Biologie médicale & Hématologie & Oncologie & Médecine de famille
LDH — lactate déshydrogénase
La lactate déshydrogénase (LDH — EC 1.1.1.27) est une enzyme intracellulaire ubiquitaire catalysant la réaction réversible entre le pyruvate et le lactate dans la voie de la glycolyse anaérobie : Pyruvate + NADH + H⁺ ⇌ Lactate + NAD⁺. Présente dans le cytoplasme de pratiquement toutes les cellules de l'organisme — à des concentrations intracellulaires 500 à 1 000 fois supérieures à celles du sérum — son dosage sanguin reflète directement la lyse ou la nécrose cellulaire : toute destruction cellulaire significative libère la LDH dans la circulation sanguine, entraînant une élévation sérique. En raison de cette ubiquité cellulaire, la LDH est un marqueur très sensible de souffrance cellulaire mais peu spécifique — un grand nombre de pathologies différentes peuvent provoquer son élévation. Sa valeur clinique réside dans son interprétation combinée avec le contexte clinique et les autres marqueurs biologiques. La LDH existe sous cinq isoenzymes (LDH-1 à LDH-5) composées de combinaisons de deux sous-unités — H (heart — cardiaque) et M (muscle — musculaire) — dont la distribution tissulaire spécifique permet en théorie d'orienter vers l'organe lésé : LDH-1 (H₄) prédominante dans le cœur et les érythrocytes + LDH-5 (M₄) prédominante dans le foie et les muscles squelettiques. En pratique clinique cependant, le dosage des isoenzymes est rarement nécessaire — le contexte clinique + les autres marqueurs biologiques (troponine + ASAT + haptoglobine + bilirubine) sont plus informatifs. La valeur de référence de la LDH totale varie selon le laboratoire et la méthode enzymatique utilisée — typiquement 120–240 U/L (adulte) — et doit toujours être interprétée selon les valeurs de référence du laboratoire traitant.
Biochimie, isoenzymes et valeurs de référence
- Biochimie de la LDH, isoenzymes et distribution tissulaire : structure et biochimie : la LDH est un tétramère composé de 4 sous-unités H (heart) et/ou M (muscle) → 5 isoenzymes selon la combinaison : LDH-1 (H₄) : prédominante dans le cœur + érythrocytes + rein cortex → LDH-2 (H₃M₁) : prédominante dans le cœur + érythrocytes + poumons → LDH-3 (H₂M₂) : prédominante dans les poumons + rates → LDH-4 (H₁M₃) : prédominante dans le foie + muscles squelettiques → LDH-5 (M₄) : prédominante dans le foie + muscles squelettiques → dans le sérum normal : LDH-2 > LDH-1 > LDH-3 > LDH-4 > LDH-5 → renversement du rapport LDH-1/LDH-2 (LDH-1 > LDH-2) : historiquement évocateur d'infarctus du myocarde — mais remplacé par la troponine → valeurs de référence de la LDH totale : adulte : 120–240 U/L (les valeurs varient selon la méthode — IFCC 37°C vs Wroblewski) → valeurs plus élevées chez l'enfant + les adolescents + les femmes enceintes → IMPORTANT : l'hémolyse in vitro (tube hémolysé) → libération massive de LDH des érythrocytes → faux résultats très élevés → TOUJOURS vérifier l'absence d'hémolyse du prélèvement + l'exercice physique intense → libération de LDH musculaire → élévation transitoire → NE PAS prélever juste après l'effort + demi-vie : environ 24h (LDH-1) à 10h (LDH-5) → utile pour apprécier la chronologie des lésions tissulaires + interférences analytiques : hémolyse ++ (érythrocytes contiennent de grandes quantités de LDH) + thrombocytose → lyse des plaquettes → élévations artéfactuelles
- Indications cliniques du dosage de la LDH et stratégie d'interprétation : indications du dosage de la LDH : marqueur de masse tumorale et de pronostic dans les hémopathies malignes : la LDH est un composant de l'IPI (International Prognostic Index) des DLBCL + du FLIPI des lymphomes folliculaires + marqueur de suivi dans le lymphome de Burkitt + les leucémies → marqueur d'hémolyse : anémie hémolytique → LDH très élevée (libération par les érythrocytes lysés) → en association avec la bilirubine indirecte élevée + l'haptoglobine effondrée + le test de Coombs → marqueur de nécrose tissulaire : infarctus du myocarde (remplacé par la troponine + le BNP dans la pratique actuelle) + rhabdomyolyse + embolie pulmonaire (augmentation modeste dans les EP sévères) + infarctus cérébral + ischémie mésentérique + marqueur d'atteinte hépatique : hépatites virales + hépatite médicamenteuse + hépatite ischémique (choc) → LDH très élevée dans l'hépatite ischémique (parfois > 5 000 U/L) → associée aux transaminases très élevées → marqueur de lyse cellulaire dans les infections sévères : pneumocystose (PCP) à Pneumocystis jirovecii chez les immunodéprimés — LDH très élevée (>300–400 U/L) → suggestive mais non spécifique → COVID-19 sévère → sepsis → marqueur dans les tumeurs solides : mélanome + carcinome rénal + carcinome testiculaire (TGNS — tumeurs germinales non séminomateuses) + tumeurs germinales + marker de suivi + stratégie d'interprétation de la LDH élevée : l'élévation de la LDH n'est jamais interprétée seule → contexte clinique indispensable → l'élévation de la LDH oriente vers une lyse cellulaire mais ne précise pas toujours le tissu source → les isoenzymes sont rarement nécessaires en pratique → les marqueurs associés guident le diagnostic : haptoglobine effondrée + LDH élevée + bilirubine indirecte = hémolyse → troponine élevée + LDH-1 élevée = IDM (rarement fait aujourd'hui) → ASAT/ALAT très élevées + LDH très élevée = hépatite aiguë ischémique ou virale → NFS + frottis + β2-microglobuline + LDH très élevée = hémopathie maligne
Principales causes d'élévation et interprétation clinique
| Cause / situation | Mécanisme, niveau d'élévation et bilan complémentaire | Références et recommandations |
|---|---|---|
| LDH élevée — hémopathies malignes et tumeurs solides Lymphome DLBCL IPI — lymphome Burkitt lyse tumorale — LDH masse tumorale — mélanome — carcinome rénal — tumeurs germinales — β2-microglobuline — suivi traitement — LDH très élevée syndrome lyse tumorale |
LDH et hémopathies malignes — valeur pronostique et diagnostique : hémopathies malignes : la LDH reflète la masse tumorale et la prolifération cellulaire tumorale → sa valeur est intégrée dans les scores pronostiques : IPI (International Prognostic Index) pour le DLBCL (Diffuse Large B-Cell Lymphoma) : LDH élevée (> valeur normale du laboratoire) = 1 point → IPI 0–5 → pronostic → Shipp 1993 — NEJM : IPI + DLBCL → référence + FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) : LDH élevée = 1 point + lymphome de Burkitt : LDH masssivement élevée (souvent >10× la normale) → marqueur d'activité tumorale + de risque de syndrome de lyse tumorale (SLT) → leucémies aiguës (LAM + LAL) : LDH très élevée → corrélation avec la masse blastique → syndrome de lyse tumorale (SLT) : complication oncologique urgente lors du traitement des hémopathies à haute masse tumorale → libération massive de LDH + acide urique + potassium + phosphate lors de la destruction rapide des cellules tumorales → LDH peut atteindre >5× la normale → urgence métabolique → prophylaxie par allopurinol ou rasburicase + hyperhydratation → tumeurs solides : mélanome métastatique : LDH élevée → mauvais pronostic → intégrée dans la classification TNM du mélanome → American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2017 : stade IV + LDH élevée = stade M1d (le pire) → carcinome rénal : LDH élevée dans les formes métastatiques + intégrée dans le score MSKCC et IMDC pour les thérapies ciblées + immunothérapie → tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) : LDH élevée = marqueur tumorale → intégrée dans la classification IGCCCG + carcinome hépatocellulaire + tumeurs pulmonaires + pancréatiques → bilan si LDH très élevée sans cause évidente : NFS + frottis + β2-microglobuline + ferritine + uricémie + TDM-TAP + TEP-TDM → consultation hémato-oncologique | Shipp 1993 — NEJM : IPI + DLBCL → LDH valeur pronostique → référence + Solal-Celigny 2004 — Blood : FLIPI + LH folliculaire + LDH → référence FLIPI + Cairo 2004 — British Journal of Haematology : syndrome lyse tumorale + définition + traitement + AJCC 2017 : mélanome + TNM + LDH stade M1d + Motzer 1999 — Journal of Clinical Oncology : carcinome rénal + MSKCC + LDH → référence + IGCCCG 1997 — Journal of Clinical Oncology : tumeurs germinales + LDH + classification + Cheson 2014 — JCO (Lugano) : lymphomes + LDH + TEP-TDM + AHOQ + INESSS Québec : LDH + hémopathies + RAMQ : LDH + β2-microglobuline + uricémie → remboursés |
