Gastroentérologie & Médecine interne & Médecine de famille
Ulcère gastroduodénal
L'ulcère gastroduodénal (UGD) est une perte de substance localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale — dépassant la muscularis mucosae — résultant d'un déséquilibre entre les facteurs d'agression (acide chlorhydrique + pepsine + Helicobacter pylori + AINS + aspirine) et les mécanismes de défense de la muqueuse (mucus + bicarbonate + renouvellement cellulaire + prostaglandines + vascularisation). Avec une prévalence vie-entière de 5 à 10 % dans la population des pays développés + l'UGD reste l'une des affections gastro-intestinales les plus fréquentes — bien que son incidence ait considérablement diminué depuis la découverte du rôle d'H. pylori par Marshall et Warren (prix Nobel 2005) et la généralisation des traitements éradicateurs. Les deux causes principales — qui représentent ensemble plus de 90 % des cas — sont l'infection à Helicobacter pylori (bacille à Gram négatif microaérophile hélicoïdal colonisant la muqueuse gastrique chez 50 % de la population mondiale + mais causant un ulcère chez 10–15 % des porteurs) + et la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et d'aspirine (inhibition des COX-1 et COX-2 → réduction des prostaglandines cytoprotectrices → altération de la barrière muqueuse). L'ulcère duodénal (UD) est plus fréquent que l'ulcère gastrique (UG) + et survient typiquement chez des patients plus jeunes + avec une hypersécrétion acide + alors que l'ulcère gastrique — dont environ 5 % des cas cachent un cancer gastrique — survient plus souvent chez les patients plus âgés sous AINS. La distinction clinique est importante : la douleur épigastrique de l'ulcère duodénal est typiquement soulagée par les repas + alors que celle de l'ulcère gastrique est aggravée par les repas.
Présentation clinique
- Ulcère duodénal (UD) — présentation typique : douleur épigastrique + à type de brûlure ou de crampe + survenant 2–3 heures après les repas (douleur de la faim) + nocturne (réveil nocturne entre 1 h et 3 h du matin — très évocateur) + soulagée par les repas + les antiacides + les IPP + rythmée par les repas + en rapport avec l'hypersécrétion acide + caractère périodique (poussées de quelques semaines entrecoupées de rémissions)
- Ulcère gastrique (UG) — présentation souvent atypique : douleur épigastrique + parfois aggravée par les repas (contrairement à l'UD) + nausées + anorexie + perte de poids + plus souvent asymptomatique (particulièrement les ulcères AINS — «silencieux» jusqu'à la complication) + la complication révélatrice peut être une hémorragie ou une perforation
- Symptômes d'alarme nécessitant une endoscopie urgente : hématurèse (vomissements de sang) + méléna (selles noires goudronneuses) + dysphagie + odynophagie + amaigrissement significatif + anémie ferriprive inexpliquée + masse palpable épigastrique + âge > 55–60 ans avec symptômes nouveaux
- Ulcère asymptomatique (UGD «silencieux») : fréquent sous AINS → révélé par une complication (hémorragie + perforation) → raison pour laquelle tout patient à risque élevé sous AINS doit recevoir un IPP gastroprotecteur
Diagnostic
- Gastroscopie (FOGD — fibroscopie œso-gastro-duodénale) : examen de référence + visualisation directe + biopsies + caractérisation de l'ulcère (taille + localisation + fond + berges) + biopsies systématiques de tout ulcère gastrique (recherche de malignité + 5 % des UG sont des cancers gastriques excavés) + test rapide à l'uréase sur biopsie (détection H. pylori + sensibilité 90–95 %) + NON indispensable pour l'ulcère duodénal non compliqué chez le patient jeune sans symptôme d'alarme si H. pylori confirmé par test non invasif
- Test respiratoire à l'urée marquée (test UBT — Urea Breath Test) : test non invasif de référence pour le dépistage et la confirmation d'éradication d'H. pylori → sensibilité 95 % + spécificité 95 % + patient doit avoir arrêté les IPP depuis ≥ 2 semaines + les antibiotiques depuis ≥ 4 semaines + le bismuth depuis ≥ 4 semaines → test de choix pour la confirmation d'éradication (4 semaines après la fin du traitement)
- Antigènes fécaux d'H. pylori : test non invasif alternatif au test respiratoire + sensibilité et spécificité similaires + utile si test respiratoire non disponible
- Sérologie H. pylori (IgG anti-H. pylori) : peu utile en pratique car positive même après éradication + ne distingue pas une infection active d'une infection ancienne → NE PAS utiliser pour confirmer l'éradication
Traitement éradicateur d'H. pylori
| Régime | Médicaments | Durée | Taux d'éradication |
|---|---|---|---|
| Triple thérapie standard (1re ligne si résistance clarithromycine <15 %) | IPP (oméprazole 20 mg × 2/j ou équivalent) + clarithromycine 500 mg × 2/j + amoxicilline 1 g × 2/j | 14 jours | 75–85 % (10 jours) → 80–90 % (14 jours — recommandé) |
