Ulcère de jambe veineux et artériel
Diagnostic différentiel — caractéristiques comparatives
| Caractéristique | Ulcère veineux | Ulcère artériel | Ulcère mixte |
|---|---|---|---|
| Localisation | Région malléolaire interne («guêtre») ++ + malléole interne et externe + tiers inférieur de la jambe | Orteils + talons + zones de pression + entre les orteils + zones distales et acromiales | Variable — peut être atypique |
| Aspect de la plaie | Bords irréguliers + fond rouge + rosé + exsudatif + bordure hyperpigmentée (dermite ocre) + induration périulcéreuse | Bords nets + «perforant» + fond pâle ou noirâtre + nécrotique + peu ou pas d'exsudat + entouré de peau fine + froide | Aspects mixtes |
| Douleur | Modérée + soulagée par la surélévation et la marche + aggravée en position déclive (jambes pendantes) | Intense + lancinante + aggravée par la surélévation + soulagée en position déclive (jambes pendantes = position antalgique) + claudication | Variable selon la composante dominante |
| Pouls périphériques | Présents (parfois masqués par l'œdème) + IPS normal ≥ 0,9 | Absents ou diminués + IPS < 0,8 | Diminués + IPS 0,5–0,8 |
| Peau péri-ulcéreuse | Lipodermatosclérose + hyperpigmentation (dermite ocre = dépôts d'hémosidérine) + varices visibles + corona phlebectatica + eczéma veineux | Peau froide + lisse + dépilée + blanche ou marbrée + cyanose des orteils + ongles épais | Mixte |
| Facteurs favorisants | Antécédent de TVP + varices + obésité + sédentarité + profession debout | Tabagisme + HTA + diabète + dyslipidémie + ATCD coronarien ou AVC (athérosclérose) | Cumul des deux |
| IPS (index pression systolique) | ≥ 0,9 (normal) | < 0,6 (ischémie sévère) ou 0,6–0,8 (ischémie modérée) | 0,5–0,8 |
Index de pression systolique (IPS) — mesure indispensable
- Technique : rapport entre la pression artérielle systolique mesurée à la cheville (par Doppler) et la pression artérielle systolique humérale (bras) → IPS = PA cheville / PA bras
- Interprétation : IPS ≥ 0,9 = normal + IPS 0,7–0,9 = ischémie légère + IPS 0,4–0,7 = ischémie modérée + IPS < 0,4 = ischémie sévère (douleur de repos + risque d'amputation) + IPS > 1,3 = médiacalcose (artères incompressibles — diabète + IRC + surestimation de la pression) → utiliser la pression digital ou le TcPO₂ dans ce cas
- Seuils pour la compression : IPS ≥ 0,8 → compression à forte pression autorisée (40 mmHg) + IPS 0,6–0,8 → compression légère possible (20–30 mmHg) sous supervision + IPS < 0,6 → compression CONTRE-INDIQUÉE → référence vasculaire urgente
Traitement de l'ulcère veineux
- Compression veineuse (pilier du traitement) : bandage multicouches (4 couches — Profore® + ou équivalent) ou bandage à courte élasticité — pression au cheville 35–45 mmHg + réduction de l'hypertension veineuse + amélioration du retour veineux + taux de cicatrisation à 12 semaines : 65–75 % sous compression vs 20–25 % sans compression + après cicatrisation : bas de compression classe II–III à vie pour prévenir les récidives
- Détersion et nettoyage de la plaie : débridement mécanique (curette + bistouri) + ou enzymatique + ou autolytique (pansements hydrocolloïdes) → éliminer le tissu nécrotique + biofilm + fibrine → favoriser le bourgeonnement
- Pansements : choisir selon le niveau d'exsudat + pansements hydrocolloïdes (exsudat modéré) + pansements à l'argent (si surinfection) + mousses (exsudat abondant) + interfaces (plaies fragiles) + ne jamais occlure une plaie surinfectée → changer 1–3 × / semaine selon l'exsudat
- Chirurgie veineuse : traitement des varices sous-jacentes (stripping + laser + sclérothérapie + EVLA) → réduit le risque de récidive → à envisager après cicatrisation + ou en parallèle si varices sévères
- Greffe cutanée : greffe en filet (split-thickness skin graft) + ou greffe de kératinocytes + ou substituts cutanés → pour les ulcères larges + chroniques + non cicatrisant malgré la compression optimale × 12 semaines
- Pentoxifylline (Trental®) : 400 mg × 3/j per os → améliore la microcirculation + réduction de l'inflammation vasculaire + efficacité modeste sur la cicatrisation en complément de la compression
Traitement de l'ulcère artériel
- Revascularisation (traitement étiologique) : angioplastie percutanée transluminale (APT) + ou pontage chirurgical (prothèse + ou veineux) + selon la localisation et l'étendue des lésions artérielles → objectif : restaurer une perfusion suffisante pour permettre la cicatrisation
- Traitement médical de l'athérosclérose : statines + IEC ou ARA II + antiagrégant (aspirine + ou clopidogrel) + contrôle tensionnel strict + arrêt du tabac (fondamental) + contrôle du diabète + marche thérapeutique progressive (si IPS ≥ 0,5)
- Soins locaux — plaie artérielle : pansements NON occlusifs + maintien sec de la nécrose sèche stable (protection) → ne pas débridement d'une nécrose sèche sans revascularisation préalable → humidifier les pansements + éviter la macération + soins délicats
- Compression CONTRE-INDIQUÉE si IPS < 0,6 : aggrave l'ischémie + risque de gangrène + d'amputation
- Amputation : si ischémie irréversible + gangrène sèche ou humide étendue + infection ostéo-articulaire (ostéomyélite) + ou si revascularisation impossible
Consulter un médecin ou un angiologue rapidement si un ulcère de jambe ne cicatrise pas malgré les soins + ou si des signes d'ischémie sévère apparaissent (douleur de repos + orteils froids et bleutés + noircissement de la peau) + ou si une infection profonde de la plaie (cellulite + ostéomyélite + fièvre) est suspectée. Consulter aux urgences immédiatement si une gangrène humide + une septicémie + ou une douleur de repos intense s'installent. Pour l'évaluation de l'IPS par Doppler et la prise en charge des plaies chroniques, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les ulcères de jambe et mesurent l'IPS par Doppler avant toute compression, distinguent les ulcères veineux des ulcères artériels, initient la compression multicouches pour les ulcères veineux (IPS ≥ 0,8), prescrivent les soins de plaie adaptés selon la nature de l'ulcère, orientent vers la chirurgie vasculaire pour revascularisation si IPS < 0,6, et coordonnent le suivi multidisciplinaire (infirmière en plaies + podiatre + vasculaire). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un angiologue ou d'un chirurgien vasculaire. La compression veineuse est formellement contre-indiquée si l'IPS est inférieur à 0,6 — son application sur un ulcère artériel peut entraîner une ischémie aggravée et une amputation. Mesurer systématiquement l'IPS par Doppler avant toute compression.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.