Neurologie & Médecine de famille & Médecine interne
Migraine
La migraine est un trouble neurologique chronique invalidant, caractérisé par des crises récurrentes de céphalées unilatérales, pulsatiles, d'intensité modérée à sévère, accompagnées de nausées, vomissements, photophobie et phonophobie — avec ou sans aura (symptômes neurologiques transitoires précédant ou accompagnant la céphalée). C'est la 3e maladie la plus prévalente au monde et la 2e cause d'incapacité fonctionnelle selon le Global Burden of Disease 2019. La migraine touche environ 12–15 % de la population mondiale (ratio F/H de 3:1 après la puberté) et débute le plus souvent entre l'adolescence et la trentaine. La physiopathologie implique la dépression corticale envahissante (CSD — Cortical Spreading Depression) comme substrat de l'aura, et l'activation du système trigémino-vasculaire avec libération du CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) comme médiateur central de la douleur migraine. Le CGRP est devenu la cible principale des nouveaux traitements — les gépants (antagonistes du récepteur CGRP) pour le traitement de la crise et les anticorps monoclonaux anti-CGRP (érenumab + fremanezumab + galcanezumab + eptinezumab) pour la prophylaxie. La migraine chronique (≥15 jours de céphalée/mois dont ≥8 jours de migraine) touche 2–3 % de la population et représente un enjeu thérapeutique majeur — la toxine botulique A (PREEMPT protocol) est un traitement de 1re ligne de la migraine chronique réfractaire.
Physiopathologie, critères ICHD-3 et aura
- Physiopathologie de la migraine — CSD et système trigémino-vasculaire : dépression corticale envahissante (CSD) : onde de dépolarisation neuronale et gliale se propageant à la vitesse de 3–5 mm/min dans le cortex occipital → correspond à l'aura visuelle (scotome scintillant + spectre fortifié + zigzags lumineux) → active ensuite les fibres trigéminales méningées → activation du système trigémino-vasculaire → libération de CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) + substance P + neurokinine A + vasodilatation méningée + extravasation plasmatique → inflammation neurogène → stimulation des nocicepteurs duraux → transmission vers le noyau trijumeau caudal → thalamus → cortex somatosensoriel → DOULEUR MIGRAINE + CGRP : le neuropeptide central de la migraine → libéré massivement pendant les crises → taux plasmatiques élevés pendant les crises → cible thérapeutique principale → gépants (antagonistes du récepteur CGRP) pour la crise aiguë + anticorps monoclonaux anti-CGRP ou anti-récepteur CGRP pour la prophylaxie → centres générateurs de la migraine : hypothalamus (phase prodromique) + noyau dorsal du raphé + locus coeruleus → baisses de sérotonine → hypersensibilité trigéminale → allodynie cutanée (douleur au toucher du cuir chevelu ou du visage) dans les crises prolongées → génétique : migraine hémiplégique familiale (FHM) → mutations CACNA1A + ATP1A2 + SCN1A → canaux ioniques → excitabilité corticale augmentée + héritabilité de la migraine commune : 40–50 % → plus de 40 loci génétiques associés
- Critères diagnostiques ICHD-3 2018 et présentations cliniques : migraine sans aura (ICHD-3 — critères A–E) : A/ ≥5 crises + B/ durée 4–72h non traitée + C/ au moins 2 caractéristiques : unilatérale + pulsatile + intensité modérée à sévère + aggravée par l'activité physique + D/ au moins 1 associé : nausées/vomissements + ou photophobie + phonophobie + E/ non mieux expliquée → migraine avec aura (ICHD-3) : ≥2 crises avec aura + chaque symptôme d'aura : se développe progressivement en ≥5 min + dure 5–60 min + la céphalée suit dans l'heure → types d'aura : visuelle (scotome scintillant + spectre fortifié + photopsies) + sensitive (paresthésies en marche hémicorporelles) + aphasique + motrice (migraine hémiplégique) + rétinienne + signes précurseurs et associés : prodrome (24–48h avant) : irritabilité + bâillements + photosensibilité + envie de sucreries + asthénie → postdrome (après la crise) : fatigue + sensation de « gueule de bois » + difficultés cognitives + migraine chronique : ≥15 jours de céphalée/mois × ≥3 mois + dont ≥8 jours répondant aux critères de migraine → céphalée par abus médicamenteux (CAM) : complication fréquente → si triptans >10 jours/mois + ou AINS >15 jours/mois → CAM → aggrave la migraine → sevrage indispensable + facteurs déclenchants : stress + manque ou excès de sommeil + menstrues (migraine menstruelle) + alcool + certains aliments (glutamate + tyramine) + changements météorologiques + lumières clignotantes + odeurs fortes
