Rhumatologie & Médecine interne & Médecine de famille
Polymyalgie rhumatismale (PMR)
La polymyalgie rhumatismale (PMR) — du grec polys (plusieurs) + myos (muscle) + algos (douleur) — est une maladie inflammatoire systémique du sujet âgé caractérisée par des douleurs et une raideur bilatérales et symétriques des ceintures scapulaire (épaules) et pelvienne (hanches + fesses + cuisses proximales), associées à un syndrome inflammatoire biologique souvent très prononcé (VS + CRP très élevées), en l'absence d'étiologie infectieuse, néoplasique ou autre rhumatismale. C'est la maladie rhumatologique inflammatoire la plus fréquente après 50 ans dans les pays occidentaux, avec une incidence annuelle de 50 à 80 cas pour 100 000 personnes de plus de 50 ans au Canada, une prédominance féminine (ratio 2/1) et un pic d'incidence entre 70 et 80 ans — la PMR est quasi absente avant 50 ans. Sa physiopathologie reste incomplètement élucidée mais implique une réponse immunitaire inflammatoire médiée par les macrophages et les lymphocytes T CD4+ au niveau des structures péri-articulaires (bourses séreuses sous-acromiales + sous-deltoïdiennes + sous-grand-trochantériennes + ischio-glutéales + bicipitales) et des petites articulations perifériques, révélée en échographie et à l'IRM comme la principale source de la douleur — la « myalgie » du nom étant en réalité en grande partie une arthrite/bursite péri-articulaire plutôt qu'une vraie inflammation musculaire. La PMR est intimement liée à l'artérite à cellules géantes (ACG — artérite temporale) : 10 à 20 % des patients avec PMR développent une ACG simultanément ou ultérieurement, et inversement 40 à 50 % des patients avec ACG présentent une PMR. Cette association impose une vigilance constante pour les signes d'ACG (céphalées temporales + claudication de la mâchoire + troubles visuels) qui constituent une urgence ophtalmologique pouvant conduire à la cécité. La réponse spectaculaire à la corticothérapie — avec disparition quasi-complète des douleurs en 24 à 72 heures après l'initiation de la prednisone à faible dose (15–25 mg/jour) — est à la fois un critère diagnostique ex juvantibus et le traitement de fond de la PMR, dont la durée totale est généralement de 12 à 24 mois.
Critères diagnostiques EULAR/ACR 2012
- Critères obligatoires (tous requis) : âge ≥ 50 ans + douleurs bilatérales des épaules nouvelles + VS ≥ 40 mm/h et/ou CRP élevée
- Score EULAR/ACR sans échographie (0–6 points — seuil ≥ 4) : raideur matinale ≥ 45 minutes (2 points) + douleur ou mobilité de hanche limitée (1 point) + absence de FR et d'anti-CCP (2 points) + absence d'autre atteinte articulaire (1 point)
- Score EULAR/ACR avec échographie (0–8 points — seuil ≥ 5) : mêmes critères + présence d'au moins 1 épaule avec bursite sous-deltoïdienne + ténosynovite bicipitale + synovite gléno-humérale (1 point) + présence d'au moins 1 hanche avec bursite trochantérienne + synovite coxo-fémorale (1 point)
- Sensibilité / spécificité : sans écho : 68 % / 78 % + avec écho : 66 % / 81 % + les critères orientent mais ne remplacent pas le jugement clinique et l'exclusion des diagnostics alternatifs
Présentation clinique
| Manifestation | Description et caractéristiques | Fréquence |
|---|---|---|
