Neurologie & Médecine d'urgence & Médecine interne & Médecine de famille
Maux de tête (céphalées)
Les céphalées constituent l'une des plaintes les plus fréquentes en médecine — touchant 90 % de la population au cours de leur vie — et représentent la 3e cause mondiale de morbidité selon le Global Burden of Disease 2019. Leur prise en charge repose sur une distinction fondamentale entre les céphalées primaires (sans cause organique identifiable — représentant 90 % des céphalées en consultation de médecine générale) et les céphalées secondaires (symptomatiques d'une pathologie sous-jacente — potentiellement graves). Les trois principales céphalées primaires sont la migraine (prévalence 12–18 % — la cause la plus invalidante + ratio F/H de 3:1 après la puberté), la céphalée de tension (CTT — la plus fréquente, prévalence 30–40 %) et l'algie vasculaire de la face (AVF — la plus douloureuse — « suicide headache » — prévalence 0,1 % — prédominance masculine). La priorité absolue de l'évaluation clinique est d'identifier les « drapeaux rouges » — signes d'alarme d'une céphalée secondaire grave (hémorragie sous-arachnoïdienne + méningite + hypertension intracrânienne + thrombose veineuse cérébrale + dissection artérielle) — qui représentent moins de 10 % des céphalées mais peuvent être fatales si méconnus. Le mnémotechnique SNOOP (Systemic symptoms + Neurological signs + Onset sudden + Older + Position-related + Prior headache history change) résume les drapeaux rouges des céphalées. L'outil de référence pour le diagnostic des céphalées primaires est la Classification Internationale des Céphalées, 3e édition (ICHD-3 — 2018 — Headache Classification Committee of the IHS).
Classification, drapeaux rouges et céphalées primaires
- Drapeaux rouges des céphalées et indications d'investigation urgente : drapeaux rouges (SNOOP4) — céphalées secondaires à exclure en urgence : S — Systemic symptoms (signes systémiques) : fièvre + raideur de nuque + purpura + altération de l'état général → méningite + encéphalite + N — Neurological signs (signes neurologiques) : déficit focal + convulsions + confusion + altération de la conscience + troubles visuels + œdème papillaire → HTIC + tumeur + abcès cérébral + O — Onset sudden (début soudain en coup de tonnerre) : céphalée maximale d'emblée en <60 secondes → hémorragie sous-arachnoïdienne jusqu'à preuve du contraire → urgence absolue → TDM cérébral + PL → O — Older age (>50 ans) : nouvelle céphalée chez un patient de >50 ans → artérite temporale (Horton) + néoplasme + P — Position-related : aggravée en position debout + soulagée en position couchée → hypotension intracrânienne + post-PL + si aggravée en position couchée → HTIC → P — Prior history change (changement de pattern) : céphalée préexistante qui change significativement de caractère + fréquence + intensité → P — Postural onset : céphalée déclenchée ou aggravée par l'effort + la toux + la manœuvre de Valsalva → malformation de Chiari + HTIC + P — Pregnancy : céphalée nouvelle pendant la grossesse ou le post-partum → prééclampsie + thrombose veineuse cérébrale + examens complémentaires selon les drapeaux rouges : TDM cérébral sans injection (urgence si onset soudain) → IRM cérébrale (meilleure sensibilité pour les lésions sous-tentorielles + structures postérieures + thrombose veineuse) → PL (si TDM normal + suspicion HSA → chercher xanthochromie + érythrocytes) → artérite temporale (>50 ans + VS + CRP très élevées) → angioTDM ou IRM si dissection artérielle suspectée + ; céphalées primaires selon l'ICHD-3 2018 : migraine (avec ou sans aura) + céphalée de tension (épisodique ou chronique) + algie vasculaire de la face (cluster headache) + hémicranie paroxystique + SUNCT/SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache) + céphalée par abus médicamenteux (CAM)
