Rhumatologie & Médecine interne & Médecine de famille
Spondylarthrite ankylosante (SpA axiale radiographique)
La spondylarthrite ankylosante (SA) — désignée dans la nomenclature ASAS/EULAR contemporaine spondylarthrite axiale radiographique (r-axSpA) pour la distinguer de la forme non radiographique (nr-axSpA) dans laquelle la sacro-iliite n'est pas encore visible sur la radiographie standard mais est détectable à l'IRM — est une maladie inflammatoire chronique du squelette axial caractérisée par l'inflammation des articulations sacro-iliaques (sacro-iliite bilatérale) + du rachis (spondylite) + des enthèses (inflammation aux insertions tendineuses et ligamentaires sur l'os) + conduisant à une ossification progressive des ligaments et des disques intervertébraux (syndesmophytes) et ultimement à une fusion osseuse du rachis (ankylose — colonne bambou) en l'absence de traitement efficace précoce. Elle appartient au groupe des spondylarthropathies (SpA) qui partagent une physiopathologie commune impliquant la voie de l'IL-17 + de l'IL-23 + du TNF-α et une forte association avec le gène HLA-B27 (présent dans 90–95 % des SA). La SA touche préférentiellement l'homme jeune (F:H = 1:2–3) avec un pic d'apparition entre 15 et 35 ans, un délai diagnostique moyen encore trop long de 7 à 10 ans malgré les progrès diagnostiques — principalement parce que la lombalgie inflammatoire du jeune adulte est souvent attribuée à une cause mécanique banale. L'enjeu thérapeutique majeur est d'initier un traitement de fond efficace (AINS en continu + anti-TNF ou anti-IL-17 si maladie active persistante) avant que l'ankylose irréversible du rachis ne se soit constituée, car la fibrose et l'ossification structurales ne sont pas réversibles sous traitement même avec les biothérapies les plus efficaces.
Diagnostic — critères ASAS pour la SpA axiale
- Population cible : lombalgie chronique ≥ 3 mois + début avant 45 ans
- Branche imagerie : sacro-iliite à l'IRM (œdème osseux — BME en hypersignal STIR) + ou radiographie (sacro-iliite grade ≥ 2 bilatérale selon New York) + ET ≥ 1 signe clinique de SpA
- Branche HLA-B27 : HLA-B27 positif + ET ≥ 2 signes cliniques de SpA sans sacro-iliite imagée
- Signes cliniques de SpA : lombalgie inflammatoire (aggravée au repos + améliorée à l'exercice + raideur matinale ≥ 30 min) + arthrite périphérique + enthésite (talon d'Achille ++) + uvéite antérieure aiguë + dactylite + psoriasis + MICI (RCH + maladie de Crohn) + bonne réponse aux AINS + antécédents familiaux de SpA + HLA-B27 + CRP élevée
- SpA axiale radiographique vs non radiographique : r-axSpA = sacro-iliite visible sur la radiographie (critères de New York modifiés : grade ≥ 2 bilatéral ou grade 3–4 unilatéral) = spondylarthrite ankylosante + nr-axSpA = IRM positive sans sacro-iliite radiographique = forme plus précoce + souvent chez la femme + délai de diagnostic plus court si IRM prescrite précocement
Manifestations cliniques axiales
- Lombalgie inflammatoire : fessalgies + douleur lombaire basse irradiant dans les fesses (en « coup de feu » ou alternante fesse droite/gauche) + aggravée la nuit et au repos (réveil nocturne 3 h–5 h) + raideur matinale ≥ 30 min + améliorée à l'exercice et aux AINS + le signe du « ver de terre » (se retourner dans le lit en bloc) est évocateur
- Perte de la mobilité rachidienne : test de Schober (mesure la flexion lombaire) → < 4 cm d'expansion = mobilité réduite + distance inter-malléolaire (abduction des hanches en décubitus) + distance occiput-mur en position debout dos au mur (0 = normal + ≥ 5 cm = cyphose cervico-dorsale installée) + expansion thoracique (< 2,5 cm = réduction du thorax)
- Cyphose progressivement invalidante : ossification des ligaments interépineux + des fibres annulaires des disques → syndesmophytes → fusion vertébrale → aspect radiographique « colonne bambou » + cyphose thoracique + perte de la lordose cervicale + attitude antalgique en flexion + dans les formes avancées : incapacité à relever la tête pour regarder en face
