Urologie & Gynécologie & Physiothérapie & Médecine de famille
Incontinence urinaire
L'incontinence urinaire (IU) est définie par l'International Continence Society (ICS) comme toute perte involontaire d'urine constituant un problème social ou hygiénique. Elle touche environ 200 millions de personnes dans le monde et représente l'une des affections les plus sous-déclarées — la honte et la gêne conduisent une majorité de patients à ne consulter un professionnel de santé que 6 à 9 ans après le début des symptômes. Au Canada, la prévalence est estimée à 10–25 % chez les femmes adultes (toutes formes confondues) et à 3–10 % chez les hommes, avec une augmentation marquée après 65 ans. L'incontinence urinaire impacte profondément la qualité de vie : limitations sociales et professionnelles, risque accru d'infections urinaires, de chutes nocturnes (chez les personnes âgées), de dépression et d'isolement social. On distingue trois formes principales : l'incontinence urinaire d'effort (IUE — fuite lors d'une augmentation de la pression abdominale : toux, éternuement, sport) due à un déficit du mécanisme de fermeture urétrale, l'incontinence urinaire par impériosité ou d'urgence (IUU — fuite associée à une envie soudaine et impérieuse d'uriner) due à une hyperactivité du détrusor, et l'incontinence urinaire mixte (IUM — association des deux formes). La prise en charge est graduée : mesures comportementales et rééducation périnéale en première ligne (recommandation de niveau A pour toutes les formes), pharmacothérapie en deuxième ligne (anticholinergiques + bêta-3-agonistes pour l'IUU ; duloxétine pour l'IUE), et chirurgie en troisième ligne (fronde sous-urétrale — TVT/TOT — pour l'IUE réfractaire ; injections de botulinum toxine A + SACM pour l'IUU réfractaire).
Classification, physiopathologie et évaluation clinique
- Physiopathologie de la continence et mécanismes de l'incontinence : mécanisme normal de la continence : sphincter urétral interne (col vésical — lisse) → tonus sympathique (α1-récepteurs) → fermeture → sphincter urétral externe (strié — périnée) → contrôle volontaire + tonus basal → plancher pelvien (muscles élévateurs de l'anus + muscles pubo-coccygiens) → soutien de la jonction vésico-urétrale + renforcé lors des efforts + innervation : sphincter interne → système sympathique (T10–L2) + pudendal (S2–S4) → sphincter externe → nerf pudendal (S2–S4) → détrusor → parasympathique (S2–S4) + inhibé par le sympathique lors du remplissage → miction normale : remplissage → inhibition centrale du détrusor + contraction sphinctérienne → quand la miction est décidée → relâchement sphincter + contraction détrusor coordonnée → vidange complète ; mécanismes de l'IUE : défaillance du mécanisme de soutien uréthral (hypermobilité urétrale — descente de la jonction vésico-urétrale lors des efforts → pression urétrale basse → fuite lors des pics de pression abdominale) + et/ou déficience sphinctérienne intrinsèque (ISD — Intrinsic Sphincter Deficiency — pression urétrale de clôture basse) → facteurs : grossesses multiples + accouchements vaginaux → traumatisme des structures pelviennes + du nerf pudendal → ménopause → atrophie uro-génitale + réduction du soutien collagénique et musculaire → obésité → augmentation chronique de la pression abdominale → chirurgie pelvienne antérieure → DeLancey 1994 — American Journal of Obstetrics and Gynecology : théorie des hamacs — le soutien urétral dépend d'une interaction entre la paroi vaginale antérieure + les fascias endopelviens + les muscles élévateurs de l'anus + mécanismes de l'IUU (hyperactivité du détrusor) : contractions non inhibées du détrusor