Dermatologie & Oncologie & Chirurgie plastique & Médecine de famille
Mélanome - Test médical Clinique Omicron
Le mélanome cutané est une tumeur maligne développée aux dépens des mélanocytes — les cellules pigmentaires de l'épiderme et des follicules pileux. Bien que représentant moins de 5 % de l'ensemble des cancers cutanés, il est responsable de plus de 75 % des décès par cancer de la peau en raison de son potentiel métastatique précoce. L'incidence du mélanome est en constante augmentation dans les pays développés — au Canada, on diagnostique environ 9 500 nouveaux cas par an (données 2023), avec une mortalité d'environ 1 250 décès/an. Le principal facteur de risque est l'exposition aux rayonnements ultraviolets (UV) — en particulier les coups de soleil sévères dans l'enfance et l'adolescence + l'utilisation des cabines de bronzage. Les facteurs de risque personnels incluent la peau claire + les yeux bleus ou verts + les cheveux roux ou blonds + les nombreux nævus mélanocytaires (surtout atypiques) + les antécédents personnels ou familiaux de mélanome + l'immunodépression. Le pronostic est fortement corrélé à l'épaisseur tumorale (indice de Breslow) — le mélanome in situ et les mélanomes minces (<1 mm, T1) ont un excellent pronostic (survie à 5 ans >95 %) tandis que les mélanomes métastatiques (stade IV) avaient historiquement un pronostic catastrophique avant les révolutions thérapeutiques : l'immunothérapie par inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (pembrolizumab + nivolumab + ipilimumab) et les thérapies ciblées anti-BRAF (vémurafénib + dabrafénib) + anti-MEK (tramétinib + cobimétinib) ont transformé le pronostic du mélanome métastatique — la survie à 5 ans au stade IV est passée de <5 % à 40–50 % grâce à ces traitements.
Facteurs de risque, types histologiques et diagnostic clinique
- Types histologiques et facteurs moléculaires : principaux types histologiques de mélanome : mélanome à extension superficielle (SSM — Superficial Spreading Melanoma) : le plus fréquent (70 % des mélanomes) → croissance radiale initiale + puis verticalisation → siège préférentiel : dos (homme) + membres inférieurs (femme) → nævus mélanocytaire préexistant dans 30 % des cas + mélanome nodulaire : 15–20 % des mélanomes → croissance verticale d'emblée → pronostic plus sombre → nodule bleu-noir ou parfois achromique + mélanome de Dubreuilh (lentigo maligna melanoma) : sujet âgé + zones photo-exposées (visage ++) → longue phase in situ → tache irrégulière + mélanome acral-lentigineux : plante des pieds + paume des mains + sous les ongles (mélanome sous-unguéal) → sur peau non photo-exposée → predominant chez les personnes d'origine africaine + asiatique + mélanome des muqueuses : buccal + vaginal + anal → plus rare + pronostic sombre + facteurs moléculaires — mutations somatiques : BRAF V600E (50–60 % des mélanomes cutanés) : substitution Val600Glu → activation constitutionnelle de la voie MAP kinase → BRAF-MEK-ERK → prolifération + survie tumorale → cible des thérapies anti-BRAF + NRAS (15–25 %) + NF1 (10–15 %) + KIT (acral + muqueux) + mélanome uvéal (oculaire) : mutations GNAQ/GNA11 — biologie différente des mélanomes cutanés → résistant aux anti-BRAF
- Diagnostic clinique — critères ABCDE et dermoscopie : règle ABCDE pour l'inspection clinique des lésions pigmentées : A — Asymétrie : forme asymétrique (une moitié ne ressemble pas à l'autre) → B — Bords : irréguliers + festonnés + mal délimités → C — Couleur : hétérogène + plusieurs teintes (brun + noir + rouge + bleu + blanc + zone achromique) → D — Diamètre : >6 mm (taille d'une gomme à crayon) → E — Évolution : changement récent de forme + taille + couleur + ou apparition de saignement + prurit + croûte → sensibilité ≈ 90 % + spécificité ≈ 60 % + le signe du