Infectiologie & Proctologie & Médecine sexuelle & Médecine de famille
Lymphogranulomatose vénérienne (LGV)
La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) — également appelée lymphogranuloma venereum ou maladie de Nicolas-Favre — est une infection sexuellement transmissible (ITSS) causée par Chlamydia trachomatis des sérovars L1, L2 (surtout L2b) et L3, qui se distinguent des sérovars génitaux habituels (D–K) par leur tropisme pour les macrophages et les cellules lymphatiques, leur capacité d'invasion systémique et leur propension à provoquer des lésions destrutrices des ganglions lymphatiques et des muqueuses rectales. Historiquement considérée comme une maladie des pays tropicaux, la LGV a connu depuis les années 2000 une réémergence marquée dans les pays occidentaux — Europe + Amérique du Nord — principalement chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec d'autres hommes (HARSAH), avec ou sans coinfection par le VIH, souvent dans un contexte de chemsex (utilisation de drogues lors de rapports sexuels). Au Québec, l'INSPQ surveille activement la LGV depuis les premières vagues épidémiques de 2003–2004 — elle est une maladie à déclaration obligatoire (MADO). La présentation clinique contemporaine de la LGV dans les pays développés est dominée par la proctite sévère (inflammation du rectum) — une forme bien différente de la présentation classique (bubons inguinaux) — pouvant mimer une maladie de Crohn rectale et poser des problèmes de diagnostic différentiel importants. Le diagnostic repose sur la PCR Chlamydia trachomatis avec génotypage pour les sérovars L (PCR LGV) sur prélèvement urétral, rectal ou sur le pus d'un bubon. Le traitement de référence est la doxycycline 100 mg × 2/j × 21 jours.
Microbiologie, épidémiologie et formes cliniques
- Biologie de C. trachomatis LGV et épidémiologie : microbiologie de Chlamydia trachomatis dans la LGV : bactérie intracellulaire obligatoire à Gram négatif (pauvre en peptidoglycane) + cycle biphasique : corps élémentaires (CE — forme infectieuse + extracellulaire) → pénétration cellulaire → corps réticulés (CR — forme réplicative intracellulaire) → multiplication dans les inclusions intracytoplasmiques → lyse cellulaire → libération de nouveaux CE → les sérovars L1 + L2 (surtout L2b) + L3 de la LGV se distinguent des sérovars D–K (génito-urinaires habituels + trachome) par : plus grande invasivité pour les macrophages et les cellules dendritiques → dissémination lymphatique + tropisme pour les ganglions lymphatiques et la muqueuse rectale → production de cytokines pro-inflammatoires importantes → destruction tissulaire + fibrose → épidémiologie actuelle de la LGV : avant les années 2000 : cas rares en Europe et Amérique du Nord — essentiellement importés de régions tropicales + depuis 2003–2004 : épidémies répétées dans les grandes villes européennes + nord-américaines → populations principalement touchées : HARSAH + souvent VIH+ (60–80 % des cas dans certaines cohortes) + souvent sous PrEP (préexposition) → transmission : contacts anaux + oraux + génitaux + sex toys non protégés → période d'incubation : 3–30 jours (en moyenne 3–21 jours) + en France : 600–700 cas/an déclarés (sous-déclaration importante) + Québec : résurgence documentée depuis 2003 → INSPQ + MSSS : LGV = MADO + sérovar L2b : le sérovar le plus répandu dans les épidémies occidentales actuelles (variant génotypique apparu en Europe à partir de 2003)
- Formes cliniques selon la présentation et le stade : formes cliniques historiques des pays tropicaux (encore présentes + observées aussi chez les HARSAH) : stade primaire (3–30 jours après le contact) : petite ulcération indolore + herpétiforme → disparaît spontanément en quelques jours → souvent non remarquée + stade secondaire (2–6 semaines après l'ulcération primaire) : bubon(s) inguinal(aux) unilatéral(aux) → adénopathies inguinales volumineuses + fluctuantes + douloureuses + pouvant se fistuliser → signe de la rainure inguinale (groove sign) : adénopathies de part et d'autre du ligament inguinal = pathognomonique mais rare → fièvre + asthénie + myalgies → stade tertiaire (chronique — si non