- Migraine — critères diagnostiques ICHD-3 et physiopathologie : critères diagnostiques ICHD-3 pour la migraine sans aura : ≥5 épisodes répondant aux critères B + C + D → B : durée 4–72h sans traitement → C : au moins 2 des 4 caractéristiques : unilatérale + pulsatile + intensité modérée à sévère + aggravée par l'activité physique → D : au moins 1 des 2 critères associés : nausées/vomissements + phonophobie et photophobie → critères diagnostiques ICHD-3 pour la migraine avec aura : ≥2 épisodes avec aura visuelle (scintillement + spectre fortifié + scotome + zigzags lumineux) + et/ou sensitive (paresthésies en marche + hémicorporelles) + et/ou aphasique → caractéristiques de l'aura : se développe progressivement en 5+ min + dure 5–60 min + la céphalée suit (dans l'heure) → physiopathologie de la migraine : théorie de la dépression corticale propagée (CSD — Cortical Spreading Depression) → onde de dépolarisation neuronale se propageant à la vitesse de 3–5 mm/min → correspond à l'aura → activation du système trigémino-vasculaire → libération de neuropeptides vasoactifs (CGRP — Calcitonin Gene-Related Peptide ++) → vasodilatation méningée + inflammation neurogène → stimulation des nocicepteurs duraux → céphalée → CGRP est la cible thérapeutique principale des nouveaux anti-CGRP (gépants + mAb anti-CGRP : érenumab + fremanezumab + galcanezumab + eptinezumab) → facteurs déclenchants de la migraine : stress + manque ou excès de sommeil + changements hormonaux (menstrues) + certains aliments (alcool + chocolat + fromage + glutamate monosodique) + changements météorologiques + lumières clignotantes + exercice intensif
Traitement des céphalées primaires
| Type / traitement | Données, protocoles et résultats | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Migraine — traitement aigu et prophylaxie Triptans sumatriptan rizatriptan eletriptan — AINS naproxène ibuprofène — ergotamine — gépants rimégépant — lasmiditan — anti-CGRP mAb érenumab fremanezumab galcanezumab — topiramate amitriptyline propranolol valproate — migraine chronique botulinum — CAM abus médicamenteux |
Traitement aigu de la migraine — stratégie étagée : AINS (1re ligne pour les crises légères à modérées) : ibuprofène 400–600 mg + ou naproxène sodium 500–1 000 mg + ou aspirine 900–1 000 mg ± métoclopramide 10 mg (améliore la vidange gastrique + l'absorption des AINS) → Goldstein 2005 — Neurology : AINS + migraine → efficacité → triptans (1re ligne pour les crises modérées à sévères ou résistant aux AINS) : agonistes des récepteurs 5-HT1B/1D → vasoconstriction + inhibition de la libération de CGRP → sumatriptan 50–100 mg PO (ou 6 mg SC ou 20 mg nasal) → ou rizatriptan 10 mg PO → ou eletriptan 40–80 mg → ou zolmitriptan 2,5 mg → méta-analyse Sumatriptan Collaborative Group 1991 + Tfelt-Hansen 2000 — Lancet Neurology : triptans → supériorité aux AINS dans les crises modérées à sévères → efficacité 60–80 % → CONTRE-INDICATIONS : coronaropathie + AVC + HTA non contrôlée + grossesse → gépants (CGRP receptor antagonists — nouvelle génération) : rimégépant 75 mg + ubrogépant → ne provoquent pas de vasoconstriction → utilisables si contre-indication aux triptans + ou réfractaires + lasmiditan (agoniste 5-HT1F sélectif) : mécanisme central → sans action vasculaire → utilisable si CI aux triptans → triptan-like sans risque CV → anti-nausées : métoclopramide 10 mg + ou dompéridone 10 mg → en association + prophylaxie de la migraine — indications (≥4 jours de migraine/mois + ou crises invalidantes + ou abus médicamenteux) : bêtabloquants : propranolol 80–240 mg/j + ou métoprolol 100–200 mg/j → niveau de preuve A → Diener 2004 — Cephalalgia : topiramate 100 mg/j : niveau de preuve A → Kumar 2013 — Cochrane : topiramate + migraine + amitriptyline 10–150 mg/j au coucher : NNT = 3,5 → anti-CGRP mAb (érenumab + fremanezumab + galcanezumab + eptinezumab) : révolution thérapeutique → STRIVE trial 2018 — NEJM : galcanezumab → réduction de 4,7 jours/mois de migraine vs placebo + en injection mensuelle ou trimestrielle → acide valproïque 500–1 500 mg/j + toxine botulique A (Botox) : migraine chronique (>15 j/mois) → PREEMPT 2010 — Cephalalgia → céphalée par abus médicamenteux (CAM) : >10 jours/mois de triptan ou >15 jours/mois d'AINS pendant >3 mois → sevrage obligatoire + traitement de fond → très difficile + rechutes fréquentes | Tfelt-Hansen 2000 — Lancet Neurology : triptans + migraine → efficacité + Goldstein 2005 — Neurology : AINS + migraine + Kumar 2013 — Cochrane : topiramate + migraine prophylaxie + Diener 2004 — Cephalalgia : propranolol + topiramate + migraine + STRIVE trial 2018 — NEJM : galcanezumab + fremanezumab → anti-CGRP révolution → 4,7 jours/mois réduction + PREEMPT 2010 — Cephalalgia : botulinum + migraine chronique + ICHD-3 2018 + AAN (American Academy of Neurology) 2012 guidelines migraine + SCNC (Société canadienne de neurologie et des sciences cliniques) + INESSS Québec + RAMQ : triptans + topiramate + amitriptyline + propranolol + anti-CGRP → remboursés selon critères INESSS |