Traitement de la crise et prophylaxie
| Traitement / étape | Données, protocoles et résultats | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Traitement aigu de la crise migraineuse Triptans sumatriptan rizatriptan eletriptan — AINS ibuprofène naproxène — paracétamol — métoclopramide antiémétique — gépants rimégépant ubrogépant — lasmiditan — ditan — stratification traitement — contre-indications cardiovasculaires — crise sévère urgences — calcitonin gene related peptide CGRP |
Traitement de la crise migraineuse selon la sévérité : stratégie étagée (step care) : crises légères à modérées (sans invalidité fonctionnelle majeure) : paracétamol 1 g + ou AINS (ibuprofène 400–600 mg + ou naproxène 500–1 000 mg + ou aspirine 900–1 000 mg) → ajouter métoclopramide 10 mg (améliore l'absorption en rétablissant la motilité gastrique + effet antiémétique) → efficacité 50–60 % → stratégie directe (stratified care) — crises modérées à sévères : triptans en 1re intention → agonistes des récepteurs 5-HT1B/1D → vasoconstriction méningée + inhibition de la libération de CGRP → sumatriptan (Imitrex) 50–100 mg PO → ou 6 mg SC (la plus rapide — efficace en 10–15 min) → ou 20 mg nasal → rizatriptan (Maxalt) 10 mg PO (ou wafer) → eletriptan 40–80 mg → zolmitriptan 2,5 mg → alamotriptan + frovatriptan (longue durée — migraine menstruelle) → efficacité des triptans : soulagement à 2h dans 60–80 % des crises → supérieurs aux AINS dans les crises modérées à sévères → contre-indications des triptans : coronaropathie + ATCD d'AVC ou AIT + HTA non contrôlée + maladie vasculaire périphérique → gépants (CGRP receptor antagonists — nouvelle génération) : rimégépant (Nurtec ODT 75 mg) + ubrogépant → efficaces sans vasoconstriction → utilisables si CI aux triptans + ou insuffisance cardiovasculaire + lasmiditan (Reyvow) : agoniste 5-HT1F sélectif → mécanisme central sans vasoconstriction → utilisable si CI aux triptans → Tfelt-Hansen 2000 — Lancet Neurology + traitement de la crise réfractaire aux urgences : métoclopramide IV 10 mg + diphenhydramine IV (prévenir akathisie) + ou kétorolac IV 30 mg → ou sumatriptan SC si non administré → ou halopéridol IV + ou valproate IV → ou dexaméthasone IV (prévient la récidive) → ou DHE (dihydroergotamine) IV | Tfelt-Hansen 2000 — Lancet Neurology : triptans + migraine → supérieure aux AINS crises modérées-sévères → référence + Lipton 2000 — JAMA : stratification du traitement + migraine + triptans → efficacité + Derry 2012 — Cochrane : ibuprofène + migraine → méta-analyse + Kelley 2012 — Pediatrics : traitement urgences + migraine → AAN (American Academy of Neurology) 2012 guidelines : triptans → + AHS (American Headache Society) 2021 + SCNC (Société canadienne de neurologie) + INESSS Québec + RAMQ : sumatriptan + rizatriptan + eletriptan + zolmitriptan → remboursés + rimégépant → en évaluation INESSS 2024 |
| Prophylaxie de la migraine — traitements conventionnels et anti-CGRP Indications prophylaxie — bêtabloquants propranolol métoprolol — topiramate — amitriptyline — valproate — venlafaxine — candesartan — anti-CGRP érenumab fremanezumab galcanezumab eptinezumab — STRIVE EVOLVE — réduction jours migraine mois — migraine chronique botox PREEMPT — CAM sevrage |