vilain petit canard : lésion qui se distingue des autres nævus du patient par son aspect inhabituel → dermoscopie (dermatoscope — loupe polarisée × 10) : améliore la sensibilité diagnostique de 10–27 % par rapport à l'œil nu → critères dermoscopiques de malignité : réseau pigmenté atypique + réticulation inversée + vaisseaux irréguliers + structures régressives (zones blanches et bleues-grises) + l'inspection totale du corps (ITC) : examen systématique de toute la surface cutanée → recommandée pour les patients à risque élevé (ATCD de mélanome + nævus multiples + phototype I-II) → bilan précoce : toute lésion suspecte → biopsie exérèse urgente (NE PAS biopsier à l'emporte-pièce → exérèse complète avec marges de 1–2 mm) → analyse anatomopathologique : indice de Breslow + ulcération + index mitotique + envahissement vasculaire + lymphatique + nerveux
Stadification, chirurgie et traitements systémiques
| Stade / traitement | Données, modalités et résultats | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Stadification TNM, biopsie du ganglion sentinelle et chirurgie Indice Breslow — ulcération — TNM AJCC 8e — reprise chirurgicale marges — ganglion sentinelle MSLT-1 MSLT-2 — curage ganglionnaire — stades I II III IV — marges recommandées — IRM TDM TEP stadification — LDH pronostic stade IV |
Stadification du mélanome — classification AJCC 8e édition (2017) : indice de Breslow (épaisseur tumorale en mm) : facteur pronostique le plus important → T1 (<1 mm) + T2 (1–2 mm) + T3 (2–4 mm) + T4 (>4 mm) → ulcération : facteur pronostique péjoratif indépendant (upstage si présente — T1a → T1b) + index mitotique : >1/mm² = facteur péjoratif → stadification clinique : stade I (T1–T2 N0 M0) + stade II (T3–T4 N0 M0) + stade III (N+ — atteinte ganglionnaire) + stade IV (métastases à distance) → bilan d'extension selon le stade : T1a N0 : pas d'imagerie → T1b–T3 : échographie ganglionnaire régionale + ou TEP-TDM si indication → T4 + ou N+ : TDM TAP + cérébral + ou TEP-TDM → bilan sanguin (LDH — facteur pronostique stade IV) + reprise chirurgicale d'exérèse (RCE) : après biopsie initiale → marges recommandées selon le Breslow : in situ : 5 mm → T1 (<1 mm) : 1 cm → T2–T3 (1–4 mm) : 1–2 cm → T4 (>4 mm) : 2 cm → biopsie du ganglion sentinelle (BGS) : indiquée si Breslow ≥0,8 mm (T1b) + ou Breslow <0,8 mm + ulcération + ou <0,8 mm + facteurs défavorables → MSLT-1 trial (Morton 2006 — NEJM) : BGS + stadification ganglionnaire → information pronostique précise → curage ganglionnaire après BGS positive : MSLT-2 trial (Faries 2017 — NEJM) : curage ganglionnaire systématique après BGS positive → PAS de bénéfice sur la survie vs observation + échographie ganglionnaire → curage si récidive ganglionnaire confirmée | Morton 2006 — NEJM (MSLT-1) : BGS + mélanome → information pronostique → référence + Faries 2017 — NEJM (MSLT-2) : curage ganglionnaire systématique après BGS+ → pas de bénéfice survie → observation + Gershenwald 2017 — CA Cancer Journal for Clinicians : AJCC 8th + mélanome + stadification → SCC-DC (Société canadienne du cancer de la peau) + CAAPP + NCCN 2024 guidelines : mélanome + chirurgie + staging + INESSS Québec + RAMQ : biopsie + BGS + RCE + imagerie → remboursés |
| Immunothérapie et thérapies ciblées anti-BRAF Pembrolizumab KEYNOTE-006 — nivolumab CheckMate-066 — ipilimumab anti-CTLA-4 — combinaison nivolumab ipilimumab CheckMate-067 — vémurafénib dabrafénib BRAF — tramétinib cobimétinib MEK — adjuvant stade III — survie 5 ans 50 % stade IV — effets indésirables immunologiques — test BRAF obligatoire |
