Gastroentérologie & Médecine interne & Médecine d'urgence & Médecine de famille
Méléna (sang dans les selles)
Le méléna est défini par l'émission de selles noires, goudronneuses, nauséabondes et collantes (aspect « goudron de brai ») résultant de la dégradation du sang dans le tube digestif par les enzymes digestives et les bactéries intestinales — l'hémoglobine est convertie en hémosidérine noire (sulfure de fer). Il signe typiquement une hémorragie digestive haute (HDH) — en provenance de l'œsophage, de l'estomac ou du duodénum (en amont du ligament de Treitz) — où au moins 50–100 mL de sang ont séjourné suffisamment longtemps pour être dégradés. Le méléna doit être distingué des rectorragies (sang rouge vif dans les selles — signe d'une hémorragie digestive basse dans la majorité des cas), de l'hématémèse (vomissement de sang rouge ou en marc de café — HDH) et des selles noires non méléniques (prise de fer + bismuth + charbon + épinards + réglisse). La cause la plus fréquente de méléna est l'ulcère gastroduodénal (50–60 % des HDH), suivi des lésions d'œsophagite + des varices œsophagiennes (hypertension portale + cirrhose) + du syndrome de Mallory-Weiss + des angiodysplasies + des cancers gastriques. Le méléna représente une urgence médicale — la mortalité des HDH sévères reste de 3–10 % dans les pays développés malgré les avancées thérapeutiques. L'évaluation de la sévérité (score de Glasgow-Blatchford + ou Rockall) guide la décision d'hospitalisation et le timing de la gastroscopie. L'inhibiteur de la pompe à protons (IPP) IV haute dose est initié immédiatement + la gastroscopie est réalisée dans les 24h (ou dans les 6–12h si instabilité hémodynamique).
Physiopathologie, étiologies et évaluation clinique
- Mécanisme du méléna et classification des hémorragies digestives : mécanisme de formation du méléna : sang provenant d'une hémorragie digestive haute (au-dessus du ligament de Treitz — jonction duodénojéjunale) → sang en contact avec les acides gastriques + les enzymes digestives + les bactéries intestinales → dégradation de l'hémoglobine → conversion en hémosidérine (sulfure de fer) → selles noires + goudronneuses + nauséabondes → volume minimal : 50–100 mL de sang dans l'estomac + transit suffisamment lent (>8h) → une HDH abondante avec transit rapide peut donner des rectorragies (sang rouge vif) et non un méléna + méléna vs rectorragies vs hématémèse : méléna : selles noires goudronneuses → HDH (œsophage + estomac + duodénum) → ou hémorragie du grêle proximal (rare) + rectorragies : sang rouge vif au niveau anal ou mêlé aux selles → hémorragie digestive basse (côlon + rectum + anus) → mais si HDH très abondante → peut donner des rectorragies + hématémèse : vomissement de sang rouge vif (saignement actif) + ou en marc de café (sang dégradé = saignement plus lent) → HDH + classification de la sévérité : hémorragie mineure : hémodynamique stable + Hb >100 g/L + pas de signe d'hypovolémie → hémorragie modérée : tachycardie légère + Hb 70–100 g/L → hémorragie sévère : instabilité hémodynamique (tachycardie >100 bpm + hypotension <90 mmHg) + Hb <70 g/L → transfusion urgente + prise en charge en réanimation → score de Glasgow-Blatchford (GBS) : 0 = risque très faible (sortie envisageable) → ≥1 = hospitalisation + endoscopie → paramètres : urée sanguine + hémoglobine + PA systolique + FC + présence méléna + syncope + maladie hépatique + insuffisance cardiaque → excellent outil de triage
- Étiologies des hémorragies digestives hautes et facteurs de risque : principales causes de méléna par fréquence : ulcère gastroduodénal (UGD) : 50–60 % des HDH → ulcère duodénal (50–60 % des UGD) + ulcère gastrique (30–40 %) → causes : H. pylori (80 % des ulcères duodénaux) + AINS + aspirine + stress (ulcère de Curling + Cushing) → localisation hémorragique : face postérieure du bulbe duodénal (artère gastroduodénale) → hémorragie potentiellement massive → lésions aiguës de la muqueuse gastrique (LAMG) : stress + sepsis + brûlures + AINS + alcool → + varices œsophagiennes / gastriques (hypertension portale — cirrhose alcoolique + VHB + VHC) : 10–20 % des HDH → mortalité 20–30 % par