Otorhinolaryngologie & Pédiatrie & Infectiologie & Médecine d'urgence
Mastoïdite aiguë : urgence au Québec | Clinique Omicron
La mastoïdite aiguë est une infection bactérienne des cellules aérifères de l'apophyse mastoïde — la partie postérieure de l'os temporal — constituant la complication la plus fréquente et potentiellement la plus grave de l'otite moyenne aiguë (OMA). Elle survient lorsque l'infection de l'oreille moyenne s'étend à la muqueuse des cellules mastoïdiennes, provoquant une inflammation et une destruction progressive des cloisons osseuses (mastoïdite coalescente), et risquant de se propager aux structures adjacentes : méninges (méningite) + sinus latéral (thrombophlébite du sinus latéral) + cerveau (abcès cérébral) + nerf facial (paralysie faciale) + espace sous-périosté (abcès sous-périosté — la complication la plus fréquente, collection purulente entre l'os mastoïdien et le périoste déplaçant le pavillon vers l'avant et vers le bas). L'incidence de la mastoïdite a considérablement diminué depuis l'avènement des antibiotiques, mais elle reste une urgence médicochirurgicale — son incidence est plus élevée chez l'enfant de moins de 5 ans. Elle peut survenir chez un patient présentant une OMA en cours de traitement antibiotique, ou paradoxalement plusieurs semaines après une OMA apparemment guérie. Les agents bactériens les plus fréquemment impliqués sont Streptococcus pneumoniae (40–50 %) + Streptococcus pyogenes (groupe A) + Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa (chez le patient immunodéprimé ou après tympanostomie) + Haemophilus influenzae (enfant). Le diagnostic est clinique et confirmé par un TDM du rocher (scanner temporal), et le traitement associe une antibiothérapie intraveineuse urgente + souvent une myringotomie + dans les formes compliquées, une mastoïdectomie chirurgicale.
Physiopathologie, agents causaux et présentation clinique
- Physiopathologie de la mastoïdite et mécanismes de propagation : anatomie et physiopathologie : l'apophyse mastoïde est une structure osseuse creuse constituée de cellules aérifères communicantes → en continuité directe avec la caisse du tympan via l'antre mastoïdien → lors d'une OMA → l'infection peut se propager vers les cellules mastoïdiennes → inflammation de la muqueuse → accumulation de pus → obstruction des voies de drainage → stase et infection des cellules mastoïdiennes → mastoïdite aiguë simple → si prolongée → lyse des cloisons osseuses → mastoïdite coalescente (cavité unique purulente) → puis extension aux structures adjacentes → stades évolutifs de la mastoïdite : stade 1 — mastoïdite aiguë simple (ou périmastoïdite) : inflammation de la muqueuse mastoïdienne sans destruction osseuse → OMA persistante + douleur mastoïdienne + peut coexister avec toute OMA (aspect normal sur le scanner possible) + stade 2 — mastoïdite coalescente : destruction des cloisons osseuses → cavité purulente unique → aspect en « nid d'abeilles détruit » au TDM → signe de gravité + stade 3 — mastoïdite extériorisée avec abcès sous-périosté : percée du cortex externe mastoïdien → collection entre l'os et le périoste → pavillon décollé vers l'avant et le bas + œdème rétro-auriculaire fluctuant → signe pathognomonique → stades 4 et 5 — complications endo-crâniennes et extra-crâniennes : méningite + thrombophlébite du sinus latéral (sigmoïde) + abcès cérébral + paralysie faciale + labyrinthite + abcès de Bézold (propagation vers l'espace profond du cou le long du muscle sterno-cléidomastoïdien) → Petrositis (atteinte du rocher) → syndrome de Gradenigo (paralysie du VI + douleur rétro-orbitaire + otorrhée)