Traitements systémiques du mélanome — révolution immunothérapique et thérapies ciblées : TEST BRAF OBLIGATOIRE avant tout traitement systémique : si BRAF V600E positif (50–60 % des mélanomes cutanés) → deux options thérapeutiques : anti-BRAF + anti-MEK → ou immunothérapie ; immunothérapie — inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) : pembrolizumab (Keytruda — anti-PD-1) : KEYNOTE-006 (Robert 2015 — NEJM) : pembrolizumab vs ipilimumab → survie globale à 5 ans : 38 % vs 31 % → référence + KEYNOTE-054 2018 — NEJM : pembrolizumab adjuvant stade III après résection → RFS (survie sans récidive) + nivolumab (Opdivo — anti-PD-1) : CheckMate-066 (Robert 2015 — NEJM) : nivolumab vs dacarbazine stade IV → survie à 2 ans : 58 % vs 27 % + ipilimumab (Yervoy — anti-CTLA-4) : premier ICI approuvé dans le mélanome (Hodi 2010 — NEJM) + en combinaison nivolumab + ipilimumab : CheckMate-067 (Larkin 2019 — NEJM — suivi 5 ans) : combinaison → survie à 5 ans : 52 % (combinaison) vs 44 % (nivolumab) vs 26 % (ipilimumab) → la combinaison est supérieure mais plus toxique → effets indésirables immunologiques (irAE) : entérocolite + hépatite + pneumopathie + thyroïdite + hypophysite + vitiligo → traitement selon la sévérité : corticoïdes + ou infliximab + ou mycophénolate → thérapies ciblées anti-BRAF + anti-MEK (si BRAF V600E positif) : dabrafénib (150 mg × 2/j) + tramétinib (2 mg/j) → COMBI-D + COMBI-V trials : survie à 5 ans ≈ 28 % → réponse rapide mais résistance fréquente → vémurafénib + cobimétinib → réponse initiale très rapide (80 %) mais résistance en 6–12 mois en médiane → traitement adjuvant (stade III résecté) : pembrolizumab + ou dabrafénib + tramétinib → réduit le risque de récidive → choix individualisé selon BRAF + profil de risque + thérapies au stade IV : ICI ± thérapies ciblées selon profil tumoral + charge mutationnelle + LDH + ECOG | Robert 2015 — NEJM (KEYNOTE-006) : pembrolizumab vs ipilimumab → référence + Larkin 2019 — NEJM (CheckMate-067 5 ans) : nivolumab + ipilimumab → survie 52 % → référence + Hodi 2010 — NEJM : ipilimumab → premier ICI mélanome → Robert 2015 — NEJM (CheckMate-066) : nivolumab → Long 2017 — Lancet Oncology (COMBI-D) : dabrafénib + tramétinib → Santé Canada : pembrolizumab + nivolumab + ipilimumab + dabrafénib + tramétinib + vémurafénib + cobimétinib → approbations mélanome + INESSS Québec + RAMQ : ICI + anti-BRAF → remboursés selon critères INESSS + test BRAF remboursé |
| Prévention, dépistage et suivi post-traitement Photoprotection crème solaire — éviter cabines bronzage — auto-examen cutané — inspection totale du corps — dermatoscope — phototype I II — surveillance ATCD mélanome — suivi TDM annuel — suivi clinique — dermatologue — dépistage famille — EFP génétique CDKN2A |
Prévention et dépistage du mélanome : prévention primaire — réduction de l'exposition aux UV : photoprotection : crème solaire SPF 30+ à large spectre (UVA + UVB) → appliquer 15–30 min avant + renouveler toutes les 2h + après baignade → éviter l'exposition solaire entre 11h et 15h → vêtements + chapeaux + lunettes UV → interdiction formelle des cabines de bronzage : CIRC (Centre international de recherche sur le cancer) → les lampes UV des cabines sont classées cancérigènes certains (groupe 1) → Boniol 2012 — BMJ : utilisation des cabines <35 ans → risque de mélanome × 1,75 → interdites aux moins de 18 ans au Québec (depuis 2012) + auto-examen cutané mensuel : inspection de toute la surface cutanée + scalp + entre les orteils + sous les ongles → si lésion nouvelle ou changée → consulter rapidement + dépistage des sujets à risque élevé : inspection totale du corps (ITC) par le dermatologue : 1–2 fois/an si ATCD de mélanome + nævus multiples atypiques (>50 nævus) + antécédents familiaux de mélanome + phototype I–II + greffés + immunodéprimés → photographie totale du corps (PTB) + mole mapping : documentation photographique des nævus + suivi des évolutions → dermoscopie séquentielle + suivi post-traitement du mélanome : stade