| LDH élevée — hémolyse, ischémie et infections Anémie hémolytique — haptoglobine effondrée — bilirubine indirecte — Coombs — PTT SHU — hépatite ischémique — rhabdomyolyse — CK — embolie pulmonaire — pneumocystose PCP — COVID-19 — sepsis — infarctus myocarde troponine |
LDH et hémolyse — marqueur de destruction érythrocytaire : mécanisme : les érythrocytes contiennent de grandes quantités de LDH (principalement LDH-1 et LDH-2) → lors de la lyse des globules rouges → libération massive → LDH très élevée → en association avec : haptoglobine effondrée (<0,10 g/L — haptoglobine se lie à l'hémoglobine libre → saturation → effondrement du taux sérique) + bilirubine indirecte élevée (métabolisme de l'hémoglobine libérée) + test de Coombs (direct + indirect) pour distinguer l'origine auto-immune → causes : anémie hémolytique auto-immune (AHAI) + microangiopathies thrombotiques (PTT + SHU + CIVD + HELLP) → dans le PTT et le SHU : LDH très élevée + thrombocytopénie + schistocytes + Coombs négatif → marqueur de sévérité de la microangiopathie + paludisme (Plasmodium falciparum) : hémolyse massive → LDH très élevée + drépanocytose en crise vaso-occlusive + déficit en G6PD ; LDH dans la nécrose et l'ischémie tissulaire : hépatite ischémique (foie de choc) : atteinte hépatique par bas débit cardiaque → ASAT + ALAT très élevées (parfois >1 000 × N) + LDH très élevée (>5× N) → diagnostic : contexte de choc + élévation parallèle des transaminases et de la LDH + infarctus du myocarde : LDH-1 et LDH-2 → aujourd'hui remplacé par la troponine ultra-sensible + BNP → la LDH n'est plus dosée en routine dans le bilan de l'IDM → rhabdomyolyse : destruction musculaire → LDH-5 élevée + CK très élevée (CK >> LDH) + myoglobinurie → embolie pulmonaire massive : LDH modérément élevée + D-dimères ++ + infarctus cérébral + ischémie mésentérique ; LDH dans les infections sévères : pneumocystose (PCP — Pneumocystis jirovecii) : LDH systématiquement élevée (>300–400 U/L) dans les PCP sévères chez les patients avec VIH (CD4 <200/µL) ou immunodéprimés → Huang 1990 — JAMA : LDH élevée + PCP → corrélation avec la sévérité + pronostic → baisser sous traitement (TMP-SMX) = bon signe + COVID-19 sévère : LDH élevée → marqueur de sévérité + pronostic → corrèle avec la mortalité → sepsis sévère : LDH élevée → défaillance multi-organique + ischémie tissulaire | Huang 1990 — JAMA : LDH + PCP + VIH → corrélation sévérité + pronostic + traitement → référence fondatrice + Scully 2019 — NEJM (HERCULES) : PTT + caplacizumab + LDH + schistocytes → Rock 1991 — NEJM : PTT + échanges plasmatiques + LDH → Palevsky 1989 — Radiology : embolie pulmonaire + LDH → élévation modérée + Binder 1999 — Journal of Clinical Chemistry : hémolyse + LDH + haptoglobine → interprétation combinée + ASPC + INSPQ Québec : PCP + VIH + LDH → monitoring + INESSS Québec + RAMQ : LDH + haptoglobine + bilirubine → remboursés + NFS frottis → remboursés si indication |
| LDH dans le liquide pleural et d'autres liquides biologiques Critères Light exsudat transsudat — LDH pleurale sérique — rapport LDH liquide/sérique — LDH LCR méningite — LDH liquide ascite — LDH liquide synovial — faux positifs hémolyse prélèvement — LDH très élevée urgences |
LDH dans le liquide pleural — critères de Light : application clinique fondamentale : les critères de Light (Light 1972 — Annals of Internal Medicine) permettent de distinguer un exsudat d'un transsudat pleural → un seul critère positif suffit pour classer comme exsudat : 1/ protéines liquide pleural / protéines sérum >0,5 → 2/ LDH liquide pleural / LDH sérum >0,6 → 3/ LDH liquide pleural >2/3 de la limite supérieure normale du sérum → sens. 98 % + spéc. 77 % → exsudat → causes infectieuses (pneumonie + empyème) + cancer + EP + tuberculose → transsudat → causes : IC + cirrhose + syndrome néphrotique + LDH liquide pleural très élevée dans les épanchements néoplasiques + les hémothorax + les empyèmes → ; LDH dans le LCR : normalement LDH LCR <40 U/L → LDH LCR élevée dans : méningites bactériennes (libérée par les neutrophiles + la lyse cellulaire) + méningites tuberculeuses + hémorragies sous-arachnoïdiennes + lymphomes + leucémies méningées + AVC ischémique étendu + crises convulsives → LDH LCR élevée + neutrophiles → méningite bactérienne évocatrice → mais la PCR multiplex LCR (FilmArray) est beaucoup plus performante et spécifique → LDH rarement dosée seule dans le LCR en pratique actuelle + LDH dans d'autres liquides biologiques : liquide péritonéal (ascite) : LDH élevée → carcinose péritonéale + péritonite bactérienne secondaire → critère : LDH ascite / LDH sérum >0,4 + LDH liquide synovial : LDH élevée → polyarthrite septique + polyarthrite microcristalline + maladies inflammatoires articulaires actives → pas de valeur diagnostique isolée → interpréter avec le contexte → interférences et causes de faux positifs : hémolyse du prélèvement → libération massive de LDH érythrocytaire → TOUJOURS vérifier l'aspect du tube (liquide rouge ou rosé = hémolyse = résultat non interprétable) → thrombocytose (plaquettes contiennent de la LDH) → exercice physique intense (LDH musculaire) → grossesse avancée (LDH placentaire) | Light 1972 — Annals of Internal Medicine : critères de Light → exsudat vs transsudat → LDH pleurale → référence absolue fondatrice → Romero-Candeira 2002 — CHEST : critères de Light + sensibilité + spécificité → meta-analyse + Porcel 2014 — Respiratory Medicine : LDH pleurale + critères Light + diagnostic différentiel + Huang 1990 — JAMA : LDH + LCR + infections + Binder 1999 — JCC : LDH + hémolyse + interférences + INESSS Québec + RAMQ : LDH sérique + LDH liquides biologiques → remboursés selon l'indication + laboratoires hospitaliers Québec : critères Light + LDH pleurale + analyse routine épanchements pleuraux |
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La LDH est un marqueur très sensible de souffrance cellulaire mais peu spécifique — son élévation ne précise pas toujours le tissu lésé et doit être interprétée avec le contexte clinique et les autres marqueurs biologiques : un tube hémolysé donne une LDH faussement très élevée — toujours vérifier l'aspect du prélèvement avant d'interpréter. Les critères de Light (Light 1972) utilisent le ratio LDH liquide pleural / LDH sérique pour distinguer exsudat et transsudat — un des raisonnements biologiques les plus utilisés en médecine. Une LDH très élevée (>3× N) sans cause évidente doit orienter vers une hémopathie maligne, une microangiopathie thrombotique ou une hépatite aiguë.
Situations nécessitant une investigation urgente si LDH très élevée
LDH très élevée (>3–5× N) + thrombocytopénie sévère + anémie + schistocytes au frottis sanguin + Coombs négatif + créatinine élevée → microangiopathie thrombotique (PTT ou SHU) → urgence hématologique → ADAMTS13 + hémocultures + échanges plasmatiques urgents si PTT (ne pas attendre la confirmation) → hospitalisation immédiate.
LDH masssivement élevée (>5–10× N) + NFS anormale (hyperleucytose + blastes + thrombocytopénie) + fièvre + altération de l'état général → hémopathie maligne probable (leucémie aiguë + lymphome de Burkitt) → NFS urgente + frottis expert + β2-microglobuline + uricémie + créatinine + phosphate + potassium → syndrome de lyse tumorale à prévenir → consultation hémato-oncologique urgente → allopurinol ou rasburicase + hyperhydratation.
Patient immunodéprimé (VIH CD4 <200 + greffe + corticoïdes) + dyspnée + LDH élevée (>300–400 U/L) + hypoxémie + infiltrats bilatéraux à la radiographie thoracique → pneumocystose (PCP) probable → TDM thoracique + LBA + PCR P. jirovecii → TMP-SMX haute dose (15–20 mg/kg/j de TMP × 21 jours) → corticoïdes si PaO₂ <70 mmHg → prophylaxie secondaire après traitement.
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Les médecins de Clinique Omicron prescrivent et interprètent la LDH dans son contexte clinique complet, utilisent les critères de Light pour l'analyse des épanchements pleuraux, reconnaissent les situations urgentes (microangiopathie + hémopathie maligne + PCP), orientent le bilan complémentaire adapté (haptoglobine + frottis + β2-microglobuline + uricémie + TDM selon le contexte), et assurent la coordination vers l'hématologue, l'oncologue ou l'infectiologue selon l'étiologie. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin. La LDH est un marqueur non spécifique qui doit toujours être interprété dans son contexte clinique complet. Un prélèvement hémolysé rend le résultat non interprétable — toujours vérifier l'aspect du tube avant d'interpréter une LDH élevée.
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