Hématologie & Médecine interne & Médecine d'urgence & Médecine de famille
Kératocytes et cellules fragmentées (schistocytes)
Les kératocytes — du grec keras (corne) — et les schistocytes — du grec schistos (divisé) + kytos (cellule) — sont des globules rouges morphologiquement anormaux résultant d'une fragmentation mécanique de l'érythrocyte dans la microcirculation. Les kératocytes sont des globules rouges en forme de casque ou de corne, présentant une ou deux projections anguleuses, résultant de l'arrachement d'une portion de la membrane érythrocytaire lors du passage forcé à travers des filaments de fibrine, des microthrombus ou des obstacles endovasculaires (valves prothétiques + capillaires lésés). Les schistocytes sont des fragments irréguliers de globules rouges, plus petits que les érythrocytes normaux, de formes variées (triangulaires + en croissant + en casque + en spirale). En pratique clinique, ces deux termes sont souvent utilisés de façon interchangeable pour désigner les cellules fragmentées — dont la présence sur le frottis sanguin périphérique constitue le marqueur morphologique de l'hémolyse microangiopathique (MAH — Microangiopathic Hemolytic Anemia), un syndrome caractérisé par une hémolyse intravasculaire mécanique + une thrombocytopénie + des défaillances d'organes de gravité variable. Les étiologies principales sont le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT — déficit en ADAMTS13), le syndrome hémolytique et urémique (SHU — typique à STEC ou atypique à C3), la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), le syndrome HELLP de la grossesse, les valvulopathies et prothèses cardiaques mécaniques, et les microangiopathies associées aux cancers ou aux médicaments. Le PTT est une urgence médicale absolue — sa mortalité sans traitement est de 90 % — nécessitant des échanges plasmatiques immédiats.
Morphologie, mécanismes et classification des hémolyses microangiopathiques
- Morphologie des kératocytes et schistocytes, et mécanismes de fragmentation érythrocytaire : morphologie au frottis sanguin coloré (May-Grünwald-Giemsa) : kératocyte : globule rouge avec 1 ou 2 projections corniformes rigides + forme en casque (helmet cell) + forme en croissant → résultent de l'arrachement d'une vésicule de la membrane érythrocytaire → schistocyte : fragment érythrocytaire irrégulier + plus petit que le GR normal → formes triangulaires + en spirale + en demi-lune → ces deux morphologies résultent du même mécanisme : fragmentation mécanique → la distinction clinique entre kératocyte et schistocyte est rarement pertinente en pratique — les deux sont regroupés sous le terme de cellules fragmentées + quantification des schistocytes : selon le Groupe International d'Étude des Cellules Fragmentées (ISCF — Zini 2013 — International Journal of Laboratory Hematology) : <0,5 % des GR = normal → 0,5–1 % = limite (évaluer le contexte clinique) → ≥1 % = pathologique → certains centres utilisent un seuil de ≥2 schistocytes par champ (microscope × 100) → mécanismes de la fragmentation érythrocytaire : fragmentation par des filaments de fibrine dans les capillaires : microthrombus de fibrine → les GR en circulation forcent leur passage → la membrane est lacérée → fragmentation → CIVD + PTT + SHU + HELLP → obstruction mécanique par une valve cardiaque prothétique ou une valve native calcifiée : régurgitation + turbulence → les GR subissent un cisaillement mécanique (shear stress) → fragmentation → hémolyse intravasculaire chronique + fragmentation dans les nécroses tumorales et les endartérites : capillaires