pendant la phase de remplissage → activation inappropriée de la voie parasympathique (ACh → récepteurs M2/M3 → contraction) + réduction des voies inhibitrices (voies supra-pontines + pontines) + augmentation de la sensibilité des voies afférentes (C-fibres — substance P + TRPV1) → causes : idiopathique (85 %) + neurologiques (SEP + Parkinson + AVC + lésion médullaire) + obstruction sous-vésicale → cystite + calcul vésical → hyperactivité détrusor détectée à l'urodynamique : contractions instables >5 cmH₂O → OAB (Overactive Bladder) si symptômes fonctionnels sans preuve urodynamique → mécanismes de l'IUE par regorgement (overflow) : rétention urinaire chronique → distension vésicale → débordement → chez l'homme (obstruction prostatique) + chez la femme (cystocèle + prolapsus sévère + hypocontractilité du détrusor) → diasnostic différentiel important car le traitement est opposé (ni anticholinergiques ni chirurgie anti-incontinence)
- Évaluation clinique et bilan de l'incontinence urinaire : interrogatoire structuré — éléments clés : type d'incontinence : effort pur (toux + éternuement + sport + rire) → IUE + urgence + impériosité + fuite avant d'atteindre les toilettes → IUU + association des deux → IUM → quantification : nombre d'épisodes/jour + nombre de protections utilisées → questionnaire validé : International Consultation on Incontinence Questionnaire — Short Form (ICIQ-SF) → score 0–21 → sévérité + impact sur la qualité de vie + journal mictionnel : outil essentiel → patient note pendant 3 jours : heure de chaque miction + volumes mictionnels + urgences + fuites + apports hydriques → évalue : fréquence mictionnelle (normale <8 mictions/24h) + nycturie (normale <1/nuit) + volume mictionnel normal (250–400 mL/miction) + polydipsie ou polyurie → symptômes associés : dysurie → infection urinaire à exclure + flux urinaire faible + globe vésical → rétention → hématurie → cystite + lithiase + tumeur vésicale à exclure → antécédents : obstétricaux + gynécologiques + chirurgie pelvienne + médicaments (diurétiques + α-bloquants + anticholinergiques + psychotropes) + comorbidités (DT2 + BPCO + constipation + obésité) → examen physique : examen neurologique rapide (réflexe anal + bulbocaverneux + sensibilité périnéale) → gynécologique : prolapsus (classification POP-Q) + atrophie vaginale + tonus sphinctérien au toucher rectal → test à la toux : remplir la vessie → faire tousser en position debout → fuite synchrone = IUE + résidu post-mictionnel (RPM) : écho-vésicale → normal <50–100 mL → RPM >300 mL → rétention → IU par regorgement → bandelette urinaire : dépistage de l'infection urinaire → ECBU si BU positive → urodynamique (bilan urodynamique — BUD) : indiquée si : avant chirurgie anti-incontinence + IUU réfractaire + doute diagnostique + RPM élevé + incontinence masculine + échec d'un traitement bien conduit → mesures : cystomanométrie + débitométrie + profilométrie urétrale + EMG périnéal → Abrams 2002 — Urology : ICS définitions et recommandations pour les études urodynamiques → gold standard diagnostique + échographie pelvienne ou cystoscopie : selon les indications cliniques (hématurie + prolapsus + suspicion de fistule)
Traitement de l'incontinence urinaire
| Traitement / forme | Données, modalités et résultats | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Mesures comportementales et rééducation périnéale — 1re ligne pour toutes les formes Exercices de Kegel — rééducation périnéale — biofeedback — entraînement vésical — réduction de la caféine — perte de poids — physiothérapeute pelvien |