traité) : séquelles fibrotiques → éléphantiasis génital (obstruction lymphatique) + sténose urétrale + sténose rectale + forme actuelle la plus fréquente en Europe et Amérique du Nord — proctite LGV sévère (présentation rectale) : touche principalement les HARSAH pratiquant la réception anale → rectite hémorragique sévère + douleurs rectales intenses + ténesme + rectorragies + écoulements ano-rectaux purulents + fièvre + masse rectale palpable → peut mimer une maladie de Crohn rectale (colite granulomateuse + fibrose + sténose) → endoscopie : mucose rectale inflammatoire intense + ulcérations + friabilité + faux polypes → IMPORTANT : si proctite sévère chez un HARSAH → suspecter la LGV + dépister systématiquement + présentation génitale chez les femmes et les HARSAH : cervicite + urétrite + parfois bubon inguinal + co-infections fréquentes : VIH + gonorrhée + syphilis + hépatite C (ITSS associées à rechercher systématiquement)
Diagnostic et traitement
| Aspect / domaine | Données, modalités et protocoles | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic — PCR LGV et bilan complémentaire PCR Chlamydia trachomatis — génotypage sérovars L — PCR rectale — PCR urétrale — PCR bubon — sérologie non recommandée — NFS éosinophiles — proctoscopie — biopsie rectale — bilan ITSS complet — VIH syphilis gonorrhée hépatite C |
Diagnostic de la LGV — approche par PCR spécifique : diagnostic microbiologique : la culture de C. trachomatis est très difficile et peu disponible → PCR Chlamydia trachomatis sur prélèvement + génotypage pour identifier les sérovars L (LGV) : étapes diagnostiques : étape 1 : PCR C. trachomatis générique → détecte tous les sérovars de Chlamydia → si positive → étape 2 : PCR de génotypage LGV → identifie spécifiquement les sérovars L1 + L2 + L3 → certains laboratoires font la PCR LGV directement en seconde intention si LGV suspectée + sites de prélèvement selon la présentation clinique : proctite : écouvillonnage rectal → PCR C. trachomatis + génotypage → urétrite / cervicite : premier jet d'urine ou prélèvement urétral / endocervical → bubon fluctuant : aspiration du pus à la seringue (ponction à distance de la lésion — pas d'incision) → PCR + génotypage sur le liquide + sérovars L = LGV confirmée → sérovars D–K = Chlamydia génital habituel → sérologie C. trachomatis : peu recommandée pour le diagnostic de LGV en pratique courante (faible spécificité + titres élevés retrouvés aussi dans d'autres chlamydioses) → parfois utilisée en soutien diagnostique (titre >1:256 = LGV possible) → endoscopie rectale (proctoscopie ou rectosigmoïdoscopie) : si proctite sévère → muqueuse rectale très inflammatoire + ulcérations + friabilité + faux polypes + biopsie rectale : granulomes histiocytaires + nécrose → peut mimer la maladie de Crohn rectale histologiquement → bilan ITSS complet systématique : VIH (sérologie 4e génération + charge virale si déjà positif) + VDRL + TPHA + FTA (syphilis) + TAAN gonorrhée (urètre + rectum) + hépatite B + hépatite C (sérologie + PCR ARN si cofacteurs de risque) + NFS : hyperleucocytose + éosinophilie fréquente dans les formes avec adénopathies | Haar 2013 — Sexually Transmitted Infections : LGV + PCR + génotypage → diagnostic → référence + De Vries 2006 — JAIDS : LGV en Europe + HARSAH + L2b → épidémiologie + Nieuwenhuis 2004 — The Lancet : LGV + réémergence + Europe + HARSAH + CDC 2021 STI treatment guidelines : LGV → diagnostic + traitement → référence + ASPC (Agence de santé publique du Canada) 2021 : Lignes directrices canadiennes sur les ITSS → LGV → diagnostic + traitement → INSPQ Québec : LGV + surveillance + épidémiologie → MSSS Québec : LGV = MADO → déclaration 5 jours + Laboratoires de santé publique du Québec (LSPQ) : PCR C. trachomatis + génotypage LGV disponibles |
| Traitement — doxycycline et alternatives Doxycycline 100 mg 21 jours — azithromycine non recommandée LGV — proctite sévère hospitalisation — ponction bubon aspiration — corticoïdes proctite — partenaires traitement — dépistage — PrEP — préservatif — MADO déclaration 5 jours |