| Céphalée de tension, AVF et autres céphalées primaires CTT AINS paracétamol — stress tension musculaire — physiothérapie — AVF cluster headache — oxygène pur — sumatriptan SC — vérapamil prophylaxie — lithium — mélatonine — SUNCT SUNA lamotrigine — hémicranie paroxystique indométhacine |
Céphalée de tension (CTT) — traitement : CTT épisodique : AINS (ibuprofène 400–600 mg + ou naproxène 500 mg) → ou paracétamol 1 g → éviter la codéine et les opioïdes (risque de CAM) → CTT chronique (≥15 j/mois) : amitriptyline 10–75 mg/j au coucher : traitement de fond de référence → physiothérapie + gestion du stress + biofeedback + thérapie cognitivo-comportementale (TCC) → mécanisme : sensibilisation des muscles péri-crâniens (trapèzes + temporaux + sternocléidomastoïdiens) → pression bilatérale en casque + non pulsatile + intensité légère à modérée + absence de nausées sévères + sans aggravation à l'effort + durée 30 min–7 jours ; algie vasculaire de la face (AVF — cluster headache) — traitement aigu : O₂ pur à haut débit (12–15 L/min × 15 min via masque non réinhalant) → efficacité 70–80 % en 15 min → Fogan 1985 — Archives of Neurology + sumatriptan 6 mg SC ou 20 mg intranasal : efficacité 80–90 % + réponse en 10–15 min → zolmitriptan 5–10 mg nasal → mécanisme AVF : activation hypothalamique (hypothalamus postérieur — marqueur PET) → activation trigémino-vasculaire → douleur sévère péri-orbitaire unilatérale + déchirante + avec signes végétatifs ipsilatéraux (larmoiement + rhinorrhée + ptosis + myosis + congestion nasale) → en grappes (cluster) 15 min–3h × 1–8 crises/jour pendant des semaines + prophylaxie de l'AVF : vérapamil 240–960 mg/j : traitement de fond de référence → Goadsby 2002 — Cephalalgia + lithium 600–900 mg/j : alternative → ECG avant (allongement QT) + mélatonine 10 mg/j + corticoïdes (pred 60 mg × 5j) : pour briser une grappe en cours + en transition vers le vérapamil ; hémicranie paroxystique : réponse absolue à l'indométhacine 25–75 mg × 3/j → test thérapeutique = diagnostique + SUNCT + SUNA : carbamazépine 200–800 mg/j → ou lamotrigine 25–100 mg/j + névralgie du trijumeau (traitement fiche dédiée) | Fogan 1985 — Archives of Neurology : O₂ pur + AVF → efficacité 70–80 % → référence + Goadsby 2002 — Cephalalgia : vérapamil + AVF prophylaxie → référence + May 2005 — Lancet Neurology : AVF → revue + traitement + ICHD-3 2018 + Cohen 2009 — Headache : O₂ + AVF + méta-analyse + AAN guidelines 2010 + AHS (American Headache Society) : triptans + O₂ + prophylaxie AVF + SCNC + INESSS Québec + RAMQ : sumatriptan + vérapamil + amitriptyline → remboursés + O₂ domicile remboursé si AVF documentée (programme RAMQ) |
| Hémorragie sous-arachnoïdienne, artérite temporale et céphalées secondaires urgentes HSA coup de tonnerre — TDM cérébral — ponction lombaire xanthochromie — artérite temporale Horton — VS CRP — biopsie artère temporale — corticoïdes urgence — thrombose veineuse cérébrale — hypertension intracrânienne — méningite urgente |
Céphalées secondaires graves — prise en charge selon l'étiologie : hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) : céphalée en coup de tonnerre (thunderclap headache — maximale en <60 secondes) → urgence absolue → TDM cérébral sans injection : sensibilité 98–100 % dans les 6 premières heures (diminue avec le temps) → si TDM négatif + suspicion clinique forte → PL : xanthochromie (dégradation de l'hémoglobine en bilirubine) + érythrocytes non dégradants → confirme l'HSA → Perry 2011 — Lancet : Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule → aide à la stratification du risque → angioTDM ou ARM si HSA confirmée pour identifier l'anévrisme → traitement : neurochirurgie (clipping) + ou neuroradiologie interventionnelle (coiling) → artérite temporale (maladie de Horton) : patient >50 ans + céphalée temporale unilatérale + artère temporale indurée + nodulaire + douloureuse à la palpation + claudication de la mâchoire + troubles visuels (perte de vision transitoire = amaurose fugace → urgence — risque de cécité définitive si non traité) + VS >50 mm/h + CRP très élevée + biopsie de l'artère temporale (gold standard) → traitement : prednisone 40–60 mg/j IMMÉDIATEMENT sans attendre la biopsie (ne fausse pas le résultat dans les 2 premières semaines) → risque de cécité irréversible si retard + thrombose