tumoraux anormaux + surfaces endothéliales lésées → fragmentation → contexte : cancers mucosécretants ++ + microangiopathies associées aux médicaments : mitomycine C + tacrolimus + ciclosporine + gemcitabine + bévasizumab → fragmentation dans les malformations vasculaires (hémangiomes caverneux — syndrome de Kasabach-Merritt) ; conséquences biologiques de l'hémolyse intravasculaire mécanique : libération du contenu érythrocytaire dans le plasma → hémoglobine libre + LDH élevée + haptoglobine effondrée (se lie à l'Hb libre → complexe Hb-haptoglobine → éliminé par les macrophages) → hémoglobinurie (urines rouges ou brunes si hemoglobinurie massive) + hémosidérinurie + bilirubine non conjuguée légèrement élevée + anémie normochrome normocytaire (ou macrocytaire si régénérative) + réticulocytose élevée + test de Coombs direct NÉGATIF (hémolyse mécanique — PAS d'anticorps anti-GR) → distinction cruciale avec l'anémie hémolytique auto-immune (Coombs positif)
- Classification des syndromes de microangiopathie thrombotique (MAT) et diagnostic différentiel : classification des MAT (microangiopathie thrombotique — syndrome englobant le PTT + le SHU + d'autres entités) : PTT (Purpura Thrombotique Thrombocytopénique — Syndrome de Moschcowitz) : déficit en ADAMTS13 (protéase qui clive les multimères ultra-larges du facteur von Willebrand — ULvWF) → accumulation de multimères vWF → activation et agrégation plaquettaires dans la microcirculation → microthrombus → consommation de plaquettes → thrombocytopénie sévère + hémolyse microangiopathique → pentade classique du PTT (souvent incomplète) : anémie hémolytique MAH + thrombocytopénie + signes neurologiques (confusion + AVC + convulsions) + fièvre + insuffisance rénale → MAIS : la pentade complète n'est présente que dans 5–20 % des cas → ne pas attendre la pentade pour traiter → ADAMTS13 <10 % = PTT acquis (auto-anticorps anti-ADAMTS13) → PTT congénital (syndrome d'Upshaw-Schulman) : mutation du gène ADAMTS13 → SHU typique (Shiga-toxin producing E. coli — STEC SHU) : E. coli O157:H7 (Shiga-toxine Stx-1 + Stx-2) → diarrhée sanglante → toxine → lésions endothéliales glomérulaires + microthrombus → triade : anémie MAH + thrombocytopénie + insuffisance rénale aiguë → pas de déficit en ADAMTS13 → pas d'échanges plasmatiques utiles → traitement de soutien + SHU atypique (aSHU) : dérégulation du complément (voie alterne) → mutations CFH + CFI + MCP/CD46 + C3 + CFB → ou anticorps anti-CFH → éculizumab (Soliris) → inhibiteur de C5 → traitement de choix → CIVD (Coagulation Intravasculaire Disséminée) : activation systémique de la coagulation → microthrombus de fibrine → consommation des facteurs + des plaquettes → schistocytes + thrombocytopénie + allongement du TP + fibrinogène bas + D-dimères très élevés → traitement de la cause + plasma frais congelé + plaquettes + HELLP : Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets → complication sévère de la prééclampsie → traitement : accouchement → prothèse valvulaire + valvulopathie sévère : hémolyse intravasculaire chronique par cisaillement + schistocytes + Coombs négatif + LDH élevée + haptoglobine basse + hémosidérinurie → traitement de la valvulopathie → cancers (microangiopathie cancéreuse) : cancers mucosécretants (estomac + pancréas + poumon) → schistocytes + CIVD chronique → microangiopathies médicamenteuses (mitomycine C + TKI + gemcitabine + bortézomib) → tableau similaire au SHU atypique
Diagnostic et traitement des principaux syndromes