Mesures comportementales — 1re ligne recommandée avant tout traitement pharmacologique ou chirurgical : réduction de la caféine et de l'alcool : la caféine est un irritant vésical + diurétique → réduction à <200 mg/j (2 tasses de café) → Minassian 2013 — BJOG : réduction de la caféine → amélioration de l'urgence et de la nycturie + apports hydriques optimisés : ni trop peu (<1 L/j) ni trop (>2 L/j) → viser 1,5 L/j répartis dans la journée + réduction ou suppression des apports le soir si nycturie + perte de poids : BMI ≥30 → augmentation × 2–4 du risque d'IUE → Subak 2009 — NEJM (PRIDE trial, RCT n=338 femmes obèses) : perte de poids de 8 % → réduction de 47 % des épisodes d'IUE et IUU vs 28 % groupe contrôle → perte de poids = intervention thérapeutique majeure dans l'IUE + constipation : traiter activement la constipation chronique (fibres + hydratation + laxatifs) → efforts de défécation → augmentation de la pression abdominale → IUE + IUU + traitement de la toux chronique (BPCO + médicaments — IEC) → réduction des épisodes d'IUE + oestrogènes vaginaux topiques (chez la femme ménopausée) : atrophie uro-génitale → fragilité de la muqueuse vésico-urétrale + réduction du tonus sphinctérien → oestrogènes vaginaux (crème Premarin + ovule Vagifem + anneau Estring) → restaurent l'épithélium urothélial → réduction des irritatifs vésicaux → Cody 2012 — Cochrane : oestrogènes locaux → amélioration de l'IUU et de l'IUE chez la femme ménopausée → pas d'oestrogènes systémiques pour l'IUE (pas d'efficacité + risque cardiovasculaire) ; rééducation périnéale — pilier du traitement de l'IUE et de l'IUU : exercices du plancher pelvien (Kegel) : contraction soutenue des muscles du plancher pelvien × 3 séries de 10 contractions/j (10 secondes contraction + 10 secondes relâchement) → renforcement du plancher pelvien → améliore le soutien uréthral + le réflexe de contraction pré-mictionnel → programme supervisé par un physiothérapeute spécialisé en santé pelvienne = résultats supérieurs à l'autoapprentissage → Hay-Smith 2011 — Cochrane : exercices du plancher pelvien (EPP) supervisés vs pas de traitement → IUE : réduction de 56–70 % des épisodes + IUU : réduction de 30–45 % → recommandation de niveau A → durée : minimum 3 mois avant évaluation de l'efficacité → biofeedback périnéal : utilisation d'un capteur de pression intra-vaginale ou intra-rectale → aide le patient à visualiser les contractions du plancher pelvien → améliore l'efficacité des exercices + la coordination + les fuites d'effort + électrostimulation intra-vaginale ou trans-cutanée (TENS) : stimulation électrique des racines S2–S4 → inhibition réflexe du détrusor + renforcement musculaire → utile dans l'IUU + l'IUE par déficience sphinctérienne → entraînement vésical (bladder training) — pour l'IUU : allonger progressivement les intervalles inter-mictionnels → résistance à l'urgence → augmenter la capacité vésicale fonctionnelle + techniques de diversion de l'urgence (contractions rapides du plancher pelvien lors d'une urgence → réflexe d'inhibition du détrusor) → Wyman 1998 — Obstetrics and Gynecology : entraînement vésical → réduction de 57 % des épisodes d'IUU → comparable à l'oxybutynine avec moins d'effets indésirables + résultats globaux de la rééducation : IUE : cure ou amélioration significative dans 60–70 % des femmes après 3–6 mois + IUU : cure ou amélioration dans 40–60 % → durabilité : maintien des résultats à 1–2 ans si la pratique est maintenue → chez l'homme post-prostatectomie : EPP débutés précocement → retour à la continence significativement plus rapide (Centemero 2010 — European Urology) | Subak 2009 — NEJM (PRIDE trial RCT n=338) : perte de poids 8 % → −47 % épisodes d'IUE/IUU → perte de poids = traitement de niveau A + Hay-Smith 2011 — Cochrane : EPP supervisés → −56–70 % IUE + −30–45 % IUU → 1re ligne niveau A + Wyman 1998 — Obstetrics and Gynecology : bladder training → −57 % épisodes IUU → Cody 2012 — Cochrane : œstrogènes locaux → amélioration IUU + IUE chez la femme ménopausée + Centemero 2010 — European Urology : EPP précoces post-prostatectomie → retour continence plus rapide + Minassian 2013 — BJOG : réduction caféine → amélioration urgence + nycturie + American Urological Association (AUA) 2019 + Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction (SUFU) 2019 : rééducation périnéale = traitement de 1re ligne toutes formes + NICE 2019 NG123 : EPP 3 mois minimum avant traitement pharmacologique + SOGC 2018 : incontinence urinaire féminine → rééducation = 1re ligne |
| Pharmacothérapie — IUU et IUE Anticholinergiques — oxybutynine — tolterodine — solifenacine — mirabegron — bêta-3-agoniste — duloxétine — effets indésirables — sujets âgés — contre-indications |
Pharmacothérapie de l'IUU — hyperactivité du détrusor : anticholinergiques (antimuscariiniques) — mécanisme : blocage des récepteurs muscariniques M2 + M3 du détrusor → réduction des contractions non inhibées → réduction de la fréquence + urgences + fuites → médicaments disponibles au Canada : oxybutynine (Ditropan) 5 mg × 2–3/j ou LP 5–10 mg/j → agent le plus étudié + moins cher + mais : effets anticholinergiques les plus importants (xérostomie + constipation + troubles cognitifs) → oxybutynine transdermique (patch ou gel) : moins d'effets systémiques → tolterodine (Detrol) 2 mg × 2/j ou LP 4 mg/j → meilleur profil de tolérance qu'oxybutynine → solifénacine (Vesicare) 5–10 mg/j → trospium chlorure (Trosec) 20 mg × 2/j → fésotérodine (Toviaz) 4–8 mg/j → darifénacine (Enablex) 7,5–15 mg/j → efficacité des anticholinergiques : Chapple 2005 — European Urology (méta-analyse) : anticholinergiques vs placebo → réduction des urgences de 35–40 % + réduction des fuites de 40–50 % + réduction de la fréquence mictionnelle → taux d'abandon élevé (30–40 %) en raison des effets indésirables + effets indésirables communs : xérostomie + constipation + vision floue + tachycardie + troubles cognitifs (passage BHE) → particulièrement problématique chez le sujet âgé → CONTRE-INDIQUÉS si : glaucome à angle fermé + rétention urinaire (RPM >200 mL) + maladie d'Alzheimer + stase gastrique → Beers Criteria 2019 : oxybutynine + anticholinergiques → déconseillés chez le sujet âgé → risque de troubles cognitifs + confusion + chutes → préférer le mirabégron ; bêta-3-agoniste (mirabégron — Myrbetriq) — alternative aux anticholinergiques : mécanisme : agoniste des récepteurs β3-adrénergiques de la paroi vésicale → relaxation du détrusor pendant le remplissage → augmentation de la capacité vésicale + réduction des contractions non inhibées → Chapple 2013 — European Urology : mirabégron vs oxybutynine vs placebo → mirabégron non inférieur à l'oxybutynine + effets cardiovasculaires modestes (légère augmentation de la FC + TA) → pas d'effets anticholinergiques + profil de tolérance supérieur → posologie : 25–50 mg/j → bonne tolérance chez le sujet âgé (pas d'effet cognitif) → MAIS : effets cardiovasculaires → utiliser prudemment si HTA non contrôlée + contre-indiqué si : insuffisance hépatique/rénale sévère + HTA non contrôlée → Nitti 2013 — Journal of Urology : mirabégron × 12 semaines → réduction des fuites urgences + de la fréquence → bonne tolérance + mirabégron + anticholinergique (solifénacine) en combinaison : données positives (étude SYNERGY) → réduction supérieure vs monothérapie + approbation de l'association (Vibegron — Gemtesa — nouveau bêta-3 agoniste disponible au Canada + États-Unis 2020) → Botox vésical (toxine botulinique A — Onabotulinumtoxin A) : injection intravésicale × 20 sites → 100 UI (OAB neurogène : 200 UI) → inhibition de la libération d'ACh des terminaisons présynaptiques → paralysie partielle du détrusor → indiqué si IUU réfractaire à ≥2 médicaments → efficacité : 60–70 % de réduction des fuites → Nitti 2017 — Journal of Urology : Botox vésical 100 UI → 27 % de continence complète + taux de rétention urinaire post-injection : 5–6 % (sondage nécessaire temporaire) → durée de l'effet : 9–12 mois → réinjection si récidive ; pharmacothérapie de l'IUE : duloxétine (Cymbalta — antidépresseur IRSNA) : augmentation du tonus sphinctérien (renforcement du tonus du sphincter urétral externe par les voies sérotoninergique + noradrénergique du noyau d'Onuf) → posologie : 20–40 mg × 2/j → réduction des épisodes d'IUE de 50–60 % → pas d'AMM au Canada pour l'IUE spécifiquement (usage hors indication — off-label) → effets indésirables : nausées (30 % → réduisent après 4 semaines) + bouche sèche + troubles du sommeil + risque suicidaire (étiquette avertissement) → Norton 2002 — BJOG (méta-analyse) : duloxétine → réduction des épisodes d'IUE + qualité de vie → efficacité modeste vs chirurgie + alpha-agonistes (éphédrine + pseudoéphédrine) : anciens traitements → retirés ou peu utilisés (effets cardiovasculaires) + oestrogènes vaginaux : amélioration de l'IUE légère (voir section rééducation) | Chapple 2005 — European Urology (méta-analyse) : anticholinergiques vs placebo → réduction urgences 35–40 % + fuites 40–50 % + mais taux d'abandon élevé + Chapple 2013 — European Urology : mirabégron vs oxybutynine → non-inférieur + moins d'effets indésirables → recommandé chez le sujet âgé + Nitti 2013 — Journal of Urology : mirabégron → réduction fuites + fréquence + bonne tolérance + Nitti 2017 — Journal of Urology : Botox vésical 100 UI → 27 % continence complète + taux rétention 5–6 % + Norton 2002 — BJOG : duloxétine → réduction épisodes IUE + modeste vs chirurgie + Beers Criteria 2019 (AGS) : oxybutynine + sujets âgés → déconseillée (troubles cognitifs) → mirabégron + oxybutynine transdermique préférés + AUA/SUFU 2019 : pharmacothérapie 2e ligne après rééducation + anticholinergiques OU mirabégron → niveau A + NICE 2019 NG123 : traitement pharmacologique OAB → anticholinergiques ou mirabégron si EPP insuffisants + Botox si 2 médicaments insuffisants + SOGC 2018 : IU féminine → anticholinergiques + mirabégron = 2e ligne |
| Chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort et traitement de l'IUU réfractaire TVT — TOT — bandelette sous-urétrale — colpopexie — sphincter artificiel — neuromodulation sacrée — Botox intravésical — stimulation tibiale postérieure — résultats — complications |
Chirurgie de l'IUE chez la femme — indications : échec de la rééducation périnéale ≥3 mois + IUE objectivée cliniquement + RPM normal + urodynamique recommandée avant chirurgie (si doute sur le type d'incontinence ou si prolapsus associé) ; bandelettes sous-urétrales (midurethral slings — MUS) — traitement chirurgical de référence de l'IUE : deux voies d'abord : TVT (Tension-free Vaginal Tape — passage rétropubien) + TOT (Trans-Obturator Tape — passage trans-obturateur) → principe : bandelette de polypropylène positionnée sous le méat urétral → soutien dynamique urétral lors des efforts → pas de tension à l'état basal → Ulmsten 1996 — International Urogynecology Journal : publication fondatrice du TVT → révolution chirurgicale → Ward 2004 — BMJ (RCT TVT vs colposuspension de Burch) : TVT = Burch à 2 ans (efficacité 85–90 % vs 80–86 %) + TVT : moindre morbidité + voie vaginale + Latthe 2010 — Cochrane : TOT vs TVT → efficacité similaire (80–85 %) + TOT : moins de perforations vésicales + moins de douleurs retropubiennes → TVT : moins de douleurs inguinales → complications des bandelettes : urgences de novo (5–20 %) + dysurie + rétention (2–5 %) → sondage temporaire → érosion vaginale ou urétrale (1–3 % → reprise chirurgicale) → douleurs chroniques (inguinales ou pelviennes — plus fréquentes avec le TOT) + résultats à long terme : continence à 10 ans : 60–70 % selon les séries → diminution progressive de l'efficacité avec le temps → Nilsson 2013 — International Urogynecology Journal : TVT à 17 ans → continence 70 % → durabilité confirmée + Burch colposuspension (voie laparoscopique ou ouverte) : suspension du col vésical + de la paroi vaginale antérieure aux ligaments pectinéaux (Cooper) → efficacité similaire aux bandelettes → voie laparoscopique → Lapitan 2012 — Cochrane : Burch laparoscopique vs TVT → résultats comparables → plus invasif → préférer les bandelettes aujourd'hui + sphincter artificiel urinaire (SAU — AMS 800) : IUE sévère + déficience sphinctérienne intrinsèque (pression urétrale de clôture <20 cmH₂O) + post-prostatectomie radicale + homme → manchon gonflable + pompe scrotale + réservoir + résultats chez l'homme : continence à 5 ans : 60–80 % → Gousse 2001 — Journal of Urology : SAU dans l'IUE post-prostatectomie → résultats à long terme + bandelette sous-urétrale masculine (Advance XP + Virtue) : IUE légère à modérée post-prostatectomie → alternative moins invasive au SAU ; traitement chirurgical de l'IUU réfractaire : neuromodulation sacrée (Interstim — SNM) : stimulation du nerf sacré S3 → modulation du contrôle vésical + sphinctérien → phase de test par électrode temporaire (2 semaines) → si réponse ≥50 % → implantation du générateur définitif → Siegel 2000 — Journal of Urology + Sacral Neuromodulation for Urgency Incontinence (SNM) → efficacité : 40–70 % de continence complète → Brazzelli 2006 — Cochrane : SNM → efficacité pour l'IUU réfractaire → remboursé en cas d'IUU sévère réfractaire + stimulation tibiale postérieure percutanée (PTNS — Percutaneous Tibial Nerve Stimulation) : stimulation du nerf tibial (racines L4–S3) → inhibition réflexe du détrusor → 12 séances hebdomadaires puis entretien → Peters 2010 — Journal of Urology (PLUS RCT) : PTNS vs oxibutynine → efficacité comparable + moins d'effets indésirables → non invasif → bonne tolérance → injectable péri-uréthral (agents de comblement) : dextranomer/acide hyaluronique (Deflux) + calcium hydroxyapatite (Coaptite) + macroplastique → IUE légère à modérée + déficience sphinctérienne → injection périurétrale sous cystoscopie → efficacité modérée à long terme (40–50 % à 12 mois) → réservé aux patients non candidats à la chirurgie | Ulmsten 1996 — International Urogynecology Journal : TVT → publication fondatrice + révolution chirurgicale + Ward 2004 — BMJ (RCT TVT vs Burch) : TVT = Burch à 2 ans + moins de morbidité → TVT = gold standard + Latthe 2010 — Cochrane : TOT vs TVT → efficacité similaire + profil de complications différent + Nilsson 2013 — International Urogynecology Journal : TVT à 17 ans → 70 % continence → durabilité confirmée + Siegel 2000 — Journal of Urology : SNM + IUU réfractaire → efficacité + Peters 2010 — Journal of Urology (PLUS RCT) : PTNS vs oxybutynine → efficacité comparable + moins d'effets indésirables + Lapitan 2012 — Cochrane : Burch laparoscopique vs TVT → comparable + AUA/SUFU 2019 : bandelettes = chirurgie de 1re ligne IUE réfractaire + SNM + Botox pour IUU réfractaire → recommandations de niveau A + NICE 2019 NG123 : TVT/TOT recommandées + SNM si Botox insuffisant + SOGC 2018 : chirurgie IUE + complications des bandelettes |