Traitement de la LGV — protocoles selon la présentation : traitement de référence — doxycycline : doxycycline 100 mg PO × 2/j × 21 jours → durée plus longue que pour les Chlamydia génitaux habituels (sérovars D–K → 7 jours) → l'efficacité est excellente : guérison microbiologique >95 % → résolution clinique progressive + CDC 2021 (STI Treatment Guidelines) : doxycycline 100 mg × 2/j × 21 jours = standard of care + ASPC 2021 lignes directrices canadiennes : doxycycline 100 mg × 2/j × 21 jours → alternative si contre-indication à la doxycycline (allergie + grossesse + enfant) : érythromycine 500 mg × 4/j × 21 jours → ou amoxicilline (grossesse) + azithromycine dose unique 1 g → NON recommandée pour la LGV (insuffisante pour les sérovars L — durée de traitement trop courte) + proctite LGV sévère : si forme sévère (ulcérations étendues + faux polypes + saignements abondants + fièvre élevée) → hospitalisation + doxycycline IV si nécessaire → corticoïdes oraux discutés si composante inflammatoire très marquée mimant la MICI (données limitées) + ponction d'un bubon fluctuant : aspiration à l'aiguille fine à distance de la lésion (NE PAS inciser — risque de fistulisation persistante) → soulagement de la douleur + prélèvement pour PCR + gestion des partenaires : tous les partenaires sexuels exposés dans les 60 jours précédant le diagnostic → notification + dépistage (PCR urétral + rectal + gorge si indiqué) → traitement des partenaires exposés : doxycycline 100 mg × 2/j × 7–21 jours selon la forme + contrôle de guérison : PCR C. trachomatis de contrôle 4 semaines après la fin du traitement → vérification de l'éradication microbiologique + suivi clinique → dépistage régulier des ITSS chez les HARSAH : PCR C. trachomatis (urètre + rectum + gorge) + gonorrhée + syphilis + VIH → tous les 3–6 mois selon le niveau de risque → PrEP : réduction du risque VIH chez les HARSAH → ne protège pas contre la LGV ni les autres ITSS → utilisation du préservatif recommandée | CDC 2021 STI Treatment Guidelines : LGV → doxycycline 100 mg × 2/j × 21 jours → référence internationale + ASPC 2021 — Lignes directrices canadiennes sur les ITSS : LGV → traitement + gestion des partenaires + référence canadienne + De Vries 2006 — JAIDS : LGV + HARSAH + traitement + épidémique + Haar 2013 — STI : LGV + proctite + diagnostic + traitement + ECDC 2013 : LGV → épidémiologie européenne + traitement → INSPQ Québec : LGV + MADO + traitement + gestion des partenaires + MSSS Québec : MADO → déclaration 5 jours → médecin inspecteur régional + LSPQ : contrôle de guérison PCR + RAMQ : doxycycline remboursée + INESSS Québec : LGV + dépistage HARSAH + protocoles |
| Prévention, dépistage et contexte épidémique au Québec HARSAH dépistage systématique — PrEP — préservatif — chemsex — réduction des méfaits — partenaires multiples — dépistage PCR 3 sites — syphilis co-infection — VIH — hépatite C — stigmatisation — déclaration MADO — INSPQ surveillance |
Prévention de la LGV et contexte épidémique québécois : contexte épidémique au Québec : résurgence documentée depuis 2003 → foyers récurrents à Montréal + Québec + autres grandes villes → principalement chez les HARSAH + souvent VIH+ ou sous PrEP → souvent associée à d'autres ITSS (syphilis + gonorrhée + hépatite C) + rôle du chemsex (utilisation de drogues [crystal meth + GHB + poppers] lors de rapports sexuels) → comportement sexuel à risque accru + réduction de l'utilisation du préservatif → INSPQ : surveillance épidémiologique active + bulletins épidémiologiques + MSSS : MADO → déclaration obligatoire au médecin inspecteur régional dans les 5 jours → signalement confidentiel + traçabilité des partenaires + prévention primaire : utilisation systématique du préservatif lors des relations anales + vaginales + orales → PrEP (ténofovir/emtricitabine — Truvada ou Descovy) : réduit de 99 % le risque de VIH chez les HARSAH à risque élevé → HARSAH sous PrEP ont accès à un dépistage régulier tous les 3 mois → cadre idéal pour le dépistage systématique de la LGV → dépistage systématique des ITSS chez les HARSAH : PCR C. trachomatis + gonorrhée (urètre + rectum + gorge — 3 sites) + sérologie syphilis (VDRL + TPHA) + VIH 4e génération + hépatite C (si VIH+ ou facteurs