythrocytaire. En cas de déficit, les érythrocytes sont incapables de neutraliser le stress oxydatif induit par certains médicaments, infections, aliments (fèves) ou déséquilibres métaboliques, ce qui conduit à l'oxydation et à la dénaturation de l'hémoglobine en corps de Heinz, à la rigidification membranaire et à l'hémolyse intravasculaire ou extravasculaire. La transmission est liée au chromosome X (gène G6PD en Xq28) : les hommes hémizygotes sont cliniquement atteints si leur unique allèle est muté ; les femmes hétérozygotes ont un phénotype variable selon la lyonisation (inactivation aléatoire de l'X) — certaines femmes hétérozygotes peuvent présenter une activité enzymatique très basse et des épisodes hémolytiques cliniquement significatifs. Plus de 200 variants génétiques du gène G6PD ont été décrits, classés par l'OMS en cinq classes selon le niveau d'activité enzymatique résiduelle et la sévérité clinique. En pratique clinique québécoise, le déficit en G6PD est de plus en plus fréquemment rencontré en raison de l'immigration en provenance des régions d'endémie palustre (Afrique subsaharienne, Bassin méditerranéen, Moyen-Orient, Asie du Sud-Est, sous-continent indien), où le déficit confère un avantage sélectif contre le paludisme à Plasmodium falciparum.
Génétique, classification OMS et présentation clinique
- Génétique et classification OMS des variants G6PD : gène G6PD localisé sur le chromosome X en Xq28 (lié à l'X) — enzyme homodimérique (érythrocytes) ou homotétramérique (autres tissus) de 515 acides aminés — plus de 200 variants décrits dont environ 140 associés à une maladie clinique ; classification OMS en 5 classes selon l'activité enzymatique résiduelle et le phénotype : classe I (<10 % d'activité résiduelle — CNSHA : anémie hémolytique chronique non sphérocytaire — variants très rares ex. G6PD Canton, Nara) : hémolyse chronique permanente + aggravation lors des stress oxydatifs — classe II (<10 % d'activité résiduelle — hémolyse aiguë intermittente sans hémolyse chronique — variants fréquents : G6PD Méditerranéen B– variant le plus commun autour du bassin méditerranéen + G6PD Union) : le variant G6PD Méditerranéen (c.563 C→T — p.Ser188Phe) est pratiquement dépourvu d'activité enzymatique érythrocytaire — classe III (10–60 % d'activité résiduelle — hémolyse aiguë à déclencheurs spécifiques — variants les plus fréquents dans le monde : G6PD A– variant africain c.202 G→A + c.376 A→G — très fréquent en Afrique subsaharienne + Caraïbes + Amérique latine) : activité érythrocytaire réduite mais suffisante dans les conditions basales — classes IV et V (>60–100 % et >150 % — variants non déficitaires — pas de phénotype clinique) ; épidémiologie au Québec : prévalence globale dans la population générale québécoise estimée à 0,5–2 % (données INSPQ) — populations à risque : Haïtiens + Africains subsahariens + Maghrébins + Libanais + Grecs + Turcs + Iraniens + Irakiens + Indiens + Asiatiques du Sud-Est + Sépharades — dépistage néonatal universel au Québec : la G6PD N'EST PAS incluse dans le programme de dépistage néonatal universel québécois (contrairement à d'autres provinces et à de nombreux pays) — dépistage ciblé recommandé : toute personne originaire d'une région d'endémie palustre avant prescription de primaquine + tafenoquine + dapsone + rasburicase + nitrofurantoïne + certains antipaludiques
- Présentations cliniques du déficit en G6PD : hémolyse aiguë induite par un déclencheur (la présentation la plus fréquente) : tableau clinique : début brutal 24–72h après l'exposition au déclencheur + anémie hémolytique aiguë (chute rapide de l'hémoglobine de 3–5 g/dL) + ictère (bilirubine non conjuguée élevée) + urines foncées (hémoglobinurie — urines couleur « thé » ou « Coca-Cola ») + douleurs lombaires + asthénie profonde + tachycardie + dyspnée si anémie sévère — dans les formes sévères : insuffisance rénale aiguë (hémoglobinurie + précipitation tubulaire) + choc hémolytique ; déclencheurs principaux — médicaments (voir tableau) : primaquine + tafenoquine (antipaludiques de 8-aminoquinoléines — risque le plus élevé — hémolyse