Ophtalmologie & Pédiatrie & Médecine de famille
Strabisme - Test médical Clinique Omicron
Le strabisme désigne tout défaut d'alignement des deux yeux — l'un ou les deux yeux déviés par rapport à l'axe visuel principal — empêchant les deux fovéas de se fixer simultanément sur le même objet et perturbant ainsi la vision binoculaire normale (fusion des images des deux yeux + stéréoscopie — perception du relief). Avec une prévalence de 2 à 4 % dans la population pédiatrique et de 3 à 5 % chez les adultes, le strabisme est l'une des affections ophtalmologiques les plus fréquentes et les plus importantes sur le plan du développement visuel de l'enfant. Son importance clinique chez l'enfant dépasse largement la dimension esthétique : le strabisme est une cause majeure d'amblyopie (œil paresseux) — développement insuffisant de l'acuité visuelle dans l'œil dévié, le cerveau supprimant activement l'image de cet œil pour éviter la diplopie — dont les conséquences fonctionnelles (réduction irréversible de l'acuité visuelle si non traitée avant la fin de la période critique du développement visuel à 8–10 ans) sont plus invalidantes que le strabisme lui-même. La physiopathologie du strabisme est multifactorielle : déséquilibre entre les six muscles oculomoteurs (les quatre droits et les deux obliques) d'origine neuromusculaire (innervation motrice inadéquate → strabismes paralytiques) + ou d'origine accommodative (hypermétropie non corrigée → accommodation excessive → convergence excessive → strabisme accommodatif = l'ésotropie accommodative la plus fréquente chez l'enfant) + ou d'origine mécanique (restriction des muscles oculomoteurs) + ou idiopathique (strabismes comitants sans cause neurologique évidente). La distinction fondamentale entre le strabisme comitant (angle de déviation identique dans toutes les directions du regard — fonctionnement coordonné des muscles préservé) et le strabisme paralytique (angle de déviation variable selon la direction du regard + diplopie + torticolis compensateur) est déterminante pour l'étiologie et la prise en charge.
Classification selon la direction de la déviation
- Ésotropie (strabisme convergent — œil dévié en dedans) : la forme la plus fréquente chez l'enfant + ésotropie accommodative (hypermétropie → accommodation excessive → convergence excessive → strabisme corrigé par lunettes) + ésotropie non accommodative + ésotropie précoce infantile (avant 6 mois — Ciancia) + ésotropie congénitale (présente dès la naissance)
- Exotropie (strabisme divergent — œil dévié en dehors) : plus fréquente chez l'adulte et l'enfant plus grand + souvent intermittente d'abord (visible à la fatigue + au soleil + lors d'une fixation lointaine) + exotropie intermittente = forme la plus fréquente d'exotropie chez l'enfant
- Hypertropie et hypotropie (strabisme vertical) : œil dévié vers le haut (hypertropie) ou vers le bas (hypotropie) + souvent associées à un torticolis compensateur de la tête + fréquemment d'origine paralytique (parésie des muscles obliques ou droits verticaux)
- Cyclotropie (strabisme torsionnel) : rotation de l'œil autour de l'axe antéropostérieur + souvent associée aux strabismes paralytiques (parésie du IV — grand oblique)
Strabismes paralytiques — urgences neurologiques
| Nerf crânien atteint | Muscle(s) paralysé(s) | Tableau clinique + étiologies urgentes |
|---|---|---|
| Nerf III (oculomoteur) | Droit médial + droit supérieur + droit inférieur + oblique inférieur + releveur de la paupière + sphincter pupillaire | Ptosis + mydriase aréflective + déviation de l'œil en bas et en dehors (strabisme divergent vers le bas) + diplopie + URGENCE NEUROLOGIQUE si mydriase → anévrisme de la communicante postérieure (comprime le III de l'extérieur) → IRM + ARM urgentes + dissection artérielle + compression par une tumeur |
| Nerf IV (trochléaire) | Grand oblique (oblique supérieur) | Hypertropie légère + torticolis compensateur de la tête inclinée du côté opposé + diplopie verticale + cause la plus fréquente de strabisme paralytique + souvent idiopathique ou post-traumatique + étiologies graves : tumeur de la fosse postérieure + hémorragie cérébrale |
| Nerf VI (abducens) | Droit latéral (droit externe) | Ésotropie + impossibilité d'abduction de l'œil atteint + diplopie horizontale maximale en regard latéral + chez l'adulte : HTA + diabète + MS + tumeur + HTIC (VI = nerf de faux localisation → HTIC) + chez l'enfant : tumeur de la fosse postérieure ++ → IRM cérébrale + fond d'œil urgents |
Amblyopie — complication principale chez l'enfant
- Définition : réduction de l'acuité visuelle dans un œil (ou les deux) non expliquée par une lésion organique + résultant d'une stimulation visuelle inadéquate pendant la période critique du développement visuel (naissance à 8–10 ans) → réorganisation corticale permanente avec sous-représentation de l'œil amblyope au cortex visuel
- Mécanisme dans le strabisme : l'œil dévié reçoit une image non fusionnée avec l'œil fixateur → le cerveau supprime activement l'image de l'œil dévié (suppression corticale) pour éviter la diplopie → l'œil supprimé est sous-stimulé → amblyopie fonctionnelle → si non traitée avant la fin de la période critique → réduction permanente et irréversible de l'acuité visuelle
- Types d'amblyopie : strabismique (strabisme ++) + anisométropique (différence de réfraction importante entre les deux yeux) + par privation (cataracte congénitale + ptosis + opacité cornéenne) + la forme la plus facilement traitée = strabismique + la plus difficile = par privation
- Traitement de l'amblyopie : correction optique totale (lunettes ou lentilles) + occlusion de l'œil dominant (cache sur l'œil sain pour forcer l'utilisation de l'œil amblyope) → 2–6 heures par jour selon l'âge et la sévérité + ou penalisation optique (atropine dans l'œil dominant → flou de l'image de l'œil sain → utilisé chez les enfants refusant l'occlusion) + efficacité maximale si traité avant 7 ans → progressivement plus faible jusqu'à 10 ans → très limitée au-delà
ℙ️
La fenêtre thérapeutique de l'amblyopie est limitée à la période plastique du développement visuel — approximativement jusqu'à 7–8 ans pour un résultat optimal + jusqu'à 10–12 ans pour un bénéfice partiel. Un strabisme non diagnostiqué et non traité avant cet âge entraîne une amblyopie irréversible. C'est pourquoi le dépistage ophtalmologique pédiatrique est essentiel à 6 mois + 18 mois + 3–4 ans (acuité visuelle + test de couverture). Un strabisme permanent chez un nourrisson de plus de 3–4 mois n'est jamais physiologique et doit être évalué en urgence ophtalmologique.