- Fractures rachidiennes sur ankylose : risque × 3–4 par rapport à la population générale + les vertèbres ankylosées se fracturent comme un os long (même trauma mineur) + fracture cervicale ++ sur chute même bénigne → instabilité + lésion médullaire possible → TDM rachidien systématique après tout traumatisme chez un patient SA même si la radiographie semble normale
Manifestations extra-articulaires
| Manifestation | Fréquence | Caractéristiques et prise en charge |
|---|---|---|
| Uvéite antérieure aiguë (UAA) | 30–40 % des SA + récidivante dans 50 % des cas | Œil rouge douloureux + photophobie + vision trouble + unilatérale + début brutal + traitement : corticoïdes topiques (collyre dexaméthasone + atropine mydriatique) + urgence ophtalmologique si suspicion d'uvéite postérieure + les anti-TNF réduisent la fréquence des récidives (adalimumab ++ + infliximab) |
| Enthésite | 40–60 % des SA | Talon d'Achille +++ + fasciite plantaire + tubérosité tibiale + épicondyles + manubrium sternal + crête iliaque → douleur à la pression + AINS + infiltrations locales de corticoïdes (avec prudence au tendon d'Achille) + anti-TNF dans les formes réfractaires |
| MICI (RCH + Crohn) | 5–10 % des SA + colite microsccopique dans 60 % à la coloscopie | Diarrhée + rectorragies + douleurs abdominales → gastroentérologie + NB : les inhibiteurs d'IL-17 (sécukinumab + ixékizumab) sont CONTRE-INDIQUÉS si MICI → préférer les anti-TNF (infliximab + adalimumab) dans ce contexte |
| Psoriasis | 10–25 % des SpA axiales | Plaques érythémato-squameuses + ongles + cuir chevelu → les inhibiteurs d'IL-17 et IL-23 sont très efficaces sur les deux composantes (axiale + cutanée) → avantage si psoriasis important associé |
| Atteinte cardiaque | 3–10 % des SA évoluées | Insuffisance aortique + bloc auriculo-ventriculaire (fibrose des voies de conduction) + péricardite → ECG + échocardiographie dans les bilans périodiques + risque cardiovasculaire global accru (comme pour toutes les maladies inflammatoires chroniques) |
| Ostéoporose rachidienne | Fréquente dans la SA évoluée | Paradoxe de la SA : syndesmophytes (ossification pathologique) coexistant avec une ostéoporose trabéculaire → fracture rachidienne sur os ostéoporotique + os ankylosé → ostéodensitométrie périodique + calcium + vitamine D + bisphosphonates si indication |
Scores d'activité
- BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) : 6 questions auto-administrées sur la fatigue + la douleur axiale et périphérique + la raideur matinale → score 0–10 + BASDAI ≥ 4 = maladie active → indication de biothérapie si échec des AINS
- ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) : intègre la CRP + 4 questions du BASDAI → ASDAS < 1,3 = rémission + 1,3–2,1 = activité faible + 2,1–3,5 = activité modérée + > 3,5 = activité très élevée → objectif thérapeutique (treat to target) : ASDAS < 1,3 (rémission) ou < 2,1 (faible activité)
- BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) : 5 mesures cliniques de la mobilité rachidienne → évalue la progression structurale indépendamment de l'activité
Traitement
- AINS en continu (1re ligne) : indométacine 75–150 mg/j + naproxène 500–1 000 mg/j + célécoxib 200–400 mg/j → efficaces sur la douleur + la raideur + réduisent potentiellement la progression de l'ossification si pris en continu (données observationnelles) + surveiller la fonction rénale + la PA + l'estomac
- Physiothérapie et exercices (indispensables à tout stade) : exercices d'extension rachidienne (contre la cyphose) + natation + yoga + tai-chi + kinésithérapie respiratoire (expansion thoracique) + postures nocturnes en décubitus dorsal sur matelas ferme + sans oreiller si possible + l'exercice régulier améliore la fonction et la qualité de vie indépendamment du traitement médicamenteux → jamais interrompre même en rémission