| Syndrome / étiologie | Diagnostic, critères et traitement | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| PTT — purpura thrombotique thrombocytopénique ADAMTS13 <10 % — échanges plasmatiques — rituximab — caplacizumab — plasma frais congelé — immunosuppression — corticoïdes — rechute — PTT congénital — diagnostic urgence |
PTT — diagnostic et urgence absolue : tableau clinique : anémie hémolytique MAH (schistocytes ≥1 % + Coombs négatif + LDH très élevée + haptoglobine effondrée) + thrombocytopénie sévère (<30–50 × 10⁹/L) ± symptômes neurologiques (confusion + AVC + convulsions — présents dans 50–80 % des PTT) ± fièvre ± insuffisance rénale (moins sévère que dans le SHU) → ne pas attendre la pentade complète (incomplète dans 80–95 % des cas) → toute MAH + thrombocytopénie sévère = PTT jusqu'à preuve du contraire → bilan urgent : NFS + frottis (schistocytes) + LDH + haptoglobine + Coombs direct + bilan rénal + TP + TCA + fibrinogène + D-dimères (exclure CIVD) + bilan hépatique + test ADAMTS13 (avant les échanges plasmatiques — sur échantillon congelé à −80°C) : ADAMTS13 <10 % = confirme le PTT + anti-ADAMTS13 (anticorps inhibiteurs) : si positifs → PTT acquis (auto-immun) → si négatifs + ADAMTS13 <10 % → PTT congénital (rare) → traitement d'urgence — à initier dans les heures : 1/ Échanges plasmatiques (plasma exchange — PEX) : remplacement du plasma du patient par du plasma frais congelé (PFC) → apporte de l'ADAMTS13 fonctionnel + élimine les auto-anticorps + les ULvWF → 1–1,5 volumes plasmatiques/séance → quotidiennement jusqu'à la rémission → Rock 1991 — NEJM (RCT n=102) : PEX supérieur au PFC seul → mortalité 22 % vs 37 % → PEX = standard de soins → 2/ Corticoïdes : prednisolone 1 mg/kg/j dès le début → réduction des auto-anticorps + 3/ Rituximab (anti-CD20) : 375 mg/m² IV × 4 doses hebdomadaires → ou dose réduite 100 mg/sem × 4 → en cas de PTT réfractaire ou récidivant → Froissart 2012 — British Journal of Haematology : rituximab + PTT → taux de rémission élevés + réduction des rechutes → 4/ Caplacizumab (Cablivi) : nanobody anti-vWF A1 → bloque l'interaction vWF-plaquettes → HERCULES (Scully 2019 — NEJM) : caplacizumab + PEX + immunosuppression → réduction du temps de rémission + réduction des événements thromboemboliques → approbation FDA + Santé Canada 2019 → utilisé en 1re ligne dans les PTT sévères + 5/ Arrêt des médicaments inducteurs + traitement de la cause → rémission = plaquettes ≥150 × 10⁹/L pendant ≥2 jours consécutifs + normalisation de la LDH → maintien des PEX encore 2–3 jours après rémission → rechute : 30–50 % dans les 5 ans → rituximab prophylactique peut réduire le risque → surveillance ADAMTS13 : si ADAMTS13 remonte <10 % sans symptômes → rechute imminente → traitement préemptif | Rock 1991 — NEJM (RCT n=102) : PEX supérieur au PFC seul dans le PTT → mortalité 22 % vs 37 % → publication fondatrice du traitement du PTT + Scully 2019 — NEJM (HERCULES trial RCT) : caplacizumab + PEX + IS → réduction temps de rémission + événements thromboemboliques → approbation FDA/Santé Canada 2019 → Froissart 2012 — British Journal of Haematology : rituximab + PTT → taux de rémission élevés + réduction des rechutes + George 2010 — NEJM : revue du PTT → physiopathologie ADAMTS13 → Zheng 2015 — Blood : guidelines ISTH pour le PTT → diagnostic + traitement + Scully 2017 — Journal of Thrombosis and Haemostasis (UK TTP Registry) : rituximab + PTT + rechutes → Canadian Medical Association Journal (CMAJ) 2021 : PTT → urgence médicale → PEX immédiat → INESSS Québec : caplacizumab couvert dans les centres hématologiques + RAMQ : rituximab dans le PTT |