sévère dans les variants de classe II) + dapsone (sulfone — traitement de la pneumocystose + dermatite herpétiforme + lèpre) + rasburicase (enzyme recombinante — traitement du syndrome de lyse tumorale — contre-indiquée absolument en cas de déficit G6PD) + nitrofurantoïne (antibiotique urinaire) + méthylthioninium (bleu de méthylène — paradoxalement pro-oxydant en cas de déficit G6PD) + certains sulfamides (sulfaméthoxazole à fortes doses + sulfanilamide) + acide nalidixique + ciprofloxacine (à très hautes doses) ; déclencheurs alimentaires : fèves (Vicia faba — favisme) : contiennent de la vicine et de la convicine → métabolisées en divicine et isouramil → puissants oxydants → hémolyse sévère possible surtout chez les variants de classe II (G6PD Méditerranéen) — l'appellation « favisme » était utilisée historiquement avant la découverte de la G6PD ; déclencheurs infectieux : toute infection bactérienne ou virale peut déclencher une hémolyse modérée chez les patients déficitaires (les phagocytes activés produisent des radicaux oxygénés qui « débordent » vers les érythrocytes fragilisés) ; ictère néonatal prolongé : le déficit en G6PD est une cause importante d'ictère néonatal prolongé ou sévère (hyperbilirubinémie néonatale) — mécanisme mixte : hémolyse + altération de la glucuronoconjugaison hépatique — risque d'ictère nucléaire (kernictère) si non traité + aggravé par certains médicaments donnés à la mère ou au nouveau-né (vitamine K1 synthétique — phytoménadione) ou par la naphtaline (boules de naphtaline dans les vêtements) ; anémie hémolytique chronique non sphérocytaire (CNSHA) : variants de classe I seulement — hémolyse permanente de fond + aggravée par les stress oxydatifs — réticulocytose compensatrice + lithiases biliaires pigmentaires fréquentes + splénomégalie
- Dosage quantitatif de l'activité G6PD — technique et interprétation : méthode de référence : dosage spectrophotométrique de l'activité G6PD érythrocytaire par mesure de la réduction du NADP+ en NADPH (méthode de Beutler) sur sang EDTA — résultat exprimé en UI/g d'hémoglobine (ou en UI/10¹² érythrocytes) — valeurs normales : 7–20 UI/g Hb (variable selon le laboratoire et la méthode) — déficit : activité <30 % de la normale (selon les seuils du laboratoire) ; pièges diagnostiques — résultats faussement normaux : la réticulocytose (lors d'une hémolyse aiguë) : les réticulocytes ont une activité G6PD plus élevée que les érythrocytes matures → en phase hémolytique aiguë, la destruction préférentielle des érythrocytes les plus déficitaires (les plus vieux) laisse circuler les cellules les plus jeunes (réticulocytes + érythrocytes jeunes) ayant une activité G6PD relativement conservée → le dosage de la G6PD peut être faussement normal ou limite lors d'une hémolyse aiguë → répéter le dosage à distance de l'épisode hémolytique (au moins 3 mois après) — transfusion récente : les érythrocytes transfusés (provenant de donneurs normaux) diluent la population déficitaire → faux négatif → dosage à répéter 3 mois après la dernière transfusion ; méthode rapide (qualitative — test de dépistage) : test de fluorescence du NADPH (spot fluorescence test — Beutler) ou test de décoloration du bleu de méthylène — sensibilité 90–95 % — peut manquer les hétérozygotes avec activité modérément basse ; biologie moléculaire (PCR + séquençage) : identification du variant génétique précis — utile pour le conseil génétique + le dépistage familial + chez les femmes hétérozygotes difficiles à diagnostiquer par l'activité enzymatique seule — disponible dans les laboratoires de génétique moléculaire des CHU québécois (CHUM + CHU Sainte-Justine + CHU de Québec)
Prise en charge du déficit en G6PD
| Situation clinique | Évaluation et conduite diagnostique | Traitement et prévention |
|---|---|---|
| Hémolyse aiguë — prise en charge immédiate Arrêt du déclencheur — support transfusionnel |