épisode → risque de récidive élevé → syndrome de Mallory-Weiss : déchirure longitudinale de la jonction gastro-œsophagienne après vomissements répétés → 5–10 % des HDH → généralement auto-limité + œsophagite sévère + cancer de l'estomac (10 % des HDH) + angiodysplasies gastriques + duodénales (surtout chez les personnes âgées + IR + sténose aortique — syndrome de Heyde) + fistule aorto-entérique (complication tardive d'une chirurgie aortique prothétique) : méléna + sentinelle → urgence chirurgicale → facteurs de risque d'HDH sévère : âge avancé + prise d'AINS + d'anticoagulants + d'antiplaquettaires + d'aspirine + cirrhose + alcoolisme + IRC + antécédent d'UGD + Helicobacter pylori + corticoïdes + ISRS (augmentent le risque de saignement GI)
Prise en charge et traitement selon l'étiologie
| Aspect / traitement | Données, protocoles et résultats | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Stabilisation initiale et gastroscopie urgente Réanimation hémodynamique — 2 voies IV grosses — NaCl lactate Ringer — transfusion GR seuil Hb 70–80 — IPP IV bolus perfusion — gastroscopie 24h — instabilité 6–12h — Glasgow-Blatchford — Rockall — hémostase endoscopique — clips — injection adrénaline — thermocoagulation |
Prise en charge initiale d'un méléna avec hémorragie digestive haute : évaluation hémodynamique immédiate : PA + FC + saturation + conscience → si instabilité (FC >100 + PAS <90 mmHg) → appel 911 + réanimation immédiate → accès vasculaire : 2 voies IV de gros calibre (16 G minimum) → remplissage vasculaire : NaCl 0,9 % ou Ringer lactate 500 mL en IV rapide → objectif : PAS ≥90 mmHg + FC <100 bpm → transfusion de globules rouges : seuil libéral → Hb <70 g/L chez les sujets sains → Hb <80 g/L chez les coronariens + personnes âgées → Villanueva 2013 — NEJM (TRIGGER trial n=921) : stratégie restrictive (transfusion si Hb <70) vs libérale (Hb <90) → stratégie restrictive associée à une meilleure survie (95 % vs 91 %) et moins de récidives hémorragiques → IPP haute dose IV : oméprazole 80 mg en bolus IV → puis perfusion continue 8 mg/h × 72h → mécanisme : élévation du pH gastrique → stabilisation du caillot (le caillot se lyse à pH <5 → les IPP maintiennent le pH >6) → Leontiadis 2007 — Cochrane : IPP + HDH ulcéreuse → réduction du risque de récidive + de chirurgie → gastroscopie urgente : dans les 24h pour la majorité des patients + dans les 6–12h si : instabilité hémodynamique persistante + ou hématémèse abondante + ou cirrhose avec suspicion de varices → la gastroscopie permet : diagnostic étiologique + classification de l'ulcère (critères de Forrest) + hémostase endoscopique si saignement actif ou à haut risque de récidive → critères de Forrest : Ia (jet artériel actif) + Ib (suintement actif) + IIa (vaisseau visible non saignant) + IIb (caillot adhérent) → hémostase obligatoire → IIc (point noir pigmenté) + III (base propre) → risque faible + pas d'hémostase → hémostase endoscopique : injection d'adrénaline (1:10 000) + thermocoagulation (sonde chaude + coagulation argon plasma) + ou pose de clips hémostatiques → injection adrénaline seule insuffisante → toujours combiner avec une 2e méthode mécanique ou thermique → Cochrane meta-analyses : hémostase combinée supérieure | Villanueva 2013 — NEJM (TRIGGER trial n=921) : transfusion restrictive vs libérale + HDH → stratégie restrictive supérieure → référence + Leontiadis 2007 — Cochrane : IPP + HDH ulcéreuse → réduction récidive + chirurgie → référence + Laine 2012 — NEJM : gastroscopie + hémostase endoscopique + HDH → revue + Barkun 2019 — Annals of Internal Medicine (ESGE + BSG guidelines) : HDH haute → stabilisation + IPP + endoscopie + INESSS Québec + RAMQ : IPP IV + gastroscopie → remboursés + urgences digestives au Québec → gastroentérologue de garde |
| Ulcère gastroduodénal hémorragique et varices œsophagiennes Forrest Ia Ib IIa IIb — hémostase endoscopique — IPP oral après 72h — éradication H. pylori — AINS arrêt — varices ligature élastique — terlipressine octréotide — TIPS — propranolol prévention secondaire — ballon Sengstaken Blakemore — mortalité varicielle |
