Dermatologie & Podiatrie & Médecine de famille
Onychomycose (teigne des ongles)
L'onychomycose — populairement désignée teigne des ongles ou champignon de l'ongle — est une infection fongique chronique de la tablette unguéale et de ses structures annexes (lit de l'ongle, matrice, hyponychium), constituant la pathologie unguéale la plus fréquente dans le monde et représentant 50 à 60 % de toutes les dystrophies unguéales. Elle touche environ 10 à 14 % de la population adulte en Amérique du Nord, avec une prévalence augmentant avec l'âge pour atteindre 20 à 30 % après 60 ans. Les ongles des orteils sont atteints dans 80 à 90 % des cas — le gros orteil en priorité — tandis que les ongles des mains sont touchés dans 10 à 20 % des cas, souvent par auto-inoculation depuis les pieds. Les dermatophytes du genre Trichophyton — principalement Trichophyton rubrum (60 à 80 % des cas) et Trichophyton interdigitale (anciennement T. mentagrophytes) — sont responsables de la grande majorité des onychomycoses. Les levures du genre Candida (surtout C. albicans) sont impliquées dans 5 à 10 % des cas, principalement aux ongles des mains chez les personnes fréquemment en contact avec l'eau. Les moisissures non dermatophytes (Fusarium, Aspergillus, Scytalidium) sont plus rares (5 à 10 %) mais résistantes aux traitements habituels. Le diagnostic clinique seul est insuffisant — entre 30 et 50 % des dystrophies unguéales cliniquement suspectes d'onychomycose ne sont pas d'origine fongique (psoriasis unguéal, lichen plan, traumatisme chronique) — rendant la confirmation mycologique par examen direct et culture indispensable avant tout traitement systémique prolongé. Le traitement est difficile, long (3 à 6 mois pour les ongles de main, 6 à 12 mois pour les orteils) et imparfaitement efficace avec des taux de guérison mycologique de 70 à 80 % et des taux de récidive de 20 à 25 % à 3 ans pour la terbinafine orale, médicament de référence.
Classification clinique et formes d'atteinte
| Forme clinique | Description et aspect | Agent fongique habituel |
|---|---|---|
| Onychomycose sous-unguéale distale et latérale (OSDL) — forme la plus fréquente (85 %) | Décollement distal ou latéral de l'ongle + hyperkératose sous-unguéale (accumulation de kératine friable sous l'ongle) + décoloration jaunâtre à brunâtre ou blanchâtre + épaississement progressif de la tablette + onycholyse (séparation de l'ongle de son lit) + s'étend progressivement de la partie distale vers la matrice en progressant sous l'ongle | T. rubrum (dominant) + T. interdigitale + moisissures (Fusarium + Aspergillus) |
| Onychomycose superficielle blanche (OSB) | Taches blanches ou jaunâtres à la surface de la tablette unguéale + friabilité superficielle + s'étend progressivement sur toute la surface de l'ongle + le lit unguéal est initialement normal + peut ressembler à une leuconychie traumatique | T. interdigitale (prédominant pour l'OSB des orteils) + moisissures (Fusarium + Aspergillus pour l'OSB des mains) |
| Onychomycose proximale sous-unguéale (OPSU) | Décoloration blanchâtre à la partie proximale de l'ongle (à la base + sous le repli unguéal proximal) + peu fréquente en population générale + fortement associée à l'immunodépression (VIH + transplantation + hémopathies) + peut indiquer un VIH non diagnostiqué chez un adulte jeune sans autre facteur de risque | T. rubrum prédominant + Candida chez les immunodéprimés |
| Onychomycose totale dystrophique | Destruction totale de la tablette unguéale + l'ongle est complètement épaissi + friable + effondré + souvent la forme terminale d'une OSDL négligée + ou une forme primaire chez l'immunodéprimé + hyperkératose massive du lit unguéal + la matrice peut être atteinte | T. rubrum + Candida chez l'immunodéprimé |
| Onychomycose candidosique (ongles des mains ++) | Périonychie (inflammation du repli unguéal proximal — rougeur + gonflement + douleur) + onycholyse proximale + décoloration brune ou verdâtre (verdâtre si surinfection à Pseudomonas associée) + prédilection pour les ongles des mains + chez les personnes en contact prolongé avec l'eau (femmes de ménage + cuisiniers + coiffeurs) + diabétiques | Candida albicans + Candida parapsilosis |
Facteurs de risque
- Facteurs de risque généraux : âge avancé (vascularisation réduite + croissance de l'ongle plus lente + exposition cumulée) + sexe masculin (légère prédominance) + antécédent familial d'onychomycose (prédisposition génétique à l'infection par les dermatophytes) + pied d'athlète (tinea pedis) simultané — réservoir fongique interdigital favorisant la contamination des ongles + diabète (immune défense altérée + microangiopathie + neuropathie) + immunodépression (VIH + greffe + hémopathies + corticothérapie chronique) + mauvaise circulation périphérique (artériopathie)