veineuse cérébrale (TVC) : céphalée progressive + crise d'épilepsie + déficit focal + post-partum ++ + contraceptifs oraux → IRM + angioIRM ou angioTDM + anticoagulation immédiate + méningite : fièvre + céphalée + raideur de nuque + photophobie + SIGNE DE BRUDZINSKI + SIGNE DE KERNIG → urgence → TDM (si HTIC suspecté) → PL → antibiotiques IV immédiatement (céftriaxone 2 g) + dexaméthasone + hypertension intracrânienne bénigne (pseudotumor cerebri) : obèse + femme jeune + vision floue + diplopie (VI) + œdème papillaire → IRM (exclure tumeur) + PL (pression d'ouverture >25 cmH₂O) → acétazolamide 500–1 000 mg × 2/j + perte de poids | Perry 2011 — Lancet (Ottawa SAH Rule) : HSA + règle + TDM + PL → Van Gijn 2007 — Lancet : HSA + diagnostic + prise en charge + Gonzalez-Gay 2009 — Rheumatic Disease Clinics : artérite temporale + biopsie + traitement + Headache Classification Committee IHS 2018 (ICHD-3) : classification + céphalées secondaires + Friedman 2017 — Neurology : HTIC bénigne + traitement + Bousser 2007 — Lancet Neurology : TVC + diagnostic + traitement + van de Beek 2004 — NEJM : méningite + dexaméthasone + antibiothérapie + SCNC + INESSS Québec + RAMQ : TDM cérébral + PL + IRM + angioTDM → remboursés si indication |
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Toute céphalée décrite comme « la pire douleur de ma vie » atteignant son maximum en moins de 60 secondes (céphalée en coup de tonnerre) est une hémorragie sous-arachnoïdienne jusqu'à preuve du contraire — TDM cérébral en urgence absolue : chez un patient de plus de 50 ans avec une nouvelle céphalée temporale + artère temporale douloureuse + troubles visuels, commencer la prednisone 60 mg/j immédiatement sans attendre la biopsie — le risque de cécité irréversible est réel. Les drapeaux rouges (SNOOP4) doivent être systématiquement recherchés à chaque consultation pour céphalée.
Situations nécessitant un appel au 911 ou une prise en charge urgente immédiate
Céphalée maximale d'emblée en moins de 60 secondes (coup de tonnerre) — même si disparaissant spontanément — avec ou sans raideur de nuque → hémorragie sous-arachnoïdienne → appel 911 → TDM cérébral en urgence → si TDM négatif après 6h du début → PL (xanthochromie) → NE PAS rassurer sur l'absence de raideur de nuque — elle peut manquer dans les premières heures.
Patient de plus de 50 ans + nouvelle céphalée temporale + artère temporale douloureuse + nodulaire à la palpation + claudication de la mâchoire + perte de vision transitoire d'un œil (amaurose fugace) + VS très élevée → artérite temporale de Horton → prednisone 40–60 mg/j IMMÉDIATEMENT (sans attendre la biopsie) → ophtalmologie urgente → biopsie dans la semaine → NE PAS attendre le résultat de la biopsie pour débuter les corticoïdes — risque de cécité irréversible.
Céphalée + fièvre + raideur de nuque + photophobie + altération de la conscience + ou pétéchies (méningococcémie) → méningite bactérienne → appel 911 → TDM cérébral si HTIC possible → PL → céftriaxone 2 g IV + dexaméthasone 0,15 mg/kg × 4/j × 4j → NE PAS retarder les antibiotiques de plus de 30 min.
Patient migraineux connu + céphalée inhabituelle + différente du pattern habituel + ou céphalée après traumatisme crânien + ou céphalée aggravée progressivement sur plusieurs semaines + ou céphalée avec déficit neurologique focal → drapeau rouge + imagerie cérébrale obligatoire → IRM cérébrale + ± angioIRM + TDM selon le contexte → ne pas attribuer automatiquement à la migraine sans évaluation.
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Les médecins de Clinique Omicron évaluent systématiquement les drapeaux rouges (SNOOP4) à chaque consultation pour céphalée, diagnostiquent et traitent les céphalées primaires (migraine + CTT + AVF) avec les traitements de 1re ligne (triptans + AINS + prophylaxie), prescrivent les anti-CGRP pour les migraines réfractaires, reconnaissent les urgences céphalalgiques (HSA + méningite + artérite temporale + TVC), orientent vers le neurologue pour les cas complexes, et assurent l'éducation sur les facteurs déclenchants et la prévention des céphalées. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un neurologue. Toute céphalée nouvelle ou inhabituelle doit être évaluée par un médecin pour exclure une cause secondaire grave. Une céphalée en coup de tonnerre est une urgence médicale.
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