L'hémolyse aiguë du déficit en G6PD est généralement auto-limitée dans les variants de classe III (G6PD A–) : la destruction érythrocytaire s'arrête spontanément quand les érythrocytes les plus jeunes (activité G6PD encore suffisante) remplacent les plus vieux (détruits) — l'hémolyse peut cependant être sévère et menacer le pronostic vital dans les variants de classe II (G6PD Méditerranéen + Union) où l'activité est quasi nulle dans tous les érythrocytes quel que soit leur âge ; bilan biologique de l'hémolyse aiguë : NFS + réticulocytes : chute rapide de l'Hb + réticulocytose réactionnelle (J5–J10) — frottis sanguin : corps de Heinz (inclusions intraérythrocytaires d'hémoglobine dénaturée — visibles au bleu de crésyl) + hématies en « morsure » (bite cells) + polychromatophiles + anisocytose — bilan d'hémolyse : bilirubine totale et indirecte élevée + LDH élevée + haptoglobine effondrée (hémolyse intravasculaire) + test de Coombs direct négatif (distingue de l'anémie hémolytique auto-immune) — urines : bandelette urinaire (hématurie fausse positive = hémoglobinurie) + urines foncées + protéinurie — créatinine : insuffisance rénale aiguë possible si hémolyse massive (hémoglobinurie tubulotoxique) — dosage G6PD quantitatif : à réaliser en phase aiguë (peut être normal ou borderline — à répéter à distance) + en phase de récupération (3 mois post-hémolyse si transfusion) ; documentation du variant et enquête familiale : biologie moléculaire (PCR — séquençage du gène G6PD) pour identifier le variant précis + dépistage des frères (garçons à risque si X-lié) + mère + sœurs + fils (conseil génétique) | Traitement de l'hémolyse aiguë : mesure prioritaire : arrêt immédiat et définitif du médicament ou de l'aliment déclencheur — en l'absence de traitement de fond spécifique de l'hémolyse G6PD (pas d'enzyme de remplacement disponible) ; hydratation IV abondante : sérum physiologique 0,9 % → maintien d'une diurèse ≥1–2 mL/kg/h (prévention de la précipitation tubulaire de l'hémoglobine + protection rénale) — alcalinisation urinaire (bicarbonate de sodium IV) : discutée — favorise la solubilité de l'hémoglobine libre dans les tubules → peut réduire le risque de nécrose tubulaire aiguë dans les hémolyses massives ; transfusion érythrocytaire : indications : Hb <7–8 g/dL avec signes de mauvaise tolérance (dyspnée + tachycardie + troubles de conscience) + Hb <10 g/dL si terrain cardiaque ou respiratoire fragile + chute rapide de l'Hb (>2 g/dL en 24h) avec réticulocytose non encore efficace — culots globulaires leucodéplétés + compatibilisés — transfusion d'érythrocytes normaux G6PD (ne refaire pas le déficit) ; prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë : hydratation + épuration extra-rénale si anurie persistante + éviter les néphrotoxiques (AINS + aminoglycosides) ; traitement de l'ictère néonatal : photothérapie intensive (lumière bleue — isomérisation de la bilirubine) + exsanguino-transfusion si bilirubine dépassant les seuils de kernictère (selon les courbes de Bhutani — en fonction de l'âge gestationnel et de l'âge de vie en heures) + arrêt de la vitamine K synthétique si exposée + éviter les boules de naphtaline dans l'environnement du nouveau-né |
| Médicaments à risque — classification et alternatives Primaquine — dapsone — rasburicase — nitrofurantoïne |
La gestion médicamenteuse du déficit en G6PD est un enjeu clinique majeur — de nombreux médicaments couramment utilisés sont contre-indiqués ou à utiliser avec précaution ; médicaments formellement contre-indiqués (risque d'hémolyse sévère — à éviter dans tous les variants déficitaires) : primaquine (Primaquine phosphate) : antipaludique 8-aminoquinoléine — indiqué pour l'éradication des formes hépatiques de P. vivax et P. ovale (hypnozoïtes) + traitement de la pneumocystose + chimioprophylaxie du paludisme — risque d'hémolyse massive dans les variants de classe II (G6PD Méditerranéen) — dépistage G6PD obligatoire avant toute prescription de primaquine (Santé Canada — OMS) ; tafenoquine (Krintafel — approuvé par Santé Canada) : antipaludique de 8-aminoquinoléine de longue demi-vie (26 jours) — dépistage G6PD obligatoire (CI absolue si activité <70 % de la normale) — avantage sur la primaquine : dose unique (au lieu de 14 jours) — mais risque de méthémoglobinémie + hémolyse prolongée