Thyroïdite de Hashimoto

Présentation clinique

• Goitre (forme hypertrophique classique — thyroïdite de Hashimoto) : thyroïde augmentée de volume + ferme + élastique + surface bosselée + indolore + aspect lobulé + due à l'infiltration lymphocytaire massive + non douloureuse à la palpation (contrairement à la thyroïdite de De Quervain) + symptômes compressifs si goitre volumineux (dysphagie + dyspnée + dysphonie) + forme atrophique (thyroïdite atrophique auto-immune) sans goitre = forme tardive
• Hypothyroïdie progressive (forme cliniquement exprimée) : fatigue + prise de poids + intolérance au froid + constipation + peau sèche + bradycardie + bradypsychie + troubles de mémoire + dépression + myalgies + crampes + ménorragies + hypercholestérolémie + anémie normocytaire → les symptômes apparaissent progressivement sur des mois à années au fil de la destruction folliculaire
• Phase transitoire hashitoxicose (10–20 %) : au début de la maladie ou lors d'une poussée inflammatoire → libération massive des hormones thyroïdiennes stockées par la destruction folliculaire → phase d'hyperthyroïdie transitoire (4–6 semaines) → suivie d'euthyroïdie ou d'hypothyroïdie → ne pas traiter par antithyroïdiens (pas de production accrue mais libération) + bêtabloquants si symptômes
• Euthyroïdie asymptomatique avec anticorps positifs : la présentation la plus fréquente → TSH normale + FT4 normale + anti-TPO élevés → surveillance régulière de la TSH (tous les 1–2 ans) + pas de traitement + risque de progression vers l'hypothyroïdie estimé à 5–8 %/an

Diagnostic

• TSH (test de dépistage principal) : TSH élevée (≥ 4–5 mUI/L selon les laboratoires) = hypothyroïdie primaire confirmée + TSH normale (0,4–4 mUI/L) + anti-TPO élevés = Hashimoto euthyroïde + TSH entre 4 et 10 mUI/L = hypothyroïdie subclinique + TSH > 10 mUI/L = hypothyroïdie clinique manifeste
• Anticorps anti-TPO (anti-thyroperoxydase) : présents dans 95 % des thyroïdites de Hashimoto + titre élevé (> 100–500 UI/mL) + spécificité 90–95 % + marqueur de diagnostic le plus sensible + le titre des anti-TPO ne corrèle pas avec la sévérité de l'hypothyroïdie + reste élevé même après substitution bien conduite
• Anticorps anti-thyroglobuline (anti-TG) : présents dans 60–70 % des Hashimoto + moins spécifiques (peuvent être positifs dans d'autres pathologies thyroïdiennes) + utiles si anti-TPO négatifs
• FT4 : basse en cas d'hypothyroïdie clinique + normale dans l'hypothyroïdie subclinique et l'euthyroïdie + mesurer pour confirmer l'hypothyroïdie si TSH élevée
• Échographie thyroïdienne : non obligatoire pour le diagnostic + mais utile si goitre atypique + nodule suspecte + asymétrie glandulaire + échographie typique du Hashimoto : thyroïde hétérogène + hypoéchogène + micronodulaire + parfois «Swiss cheese pattern» (aspect en gruyère) + aspect pseudonodulaire + vascularisation augmentée au Doppler
• Biopsie (cytoponction) : indiquée uniquement si nodule thyroïdien suspecte (> 1 cm + caractéristiques échographiques suspectes de malignité) → pas de biopsie systématique pour le seul diagnostic de Hashimoto