Ulcère gastroduodénal hémorragique — traitement spécifique : après hémostase endoscopique + IPP IV 72h → relais IPP oral haute dose : oméprazole 40 mg × 2/j × 2–4 semaines → puis dose standard → éradication de H. pylori : obligatoire si H. pylori positif → triple thérapie ou quadruple thérapie selon les résistances locales (voir fiche H. pylori) → eradication vérifiée par test respiratoire à l'urée × 4 semaines après traitement → arrêt des AINS / aspirine si possible → si AINS nécessaires → associer IPP en continu → cirrhose + gastroprotection renforcée → chirurgie hémostatique (gastrectomie d'hémostase) : si échec de 2 tentatives d'hémostase endoscopique → ou saignement massif inaccessible à l'endoscopie → artériographie interventionnelle (embolisation) : alternative à la chirurgie si patient à haut risque chirurgical + hémorragie des varices œsophagiennes (hypertension portale) : la complication hémorragique la plus grave de la cirrhose → mortalité 20–30 % par épisode → traitement aigu des varices hémorragiques : terlipressine (Glypressin) 2 mg IV × 4/j × 5 jours : vasoconstricteur splanchnique → réduit la pression portale → ou octréotide (Sandostatine) 50 µg en bolus IV → puis perfusion 50 µg/h × 5 jours → débutée DÈS LE DIAGNOSTIC SUSPECTÉ → avant même la gastroscopie → antibioprophylaxie systématique : céftriaxone 1 g IV × 1/j × 7 jours → réduit le risque d'infection + améliore la survie (Fernandez 2006 — Gastroenterology) → ligature endoscopique par bandelettes élastiques (LEB) : traitement endoscopique de référence des varices → supérieure à la sclérose → Villanueva 2019 NEJM + ballon de Sengstaken-Blakemore : si hémorragie massive non contrôlée → hémostase temporaire → bridge vers le TIPS ou la re-endoscopie + TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) : si échec des 2e tentatives endoscopiques + ou saignement incontrôlable → dérivation porto-systémique → Garcia-Tsao 2017 — Hepatology (AASLD) : TIPS précoce (dans les 72h) chez les patients avec cirrhose Child-Pugh B ou C → améliore la survie → prévention secondaire des varices : propranolol 20–80 mg × 2/j + ou carvedilol → pour réduire la pression portale + renouveler les séances de LEB tous les 2–4 semaines jusqu'à oblitération complète | Fernandez 2006 — Gastroenterology : antibioprophylaxie + varices + survie → référence + Garcia-Tsao 2017 — Hepatology (AASLD guidelines) : varices + TIPS précoce + traitement → Villanueva 2019 — NEJM : LEB + varices + traitement + Barkun 2019 — Annals of Internal Medicine (ESGE + BSG guidelines) : HDH haute → traitement + suivi + Laine 2012 — NEJM : hémostase endoscopique + ulcère + Cochrane + Leontiadis 2007 — Cochrane : IPP + récidive ulcéreuse + INESSS Québec + RAMQ : IPP oral + terlipressine + octréotide + antibioprophylaxie → remboursés dans les indications + gastroentérologie interventionnelle Québec : CHUM + CUSM + CHQ |
| Diagnostic différentiel, bilan et suivi après HDH Selles noires non méléniques fer bismuth — rectorragies vs méléna — NFS réticulocytes — urée créatinine — coagulation INR — groupe sanguin — test hémoccult — fistule aorto-entérique — IPP oral relais — éradication H. pylori contrôle — retour AINS — antiplaquettaires reprise |
Diagnostic différentiel du méléna et bilan biologique initial : selles noires non méléniques : fer oral (très fréquent — selles très noires + sèches) + sous-salicylate de bismuth (Pepto-Bismol) + charbon activé + réglisse + épinards en grande quantité → odeur non mélénique → test de gaïac (Hemoccult) négatif (ne détecte pas les pigments non hémoglobiniques) → vs méléna vrai : test de gaïac positif + odeur caractéristique + texture goudronneuse → rectorragies vs méléna : sang rouge vif = hémorragie basse (côlon + rectum + anus) dans la majorité → mais HDH très abondante peut donner des rectorragies (sang rouge) → si patient hémodynamiquement instable + rectorragies → toujours chercher une HDH → toucher rectal obligatoire + NFS peut indiquer une HDH haute avec Hb basse + bilan biologique de toute HDH suspectée : NFS + réticulocytes (hémorragie aiguë = anémie normocytaire + réticulocytes pas encore élevés dans les premières heures) + créatinine + urée (rapport