- Présentation clinique et signes distinctifs de la mastoïdite : présentation clinique de la mastoïdite aiguë : le tableau clinique survient en général 2–4 semaines après une OMA traitée + ou non traitée + ou apparemment guérie → signes cardinaux : douleur mastoïdienne (à la pression de l'apophyse mastoïde) : douleur à la palpation rétro-auriculaire directement sur la zone mastoïdienne → indispensable + fièvre persistante ou récidivante (malgré une antibiothérapie pour OMA) → otalgie → otorrhée → signes caractéristiques de la mastoïdite compliquée d'abcès sous-périosté : œdème rétro-auriculaire ++ → décollement et déplacement antéro-inférieur du pavillon de l'oreille → abolition du sillon rétro-auriculaire → fluctuation si abcès collecté → à l'otoscopie : bombement de la paroi postéro-supérieure du conduit auditif externe (refoulement par la collection mastoïdienne) → tympan érythémateux + opaque + perforé avec écoulement purulent possible → chez le nourrisson : la mastoïdite peut être atypique → vomissements + irritabilité + méningisme + bombement de la fontanelle → diagnostic différentiel : adénopathie rétro-auriculaire (moins douloureux + mobile + sans décollement du pavillon) + hématome post-traumatique + lipome + parotidite + zona otique
Diagnostic, traitement et complications
| Aspect / traitement | Données, modalités et protocoles | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic — TDM du rocher et bilan complémentaire TDM temporal rocher — mastoïdite coalescente — abcès sous-périosté — IRM si complications intracrâniennes — hémocultures — prélèvement otorrhée — NFS CRP VS — cultures — Gram direct — myringotomie prélèvement — PL si méningisme — thrombose sinus latéral IRM |
Diagnostic de la mastoïdite aiguë — imagerie et biologie : diagnostic clinique d'abord : signes cardinaux (douleur mastoïdienne + fièvre + décollement du pavillon + œdème rétro-auriculaire) → diagnostic de présomption → hospitalisation immédiate sans attendre l'imagerie → TDM du rocher (scanner temporal) avec injection de produit de contraste : examen de référence → opacification des cellules mastoïdiennes (normale avec OMA — présente dans les mastoïdites) + lyse des cloisons osseuses (mastoïdite coalescente — signe de gravité) + collection sous-périostée (abcès sous-périosté) + extension extra-mastoïdienne → guide la décision chirurgicale → IRM encéphalique + angio-IRM : si suspicion de complications endo-crâniennes → méningite + thrombophlébite du sinus sigmoïde + abcès cérébral → supérieure au TDM pour les parties molles + le parenchyme cérébral + la vascularisation veineuse → bilan biologique urgent : NFS (hyperleucocytose) + CRP + VS + hémocultures (avant les antibiotiques si possible) + ionogramme + fonction rénale → prélèvement bactériologique : culture de l'otorrhée si présente + culture du pus de l'abcès lors de la myringotomie ou de la mastoïdectomie + PL (ponction lombaire) : si méningisme + ou fièvre très élevée + ou signes neurologiques → à réaliser après TDM cérébral (exclure HTIC) → LCR : méningite bactérienne si présente → antibiothérapie à adapter + audiométrie : si disponible → évaluer l'audition de base | Anthonsen 2013 — Journal of Otolaryngology : mastoïdite + TDM + imagerie → référence diagnostique + Laulajainen-Hongisto 2016 — Clinical Otolaryngology : mastoïdite + complications → Tamir 2009 — Clinical Pediatrics : mastoïdite enfant + bilan + Groth 2012 — International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology : mastoïdite + imagerie + SCC-ORL (Société canadienne d'oto-rhino-laryngologie) + CPS (Canadian Paediatric Society) + INESSS Québec + RAMQ : TDM rocher + IRM + PL → remboursés en urgence |
| Antibiothérapie IV et myringotomie Céftriaxone 2 g IV — ampicilline sulbactam — vancomycine SARM — Pseudomonas pipéracilline — myringotomie tympanocentèse — drain tympanostomie — durée traitement — relais oral — amoxicilline clavulanate — otomastoïdite simple vs compliquée — critères hospitalisation — surveillance clinique |
