Pneumologie & Rhumatologie & Médecine interne & Médecine de famille
Syndrome de Löfgren et sarcoïdose aiguë
Le syndrome de Löfgren est une forme clinique aiguë et particulièrement reconnaissable de la sarcoïdose, décrite pour la première fois par le dermatologue suédois Sven Löfgren en 1952. Il associe classiquement la triade : érythème noueux (EN) + adénopathies médiastinales hilaires bilatérales (radiographie thoracique) + arthralgies ou arthrites des chevilles (péri-arthrite des chevilles plutôt qu'arthrite vraie), parfois accompagnées de fièvre et d'une altération de l'état général. Sa présentation clinique est tellement caractéristique qu'elle permet, dans la majorité des cas, de porter le diagnostic de sarcoïdose aiguë sans recourir à une biopsie — une exception majeure à la règle générale de la sarcoïdose qui exige habituellement une confirmation histologique (granulomes épithélioïdes non caséeux sans nécrose). La sarcoïdose est une maladie granulomateuse systémique d'étiologie inconnue, touchant le plus souvent les adultes de 20 à 40 ans, avec une prédilection pour les femmes et une surreprésentation dans les populations nord-européennes (Scandinavie) et afro-américaines. Le syndrome de Löfgren représente 20–40 % des cas de sarcoïdose en Europe du Nord et dans les pays scandinaves, et est associé à un excellent pronostic — résolution spontanée dans 80–90 % des cas en moins de 2 ans, sans traitement spécifique dans la grande majorité des cas. L'HLA-DRB1*03 (HLA-DR3) est fortement associé au syndrome de Löfgren et à son bon pronostic. Le traitement, lorsqu'il est nécessaire (douleurs invalidantes + pas de résolution spontanée), repose sur les AINS et parfois les corticoïdes à faible dose.
Physiopathologie, présentation clinique et diagnostic
- Sarcoïdose — physiopathologie et bases immunologiques : mécanisme général de la sarcoïdose : maladie granulomateuse systémique → réaction immune exagérée (probablement déclenchée par un antigène exogène non identifié — probablement bactérien ou fongique) chez des individus génétiquement prédisposés → activation des macrophages + lymphocytes T CD4+ Th1 (sécrétion d'IFN-γ + TNF-α + IL-2 + IL-12) → formation de granulomes épithélioïdes non caséeux (granulomes formés de cellules épithélioïdes + de cellules géantes multinucléées de Langhans + lymphocytes + macrophages) → absence de nécrose caséeuse (différent de la tuberculose) → le granulome sarcoidosique peut régresser spontanément → ou évoluer vers la fibrose si activation persistante → association génétique : HLA-DRB1*03 (HLA-DR3) → fortement associé au syndrome de Löfgren + à la résolution spontanée + au bon pronostic (Grunewald 2004 — American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine) → HLA-DRB1*14 + HLA-DRB1*15 → associés aux formes chroniques + sévères + mécanisme spécifique du syndrome de Löfgren : réaction immune intense et rapide → érythème noueux (paniculite septale — inflammation des septa du tissu adipeux sous-cutané) → arthrite/périarthrite réactive + adénopathies médiastinales (granulomes dans les ganglions médiastinaux) → résolution spontanée dans la majorité des cas (mécanisme de régulation immunitaire efficace chez les porteurs de HLA-DR3) → pas de fibrose évolutive dans la quasi-totalité des syndromes de Löfgren + angiotensine de conversion (ECA — ACE) : produite par les granulomes sarcoidosiques → ECA élevée dans 60–80 % des sarcoïdoses actives → marqueur d'activité + de suivi (non spécifique — faux positifs dans d'autres granulomatoses) → calcémie et calciurie : les macrophages des granulomes produisent la 1α-hydroxylase → conversion de la 25-OH vitamine D en calcitriol → hypercalcémie + hypercalciurie → lithiase rénale + néphropathie rénale dans les sarcoïdoses chroniques