Traitement

• Hypothyroïdie clinique (TSH > 10 mUI/L) : lévothyroxine (T4 synthétique — Synthroid® + Eltroxin®) → dose initiale chez l'adulte jeune en bonne santé : 1,6–1,8 µg/kg/j per os + chez le patient âgé ou coronarien : dose initiale basse (25–50 µg/j) + augmentation progressive par paliers de 25 µg toutes les 4–8 semaines + objectif TSH : 0,5–2,5 mUI/L (milieu de la plage normale) + prise le matin à jeun 30–60 min avant le repas + ou au coucher (≥ 3 h après le dernier repas)
• Hypothyroïdie subclinique (TSH 4–10 mUI/L) : traitement discuté + indications préférentielles : grossesse (ou projet de grossesse) + TSH > 7–8 mUI/L + symptômes hypothyroïdiens + anti-TPO positifs + dyslipidémie associée + surveillance seule si TSH < 7 mUI/L + asymptomatique + pas de grossesse projetée
• Euthyroïdie avec anti-TPO positifs : PAS de lévothyroxine + surveillance TSH annuelle (tous les 12 mois) + thyroïde euthyroïde = thyroïde fonctionnelle → ne pas traiter des anticorps
• Ajustement de la dose de lévothyroxine : contrôle de la TSH 4–8 semaines après chaque changement de dose + une fois la dose stable : TSH annuelle + ajustements si grossesse (augmentation de 25–30 % dès le diagnostic de grossesse) + absorption réduite par : calcium + fer + antiacides (carbonate de calcium + hydroxyde d'aluminium) + cholestyramine + fibres → prendre la lévothyroxine à distance de ces substances (≥ 4 h)
• Traitement combiné LT4 + LT3 : pour les patients ayant des symptômes persistants malgré une TSH normalisée sous LT4 seule → peut ajouter de la liothyronine (T3 synthétique — Cytomel®) en petite dose → controversé + données limitées + certains patients convertissent moins bien la T4 en T3 (polymorphismes des désiodases) → décision spécialisée

Hashimoto et grossesse

• Importance capitale : l'hypothyroïdie non traitée (même subclinique) pendant la grossesse est associée à un risque accru de fausse couche + de prééclampsie + d'accouchement prématuré + et de troubles neurocognitifs chez l'enfant (développement cérébral fœtal dépend des hormones thyroïdiennes maternelles au 1er trimestre)
• Objectifs TSH pendant la grossesse : TSH < 2,5 mUI/L au 1er trimestre + TSH < 3,0 mUI/L aux 2e et 3e trimestres (cibles ATA 2017) + dépistage TSH systématique en début de grossesse chez les femmes avec anti-TPO positifs ou antécédents de dysfonction thyroïdienne
• Augmentation de la dose de LT4 en grossesse : augmenter de 25–30 % dès la confirmation de la grossesse + TSH mensuelle pendant le 1er trimestre + puis tous les trimestres + ajustement selon les résultats
• Thyroïdite du post-partum : thyroïdite auto-immune survenant dans les 12 mois suivant l'accouchement chez 5–10 % des femmes (risque × 3 si anti-TPO positifs) → phase hyperthyroïdienne (3–4 mois post-partum) + puis hypothyroïdienne (6–12 mois) + résolution spontanée dans 80 % des cas + 20 % évoluent vers l'hypothyroïdie permanente → surveillance TSH à 3 + 6 + 12 mois post-partum si anti-TPO positifs

Consulter à Clinique Omicron

Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron diagnostiquent la thyroïdite de Hashimoto par le dosage de la TSH + des anti-TPO + de la FT4, initient la lévothyroxine si l'hypothyroïdie clinique ou subclinique est indiquée, ajustent la dose selon les objectifs de TSH, dépistent et gèrent les maladies auto-immunes associées (maladie cœliaque + diabète de type 1 + anémie de Biermer), surveillent la thyroïde pendant la grossesse et le post-partum, et orientent vers l'endocrinologie pour les tableaux atypiques ou les patients avec symptômes persistants malgré la normalisation de la TSH. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un endocrinologue. La thyroïdite de Hashimoto est une maladie chronique nécessitant un suivi thyroïdien régulier (TSH annuelle). Un régime sans gluten n'est recommandé qu'en cas de maladie cœliaque confirmée. Les anticorps anti-TPO positifs sans hypothyroïdie ne nécessitent pas de lévothyroxine.