- Facteurs de risque comportementaux et environnementaux : fréquentation régulière des piscines + douches collectives + vestiaires sportifs (marche pieds nus sur sols humides contaminés) + port de chaussures fermées occlusives et de chaussettes synthétiques (hyperhidrose + macération) + pratique sportive intensive (microtraumatismes répétés des ongles) + contact prolongé avec l'eau et les détergents (onychomycose candidosique des mains)
Confirmation mycologique — examen indispensable avant traitement oral
- Prélèvement unguéal : nettoyer l'ongle à l'alcool 70 % + couper et gratter les zones les plus altérées (bord distal + zone de jonction entre ongle sain et infecté) + l'hyperkératose sous-unguéale est la zone la plus riche en éléments fongiques + éviter les zones très distales souvent nécrotiques sans champignons viables + quantité suffisante (au moins 50–100 mg de rognures d'ongle et de débris sous-unguéaux) + transport au laboratoire dans un tube sec ou une enveloppe en papier (pas de tube humide qui favorise la dénaturation)
- Examen direct au microscope (KOH) : éclaircissement de la kératine au KOH 20–40 % + visualisation des filaments mycéliens (hyphes) + des spores + résultat en 30 minutes à quelques heures + sensibilité 80–90 % + spécificité 70–80 % + confirme la présence d'un champignon mais ne permet pas d'identifier l'espèce
- Culture fongique : ensemencement sur milieu de Sabouraud + incubation à 25–28°C pendant 4 à 6 semaines + permet l'identification précise du genre et de l'espèce (dermatophyte + Candida + moisissure) + oriente le choix du traitement (moisissures non dermatophytes = résistantes à la terbinafine) + sensibilité 50–70 % (faux négatifs fréquents si ongle très kératinisé ou culture insuffisamment prolongée)
- PCR fongique : méthode moléculaire permettant l'identification rapide et précise de l'espèce en 24–48 heures + sensibilité supérieure à la culture (85–95 %) + disponible dans certains laboratoires de référence + coût plus élevé + indiquée si suspicion de moisissure non dermatophyte + ou discordance examen direct-culture + ou échec thérapeutique
- Dermatoscopie : examen non invasif à la main courante (grossissement × 10–16) + caractéristiques dermatoscopiques évocatrices d'onychomycose : aspect « spike » (petits spicules jaunâtres au bord proximal de l'onycholyse) + stries longitudinales + friabilité de bord + peut orienter le diagnostic avant le prélèvement mycologique + ne remplace pas la confirmation microbiologique
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Le psoriasis unguéal est le principal diagnostic différentiel de l'onychomycose — il peut produire exactement le même tableau clinique (onycholyse + hyperkératose sous-unguéale + épaississement + décoloration) et toucherait 3 à 5 % de la population générale. Un patient traité pour onychomycose avec terbinafine pendant 3 mois sans aucune amélioration doit faire remettre en question le diagnostic — la confirmation mycologique par culture aurait dû être obtenue avant le traitement. Les deux affections peuvent coexister chez le même patient, ce qui complique davantage l'interprétation clinique.
Traitement antifongique
| Traitement | Modalités et protocole | Efficacité et effets indésirables |
|---|---|---|
| Terbinafine orale (Lamisil®) — première ligne pour dermatophytes | 250 mg per os 1×/jour + durée : ongles des orteils 12 semaines (3 mois) + ongles des mains 6 semaines (1,5 mois) + schéma pulsé alternatif (moins utilisé) : 500 mg/jour × 1 semaine/mois × 3–4 mois + inhibiteur de la squalène époxydase fongique → accumulation de squalène toxique pour le champignon | Taux de guérison mycologique : 70–80 % pour les ongles des orteils + 80–90 % pour les ongles des mains + meilleure efficacité sur les dermatophytes + peu active sur Candida et inactives sur la plupart des moisissures + effets indésirables : nausées + diarrhée + céphalées + hépatotoxicité rare (1/50 000 — bilan hépatique de contrôle si traitement > 6 semaines) + troubles du goût (dysgueusie — 1 %) + interactions médicamenteuses (inhibiteur du CYP2D6 — augmente les concentrations de certains bêtabloquants + antidépresseurs + antiarythmiques) |
| Itraconazole (Sporanox®) — alternative ou si Candida | Schéma continu : 200 mg/jour × 12 semaines (orteils) + ou 200 mg/jour × 6 semaines (mains) + schéma pulsé (recommandé) : 400 mg/jour × 1 semaine/mois × 3 mois (orteils) ou × 2 mois (mains) + inhibiteur des CYP3A4 et CYP2C9 → très nombreuses interactions médicamenteuses | Efficacité globale comparable à la terbinafine mais légèrement inférieure pour les dermatophytes + supérieure pour Candida + effets indésirables : nausées + douleurs abdominales + hépatotoxicité + interactions médicamenteuses majeures (nombreux médicaments contre-indiqués ou à surveiller) + insuffisance cardiaque congestive (contre-indiqué en cas d'ICC) + remboursé par la RAMQ selon les critères |