si déficit non détecté ; dapsone (Avlosulfon) : traitement de la dermatite herpétiforme + prophylaxie Pneumocystis jirovecii (PCP) + lèpre — contre-indiqué dans les déficits sévères (classe I + II) — peut être utilisé avec surveillance très étroite dans les déficits modérés (classe III) à doses réduites si alternative indisponible ; rasburicase (Fasturtec) : urate oxydase recombinante — traitement du syndrome de lyse tumorale — contre-indiqué absolument en cas de déficit G6PD (génère du H2O2 comme sous-produit → hémolyse massive) — alternative : allopurinol (inhibiteur de la xanthine oxydase — sans risque hémolytique) + febuxostat ; méthylthioninium (bleu de méthylène) : traitement de la méthémoglobinémie — paradoxalement contre-indiqué en cas de déficit G6PD (le bleu de méthylène requiert du NADPH pour exercer son effet antioxydant — sans NADPH disponible, il devient pro-oxydant) — alternative dans la méthémoglobinémie : acide ascorbique IV (moins efficace) + échange transfusionnel ; nitrofurantoïne (Macrobid + Macrodantin) : antibiotique urinaire — contre-indiqué dans les déficits sévères — à éviter chez tous les déficitaires si des alternatives existent (fosfomycine + cefalexine + TMP-SMX) | Médicaments à utiliser avec précaution (risque faible à modéré selon le variant) : acide acétylsalicylique (aspirine) : à doses thérapeutiques habituelles (<2 g/j) → généralement bien toléré dans les variants de classe III (G6PD A–) — peut déclencher une hémolyse modérée à fortes doses chez les variants de classe II — surveillance recommandée à l'instauration ; chloroquine + hydroxychloroquine : risque faible aux doses standard (traitement du paludisme + lupus + polyarthrite rhumatoïde) — tolérée dans la plupart des variants de classe III — à surveiller si variant de classe II non identifié ; ciprofloxacine + lévofloxacine : risque très faible aux doses thérapeutiques standard — quelques cas rapportés à très fortes doses — pas de contre-indication formelle ; vitamine C (acide ascorbique) : risque théorique à fortes doses IV (>1–2 g) — aux doses orales standard (200–500 mg) → pas de risque documenté ; médicaments sans risque significatif chez les déficitaires G6PD : paracétamol (acétaminophène) → sûr à toutes les doses thérapeutiques + ibuprofène et AINS → sûrs aux doses standard + amoxicilline + céfazoline + pipéracilline-tazobactam + métronidazole + azithromycine + clarithromycine + doxycycline + tétracyclines + antiviraux (aciclovir + valaciclovir) + antifongiques azolés + TMP-SMX → généralement bien toléré à doses standard dans les variants A– (à surveiller dans les variants méditerranéens) ; ressource de référence : base de données G6PD Drug Interactions (Genetics Home Reference + CPIC — Clinical Pharmacogenomics Implementation Consortium) + application «G6PD drug risk» disponible en ligne pour les cliniciens + liste OMS des médicaments à risque dans le déficit G6PD (WHO Model Formulary) |
| Dépistage avant antipaludiques et traitement du paludisme Primaquine — tafenoquine — éradication hypnozoïtes |
Le déficit en G6PD est particulièrement critique dans la prise en charge du paludisme à P. vivax et P. ovale car ces deux espèces forment des hypnozoïtes hépatiques (formes dormantes) responsables des rechutes — et les seuls médicaments disponibles pour éradiquer les hypnozoïtes (primaquine et tafenoquine) sont contre-indiqués dans le déficit G6PD ; algorithme de décision avant prescription de primaquine ou tafenoquine : étape 1 — dépistage G6PD obligatoire avant toute prescription : dosage quantitatif de l'activité G6PD érythrocytaire (méthode spectrophotométrique) ou test qualitatif rapide (RDT G6PD — disponible en terrain + résultats en 20 min — performance correcte mais inférieure à la méthode quantitative) ; étape 2 — interprétation des résultats et conduite à tenir : activité G6PD normale (>70 % de la normale) : primaquine 0,25–0,5 mg/kg/j × 14 jours (traitement radical) ou tafenoquine 300 mg dose unique — activité G6PD 30–70 % (déficit modéré — variant A– ou hétérozygote) : primaquine 0,75 mg/kg/semaine × 8 semaines (schéma