Infectiologie — Infections transmissibles sexuellement (ITS)
Blennorragie (gonorrhée aiguë)
La blennorragie, couramment désignée sous le terme de gonorrhée, est une infection bactérienne transmissible sexuellement (ITS) causée par Neisseria gonorrhoeae, un diplocoque à Gram négatif intracellulaire. Elle constitue l'une des ITS bactériennes les plus répandues dans le monde et sa prévalence est en augmentation constante au Québec depuis le début des années 2000, particulièrement chez les jeunes adultes de 15 à 29 ans, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH) et certaines communautés autochtones. La bactérie infecte préférentiellement les muqueuses urétrale, cervicale, rectale, pharyngée et conjonctivale. Chez l'homme, la gonorrhée aiguë se manifeste classiquement par un écoulement urétral purulent et une dysurie. Chez la femme, elle est fréquemment asymptomatique, ce qui favorise le diagnostic tardif et les complications. Non traitée, elle peut entraîner des complications graves telles que la maladie inflammatoire pelvienne (MIP), l'infertilité tubaire, les grossesses extra-utérines et, plus rarement, une infection gonococcique disséminée (IGD). La résistance croissante de N. gonorrhoeae aux antibiotiques, notamment aux fluoroquinolones et aux céphalosporines, constitue un enjeu de santé publique majeur au Québec et à l'échelle mondiale, rendant la surveillance microbiologique et l'antibiothérapie guidée par l'antibiogramme de plus en plus essentielles.
Infection gonococcique disséminée : complication systémique grave
Une gonorrhée non traitée peut se disséminer par voie hématogène et provoquer une infection gonococcique disséminée (IGD), se manifestant par une fièvre, des arthrites septiques migratrices, des ténosynovites et des lésions cutanées pustuleuses caractéristiques. Une arthrite septique gonococcique avec épanchement articulaire, fièvre et altération de l'état général constitue une urgence médicale nécessitant une hospitalisation pour antibiothérapie intraveineuse et drainage articulaire.
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Agent pathogène et transmission
Neisseria gonorrhoeae est une bactérie fragile qui ne survit pas en dehors de l'hôte humain. La transmission s'effectue exclusivement par contact direct des muqueuses avec des sécrétions infectées lors de relations sexuelles non protégées, quelle que soit leur nature.
| Mode de transmission | Précisions |
|---|---|
| Relations sexuelles vaginales non protégées | Risque de transmission homme vers femme estimé à 50 à 90 % par rapport ; femme vers homme estimé à 20 à 30 % par rapport |
| Relations sexuelles anales non protégées | Risque élevé pour le partenaire réceptif ; gonorrhée rectale fréquemment asymptomatique chez les deux partenaires |
| Relations sexuelles oro-génitales | Transmission possible vers le pharynx (fellation principalement) ; la gonorrhée pharyngée est souvent asymptomatique et constitue un réservoir méconnu |
| Transmission verticale (mère-nouveau-né) | Lors du passage dans la filière génitale infectée ; provoque une ophtalmie gonococcique néonatale potentiellement cécitante, prévenue par l'instillation oculaire prophylactique systématique à la naissance au Québec |
| Contact direct muqueux non sexuel | Transmission oculaire possible par auto-inoculation (contact mains-yeux après contact avec des sécrétions infectées) ; rare mais documentée |
ℹ️
La gonorrhée ne se transmet pas par les surfaces, les toilettes, les piscines ou le partage d'ustensiles. Seul un contact direct de muqueuse à muqueuse avec des sécrétions infectées permet la transmission. La période d'incubation est courte, de 1 à 14 jours après l'exposition, le plus souvent de 2 à 5 jours pour les formes symptomatiques urétrales chez l'homme.
Manifestations cliniques selon le site d'infection
Le tableau clinique varie considérablement selon le site anatomique infecté, le sexe de la personne atteinte et son statut immunitaire. La gonorrhée est asymptomatique dans une proportion importante des cas, particulièrement chez la femme et dans les formes rectales et pharyngées.