| SHU typique et atypique, CIVD et HELLP SHU STEC O157:H7 — Shiga-toxine — SHU atypique — éculizumab — complément — CFH — CIVD D-dimères — fibrinogène — PFC plaquettes — HELLP prééclampsie — accouchement — anti-VEGF microangiopathie |
SHU typique (STEC-SHU) — diarrhée sanglante + triade MAH : épidémiologie : E. coli O157:H7 + E. coli O104:H4 (souches productrices de Shiga-toxines) → diarrhée initialement aqueuse puis sanglante → 5–10 jours après la diarrhée → SHU dans 5–15 % des cas → enfants ++ → contamination : viande de bœuf insuffisamment cuite + eau + légumes crus + tableau : anémie MAH + thrombocytopénie + insuffisance rénale aiguë oligo-anurique → pas de signes neurologiques au premier plan (contrairement au PTT) → PAS de déficit en ADAMTS13 → ADAMTS13 normale → Diagnostic : culture des selles pour E. coli O157 + PCR Shiga-toxines + sérologie (anti-Stx) → traitement : soutien → dialyse si IRA sévère → PAS d'antibiotiques (risque d'augmentation de la production de Shiga-toxine) → PAS d'échanges plasmatiques → récupération rénale : 80–90 % → séquelles rénales : 25–30 % ; SHU atypique (aSHU) — complément dérégulé : étiologie : mutations des gènes du complément (CFH + CFI + MCP/CD46 + C3 + CFB + THBD) + anticorps anti-CFH → activation incontrôlée de la voie alterne du complément → lésions endothéliales + microthrombus + anémie MAH + thrombocytopénie + IRA → ADAMTS13 normale → bilan complémentaire : C3 + C4 + CH50 + AP50 (voie alterne) + génotypage des gènes du complément + anticorps anti-CFH → traitement : éculizumab (Soliris — antiC5) : inhibe la voie finale du complément → efficacité remarquable (Legendre 2013 — NEJM : éculizumab + aSHU → récupération rénale + normalisation des plaquettes) → ravulizumab (Ultomiris — anti-C5 demi-vie longue) → perfusions toutes les 8 semaines → prophylaxie anti-méningococcique OBLIGATOIRE avant l'éculizumab/ravulizumab (vaccins MenACYW + MenB + pénicilline prophylactique) → traitement à vie si mutation génétique → arrêt possible si anticorps anti-CFH (traitement des auto-anticorps) ; CIVD (Coagulation Intravasculaire Disséminée) — activation systémique de la coagulation : tableau : schistocytes + thrombocytopénie + TP allongé + TCA allongé + fibrinogène bas (<1,5 g/L) + D-dimères très élevés + anticoagulants naturels bas (antithrombine + protéine C + protéine S) → causes : sepsis sévère ++ + traumatisme massif + cancer (mucineux ++) + complications obstétricales (décollement placentaire + RCIU + HELLP + rétention de mort fœtale) + transfusion massive → traitement : traiter la cause + si saignement actif : plasma frais congelé (PFC) + concentrés plaquettaires + fibrinogène (Riastap) si <1,5 g/L + HELLP syndrome (Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets) : complication sévère de la prééclampsie (<34 SA ++) → LDH >600 UI/L + ASAT >70 UI/L + plaquettes <100 × 10⁹/L + hémolyse MAH (schistocytes) → urgence obstétricale + hématologique → traitement : stabilisation maternelle + accouchement → MgSO₄ (anticonvulsivant) + antihypertenseurs + corticoïdes si <34 SA → récupération dans 24–48h après l'accouchement → Sibai 2004 — Obstetrics and Gynecology : HELLP → épidémiologie + traitement + pronostic | Legendre 2013 — NEJM : éculizumab + aSHU → récupération rénale + plaquettes normalisées → approbation FDA + Santé Canada → référence fondatrice + Noris 2012 — Clinical Journal of the American Society of Nephrology : aSHU → génétique du complément + pronostic + traitement + Sibai 2004 — Obstetrics and Gynecology : HELLP → épidémiologie + traitement + pronostic + Levi 2018 — NEJM : CIVD → physiopathologie + traitement + ISTH 2018 (Wada) : guidelines CIVD → diagnostic + traitement + Gómez-Puerta 2009 — Medicine : microangiopathie associée aux cancers + médicaments → NCCN + CMAJ + INESSS Québec : aSHU + éculizumab + ravulizumab + couverture RAMQ dans les indications prouvées + Santé Canada : éculizumab (Soliris) + ravulizumab (Ultomiris) approuvés pour l'aSHU |