| Douleurs des ceintures | Douleurs bilatérales et symétriques des épaules (ceinture scapulaire) + hanches + fesses + cuisses proximales (ceinture pelvienne) + début souvent progressif sur plusieurs semaines + parfois très brutal + douleurs profondes + diffuses + exacerbées par les mouvements + nocturnes en 2e partie de nuit + le patient décrit souvent une difficulté à lever les bras au-dessus de la tête + à s'habiller + à se relever d'une chaise + les douleurs musculaires sont en réalité surtout péri-articulaires (bursites + arthrites) | 100 % (critère central) |
| Raideur matinale prolongée | Raideur des épaules + hanches + nuque au réveil persistant souvent plus d'une heure (parfois toute la matinée) + le patient doit se lever lentement + a besoin d'aide pour s'habiller + la raideur s'améliore progressivement avec le mouvement dans la journée | 90–100 % |
| Syndrome inflammatoire biologique | VS souvent très élevée (> 50–100 mm/h) + CRP très élevée + fibrinogène élevé + anémie inflammatoire normochrome normocytaire + thrombocytose réactionnelle + NFS normale sans lymphopénie + FR et anti-CCP négatifs (critère important d'exclusion de la PR) | 95–100 % (une PMR sans syndrome inflammatoire doit faire reconsidérer le diagnostic) |
| Signes généraux | Asthénie profonde + amaigrissement + anorexie + fièvre modérée ou subfébricule + dépression réactionnelle + les signes généraux peuvent être au premier plan et masquer les douleurs des ceintures dans certains cas | 40–60 % |
| Atteinte des membres distaux (périphérique) | Arthrite des genoux + poignets + petites articulations des mains (dans 20–50 % des PMR) + œdème des mains + poignets + ténosynovite + syndrome RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema) → œdème bilatéral prenant le godet du dos des mains = forme particulière de PMR | 20–50 % |
Diagnostic différentiel — ce qu'il faut éliminer
- Polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante : peut mimer une PMR chez le sujet âgé + FR et anti-CCP → aident à distinguer + mais 20–30 % des PR sont séronégatives + présence d'érosions radiologiques ou d'arthrite des petites articulations des mains oriente vers la PR
- Néoplasie : cancer occulte (pancréas + rein + poumon + hémopathie) peut se présenter comme une PMR + NFS + LDH + électrophorèse des protéines + PSA + scanner thoraco-abdomino-pelvien si signes atypiques (amaigrissement important + fièvre élevée + réponse insuffisante aux corticoïdes) ou si récidive inexpliquée sous traitement bien conduit
- Hypothyroïdie sévère : myalgies proximales + asthénie + CRP modérément élevée → TSH systématique dans le bilan initial
- Myopathie inflammatoire (polymyosite + dermatomyosite) : déficit musculaire proximal (évaluation musculaire au testing + CPK très élevées) + EMG + biopsie musculaire si CPK élevées
- Infectieuses : endocardite infectieuse + hépatite virale + CMV + EBV → hémocultures + sérologies si fièvre au premier plan
- Sarcoïdose : peut causer une PMR-like + BCA + ECA sériques + scanner thoracique
ℹ️
La réponse spectaculaire à la prednisone est quasi-diagnostique de la PMR — une amélioration de 70–80 % des douleurs dans les 24 à 72 heures suivant l'initiation de prednisone 15–20 mg/jour est un argument diagnostique fort. Une réponse insuffisante ou absente doit faire reconsidérer le diagnostic et élargir le bilan (néoplasie + myopathie inflammatoire + infection). L'association AINS seuls est insuffisante pour traiter la PMR.