hebdomadaire adapté — OMS) — surveillance étroite (NFS + réticulocytes hebdomadaires) — tafenoquine contre-indiquée (<70 % d'activité) — activité G6PD <30 % (déficit sévère — variant Méditerranéen ou classe I) : primaquine et tafenoquine contre-indiquées — pas d'éradication des hypnozoïtes possible → chloroquine prophylactique hebdomadaire × 1 an (prévention des rechutes sans éradiquer les hypnozoïtes — méthode palliative) ; traitement du paludisme à P. falciparum chez un patient G6PD déficitaire : artéméther-luméfantrine (Coartem) : sûr dans le déficit G6PD — médicament de 1re ligne recommandé + artésunate IV (paludisme grave) : sûr + quinine IV + atovaquone-proguanil (Malarone) : sûr + méfloquine : sûr ; prophylaxie antipaludique chez le voyageur G6PD déficitaire : atovaquone-proguanil (Malarone) → 1re ligne (sûr + efficace) + méfloquine → sûr + doxycycline → sûre + primaquine en chimioprophylaxie → contre-indiquée dans les déficits sévères + schéma hebdomadaire possible si déficit modéré avec surveillance | Prise en charge pratique au Québec — cas clinique type : voyageur revenant d'Asie du Sud-Est ou d'Afrique de l'Ouest + fièvre + confirmation de P. vivax ou P. ovale + prescripteur envisage la primaquine pour l'éradication des hypnozoïtes : étape 1 → prescrire un dosage quantitatif G6PD (laboratoire LBM — délai 24–48h au Québec — disponible dans la plupart des centres hospitaliers + laboratoires Biron + Dynacare) → ne pas prescrire la primaquine avant le résultat ; étape 2 → si G6PD normal : primaquine 15 mg/j × 14 jours (adulte — dose standard) ou 30 mg/j × 7 jours (schéma court si patient fiable) ; étape 3 → si G6PD déficitaire sévère : informer le patient + clinique de médecine des voyages (CHUM + McGill Travel Medicine + ICM Montréal) + chloroquine prophylactique hebdomadaire × 12 mois comme alternative palliative ; conseil aux patients G6PD déficitaires en voyage : liste des médicaments à éviter emportée dans les bagages + card d'alerte médicale G6PD (MedicAlert) + choix d'une prophylaxie antipaludique sûre (Malarone + doxycycline) + éviter les aliments à base de fèves dans les pays méditerranéens + éviter le bleu de méthylène si méthémoglobinémie (utiliser l'acide ascorbique IV) + informer le médecin et le pharmacien du déficit avant toute nouvelle prescription + ordonnance d'urgence d'acétaminophène (remplace l'aspirine + les AINS si douleur fébrile en voyage) |
| Femme hétérozygote — diagnostic et conseil génétique Lyonisation variable — dosage parfois normal |
Le diagnostic du déficit en G6PD chez la femme hétérozygote est plus complexe que chez l'homme hémizygote en raison du phénomène de lyonisation (inactivation aléatoire de l'X — mécanisme de compensation de la double dose d'X chez la femme) ; variabilité phénotypique des femmes hétérozygotes : si lyonisation favorable (majorité des érythrocytes exprimant l'allèle G6PD normal) : activité érythrocytaire normale → pas de risque clinique → mais porteuses à 50 % (transmission aux fils) ; si lyonisation défavorable (majorité des érythrocytes exprimant l'allèle G6PD muté) : activité basse → risque clinique similaire à l'hémizygote atteint → épisodes hémolytiques possibles ; activité G6PD intermédiaire (30–70 % de la normale) : présentation la plus fréquente chez les hétérozygotes — dosage quantitatif en zone grise → difficulté à conclure → biologie moléculaire pour confirmer la présence de la mutation + évaluer le risque clinique ; test de cytochimie érythrocytaire (méthode de Brewer) : permet de visualiser individuellement les érythrocytes déficitaires — identification d'une mosaïque érythrocytaire (population mixte d'érythrocytes G6PD normaux et déficitaires) → confirme l'hétérozygotie — méthode de référence pour les femmes hétérozygotes avec activité G6PD limite + disponible dans les laboratoires spécialisés des CHU ; ictère néonatal et G6PD chez le nouveau-né fils d'une mère hétérozygote : 50 % des fils héritent de l'allèle muté → risque d'ictère néonatal sévère si exposition au déclencheur — information systématique de la mère hétérozygote sur ce risque + conseil de