| Situations particulières — IU masculine, IU du sujet âgé, IU neurologique et grossesse Post-prostatectomie — HBP — sujet âgé — fragilité — incontinence neurologique — SEP — Parkinson — grossesse — post-partum — fistule vésico-vaginale — IU transitoire |
IU chez l'homme : IU post-prostatectomie radicale : cause la plus fréquente d'IUE masculine → mécanisme : déficience sphinctérienne post-chirurgicale → IUE sévère à la reprise de la marche → rééducation périnéale préopératoire + post-opératoire immédiate → retour continence chez la majorité en 3–12 mois → Centemero 2010 — European Urology : EPP précoces → retour continence plus rapide → si persistance >12 mois → SAU ou bandelette masculine + IU par impériosité + HBP (hyperplasie bénigne de la prostate) : obstruction sous-vésicale + instabilité vésicale secondaire → traitement : alpha-bloquants (tamsulosine 0,4 mg/j) → levée partielle de l'obstruction + 5-ARI (dutasteride + finastéride) si prostate >40 mL → anticholinergiques ou mirabégron si persistance de l'IUU après levée de l'obstruction → surveillance du RPM ; IU du sujet âgé — particularités : l'IU est souvent multifactorielle chez le sujet âgé → modèle DIAPPERS (Resnick 1984 — NEJM) : causes réversibles d'IU transitoire : Delirium + Infection urinaire + Atrophie vaginale + Pharmacologique (diurétiques + psychotropes + alcool) + Psychiatric (dépression) + Excess urine output (hyperglycémie + insuffisance cardiaque décompensée) + Restricted mobility + Stool impaction → traiter les causes réversibles en priorité + frailty + troubles cognitifs → éducation des soignants + protection absorbante + toilettes accessibles + programme mictionnel → médicaments chez le sujet âgé : anticholinergiques → ÉVITER (Beers Criteria 2019 → troubles cognitifs + confusion + chutes) → mirabégron 25 mg/j + oxybutynine transdermique → alternatives moins anticholinergiques → rééducation périnéale possible même chez les personnes âgées → résultats positifs (Burgio 1998 — Annals of Internal Medicine) ; IU neurologique : SEP (sclérose en plaques) : hyperactivité détrusor + détrusor-sphincter dyssynergie → urodynamique indispensable + traitement : Botox vésical + mirabégron + anticholinergiques + sondage intermittent si RPM élevé + Parkinson + maladie d'Alzheimer : impériosités + hyperactivité détrusor + médicaments dopaminergiques → aggravation possible de l'IUU → mirabégron préféré (pas d'effets centraux) + lésion médullaire : IU neurogène → selon le niveau de la lésion → sondage intermittent propre (SIP) en routine → Botox vésical ++ + neuromodulation + IU pendant la grossesse et le post-partum : IUE de grossesse → transitoire → EPP dès le 1er trimestre → rééducation post-partum systématique → Mørkved 2003 — BMJ (RCT) : EPP débutés dès le 1er trimestre → réduction significative de l'IUE à 36 SA + à 3 mois post-partum → déchirures périnéales grade III–IV → rééducation périnéale précoce → fistule vésico-vaginale (FVV) : perte urinaire continue + position déclive → cause : obstétricale (travail prolongé obstructif — fistule vésico-vaginale ou urétro-vaginale) + ou iatrogène (chirurgie pelvienne) → diagnostic : test au bleu de méthylène + cystoscopie + IRM → traitement chirurgical (fermeture par voie vaginale ou abdominale) | Centemero 2010 — European Urology : EPP précoces + post-prostatectomie → retour continence plus rapide → Resnick 1984 — NEJM : modèle DIAPPERS → causes réversibles d'IU transitoire → revue de référence + Burgio 1998 — Annals of Internal