Examen clinique et tests de dépistage
- Test de couverture (cover-uncover test) : test de référence pour détecter un strabisme manifeste (tropie) + couvrir un œil → si l'œil découvert bouge pour prendre la fixation → strabisme présent + détecter la direction et l'amplitude du mouvement + le test de couverture alternée (cover alternating) détecte également les phories (strabismes latents)
- Reflet cornéen (test de Hirschberg) : éclairer les deux yeux simultanément avec une lumière → observer la position du reflet lumineux sur les cornées → reflet centré et symétrique = pas de strabisme + reflet asymétrique = strabisme probable → 1 mm de décentrement du reflet ≈ 7° de déviation oculaire
- Évaluation de la réfraction (skiascopie + autoréfractomètre) : sous cycloplégie (atropine 1 % × 3 jours ou cyclopentolate 1 % × 30 min avant) → mesure précise de la réfraction → hypermétropie → strabisme accommodatif → lunettes correctrices
- Fond d'œil : exclure une tumeur intraoculaire (rétinoblastome — cause de leucocorie + strabisme chez le nourrisson → urgence oncologique) + papillœdème (HTIC) + décollement de rétine
- Test de la lumière rouge (photographie) : le reflet rouge du fond d'œil doit être symétrique sur les deux yeux → reflet blanc (leucocorie) unilatéral = urgence ophtalmologique (rétinoblastome + cataracte + toxocarose + rétinopathie des prématurés)
Traitement
- Correction optique : lunettes ou lentilles de contact pour corriger la réfraction sous-jacente (hypermétropie + myopie + astigmatisme) → l'ésotropie accommodative peut se corriger complètement avec les lunettes seules → prescription sous cycloplégie indispensable pour un résultat précis
- Traitement de l'amblyopie : occlusion de l'œil dominant + atropine pénalisante (voir section amblyopie ci-dessus)
- Prismes : verres prismatiques dans les lunettes → dévient la lumière pour compenser le strabisme → utilisés surtout pour les strabismes paralytiques + ou pour tester la fusion binoculaire avant la chirurgie + traitement temporaire ou définitif si petits angles
- Toxine botulique intramusculaire : injection de toxine botulinique (Botox®) dans le muscle oculomoteur agoniste de la déviation → paralysie temporaire du muscle (3–4 mois) → utile pour les ésotropies de petit angle + strabismes paralytiques aigus récents + strabismes récidivant après chirurgie
- Chirurgie des muscles oculomoteurs : résection (raccourcissement — renforcement du muscle) + ou recul (affaiblissement du muscle) des muscles oculomoteurs pour corriger l'alignement + indiquée si strabisme ne répondant pas aux lunettes + ou si angle résiduel après traitement optique + ou à visée esthétique et fonctionnelle chez l'adulte + la chirurgie ne traite PAS l'amblyopie (qui doit être traitée préalablement) + sous anesthésie générale chez l'enfant + locale chez l'adulte + résultats : 70–85 % de correction satisfaisante au premier temps chirurgical + retouches possibles
Consultation ophtalmologique urgente
Consulter un ophtalmologue en urgence dans les cas suivants : strabisme d'apparition soudaine chez un adulte + accompagné de diplopie + de céphalées + ou de ptosis et de mydriase unilatérale → ces signes évoquent une paralysie du III (anévrisme intracrânien) ou du VI (HTIC) nécessitant une IRM cérébrale et une angiographie urgentes. Chez l'enfant, un reflet blanc (leucocorie) sur une photo ou à la lumière directe → urgence ophtalmologique pour exclure un rétinoblastome. Tout strabisme permanent chez un nourrisson de plus de 3–4 mois doit être évalué en ophtalmologie pédiatrique sans délai pour prévenir l'amblyopie irréversible. Clinique Omicron peut orienter vers l'ophtalmologie pédiatrique ou vers un ophtalmologue adulte selon le contexte. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron réalisent le test de couverture et le test de Hirschberg lors des bilans pédiatriques, dépistent le strabisme lors des examens de santé de la petite enfance (6 mois + 18 mois + 3–4 ans), orientent vers l'ophtalmologie pédiatrique pour les strabismes manifestes persistants, adressent aux urgences les paralysies oculomotrices avec diplopie brutale, et assurent le suivi des enfants sous traitement de l'amblyopie (occlusion + lunettes). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un ophtalmologue. L'amblyopie est irréversible si non traitée avant la fin de la période critique du développement visuel (8–10 ans) — tout strabisme chez un enfant doit être évalué rapidement par un ophtalmologue pédiatrique. Une paralysie oculomotrice d'apparition soudaine chez un adulte est une urgence neurologique.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.