- Présentation clinique du syndrome de Löfgren et de la sarcoïdose : syndrome de Löfgren — triade clinique : érythème noueux (EN) : nodules cutanés sous-cutanés douloureux + chauds + érythémateux + sur les faces antéro-latérales des jambes (tibias) → parfois avant-bras + cuisses → évoluent vers l'ecchymose (aspect livide) en 2–3 semaines → disparaissent sans ulcération ni cicatrice en 6–8 semaines → PAS de biopsie nécessaire si tableau typique + adénopathies médiastinales hilaires bilatérales (BHIL) : visibles à la radiographie thoracique standard → parfois adénopathies para-trachéales associées → sans trouble ventilatoire ni infiltrat parenchymateux → TDM thoracique si doute → arthralgies / arthrites des chevilles (periarticular swelling) : péri-arthrite des chevilles (gonflement des parties molles péri-articulaires) plutôt qu'arthrite vraie dans la majorité des cas + arthralgies des genoux + poignets → atteinte oligoarticulaire + migratrices + symétriques + fièvre + altération de l'état général (asthénie + anorexie) → fréquentes mais inconstantes → syndrome inflammatoire biologique : VS + CRP élevées → formes cliniques de la sarcoïdose (autres que le syndrome de Löfgren) : stades radiologiques de Scadding : stade 0 : radio normale → stade I : BHIL seules (meilleur pronostic — résolution spontanée 80 %) → stade II : BHIL + infiltrats parenchymateux → stade III : infiltrats parenchymateux seuls → stade IV : fibrose pulmonaire (le pire) → atteintes extrapulmonaires de la sarcoïdose : cutanée : lupus pernio (plaques violacées + indurées du nez + des joues) + sarcoïdes sous-cutanées + granulomes sur cicatrices → oculaire : uvéite antérieure + postérieure + kératite granulomateuse → fréquente (25–50 % des sarcoïdoses) + cardiaque : troubles de la conduction + arythmies + mort subite → indications de corticoïdes en urgence + neurologique : neurosarcoïdose — paralysie faciale (le plus fréquent) + méningite aseptique + masse cérébrale → rénale : néphropathie granulomateuse + hypercalciurie → hépatosplénique + musculosquelettique : ostéite + myosite + diagnostic différentiel du syndrome de Löfgren : tuberculose (adénopathies mediastinales + EN) + histoplasmose + coccidioïdomycose + lymphome (surtout si adénopathies volumineuses) + réaction médicamenteuse + rhumatisme articulaire post-streptococcique
Diagnostic, traitement et suivi de la sarcoïdose
| Aspect / domaine | Données, critères et modalités | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic — biopsie, bilan et marqueurs Syndrome Löfgren sans biopsie — ECA — calcémie calciurie — TDM thoracique — biopsie bronchique — EBUS — TEP-CT — LBA — histologie granulomes — tuberculose exclusion — QuantiFERON — PET-scan activité |
Diagnostic du syndrome de Löfgren — cas particulier : le syndrome de Löfgren avec la triade classique (EN + BHIL + arthrite/arthralgie des chevilles) peut être diagnostiqué SANS biopsie selon les recommandations ERS/ATS 2021 + la plupart des experts → sensibilité et spécificité clinique >95 % pour la sarcoïdose → la biopsie est inutile si le tableau est complet + typique → cependant, si doute diagnostique → biopsie indiquée + bilan diagnostique initial de toute sarcoïdose (y compris Löfgren) : radiographie thoracique (face) : BHIL ± infiltrats parenchymateux → TDM thoracique haute résolution (HRCT) : si radio anormale ou doute → mieux caractérise les adénopathies + les infiltrats + NFS + VS + CRP → ECA sérique (Enzyme de Conversion de l'Angiotensine) : élevée dans 60–80 % des sarcoïdoses actives → pas assez sensible ou spécifique pour le diagnostic + utile pour le suivi de l'activité + calcémie + calciurie des 24h : hypercalcémie (10 %) + hypercalciurie (30 %) → lithiase + néphropathie → bilan hépatique + phosphatases alcalines + ECG (troubles de la conduction) + ophtalmologie (uvéite) + créatinine + bilan urinaire → QuantiFERON-TB + IDR 5 U : exclure la tuberculose avant d'initier un traitement par corticoïdes → LDH → si suspicion de lymphome + TEP-CT : évalue l'étendue de la sarcoïdose + détecte l'activité métabolique + guide la biopsie + évalue la réponse au traitement → méthodes de biopsie si nécessaire : EBUS-TBNA (Endobronchial Ultrasound Transbronchial Needle Aspiration) : biopsie ganglionnaire médiastinale par voie bronchoscopique → sensibilité 80–90 % pour les adénopathies médiastinales + moins invasif que la médiastinoscopie → biopsie transbronchique (BTB) : biopsie du parenchyme pulmonaire par bronchoscopie → sensibilité 50–70 % → biopsie cutanée si lésion cutanée accessible → biopsie conjonctivale si uvéite + Lavage bronchoalvéolaire (LBA) : rapport CD4/CD8 >3,5 → très évocateur de sarcoïdose + mais non diagnostique seul + anatomopathologie : granulomes épithélioïdes non caséeux → cellules géantes de Langhans → sans nécrose → PAS de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) → corps astéroïdes ou corps de Schaumann (inclusions calciques) → exclure : tuberculose (coloration de Ziehl-Neelsen) + mycoses (PAS + Grocott) + silicose + sarcoïdose induite par des médicaments (checkpoint inhibitors ++ ) | Grunewald 2004 — American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine : HLA-DRB1*03 + syndrome de Löfgren + bon pronostic → référence génétique + ERS/ATS 2021 Statement on Sarcoidosis : diagnostic + traitement → syndrome de Löfgren sans biopsie si tableau typique + Hunninghake 1999 — ATS/ERS/WASOG Statement : sarcoïdose → diagnostic + classification + Crouser 2020 — CHEST : sarcoïdose → diagnostic actualisé + biopsie + EBUS + Doughan 2006 — Heart : sarcoïdose cardiaque + diagnostic + arythmies + Costabel 2014 — Respiratory Medicine : LBA + sarcoïdose + CD4/CD8 >3,5 → Association pulmonaire canadienne (CTS 2022) : sarcoïdose → diagnostic + traitement + INESSS Québec + RAMQ : ECA remboursée + biopsie bronchique + EBUS remboursés si indication |
| Traitement — syndrome de Löfgren et sarcoïdose chronique AINS — colchicine — repos — corticoïdes prednisone — indications corticoïdes — méthotrexate — azathioprine — hydroxychloroquine — anti-TNF — infliximab — sarcoïdose cardiaque — neurosarcoïdose — uvéite corticoïdes |
Traitement du syndrome de Löfgren — approche selon la sévérité : observation simple + AINS (80–90 % des patients) : dans la majorité des cas → le syndrome de Löfgren se résout spontanément en 6–12 semaines sans traitement spécifique → AINS (naproxène 500 mg × 2/j + ou ibuprofène 400–600 mg × 3/j) : soulagement des arthralgies + de l'EN + de la fièvre → colchicine 0,5–1 mg × 2/j : alternative efficace pour les arthralgies + l'EN récidivant → moins d'effets indésirables que les AINS chez les patients à risque GI ou cardiovasculaire → repos + compression élastique des membres inférieurs si EN important → corticoïdes (prednisone) : indiqués si : syndrome de Löfgren sévère ou invalidant ne répondant pas aux AINS + ou composante systémique importante (fièvre + altération de l'état général) + prednisone 20–30 mg/j × 4–6 semaines → décroissance progressive → durée totale 3–6 mois → attention : risque de rebond à la diminution trop rapide ; traitement de la sarcoïdose chronique ou sévère : indications formelles de corticoïdes systémiques : sarcoïdose pulmonaire stade II–III symptomatique + détérioration de la fonction respiratoire (réduction du VEMS + de la CVF + de la DLCO) + hypercalcémie + hypercalciurie → risque rénal + neurosarcoïdose + sarcoïdose cardiaque + uvéite sévère ou réfractaire aux corticoïdes locaux + lupus pernio progressif + prednisone 0,5–1 mg/kg/j × 4–6 semaines → décroissance progressive sur 6–12 mois → dose d'entretien minimale 5–10 mg/j → durée totale souvent 1–2 ans + agents épargneurs de corticoïdes (si traitement prolongé ou EI) : méthotrexate 10–25 mg/sem PO ou SC : le plus utilisé → efficace pour la sarcoïdose pulmonaire + extrapulmonaire → Baughman 2006 — Chest : méthotrexate + sarcoïdose + efficacité → azathioprine 1–2 mg/kg/j : alternative au méthotrexate → hydroxychloroquine (Plaquenil) 400 mg/j : surtout efficace pour les atteintes cutanées + hypercalcémie → biothérapies (anti-TNF) : infliximab (Remicade) 3–5 mg/kg IV × 4–8 semaines : sarcoïdose réfractaire aux immunosuppresseurs → efficacité démontrée (Baughman 2006 — CHEST) → Baughman 2010 — Annals of Internal Medicine : infliximab + sarcoïdose → efficacité sur la fonction pulmonaire → adalimumab : alternative à l'infliximab → traitement spécifique de la sarcoïdose cardiaque : corticoïdes + défibrillateur implantable (DAI) si FEVG <35 % ou troubles de la conduction sévères + IRM cardiaque → retard de rehaussement tardif → facteur pronostique + traitement de la neurosarcoïdose : corticoïdes haute dose (méthylprednisolone IV 1 g × 3 jours puis relais prednisone) + méthotrexate + infliximab si réfractaire | Baughman 2006 — Chest : méthotrexate + sarcoïdose → efficacité + Baughman 2006 — CHEST : infliximab + sarcoïdose réfractaire → efficacité sur la fonction pulmonaire + Baughman 2010 — Annals of Internal Medicine : infliximab + sarcoïdose + amélioration du FVC + ERS/ATS 2021 Statement on Sarcoidosis : traitement → AINS + corticoïdes + méthotrexate + infliximab → recommandations actualisées + Grunewald 2004 — AJRCCM : HLA-DR3 + syndrome de Löfgren + résolution spontanée + Löfgren 1952 : description originale du syndrome + CTS 2022 (Canadian Thoracic Society) : sarcoïdose → traitement → corticoïdes + épargneurs → INESSS Québec + RAMQ : prednisone + méthotrexate + hydroxychloroquine + infliximab → remboursés dans les indications reconnues de la sarcoïdose |
| Pronostic, suivi et sarcoïdose cardiaque Pronostic Löfgren excellent — résolution spontanée 80 % — HLA-DR3 bon pronostic — sarcoïdose chronique — fibrose pulmonaire — monitoring ECA — TDM — ECG Holter — IRM cardiaque — suivi ophtalmo — FAN — gammascintigraphie — recidive |
Pronostic du syndrome de Löfgren : excellent dans la grande majorité des cas → résolution spontanée dans 80–90 % des cas en moins de 2 ans → sans traitement spécifique dans 80 % des cas → facteurs de bon pronostic : HLA-DRB1*03 (HLA-DR3) + début aigu + érythème noueux présent + adénopathies bilatérales seules (stade I) → rechute possible après résolution dans 10–20 % des cas → la majorité des rechutes restent bénignes + développement d'une sarcoïdose chronique dans <10 % des cas de syndrome de Löfgren → contraste avec la sarcoïdose non-Löfgren : 30–40 % évoluent vers une maladie chronique + 5–8 % vers une fibrose pulmonaire sévère ; suivi de la sarcoïdose : rythme de suivi (ERS/ATS 2021) : syndrome de Löfgren non traité : clinique + radio thoracique à 6 mois → puis à 12–24 mois → ECA + calcémie tous les 6 mois en phase active → sarcoïdose chronique sous traitement : radio thoracique + spirométrie (VEMS + CVF + DLCO) + ECA + calcémie tous les 3–6 mois → TDM thoracique si aggravation → échocardiographie + ECG + Holter 24h annuellement (dépistage sarcoïdose cardiaque) → IRM cardiaque si ECG anormal ou suspicion de sarcoïdose cardiaque → consultation ophtalmologique annuelle (uvéite) + examens biologiques de suivi : NFS + créatinine + calcémie + calciurie + ECA + VS + CRP → LDH si suspicion de lymphome ; sarcoïdose cardiaque — urgence diagnostique et thérapeutique : prévalence : 5 % des sarcoïdoses → mais responsable de 20–30 % des décès liés à la sarcoïdose → manifestations : troubles de la conduction (BAV + BBGC + arythmies) + cardiomyopathie + mort subite → diagnostic : IRM cardiaque avec gadolinium : retard de rehaussement tardif (LGE — Late Gadolinium Enhancement) en plages intra-murales + sous-épicardiques → TEP-FDG : détecte l'activité inflammatoire → très sensible → indications de DAI : FEVG <35 % + ou BAV complet + ou TV documentée → corticoïdes : prednisone 40–60 mg/j → améliore la conduction + la FEVG dans les sarcoïdoses cardiaques actives + HRS (Heart Rhythm Society) 2014 : sarcoïdose cardiaque → critères de DAI + traitement → nécessite une équipe multidisciplinaire (cardiologue + pneumologue + rhumatologue) | Grunewald 2004 — AJRCCM : HLA-DRB1*03 + syndrome de Löfgren + résolution spontanée 80–90 % → bon pronostic → référence pronostique + Doughan 2006 — Heart : sarcoïdose cardiaque + diagnostic + IRM + pronostic + arythmies + Birnie 2014 — Circulation (HRS 2014) : sarcoïdose cardiaque → expert consensus → DAI + corticoïdes + ERS/ATS 2021 Statement on Sarcoidosis : pronostic + suivi → recommandations → Löfgren 1952 : publication originale + CTS 2022 + Société canadienne de rhumatologie + Association pulmonaire du Canada : sarcoïdose → suivi + pronostic → INESSS Québec : IRM cardiaque + TEP-FDG dans la sarcoïdose cardiaque → remboursés si indication + RAMQ : corticoïdes + méthotrexate + hydroxychloroquine + DAI → remboursés + Baughman 2011 — Respiratory Medicine : sarcoïdose chronique + pronostic + facteurs de risque d'évolution sévère |
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Le syndrome de Löfgren est l'une des rares situations en médecine où le diagnostic de sarcoïdose peut être posé sans biopsie — la triade érythème noueux + adénopathies hilaires bilatérales + arthralgie des chevilles a une spécificité >95 % pour la sarcoïdose : dans 80 à 90 % des cas, le syndrome de Löfgren se résout spontanément sans traitement spécifique. Les AINS suffisent pour soulager les symptômes. Avant tout traitement corticoïde, une tuberculose doit être exclue (QuantiFERON-TB). La sarcoïdose cardiaque est une urgence — elle peut causer une mort subite et doit être dépistée systématiquement (ECG + Holter + IRM cardiaque si suspicion).
Situations nécessitant une consultation spécialisée urgente
Sarcoïdose connue + lipothymie + syncope + palpitations + BAV à l'ECG + ou BBGC de novo + ou tachycardie ventriculaire → sarcoïdose cardiaque → urgence cardiologique → Holter 24h + IRM cardiaque avec gadolinium + TEP-FDG si IRM douteuse → si FEVG <35 % ou BAV complet ou TV → discussion DAI + corticoïdes haute dose → hospitalisation.
Sarcoïdose connue + paralysie faciale périphérique + ou céphalées + méningisme + déficit neurologique + ou convulsions → neurosarcoïdose probable → consultation neurologique urgente → IRM cérébrale + médullaire avec gadolinium + ponction lombaire → méthylprednisolone IV 1 g × 3 jours + relais prednisone → si réfractaire → infliximab ou méthotrexate.
Adénopathies médiastinales hilaires + amaigrissement important + sueurs nocturnes + pas d'érythème noueux + pas d'arthralgie + âge >50 ans ou immunodépression → ne pas conclure au syndrome de Löfgren → lymphome à exclure → biopsie médiastinale (EBUS ou médiastinoscopie) + TEP-CT + QuantiFERON-TB + bilan infectieux → NE PAS traiter par corticoïdes sans confirmation histologique.
Sarcoïdose avec hypercalcémie sévère (>3,0 mmol/L) + polyurie + polydipsie + nausées + confusion → hypercalcémie symptomatique sur sarcoïdose → urgences médicales → hydratation IV + corticoïdes (prednisone 40–60 mg/j → réduit la 1α-hydroxylase des macrophages granulomateux en 3–5 jours) → éviter les suppléments de vitamine D + soleil + exposition UV.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent le syndrome de Löfgren (triade EN + BHIL + arthralgie des chevilles), initient le bilan diagnostique (radio thoracique + ECA + calcémie + QuantiFERON + ECG), prescrivent les AINS ou les corticoïdes si nécessaire, assurent le suivi régulier (radio + spirométrie + ECA + ECG + ophtalmologie), et orientent en urgence vers la pneumologie, la rhumatologie ou la cardiologie selon les atteintes. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un pneumologue ou d'un rhumatologue. La sarcoïdose est une maladie systémique aux présentations multiples nécessitant un suivi multidisciplinaire et une surveillance régulière des organes cibles.
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