| Amorolfine (Loceryl®) vernit antifongique — traitement local | Vernit à 5 % d'amorolfine + application sur l'ongle préalablement limé 1 à 2×/semaine + durée minimale 6 mois (mains) à 12 mois (orteils) + inhibiteur de la Δ14-réductase et de la Δ8→Δ7 isomérase fongiques + pénètre le lit unguéal et persiste dans la tablette | En monothérapie : efficace pour les formes légères à modérées sans atteinte matricielle (moins de 50–60 % de la surface unguéale atteinte + matrice saine) + taux de guérison mycologique 40–60 % + en association avec terbinafine orale : amélioration des taux de guérison de 15–20 % par rapport à la terbinafine seule + bonne tolérance locale + pas d'effet systémique + disponible sans ordonnance en pharmacie + remboursé partiellement par certaines assurances privées |
| Ciclopirox vernis (Penlac®) — traitement local alternatif | Vernis à 8 % de ciclopirox + application quotidienne + ébarbement hebdomadaire + durée 12 mois minimum + mécanisme : chélation des ions métalliques (Fe³⁺ + Al³⁺) essentiels aux enzymes fongiques | Taux de guérison mycologique modestes en monothérapie (29–36 % selon les études) + efficacité insuffisante pour les formes sévères + bon profil de tolérance + option pour les patients ne pouvant pas recevoir de traitement oral (insuffisance hépatique + interactions médicamenteuses + refus du traitement systémique) |
| Efinaconazole solution (Jublia®) — vernis triazolé | Solution topique 10 % d'efinaconazole + application quotidienne sur l'ongle et l'hyponychium × 48 semaines + inhibiteur de la 14-α-déméthylase (CYP51) fongique + pénétration améliorée dans l'ongle grâce à sa faible kératine-affinité | Taux de guérison mycologique 55–63 % + taux de guérison complète 15–18 % dans les essais pivots + supérieur au ciclopirox vernis + efficacité significativement meilleure que le ciclopirox + bon profil de tolérance local + coût élevé + disponible au Canada + non remboursé par la RAMQ au moment de la rédaction |
Prévention des récidives et mesures hygiéniques
- Traitement concomitant du pied d'athlète (tinea pedis) : toujours traiter la tinea pedis interdigitale simultanément (crème antifongique — terbinafine crème 1 % × 1 semaine + ou clotrimazole × 4 semaines) → le pied d'athlète non traité est le principal réservoir de rechute d'onychomycose
- Désinfection des chaussures et de l'environnement : pulvérisation de poudre antifongique (miconazole + tolnaftate) dans les chaussures + port de claquettes dans les piscines + vestiaires + douches collectives + lavage des chaussettes à 60 °C ou utilisation d'un spray antifongique pour textiles
- Hygiène des pieds : séchage soigneux entre les orteils après la douche (zone d'élection de la tinea pedis) + port de chaussettes en coton ou en matières respirantes + rotation des chaussures pour permettre leur séchage complet + coupe des ongles droite et courte + limage des ongles épaissis
- Traitement des membres de la famille : les membres du foyer présentant des signes de tinea pedis ou d'onychomycose doivent être traités simultanément pour éviter les contaminations croisées → éviter de partager les serviettes + chaussures + instruments de pédicure
Situations nécessitant une consultation médicale rapide
Consulter un médecin rapidement si une onychomycose s'accompagne d'une douleur, d'un écoulement purulent, d'une cellulite du pourtour unguéal (rougeur s'étendant au-delà de l'ongle) ou d'une fièvre chez un patient diabétique — les infections fongiques des ongles peuvent favoriser la surinfection bactérienne et constituer une porte d'entrée pour une cellulite ou une ostéomyélite chez les patients avec neuropathie ou artériopathie. De même, une onychomycose proximal sous-unguéale chez un adulte jeune sans facteur de risque évident doit conduire à une sérologie VIH.
Pour la confirmation mycologique par prélèvement unguéal, la prescription du traitement antifongique systémique adapté et le suivi de l'efficacité thérapeutique, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron diagnostiquent l'onychomycose cliniquement et par prélèvement mycologique, prescrivent le traitement antifongique oral (terbinafine ou itraconazole) ou topique (amorolfine + efinaconazole) selon la forme clinique et le profil du patient, assurent le suivi de la réponse thérapeutique et orientent vers la dermatologie pour les formes atypiques ou résistantes. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un dermatologue. La confirmation mycologique par examen direct et culture est indispensable avant tout traitement antifongique systémique prolongé pour éviter de traiter une dystrophie unguéale non fongique (psoriasis unguéal + lichen plan + traumatisme) avec des médicaments inutiles et potentiellement hépatotoxiques.
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