Traitement
- Prednisone — traitement de référence : dose initiale 15 à 25 mg/jour per os (dose unique le matin avec le petit-déjeuner) + réponse rapide attendue en 24 à 72 heures + maintenir la dose initiale jusqu'à la normalisation de la CRP et de la VS (2 à 4 semaines) + puis décroissance progressive : réduire de 2,5 mg toutes les 4 semaines jusqu'à 10 mg/jour + puis 1 mg toutes les 4 à 8 semaines jusqu'à l'arrêt + durée totale habituelle : 12 à 24 mois + rechuttes fréquentes lors de la décroissance (50 % des patients rechutent au moins une fois)
- Surveillance sous corticoïdes : glycémie (risque de diabète cortico-induit) + pression artérielle + poids + densitométrie osseuse (DXA) + calcium + vitamine D + prévention de l'ostéoporose cortico-induite dès l'initiation : calcium 1 000–1 500 mg/jour + vitamine D 800–2 000 UI/jour + bisphosphonate (alendronate ou risédronate) si T-score ≤ -1,5 ou risque fracturaire élevé + protection gastrique (IPP)
- Tocilizumab (Actemra®) — épargneur de corticoïdes : anti-récepteur IL-6 → approuvé par l'EMA (2017) et Santé Canada pour la PMR réfractaire ou rechutante sous corticoïdes + 162 mg SC toutes les semaines + essai GiACTA (Dejaco 2016 — NEJM) : taux de rémission sans corticoïdes 53 % vs 15 % sous prednisone seule + permet de réduire significativement la dose cumulée de corticoïdes + indiqué si rechutes multiples + dépendance aux corticoïdes + effets indésirables cortisoniques sévères + remboursement RAMQ à vérifier selon les critères
- Méthotrexate (épargneur de corticoïdes secondaire) : 7,5 à 15 mg/semaine + peut réduire la dose de corticoïdes et le risque de rechute dans certaines études + moins d'efficacité que le tocilizumab + option si tocilizumab non disponible ou contre-indiqué
Association à l'artérite à cellules géantes (ACG) — vigilance indispensable
- Signes d'alarme d'ACG devant une PMR : céphalées temporales + sensibilité au toucher du scalp + claudication de la mâchoire (douleur à la mastication obligeant le patient à s'arrêter) + anomalies visuelles (flou + diplopie + amaurose fugace → cécité irréversible si non traitée en urgence) + fièvre élevée + sensibilité de l'artère temporale à la palpation (cordon induré + douloureux) + nodule temporal
- Si ACG suspectée → urgence : augmenter immédiatement la prednisone à 40–60 mg/jour (ou méthylprednisolone IV 500–1 000 mg/jour × 3 jours si menace visuelle) + biopsie de l'artère temporale dans les 7 à 10 jours (les corticoïdes n'annulent pas le résultat histologique dans les premiers jours) + PET-TDM ou écho-Doppler des artères temporales pour cartographier l'atteinte vasculaire + tocilizumab si ACG confirmée (essai GiACTA)
- Surveiller systématiquement : tout patient avec PMR doit être interrogé à chaque consultation sur les signes d'ACG — l'enjeu est la prévention de la cécité permanente par occlusion de l'artère ophtalmique ou des artères ciliaires postérieures
Urgence — signes d'artérite temporale avec menace visuelle
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si un patient avec PMR connue ou suspectée présente une perte de vision (même transitoire — amaurose fugace) + une diplopie + des céphalées temporales nouvelles ou s'aggravant + ou une claudication de la mâchoire — ces signes évoquent une artérite à cellules géantes avec menace visuelle, urgence ophtalmologique dont la cécité permanente est prévenue uniquement par l'initiation immédiate de méthylprednisolone à haute dose dans les heures suivant le début des symptômes visuels. Ne pas attendre le lendemain.
Pour le diagnostic d'une polymyalgie rhumatismale, l'initiation de la prednisone, la surveillance des signes d'ACG et le suivi du traitement corticoïde à long terme, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron diagnostiquent la polymyalgie rhumatismale, prescrivent le bilan initial (VS + CRP + NFS + TSH + CPK + FR + anti-CCP + électrophorèse) pour confirmer le diagnostic et exclure les diagnostics alternatifs, initient le traitement par prednisone, assurent le suivi de la décroissance cortisonique, surveillent les signes d'ACG à chaque consultation, et orientent vers la rhumatologie pour les formes réfractaires ou nécessitant le tocilizumab. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un rhumatologue. La polymyalgie rhumatismale nécessite un suivi régulier pour adapter la décroissance des corticoïdes, prévenir les rechutes et dépister l'artérite à cellules géantes associée dont les manifestations visuelles constituent une urgence médicale.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.