urée/créatinine élevé si HDH — azotémie prérénale par absorption des protéines sanguines dans l'intestin) + ionogramme + bilan de coagulation (TP + TCA + INR — si cirrhose ou anticoagulants) + groupe sanguin + RAI (crossmatch) → bilan infectieux si fièvre + alcootest si ivresse → suivi après HDH ulcéreuse : éradication H. pylori × 4 semaines + test de contrôle (test respiratoire à l'urée ou test antigène fécal) → reprise des AINS : si nécessaire → IPP en continu + évaluer l'indication réelle des AINS → reprise des antiplaquettaires (aspirine + clopidogrel) : reprise précoce si risque cardiovasculaire élevé (après hémostase endoscopique confirmée) → Sung 2010 — Annals of Internal Medicine : reprise précoce aspirine après hémostase vs arrêt → mortalité globale plus basse si reprise précoce → gastroscopie de contrôle : pas systématique si Forrest IIc ou III + ou si hémostase confirmée → systématique si Forrest IIa/IIb ou après hémostase d'une varice | Villanueva 2013 — NEJM (TRIGGER) : stratégie transfusion + Barkun 2019 — Annals of Internal Medicine : HDH haute → guidelines → suivi post-hémorragie + Sung 2010 — Annals of Internal Medicine : reprise aspirine après hémostase + HDH + Leontiadis 2007 — Cochrane : IPP + ulcère → référence + Laine 2012 — NEJM : hémostase endoscopique + suivi + INESSS Québec + RAMQ : IPP oral + test H. pylori respiratoire + gastroscopie contrôle → remboursés dans les indications + Gastroentérologie Québec : CUSM + CHUM + protocoles HDH |
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Le méléna est une urgence médicale — toute selle noire, goudronneuse et nauséabonde impose une évaluation immédiate pour exclure une hémorragie digestive haute : le score de Glasgow-Blatchford oriente la décision d'hospitalisation. L'IPP IV haute dose (oméprazole 80 mg en bolus + 8 mg/h) doit être débuté immédiatement. La gastroscopie doit être réalisée dans les 24h (ou dans les 6–12h si instabilité hémodynamique). Chez un patient cirrhotique, débuter la terlipressine ou l'octréotide ET l'antibioprophylaxie (céftriaxone) avant même la gastroscopie. Ne jamais confondre des selles noires liées à la prise de fer ou de bismuth avec un méléna vrai.
Situations nécessitant un appel au 911 ou une prise en charge urgente immédiate
Selles noires goudronneuses + tachycardie (>100 bpm) + hypotension (PAS <90 mmHg) + lipothymie + pâleur + sueurs froides → hémorragie digestive haute avec choc hémorragique → appel 911 → 2 voies IV de gros calibre → remplissage NaCl 0,9 % → transfusion GR si Hb <70 g/L → IPP IV 80 mg bolus → gastroscopie dans les 6h.
Patient cirrhotique + méléna ou hématémèse + ou rectorragies abondantes + tachycardie → rupture de varices œsophagiennes jusqu'à preuve du contraire → appel 911 → terlipressine 2 mg IV ou octréotide 50 µg bolus IV → céftriaxone 1 g IV → gastroscopie urgente dans les 6–12h → si hémorragie incontrôlable → ballon de Sengstaken-Blakemore + TIPS.
Antécédent de chirurgie aortique prothétique (pontage aorto-bifémoral + endoprothèse aortique) + méléna + ou hématémèse de petite abondance (méléna sentinelle) + douleur lombaire ou abdominale → fistule aorto-entérique → urgence chirurgicale absolue → appel 911 → angioscanner aortique en urgence → chirurgie vasculaire → NE PAS pratiquer la gastroscopie en première intention si fistule aorto-entérique suspectée (risque de décompression brutale).
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Les médecins de Clinique Omicron évaluent tout patient présentant des selles noires pour distinguer un méléna vrai d'une selle noire non mélénique (fer + bismuth), appliquent le score de Glasgow-Blatchford pour décider de l'hospitalisation, débutent l'IPP haute dose, prescrivent la gastroscopie urgente, orientent immédiatement aux urgences les patients instables, assurent le suivi post-HDH (éradication H. pylori + IPP oral + bilan de coagulation) et coordonnent avec le gastroentérologue. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un gastroentérologue. Tout méléna avec instabilité hémodynamique est une urgence vitale — appeler le 911 immédiatement.
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