| Hémolyse par prothèse valvulaire, SCORE et approche diagnostique pratique Prothèse valvulaire — cisaillement — hémoglobinurie — LDH — haptoglobine — Coombs négatif — score PLASMIC — frottis sang — algorithme diagnostic MAT — cancer microangiopathie — médicaments |
Hémolyse mécanique par valvulopathie ou prothèse cardiaque : mécanisme : cisaillement mécanique des GR par un flux turbulent → autour d'une valve prothétique (mécanique ++) → ou d'une valve native sévèrement calcifiée (sténose aortique) → ou d'un défaut de fermeture valvulaire (IAo + IM sévère) → schistocytes + Coombs négatif + LDH élevée + haptoglobine effondrée + hémosidérinurie (dépôts d'hémosidérine dans l'urine → confirme l'hémolyse intravasculaire chronique) + hémoglobinurie si hémolyse massive → traitement : traitement de la valvulopathie + correction d'une régurgitation para-prothétique (fuite periprothétique) → supplémenter en fer si carence → traitement de la défaillance + remplacement de la prothèse si hémolyse sévère → algorithme diagnostique pratique devant une MAH + thrombocytopénie (approche URGENTE) : étape 1 — frottis sanguin en URGENCE : confirmer la présence de schistocytes ≥1 % → NÉGATIF → pas de MAT → chercher une autre cause d'hémolyse + de thrombocytopénie → POSITIF → MAT probable → étape 2 — exclure la CIVD : TP + TCA + fibrinogène + D-dimères → CIVD si fibrinogène bas + D-dimères très élevés + TP prolongé + étape 3 — exclure le HELLP si femme enceinte ou post-partum : ASAT + LDH + plaquettes → étape 4 — évaluer le score PLASMIC (Parikh 2017 — Lancet Haematology) pour prédire la probabilité de PTT : 7 items (platelet count <30 × 10⁹/L + hémolyse + pas de cancer actif + pas de transplantation + MCV normal + INR <1,5 + créatinine <2 mg/dL) → score ≥5 → haute probabilité de PTT → initier les PEX sans attendre le résultat ADAMTS13 → étape 5 — ADAMTS13 : si résultat disponible (<10 % → PTT confirmé ; >10 % → chercher le SHU atypique + microangiopathie associée) + étape 6 — si SHU atypique suspecté : génotypage du complément + anticorps anti-CFH → éculizumab si confirmé → score PLASMIC (Parikh 2017 — Lancet Haematology) : outil de stratification du risque de PTT dans les MAT → score ≥5 → probabilité de PTT 72 % → score 0–4 → probabilité faible → très utile pour décider d'initier les PEX avant l'ADAMTS13 (résultat souvent disponible en 24–72h) → validation externe dans plusieurs cohortes ; microangiopathies associées aux médicaments et aux cancers : médicaments causaux : mitomycine C (risque dose-dépendant) + gemcitabine + ciclosporine + tacrolimus + bévacizumab + quinine + ticlopidine → tableau similaire au SHU atypique → traitement : arrêt du médicament + support → éculizumab si sévère → cancers mucosécretants : adénocarcinome gastrique + pancréas + poumon → microangiopathie thrombotique paranéoplasique → CIVD chronique + schistocytes + mauvais pronostic | Parikh 2017 — Lancet Haematology : score PLASMIC → prédiction de la probabilité de PTT dans les MAT → validation externe + outil de décision pour les PEX avant l'ADAMTS13 → référence pratique fondamentale + Zini 2013 — International Journal of Laboratory Hematology : quantification des schistocytes → standardisation → seuil ≥1 % = pathologique + Rock 1991 — NEJM : PEX dans le PTT + George 2010 — NEJM : revue PTT → physiopathologie + ADAMTS13 + Legendre 2013 — NEJM : éculizumab + aSHU + Levi 2018 — NEJM : CIVD → traitement + ISTH 2018 : guidelines CIVD + Zheng 2015 — Blood : ISTH guidelines PTT → diagnostic + traitement + CMAJ 2021 : PTT → urgence médicale → algorithme + INESSS Québec + RAMQ : éculizumab dans l'aSHU + caplacizumab dans le PTT + rituximab + AMH Québec : protocoles PTT + aSHU + CIVD |