- Anti-TNF (biothérapie 2e ligne si BASDAI ≥ 4 + échec ≥ 2 AINS) : étanercept + adalimumab + infliximab + certolizumab + golimumab → réduction de 50–70 % du BASDAI + amélioration rapide en 2–6 semaines + réduisent les uvéites récidivantes (adalimumab ++) + préférer si MICI associée (infliximab + adalimumab) + QuantiFERON obligatoire avant initiation
- Inhibiteurs d'IL-17 (sécukinumab + ixékizumab) : efficacité comparable aux anti-TNF sur l'atteinte axiale + supérieurs si psoriasis associé + CONTRE-INDIQUÉS si MICI
- Inhibiteurs de JAK (tofacitinib + upadacitinib) : voie orale + efficaces dans la SA et la SpA non radiographique + alternative aux biothérapies injectables + surveillance accrue cardiovasculaire + infections + thromboses
- Pas de rôle pour le méthotrexate dans l'atteinte axiale pure
Particularités chez la femme et pendant la grossesse
- SpA axiale chez la femme : souvent sous-diagnostiquée car tableau moins typique + BASDAI souvent plus élevé + CRP moins souvent élevée + forme non radiographique plus fréquente → délai diagnostique encore plus long chez la femme
- Grossesse : AINS → arrêter dès la conception confirmée (tératogène au 1er trimestre + fermeture prématurée du canal artériel au 3e) + anti-TNF : certolizumab (Cimzia®) = l'anti-TNF de choix en grossesse (pas de transfert placentaire actif car PEGylé sans fragment Fc) → peut être maintenu tout au long de la grossesse + adalimumab + infliximab → à arrêter au 3e trimestre si possible + le nourrisson exposé in utero aux anti-TNF ne doit pas recevoir de vaccins vivants pendant les 6 mois suivant la naissance + l'activité de la SA s'améliore souvent pendant la grossesse (sauf formes avec atteinte périphérique)
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Tout traumatisme — même mineur — chez un patient avec spondylarthrite ankylosante évoluée doit faire réaliser un scanner rachidien complet (cervical + thoracique + lombaire), car la colonne ankylosée se fracture comme un os long et la radiographie standard peut manquer la fracture. Une fracture rachidienne sur SA non détectée peut être déplacée secondairement par les contraintes mécaniques et causer une lésion médullaire grave. Ne jamais rassurer trop vite après un traumatisme chez un patient SA.
Consultation rhumatologique recommandée
Consulter un rhumatologue si une lombalgie chronique (> 3 mois) + d'apparition avant 45 ans + s'aggravant au repos et la nuit + s'améliorant à l'exercice + avec raideur matinale ≥ 30 min persiste — ces caractéristiques évoquent une lombalgie inflammatoire qui justifie une recherche de SpA axiale (HLA-B27 + CRP + IRM des sacro-iliaques). Consulter aux urgences ophtalmologiques immédiatement si un œil rouge douloureux et photophobique apparaît chez un patient SA connu (uvéite antérieure aiguë). Pour le bilan initial et l'orientation vers la rhumatologie, Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les lombalgies inflammatoires selon les critères ASAS, prescrivent le bilan initial (HLA-B27 + CRP + radiographie du bassin + IRM des sacro-iliaques), initient les AINS pour le soulagement symptomatique, recommandent la physiothérapie et les exercices d'extension, orientent vers la rhumatologie pour les SpA confirmées nécessitant une biothérapie, orientent vers les urgences ophtalmologiques lors des uvéites, et assurent le suivi des comorbidités (cardiovasculaire + osseux + MICI). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un rhumatologue. La spondylarthrite ankylosante nécessite un suivi rhumatologique spécialisé régulier pour évaluer l'activité (BASDAI + ASDAS + CRP), surveiller la progression structurale (IRM + radiographie) et adapter le traitement. Tout traumatisme rachidien même mineur chez un patient SA doit faire réaliser un scanner rachidien complet.
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