Medicine : rééducation périnéale chez les sujets âgés → aussi efficace que chez les jeunes → Mørkved 2003 — BMJ (RCT) : EPP pendant la grossesse → réduction significative de l'IUE à 36 SA + 3 mois post-partum + Beers Criteria 2019 : anticholinergiques → déconseillés chez le sujet âgé → mirabégron préféré + AUA/SUFU 2019 + NICE 2019 NG123 : IU masculine + IU neurologique + IU grossesse → recommandations spécifiques + SOGC 2018 : IU féminine + grossesse + post-partum → EPP recommandés dès le 1er trimestre + ICS 2002 (Abrams) : définitions standardisées IU → référence internationale + ICIQuest 2023 (International Consultation on Incontinence) : résumé des recommandations + niveaux de preuve pour toutes les formes d'IU |
ℹ️
La rééducation périnéale supervisée par un physiothérapeute spécialisé est le traitement de première ligne pour toutes les formes d'incontinence urinaire — avant les médicaments et avant la chirurgie : les exercices du plancher pelvien (Kegel) supervisés réduisent les épisodes d'IUE de 56 à 70 % et ceux d'IUU de 30 à 45 %. Trois à six mois d'entraînement régulier sont nécessaires pour évaluer l'efficacité. Chez les patients âgés, les anticholinergiques (oxybutynine) sont à éviter en raison du risque de confusion et de chutes — le mirabégron (Myrbetriq) est l'alternative recommandée.
Situations nécessitant une consultation médicale urgente
Perte urinaire continue + position déclive + notion d'accouchement difficile ou de chirurgie pelvienne récente → fistule vésico-vaginale probable → consultation urologique urgente → test au bleu de méthylène + cystoscopie + IRM pelvienne → chirurgie de fermeture sans délai (résultats meilleurs si intervention précoce).
Incontinence urinaire d'apparition brutale (IU de novo) + rétention urinaire + douleurs lombaires ou abdominales + déficit neurologique des membres inférieurs (faiblesse + engourdissement + troubles de la marche) → syndrome de la queue de cheval ou lésion médullaire → urgences médicales ou neurochirurgicales → IRM médullaire urgente → décompression chirurgicale sans délai si lésion compressive.
Urgences mictionnelles sévères + hématurie macroscopique + douleurs vésicales + fièvre chez un patient non connu avec IUU → cystite hémorragique + ou tumeur vésicale irritante à exclure → ECBU + cystoscopie + échographie vésicale → ne pas traiter l'IUU d'un patient avec hématurie sans avoir écarté une tumeur vésicale.
RPM (résidu post-mictionnel) >500 mL découvert à l'échographie vésicale chez un patient se plaignant de fuites urinaires constantes + flux urinaire faible + prostate volumineuse → rétention chronique avec regorgement (overflow) → consultation urologique urgente → sondage vésical à demeure + traitement de la cause (HBP → alpha-bloquants + chirurgie prostatique si nécessaire) → ne jamais prescrire un anticholinergique dans ce contexte (aggrave la rétention).
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les troubles de la continence urinaire, prescrivent le journal mictionnel et le questionnaire ICIQ-SF, réalisent la bandelette urinaire et la mesure du résidu post-mictionnel, orientent vers le physiothérapeute en santé pelvienne pour la rééducation périnéale de première ligne, prescrivent les traitements pharmacologiques (mirabégron + anticholinergiques) et orientent vers l'urologue ou le gynécologue pour les procédures chirurgicales. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un physiothérapeute ou d'un urologue. Une incontinence urinaire de novo ou associée à une hématurie nécessite un bilan complet pour exclure une cause organique grave.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.