Prophylaxie de la migraine — indications et traitements : indications de la prophylaxie : ≥4 jours de migraine/mois + ou crises très invalidantes + ou abus médicamenteux (CAM) + ou migraine hémiplégique + ou allodynie cutanée sévère + ou échec de plusieurs triptans → traitements de 1re ligne — niveau de preuve A : bêtabloquants : propranolol 40–240 mg/j + ou métoprolol 100–200 mg/j → réduction des crises de 40–50 % → éviter si asthme + bradycardie + topiramate (Topamax) 25–100 mg/j → efficace + mais effets cognitifs (mot-finding + paresthésies) + tératogène (éviter grossesse) → amitriptyline 10–75 mg/j au coucher : NNT ≈ 3,5 → bonne tolérance nocturne → utile si insomnie associée → traitements de 1re ligne — autres : venlafaxine 37,5–150 mg/j (IRSN) → candesartan 16 mg/j → valproate 500–1 500 mg/j (éviter grossesse + femme en âge de procréer) → acide valproïque + risque de tératogénicité ++ + anti-CGRP (mAb) — révolution prophylactique : mécanisme : anticorps monoclonaux anti-CGRP (fremanezumab + galcanezumab) ou anti-récepteur CGRP (érenumab) → réduction de la libération ou des effets du CGRP → prévention des crises → érenumab (Aimovig) 70–140 mg SC × 1/mois : STRIVE 2018 — NEJM (Goadsby n=955) : érenumab → réduction de 3,2 j/mois de migraine vs placebo + fremanezumab (Ajovy) 225 mg SC × 1/mois ou 675 mg × 3 mois : HALO 2017 — NEJM + galcanezumab (Emgality) 120 mg SC × 1/mois : EVOLVE-1 + EVOLVE-2 2018 — NEJM + eptinezumab (Vyepti) IV × 1/trimestre → efficacité : réduction de 4–5 jours de migraine/mois → taux de répondeurs (≥50 % de réduction) : 40–60 % → profil de sécurité excellent → peu d'interactions médicamenteuses → Santé Canada : érenumab + fremanezumab + galcanezumab approuvés + migraine chronique — toxine botulique A (Botox) : PREEMPT protocol (Aurora 2010 — Cephalalgia) : 31 injections (155–195 U) dans 7 muscles péricéphaliques + tous les 12 semaines → réduction de 8–9 jours de migraine/mois → indiqué si migraine chronique (>15 j/mois) réfractaire aux autres prophylaxies | Goadsby 2018 — NEJM (STRIVE n=955) : érenumab + migraine épisodique → −3,2 j/mois → référence + Silberstein 2017 — NEJM (HALO) : fremanezumab + migraine chronique → Stauffer 2018 — NEJM (EVOLVE) : galcanezumab + migraine épisodique + Aurora 2010 — Cephalalgia (PREEMPT) : botox + migraine chronique → −8–9 j/mois → référence + Diener 2004 — Cephalalgia : topiramate + propranolol + migraine → AAN 2012 guidelines + AHS 2021 + SCNC + Santé Canada : érenumab + fremanezumab + galcanezumab → approbation + INESSS Québec + RAMQ : topiramate + amitriptyline + propranolol + anti-CGRP → remboursés selon critères INESSS |
| CAM, migraine menstruelle, migraine et grossesse Céphalée abus médicamenteux CAM — sevrage — rebond — frovatriptan — naratriptan migraine menstruelle — migraine grossesse — paracétamol sécuritaire — triptans grossesse — anti-CGRP grossesse contre-indiqués — migraine et risque AVC — pilule contraceptive — drapeaux rouges céphalée secondaire |
Situations cliniques particulières — CAM + migraine menstruelle + grossesse : céphalée par abus médicamenteux (CAM) : définition : céphalée présente ≥15 j/mois + en relation avec l'utilisation de médicaments antimigraineux : triptans >10 j/mois + ou AINS >15 j/mois + ou opioïdes >10 j/mois → pendant >3 mois → entretient et aggrave la migraine → traitement : sevrage progressif (ou abrupt selon le médicament) → corticoïdes oraux (prednisone 60 mg × 1 j puis décroissance × 2 semaines) peuvent faciliter le sevrage → traitement de fond obligatoire + éducation → rechute fréquente → migraine menstruelle pure : survient uniquement en période menstruelle (2 j avant à 3 j après le début des règles) sans autre crise → traitement : frovatriptan 2,5 mg × 2/j ou naratriptan 1 mg × 2/j × 5–6 jours en périménstruel (mini-prophylaxie) → ou AINS en continu + ou contraception hormonale continue (sans pause) + migraine et grossesse : la migraine s'améliore souvent au 2e–3e trimestre (liée aux estrogènes) → traitement aigu sécuritaire en grossesse : paracétamol 1 g (1re ligne) + ou métoclopramide 10 mg + ou sumatriptan (données rassurantes malgré absence d'AMM officielle en grossesse — CPS + SOGC) → AINS : éviter au 3e