| Quadruple thérapie avec bismuth (1re ligne alternative ou si résistance clarithromycine élevée) | IPP + bismuth subcitrate + métronidazole 500 mg × 3/j + tétracycline 500 mg × 4/j (PYLERA® = combinaison fixe) | 10–14 jours | 85–95 % — traitement de choix si résistance à la clarithromycine suspectée ou prouvée |
| Thérapie concomitante (alternative 1re ligne) | IPP + clarithromycine 500 mg × 2/j + amoxicilline 1 g × 2/j + métronidazole 500 mg × 2/j — tous les 4 pris simultanément | 14 jours | 85–92 % — contourne en partie la résistance à la clarithromycine |
| Thérapie de sauvetage (2e ligne si échec) | IPP + lévofloxacine 500 mg × 1/j + amoxicilline 1 g × 2/j (si résistance à la clarithromycine) + ou quadruple avec bismuth si non utilisée en 1re ligne | 14 jours | Variable — idéalement antibiogramme sur culture avant 2e ligne |
IPP dans la prévention des ulcères sous AINS
- Indications de la gastroprotection par IPP chez les patients sous AINS : âge > 65 ans + antécédent d'ulcère ou de complications digestives + AINS à dose élevée ou associations d'AINS + association AINS + anticoagulants ou antiagrégants + association AINS + corticoïdes + H. pylori positif → IPP systématique pendant toute la durée du traitement AINS
- Aspirine à faible dose (antiagrégant) : ulcère et hémorragie digestive possible même à 75–100 mg/j → IPP recommandé si antécédent d'ulcère + ou chez les patients à risque digestif élevé
- Inhibiteurs sélectifs de COX-2 (coxibs — célécoxib + étoricoxib) : moins ulcérogènes que les AINS non sélectifs → mais risque résiduel d'ulcère + surtout si association avec aspirine ou anticoagulants → IPP selon le profil de risque
- Durée de l'IPP : pendant toute la durée de la prise d'AINS + si AINS chronique → IPP chronique
Complications
- Hémorragie digestive haute (la plus fréquente — 15–20 % des UGD) : hématemèse (vomissements de sang rouge ou en marc de café) + méléna (selles noires goudronneuses nauséabondes) + ou rectorragie si saignement massif + choc hémorragique + IPP IV dose élevée (oméprazole 80 mg bolus + 8 mg/h perfusion) + FOGD urgente (<24 h si stable + <12 h si instable) + hémostase endoscopique (injection adrénaline + thermocoagulation + clip hémostatique) + classification de Forrest (risque de resaignement)
- Perforation (urgence chirurgicale — 5 % des UGD) : douleur abdominale brutale + intense + en «coup de poignard» + pneumopéritoine (air sous le diaphragme à la radiographie thoracique debout) + défense abdominale + péritonite → laparotomie ou laparoscopie en urgence + suture de la perforation + toilette péritonéale
- Sténose pylorique (complication tardive — ulcère duodénal chronique récidivant) : vomissements post-prandiaux tardifs + alimentaires + en jet + amaigrissement + déshydratation + alcalose hypokaliémique (vomissements de HCl) → dilatation endoscopique + ou chirurgie
- Dégénérescence maligne (uniquement ulcère gastrique) : 5 % des ulcères gastriques sont des cancers → biopsies systématiques de tout ulcère gastrique + contrôle endoscopique de cicatrisation à 6–8 semaines
ℙ️
La confirmation de l'éradication d'H. pylori est indispensable après tout traitement éradicateur — elle doit être réalisée par un test non invasif (test respiratoire à l'urée ou antigènes fécaux) au moins 4 semaines après la fin des antibiotiques + et au moins 2 semaines après l'arrêt des IPP. Les IPP faussent les tests en réduisant artificiellement la charge bactérienne. La sérologie IgG anti-H. pylori reste positive longtemps après l'éradication et ne peut pas être utilisée pour confirmer l'éradication.
Urgence digestive — composer le 911
Composer le 911 ou se rendre immédiatement aux urgences si des vomissements de sang + des selles noires goudronneuses + une douleur abdominale brutale en «coup de poignard» + ou un état de choc (pâleur + sueurs + tachycardie + hypotension) apparaissent — ces signes évoquent une hémorragie digestive haute ou une perforation d'ulcère nécessitant une prise en charge urgente en endoscopie ou en chirurgie. Pour le diagnostic et le traitement ambulatoire de l'UGD non compliqué, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron prescrivent le test respiratoire à l'urée (UBT) ou les antigènes fécaux pour le dépistage d'H. pylori, initient la triple thérapie ou la quadruple thérapie selon le profil de résistance local, confirment l'éradication à 4 semaines post-antibiotiques, prescrivent l'IPP gastroprotecteur chez les patients à risque sous AINS, orientent vers la gastroentérologie pour la FOGD si symptômes d'alarme + ou si ulcère gastrique (biopsies malignité), et assurent le suivi de la cicatrisation. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un gastroentérologue. Tout ulcère gastrique doit faire l'objet de biopsies systématiques et d'un contrôle endoscopique de cicatrisation à 6–8 semaines pour exclure une malignité. La sérologie IgG anti-H. pylori ne doit pas être utilisée pour confirmer l'éradication — utiliser le test respiratoire ou les antigènes fécaux 4 semaines après la fin du traitement.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.