Antibiothérapie IV et myringotomie dans la mastoïdite aiguë : hospitalisation obligatoire → initiation immédiate de l'antibiothérapie IV → antibiothérapie empirique IV (avant les résultats des cultures) : 1re ligne adulte et enfant : céftriaxone 100 mg/kg/j IV (enfant max 4 g/j) → ou 2 g × 1/j IV adulte → couvre pneumocoque + Streptococcus pyogenes + H. influenzae → si SARM suspecté (immunodéprimé + ou communautaire SARM ++) : ajouter vancomycine 15–20 mg/kg × 3–4/j IV → si Pseudomonas suspecté (immunodéprimé + tympanostomie en place) : pipéracilline-tazobactam 4,5 g × 4/j IV → ou ceftazidime → si méningite concomitante : adapter selon les guidelines méningite (dexaméthasone IV + céftriaxone + vancomycine) → myringotomie (paracentèse) + ou tympanostomie (pose d'un tube d'aération) : systématiquement recommandée → permet le drainage de l'oreille moyenne + le prélèvement bactériologique → facilite la guérison → chez l'enfant sous sédation ou AG → sous anesthésie locale possible chez l'adulte → durée du traitement : IV maintenu 48–72h après l'amélioration clinique (apyrexie + réduction de l'œdème rétro-auriculaire) → puis relais oral par amoxicilline-clavulanate 90 mg/kg/j en 2 prises × 14–21 jours chez l'enfant (adulte : 875/125 mg × 3/j) → durée totale (IV + oral) : 14–21 jours selon l'évolution → surveillance clinique : température + douleur + œdème rétro-auriculaire + otoscopie + CRP à 48–72h → si pas d'amélioration sous 48h d'antibiotiques IV → TDM de contrôle + consultation ORL urgente → mastoïdectomie | Anthonsen 2013 — Journal of Otolaryngology : mastoïdite + antibiothérapie + myringotomie → Tamir 2009 — Clinical Pediatrics : mastoïdite enfant + traitement + céftriaxone + Groth 2012 — IJPO : mastoïdite + myringotomie + traitement → résultats + AAO-HNS (American Academy of ORL) + CPS + SCC-ORL + INESSS Québec + RAMQ : céftriaxone IV + vancomycine + amoxicilline-clavulanate → remboursés + myringotomie → remboursée |
| Mastoïdectomie et complications endo-crâniennes Mastoïdectomie chirurgicale — abcès sous-périosté drainage — indications chirurgie — thrombophlébite sinus latéral anticoagulation — abcès cérébral neurochirurgie — méningite mastoïdite — paralysie faciale — Gradenigo — Bézold — soins intensifs — pronostic — séquelles auditives |
Mastoïdectomie et prise en charge des complications endo-crâniennes : indications de la mastoïdectomie (chirurgie mastoïdienne) : mastoïdite coalescente sur le TDM (lyse des cloisons) + ou abcès sous-périosté ne répondant pas au drainage simple + ou pas d'amélioration clinique après 48–72h d'antibiotiques IV + ou complications endo-crâniennes (méningite + thrombophlébite + abcès) → technique chirurgicale : mastoïdectomie corticale (simple) : exérèse des cellules mastoïdiennes infectées + ouverture et drainage de l'abcès sous-périosté → ou mastoïdectomie radicale si destruction extensive + drainage de l'abcès sous-périosté : incision et drainage chirurgical de l'abcès ± aspiration guidée par imagerie → parfois suffisants si mastoïdite non coalescente + complications endo-crâniennes — prise en charge : thrombophlébite du sinus latéral (sigmoïde) : traitement anticoagulant (héparine IV + puis relais AVK ou AOD) + antibiotiques IV prolongés + mastoïdectomie → risque d'embolie septique + hypertension intracrânienne + méningite bactérienne sur mastoïdite : traitement identique à la méningite communautaire (céftriaxone + vancomycine + dexaméthasone) + mastoïdectomie → abcès cérébral : neurochirurgie (drainage) + antibiotiques IV prolongés (4–6 semaines) + métronidazole si anaérobies + paralysie faciale (atteinte du canal de Fallope) : mastoïdectomie urgente → décompression du nerf facial → pronostic : la plupart des mastoïdites sans complications endo-crâniennes évoluent favorablement sous traitement adapté → séquelles auditives possibles (hypoacousie de transmission ou mixte) → audiométrie de contrôle à distance + complications endo-crâniennes → pronostic plus réservé → mortalité <5 % dans les séries modernes si prise en charge rapide | Laulajainen-Hongisto 2016 — Clinical Otolaryngology : mastoïdite + complications + chirurgie → référence + Anthonsen 2013 — JO : mastoïdite + mastoïdectomie + indications + Gallagher 2014 — Otolaryngology HNS : abcès sous-périosté + drainage vs mastoïdectomie → Pang 2019 — Journal of Laryngology and Otology : thrombophlébite sinus latéral + mastoïdite + traitement + AAO-HNS + SCC-ORL + CPS + INESSS Québec + RAMQ : mastoïdectomie → remboursée + anticoagulation thrombophlébite → remboursée |
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La mastoïdite aiguë est une urgence médicochirurgicale — ne jamais retarder l'hospitalisation et l'antibiothérapie IV (céftriaxone) si les signes cardinaux sont présents (douleur mastoïdienne + décollement du pavillon + fièvre persistante) : le TDM du rocher avec injection confirme le diagnostic, précise le stade et guide la décision chirurgicale. L'abcès sous-périosté (décollement du pavillon vers l'avant et le bas + abolition du sillon rétro-auriculaire) est la complication la plus fréquente et nécessite un drainage chirurgical urgent. Les complications endo-crâniennes (méningite + thrombophlébite du sinus latéral + abcès cérébral) peuvent engager le pronostic vital.
Situations nécessitant un appel au 911 ou une prise en charge urgente immédiate
Enfant ou adulte + OMA en cours + fièvre persistante malgré les antibiotiques + ou fièvre récidivante après guérison apparente + douleur à la pression de la zone mastoïdienne + et/ou décollement du pavillon auriculaire vers l'avant et le bas + et/ou œdème rétro-auriculaire fluctuant → mastoïdite aiguë → urgences → TDM rocher + céftriaxone IV immédiatement + consultation ORL urgente → ne pas renvoyer à domicile.
Mastoïdite connue ou suspectée + céphalée violente + raideur de nuque + photophobie + ou déficit neurologique focal + ou paralysie faciale + ou vertiges intenses + ou altération de la conscience → complications endo-crâniennes (méningite + abcès cérébral + thrombophlébite du sinus latéral + labyrinthite) → appel 911 → urgences → TDM + IRM cérébrale urgents + PL si pas d'HTIC → céftriaxone + vancomycine + dexaméthasone + neurochirurgie + ORL d'urgence.
Nourrisson <12 mois + fièvre + irritabilité excessive + bombement de la fontanelle + bombement de la paroi postérieure du conduit auditif externe à l'otoscopie + ou écoulement purulent auriculaire → mastoïdite néonatale ou du nourrisson (présentation atypique fréquente) → urgences pédiatriques → TDM rocher + hémocultures + céftriaxone IV → ORL pédiatrique en urgence.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent les signes précoces de la mastoïdite (douleur mastoïdienne + fièvre persistante après une OMA + bombement de la paroi postérieure du conduit auditif externe à l'otoscopie), orientent immédiatement vers les urgences sans délai, prescrivent l'antibiothérapie IV initiale (céftriaxone) si l'accès aux urgences est retardé, et assurent la prévention par un traitement adéquat des otites moyennes aiguës (notamment chez l'enfant de moins de 2 ans et dans les formes sévères). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin urgentiste ou d'un otorhinolaryngologiste. La mastoïdite est une urgence médicochirurgicale — tout signe évocateur impose une consultation urgente aux urgences et ne doit jamais être géré en ambulatoire sans avis spécialisé immédiat.
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