ne pas utiliser de boules de naphtaline + surveiller l'ictère néonatal précoce | Conseil génétique dans le déficit en G6PD : transmission liée à l'X — résumé pour le conseil génétique : homme hémizygote déficitaire (XᵈY) : transmet l'allèle muté à toutes ses filles (qui seront au minimum hétérozygotes) + aucun fils ne sera déficitaire (reçoit Y du père) — femme hétérozygote (XX𝒹) : 50 % de risque de transmettre l'allèle muté à ses fils (qui seront cliniquement déficitaires) + 50 % de risque de transmettre l'allèle muté à ses filles (qui seront hétérozygotes) — femme homozygote (X𝒹X𝒹) — rare sauf dans les populations où la prévalence est très élevée (ex. certaines régions d'Afrique) : tous les fils seront déficitaires + toutes les filles seront au minimum hétérozygotes ; conseil pratique pour les patients G6PD déficitaires : fournir une liste écrite des médicaments à éviter (remise en main propre + envoyée au pharmacien + au dossier médical) + recommandation d'éviter les fèves + les boules de naphtaline + les produits hénné (contient de la lawsone — pro-oxydante) + informer l'anesthésiologiste en pré-opératoire (certains médicaments utilisés en anesthésie — propofol à très fortes doses + prilocaïne — risque théorique faible) + carte MedicAlert recommandée (alertes médicales en cas d'urgence) + déclaration dans le dossier médical électronique (DMP + Medfar/Myle — ajout d'une allergie ou contre-indication médicamenteuse documentée) ; ressources québécoises : génétique médicale (CHU Sainte-Justine + CHUM + CHU de Québec) + pharmacien clinicien pour l'évaluation médicamenteuse + hématologie pédiatrique si CNSHA + programme québécois de médecine des voyages si primoinfection palustre |
| CNSHA — anémie hémolytique chronique (classe I) Variants rares — suivi hématologique spécialisé |
L'anémie hémolytique chronique non sphérocytaire (CNSHA) associée au déficit en G6PD est rare (variants de classe I — activité résiduelle quasi nulle dans toutes les conditions — ex. G6PD Canton + Nara + Guadalajara) et se distingue des autres déficits G6PD par la persistance de l'hémolyse en dehors de tout déclencheur exogène identifiable ; présentation clinique de la CNSHA : anémie hémolytique chronique de sévérité variable (Hb 7–10 g/dL habituellement) + ictère chronique fluctuant + lithiases biliaires pigmentaires précoces (20–50 ans) + splénomégalie modérée + réticulocytose permanente (5–15 %) + LDH élevée au long cours + haptoglobine effondrée de façon permanente + test de Coombs négatif (pas d'hémolyse immune) ; aggravation lors des stress oxydatifs (infections + médicaments + fèves) comme dans les autres formes de déficit + crises hémolytiques aiguës surajoutées + aplasie érythroblastique transitoire si infection par le Parvovirus B19 (arrêt de l'érythropoïèse compensatrice → chute brutale de l'Hb) ; bilan initial et suivi : NFS + réticulocytes (suivi mensuel initialement puis trimestriel si stable) + bilan hépatique (bilirubine + LDH + haptoglobine) + échographie abdominale (lithiases + splénomégalie) + dosage G6PD quantitatif (souvent très bas ou indétectable dans les variants de classe I) + biologie moléculaire (identification du variant précis — détermine le pronostic + permet le conseil génétique) + profil électrophorétique de l'hémoglobine (exclure une hémoglobinopathie associée — thalassémie + drépanocytose) ; diagnostic différentiel de la CNSHA : pyruvate kinase (PK) déficit (plus fréquent comme cause de CNSHA dans les populations caucasiennes — autosomique récessif) + hémoglobinopathies instables + elliptocytose héréditaire sévère + stomatocytose | Prise en charge de la CNSHA sur déficit G6PD de classe I : aucun traitement de fond spécifique disponible actuellement — prise en charge symptomatique et préventive : supplémentation en acide folique 5 mg/j PO : obligatoire dans toute anémie hémolytique chronique (l'érythropoïèse compensatrice augmente les besoins en folates) + éviction stricte de tous les déclencheurs (médicaments + fèves + infection — vaccination anti-infectieuse à jour : grippe + pneumocoque + méningocoque + hépatites A et