trimestre (fermeture prématurée du canal artériel) → ergotamines : contre-indiquées (vasoconstriction utérine) → anti-CGRP (mAb + gépants) : CONTRE-INDIQUÉS pendant la grossesse et l'allaitement → prophylaxie en grossesse : propranolol (le plus étudié + sécuritaire) + ou amitriptyline + ou magnésium 400 mg/j → migraine avec aura et risque vasculaire : la migraine avec aura multiplie par 2 le risque d'AVC ischémique — particulièrement chez les femmes prenant une contraception estro-progestative + fumeuses → conseil : préférer une contraception progestative seule + ou DIU + arrêt du tabac + si migraine avec aura + COC + tabac → CI absolue à la contraception estroprogestative | Sances 2003 — Cephalalgia : migraine menstruelle + traitement + frovatriptan + Diener 2004 : topiramate + migraine + Brandes 2004 — JAMA : frovatriptan + migraine menstruelle → référence + Becker 2008 — Canadian Family Physician : migraine + grossesse + paracétamol + sumatriptan → CPS (Canadian Paediatric Society) + SOGC : migraine + grossesse + triptans → données rassurantes + Schürks 2009 — BMJ : migraine aura + risque AVC → méta-analyse × 2 + AAN 2012 + AHS 2021 + SCNC + INESSS Québec + RAMQ : frovatriptan + naratriptan + propranolol → remboursés |
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Les triptans sont le traitement de référence des crises de migraine modérées à sévères — les contre-indications principales sont la coronaropathie et les antécédents d'AVC ou AIT : la migraine avec aura associée à une contraception estroprogestative et au tabagisme est une contre-indication absolue à la pilule combinée (risque d'AVC × 6). La céphalée par abus médicamenteux (CAM) est une complication fréquente — surveiller si le patient utilise des triptans >10 j/mois ou des AINS >15 j/mois. Les anti-CGRP (érenumab + fremanezumab + galcanezumab) sont contre-indiqués pendant la grossesse et l'allaitement.
Situations nécessitant une évaluation urgente — drapeaux rouges de la céphalée
Céphalée d'intensité maximale en moins de 60 secondes (coup de tonnerre — thunderclap headache) — même si disparaissant spontanément — avec ou sans raideur de nuque → hémorragie sous-arachnoïdienne jusqu'à preuve du contraire → appel 911 → TDM cérébral sans injection en urgence → si négatif après 6h → PL (xanthochromie) → NE PAS rassurer sur le diagnostic de migraine sans TDM.
Migraineux connu + céphalée inhabituelle différente du pattern habituel + ou céphalée avec fièvre + raideur de nuque + ou déficit neurologique focal nouveau + ou céphalée aggravée progressivement sur plusieurs semaines + ou chez un patient >50 ans → drapeau rouge → TDM cérébral ou IRM + selon le contexte → NE PAS attribuer automatiquement à la migraine.
Patient migraineux + aura motrice (hémiparésie persistante) + ou aphasie prolongée (>60 min) + ou symptômes neurologiques non régressifs après la crise → différentiel AVC → IRM cérébrale en urgence (DWI) + AVC-IRM → si infarctus → prise en charge AVC → MIGRAINE HÉMIPLÉGIQUE : diagnostic d'exclusion → neurologue urgence.
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Les médecins de Clinique Omicron diagnostiquent la migraine selon les critères ICHD-3, prescrivent les triptans adaptés et les antiémétiques pour les crises aiguës, évaluent le besoin de prophylaxie (≥4 jours/mois + ou crises invalidantes), initient les prophylaxies de 1re ligne (propranolol + topiramate + amitriptyline), orientent vers le neurologue pour les anti-CGRP et la toxine botulique, détectent et traitent la céphalée par abus médicamenteux (sevrage + prévention), et conseillent sur les facteurs déclenchants, la contraception et la migraine menstruelle. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un neurologue. Toute céphalée nouvelle ou inhabituelle — particulièrement une céphalée en coup de tonnerre — doit être évaluée médicalement d'urgence pour exclure une cause secondaire grave avant d'être attribuée à la migraine.
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