de risque) → tous les 3–6 mois selon le niveau de risque → cliniques de santé sexuelle au Québec : CLSC + cliniques médicales spécialisées en santé sexuelle + cliniques LGBT+ → réduction des méfaits et approche sans jugement : approche centrée sur la réduction des risques + information sur les pratiques sexuelles plus sûres + accès facilité aux préservatifs + lubrifiant + PrEP + dépistage + traitement → lutter contre la stigmatisation → améliorer l'accès aux soins pour les populations marginalisées + gestion des partenaires (partner notification / contact tracing) : notification directe par le patient + ou notification assistée par le médecin inspecteur régional via le programme de gestion des partenaires (MSSS Québec) | De Vries 2006 — JAIDS : LGV HARSAH + chemsex + comportements à risque + Haar 2013 — STI : LGV + résurgence + épidémiologie + Nieuwenhuis 2004 — Lancet : LGV Europe HARSAH + première description réémergence + CDC 2021 STI Treatment Guidelines : dépistage HARSAH + ASPC 2021 lignes directrices canadiennes ITSS : dépistage + notification partenaires → référence canadienne + INSPQ Québec : LGV + surveillance + bulletins épidémiologiques + Santé Montréal : cliniques santé sexuelle + MSSS Québec : MADO LGV + notification partenaires + programme gestion partenaires + INESSS Québec + RAMQ : dépistage PCR ITSS + PrEP Truvada Descovy → remboursés selon critères |
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La LGV se présente aujourd'hui principalement comme une proctite sévère chez les HARSAH — elle peut mimer une maladie de Crohn rectale et doit être dépistée systématiquement par PCR C. trachomatis avec génotypage LGV sur prélèvement rectal : le traitement est la doxycycline 100 mg × 2/j × 21 jours (pas 7 jours comme pour les Chlamydia génitaux habituels). L'azithromycine en dose unique est insuffisante pour les sérovars L. Les partenaires exposés dans les 60 derniers jours doivent être dépistés et traités. La LGV est une MADO au Québec — déclaration obligatoire dans les 5 jours.
Situations nécessitant une prise en charge urgente
HARSAH avec proctite sévère (douleur rectale intense + rectorragies + écoulements purulents + fièvre + ténesme + masse rectale) simulant une poussée de maladie de Crohn rectale → LGV proctite à suspecter en priorité → PCR C. trachomatis + gonorrhée sur prélèvement rectal → bilan ITSS complet (VIH + syphilis + hépatite C) → doxycycline 100 mg × 2/j × 21 jours sans attendre le génotypage si le tableau est évocateur → proctoscopie si diagnostic incertain → NE PAS traiter avec les immunosuppresseurs des MICI sans avoir exclu une LGV.
Patient avec bubon inguinal fluctuant + douloureux + unilatéral + fièvre + ATCD de voyage en zone tropicale ou partenaires multiples → LGV stade secondaire → aspiration à l'aiguille fine du bubon (NE PAS inciser) + PCR sur le liquide aspiré + génotypage → bilan ITSS complet → doxycycline 100 mg × 2/j × 21 jours → déclaration MADO + notification des partenaires.
Patient diagnostiqué LGV + refus de notification des partenaires + partenaires multiples à risque identifiés → programme de gestion des partenaires du MSSS Québec → signalement confidentiel au médecin inspecteur régional → notification assistée des partenaires → dépistage + traitement des contacts exposés dans les 60 jours.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron dépistent la LGV chez les HARSAH symptomatiques (proctite + adénopathies inguinales) et dans le cadre du dépistage régulier des ITSS (PCR C. trachomatis + gonorrhée — 3 sites — tous les 3–6 mois), prescrivent la doxycycline 100 mg × 2/j × 21 jours, assurent le bilan ITSS complet (VIH + syphilis + hépatite C), effectuent la déclaration MADO dans les 5 jours, et participent à la notification des partenaires. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un spécialiste en maladies infectieuses ou en santé sexuelle. La LGV est une maladie à déclaration obligatoire (MADO) au Québec avec un délai de déclaration de 5 jours. La notification des partenaires est obligatoire dans le cadre de la gestion des ITSS au Québec.
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