B) ; transfusion érythrocytaire : en cas d'aggravation aiguë surajoutée (Hb <7 g/dL + mauvaise tolérance) ou d'aplasie sur Parvovirus B19 (hémolyse sans réticulocytes = urgence transfusionnelle) — phénotypage érythrocytaire étendu avant la 1re transfusion (prévention de l'allo-immunisation) + irradiation des culots si immunodépression ; splénectomie : discutée dans les CNSHA très sévères (Hb <8 g/dL de façon permanente + dépendance transfusionnelle) — efficacité partielle (la destruction est aussi intravasculaire) + risque infectieux post-splénectomie (pneumocoque + méningocoque + Hib) + anticoagulation préventive post-splénectomie (risque thromboembolique augmenté) → décision en réunion multidisciplinaire d'hématologie ; traitement des lithiases biliaires : cholécystectomie laparoscopique si symptomatiques (colique biliaire + cholécystite) — urso-désoxycholique (UDCA) pour prévenir la formation de nouvelles lithiases après cholécystectomie ; perspectives thérapeutiques : inhibiteurs de l'hémolyse érythrocytaire (mitapivat — activateur de la pyruvate kinase — en cours d'évaluation dans les CNSHA non PK — essais cliniques phase 2) + thérapie génique érythroïde (vecteurs lentiviraux exprimant G6PD normale dans les cellules souches hématopoïétiques — stade préclinique) |
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Faux négatif du dosage G6PD pendant une hémolyse aiguë — piège clinique : en phase hémolytique aiguë, les érythrocytes les plus déficitaires (les plus vieux) sont détruits en premier. Il ne reste en circulation que les plus jeunes (réticulocytes et érythrocytes récemment libérés de la moelle), qui ont une activité G6PD relativement conservée. Le dosage quantitatif de la G6PD peut donc être faussement normal ou borderline pendant et immédiatement après un épisode hémolytique. Pour un diagnostic fiable, le dosage doit être répété au moins 3 mois après l'épisode aigu et après toute transfusion récente. En cas de forte suspicion clinique (ethnie à risque + contexte évocateur + hémolyse confirmée), il est préférable de réaliser d'emblée la biologie moléculaire (séquençage du gène G6PD) qui n'est pas influencée par la réticulocytose.
Situations nécessitant une évaluation médicale urgente
Anémie hémolytique aiguë + urines foncées (hémoglobinurie) + ictère + exposition récente à un déclencheur → hémolyse aiguë G6PD probable → NFS + bilan hémolyse + créatinine + hydratation IV urgente + arrêt du déclencheur.
Nouveau-né ictérique + bilirubine en zone élevée sur courbe de Bhutani + origine méditerranéenne ou africaine → déficit en G6PD possible → photothérapie intensive + dosage G6PD + consultation néonatologie pour évaluation de l'exsanguino-transfusion.
Rasburicase prescrite pour syndrome de lyse tumorale chez un patient d'origine africaine ou méditerranéenne → vérifier le statut G6PD avant l'administration → substituer par l'allopurinol si déficit confirmé ou fortement suspecté.
CNSHA + chute brutale de l'Hb + réticulocytes effondrés (absence de réticulocytes) → aplasie érythroblastique sur Parvovirus B19 → transfusion urgente + sérologie Parvo B19.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron prescrivent le dosage quantitatif de la G6PD dans le cadre des bilans pré-thérapeutiques (avant primaquine + tafenoquine + dapsone + rasburicase), des bilans d'anémie hémolytique inexpliquée et des évaluations avant voyage en zone palustre. La documentation du déficit au dossier médical, la remise d'une liste personnalisée de médicaments à éviter et l'orientation vers la génétique médicale pour le conseil familial font partie de la prise en charge disponible dans plusieurs points de service au Québec et via la télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un hématologue ou d'un pharmacien clinicien. La liste des médicaments à risque est susceptible d'évoluer — consulter toujours un professionnel de santé avant toute nouvelle prescription.
Clinique Omicron
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Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
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