I–II : examen clinique tous les 3–12 mois × 5 ans + puis annuellement → pas d'imagerie de surveillance systématique si stade I T1 → imagerie si récidive suspectée → stade III : examen clinique tous les 3–6 mois × 3 ans + puis 6–12 mois × 2 ans → TDM TAP + cérébral annuel × 3–5 ans → TEP-TDM si disponible + stade IV en rémission : suivi rapproché + TDM ou TEP-TDM tous les 3–6 mois → génétique du mélanome familial : mutations CDKN2A (p16) → ≥3 mélanomes dans la famille → conseil génétique + test CDKN2A → mutations BAP1 + CDK4 | Boniol 2012 — BMJ : cabines bronzage + mélanome → risque × 1,75 si <35 ans → CIRC groupe 1 → SCC-DC (Société canadienne du cancer de la peau) + Loi Québec : cabines bronzage interdites aux mineurs depuis 2012 + Gandini 2005 — European Journal of Cancer : photoprotection + mélanome → NCCN 2024 : mélanome + suivi + dépistage + CAAPP (Canadian Association of Aesthetic Plastic Surgeons) + Dermatologue du Québec + INESSS Québec + RAMQ : ITC + dermoscopie + TDM surveillance → remboursés selon indication + conseil génétique CDKN2A → remboursé |
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Toute lésion pigmentée suspecte doit faire l'objet d'une biopsie exérèse complète — jamais d'une biopsie à l'emporte-pièce — pour permettre la mesure complète de l'indice de Breslow : le test BRAF doit être réalisé avant tout traitement systémique. L'immunothérapie combinée nivolumab + ipilimumab offre une survie à 5 ans de 52 % au stade IV (CheckMate-067). Les cabines de bronzage sont interdites aux moins de 18 ans au Québec et classées cancérigènes certains par le CIRC.
Situations nécessitant une consultation dermatologique urgente ou prioritaire
Lésion pigmentée + évolution rapide (changement en quelques semaines) + saignement spontané + ulcération + prurit intense + ou >6 mm avec bordures irrégulières et couleur hétérogène (critères ABCDE) → mélanome suspecté → consultation dermatologique urgente (dans les 2–4 semaines maximum) → biopsie exérèse complète avec marges de 1–2 mm → analyse histologique avec mesure de l'indice de Breslow.
Patient avec ATCD de mélanome (stade I–III) + adénopathie régionale nouvelle + dure + non douloureuse + ou nodule cutané satellite/en transit → récidive ganglionnaire ou en transit → TEP-TDM + ou TDM TAP + cérébral → consultation oncologie + chirurgie → biopsie de la lésion suspecte → traitement systémique si récidive confirmée.
Patient sous immunothérapie (pembrolizumab + nivolumab + ou ipilimumab) + diarrhée sévère (>6 selles/j) + ou hépatite (ALAT >5 × N) + ou pneumopathie (dyspnée + toux + infiltrats) + ou insuffisance surrénalienne (fatigue + hypotension) → effets indésirables immunologiques (irAE) sévères → arrêt immédiat de l'immunothérapie → corticoïdes systémiques (méthylprednisolone 1–2 mg/kg/j) → si réfractaire → infliximab (colite) ou mycophénolate (hépatite) → hospitalisation urgente → oncologie.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron réalisent l'inspection cutanée complète (ABCDE + dermoscopie), orientent vers la biopsie exérèse urgente pour toute lésion suspecte, prescrivent l'imagerie de stadification selon l'indice de Breslow, coordonnent avec le dermatologue, le chirurgien et l'oncologue, assurent le suivi post-traitement (examen clinique + imagerie selon le stade), prodiguent des conseils de photoprotection et de prévention, et surveillent les effets indésirables des immunothérapies. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un dermatologue ou d'un oncologue. Le mélanome est une urgence oncologique si la lésion est suspecte — toute lésion pigmentée changeant rapidement doit être évaluée sans délai. Le diagnostic définitif repose sur l'histologie après biopsie exérèse complète.
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