ℹ️
Toute combinaison de schistocytes ≥1 % au frottis sanguin + thrombocytopénie sévère doit faire suspecter un PTT en urgence — et les échanges plasmatiques doivent être initiés dans les heures sans attendre le résultat ADAMTS13 : le score PLASMIC permet de stratifier la probabilité de PTT avant d'avoir le résultat ADAMTS13 (score ≥5 → haute probabilité → PEX immédiat). Le test de Coombs direct est négatif dans toutes les hémolyses microangiopathiques mécaniques, permettant de les distinguer des hémolyses auto-immunes. La CIVD doit toujours être exclue en urgence (TP + TCA + fibrinogène + D-dimères) avant d'imputer une MAH à un PTT ou un SHU.
Situations nécessitant un appel au 911 ou une prise en charge hémato-médicale urgente
Anémie hémolytique sévère (Hb <80 g/L) + thrombocytopénie sévère (<30 × 10⁹/L) + schistocytes ≥1 % au frottis + Coombs négatif ± confusion ± fièvre → PTT jusqu'à preuve du contraire → urgence médicale absolue → appel de l'hématologue de garde → échanges plasmatiques (PEX) à initier dans les heures → prélever l'échantillon pour ADAMTS13 AVANT les PEX → prednisolone 1 mg/kg/j + caplacizumab si disponible → NE PAS transfuser des plaquettes (aggrave la thrombose dans le PTT).
Enfant avec diarrhée sanglante depuis 5–10 jours + pâleur + anurie + tension artérielle élevée + schistocytes au frottis → SHU typique à STEC probable → urgences pédiatriques → hémodialyse si IRA sévère + soutien → PAS d'antibiotiques (risque d'augmentation de libération de Shiga-toxine) → PAS d'échanges plasmatiques → ADAMTS13 normale → NFS + frottis + créatinine + urine + culture selles + PCR Shiga-toxines.
Femme enceinte (3e trimestre ou post-partum) avec douleur épigastrique + nausées + vomissements + céphalées + LDH >600 + ASAT >70 + plaquettes <100 × 10⁹/L + schistocytes → HELLP syndrome → urgence obstétricale → stabilisation maternelle (MgSO₄ + antihypertenseurs + corticoïdes si <34 SA) → accouchement → consultation hématologique si CIVD associée → ne pas transfuser des plaquettes si >20 × 10⁹/L sans saignement actif.
Anémie hémolytique + schistocytes + IRA chez un patient sous ciclosporine ou tacrolimus post-transplantation — ou sous gemcitabine + bévacizumab pour un cancer → microangiopathie médicamenteuse (drug-induced TMA) → arrêt du médicament responsable en urgence + soutien rénal + discussion d'éculizumab si sévère + confirmation de l'ADAMTS13 normale (pour exclure le PTT).
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent la signification clinique des schistocytes au frottis sanguin, prescrivent le bilan urgent de la MAH (NFS + frottis + LDH + haptoglobine + Coombs + TP + fibrinogène + D-dimères + ADAMTS13 si disponible), utilisent le score PLASMIC pour orienter en urgence, et coordonnent le transfert immédiat vers un centre hématologique pour les échanges plasmatiques en cas de PTT suspecté. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un hématologue. Le PTT est une urgence médicale absolue dont la mortalité sans traitement atteint 90 % — tout délai dans l'initiation des échanges plasmatiques engage le pronostic vital.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.