| Site infecté | Symptômes chez l'homme | Symptômes chez la femme | Fréquence d'asymptomatisme |
|---|---|---|---|
| Urètre | Écoulement urétral purulent ou mucopurulent abondant, dysurie, brûlures mictionnelles, méat érythémateux et œdématié ; début brutal | Dysurie, pollakiurie, leucorrhées légères ; souvent confondue avec une infection urinaire | Homme : 10 % ; Femme : 50 à 80 % |
| Col utérin (endocervix) | N/A | Leucorrhées mucopurulentes, col érythémateux et friable à l'examen gynécologique, dyspareunie ; souvent asymptomatique | 50 à 80 % |
| Rectum | Écoulement rectal, prurit anal, douleur à la défécation, ténesme, rectorragies légères | Idem ; souvent asymptomatique | Plus de 50 % |
| Pharynx | Pharyngite légère ou asymptomatique ; érythème pharyngé discret possible | Idem | Plus de 90 % |
| Conjonctive | Conjonctivite purulente unilatérale, chemosis, douleur oculaire ; risque de perforation cornéenne si non traitée | Idem | Rare |
| Disséminée (IGD) | Fièvre, frissons, arthrites migratrices (genoux, poignets, chevilles), ténosynovites, lésions cutanées pustuleuses ou nécrotiques sur base érythémateuse | Idem ; survient plus fréquemment chez la femme, notamment en période menstruelle ou en début de grossesse | Moins de 3 % des cas non traités |
Complications de la gonorrhée non traitée
| Complication | Population concernée | Manifestations et conséquences |
|---|---|---|
| Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) | Femme | Extension ascendante vers l'utérus, les trompes et le péritoine ; douleur pelvienne, fièvre, leucorrhées purulentes ; risque d'infertilité tubaire, de grossesse ectopique et de douleur pelvienne chronique |
| Épididymo-orchite | Homme | Douleur et tuméfaction testiculaire unilatérale, fièvre ; risque d'infertilité si bilatérale ou récidivante |
| Sténose urétrale | Homme | Complication chronique des gonorrhées récidivantes non traitées ; obstruction progressive du flux urinaire nécessitant une dilatation ou une correction chirurgicale |
| Bartholinite | Femme | Infection et abcédation de la glande de Bartholin ; douleur vulvaire intense, tuméfaction fluctuante nécessitant un drainage |
| Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) | Femme | Inflammation de la capsule hépatique par contiguïté ; douleur au quadrant supérieur droit pouvant mimer une cholécystite |
| Infection gonococcique disséminée (IGD) | Homme et femme | Arthrite septique, ténosynovite, lésions cutanées, rarement endocardite ou méningite gonococcique ; risque accru en cas d'immunodépression ou de déficit en complément |
| Ophtalmie néonatale | Nouveau-né de mère infectée | Conjonctivite purulente bilatérale sévère à J2 à J5 de vie ; risque de cécité par ulcération cornéenne si non traitée immédiatement |
Diagnostic
Le diagnostic de gonorrhée repose sur la mise en évidence de N. gonorrhoeae par méthodes microbiologiques directes. Le choix des sites de prélèvement doit être adapté aux pratiques sexuelles déclarées par la personne.
- Amplification des acides nucléiques (TAAN ou PCR) : méthode de référence, sensibilité supérieure à 95 % ; réalisable sur urine du premier jet (homme), prélèvement endocervical ou vaginal auto-prélevé (femme), écouvillons rectaux et pharyngés selon les pratiques sexuelles ; résultat disponible en 24 à 48 heures
- Culture avec antibiogramme : méthode indispensable en complément de la PCR pour surveiller la sensibilité aux antibiotiques et détecter les résistances émergentes ; recommandée systématiquement au Québec selon les lignes directrices de la santé publique ; prélèvement sur écouvillon urétral, endocervical, rectal ou pharyngé sur milieu de transport approprié (Amies avec charbon)
- Examen direct au microscope (Gram) : mise en évidence de diplocoques à Gram négatif intracellulaires dans les polynucléaires ; sensibilité élevée pour la gonorrhée urétrale symptomatique chez l'homme (90 à 95 %), beaucoup plus faible pour les formes cervicales, rectales et pharyngées ; résultat immédiat mais non suffisant seul pour confirmer le diagnostic
- Bilan de coinfections ITS systématique : sérologie VIH, sérologie syphilis (VDRL et TPHA), PCR Chlamydia trachomatis sur les mêmes prélèvements (coinfection gonocoque-chlamydia présente dans 20 à 40 % des cas)
- Test de grossesse chez la femme en âge de procréer avant instauration du traitement
- Bilan de MIP si douleur pelvienne associée : NFS, CRP, VS, échographie pelvienne
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Toute gonorrhée confirmée est à déclaration obligatoire à la Direction de santé publique du Québec en vertu de la Loi sur la santé publique. La notification aux partenaires sexuels des 60 derniers jours (ou du dernier partenaire si la dernière relation date de plus de 60 jours) est obligatoire et peut être effectuée par le patient lui-même, par le professionnel de santé ou par un agent de santé publique selon les ressources disponibles.
Traitement antibiotique
En raison de la résistance croissante de N. gonorrhoeae aux fluoroquinolones (ciprofloxacine) et de la sensibilité réduite émergente aux céphalosporines dans certaines régions, le traitement de la gonorrhée au Québec est encadré par des lignes directrices régulièrement mises à jour par l'Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et la Société canadienne de pédiatrie et de médecine interne.
| Forme clinique | Traitement de première intention recommandé | Remarques |
|---|---|---|
| Gonorrhée non compliquée (urétrale, cervicale, rectale) | Ceftriaxone 500 mg IM en dose unique (ou 1 g IM si poids supérieur à 150 kg) | Voie intramusculaire obligatoire pour la ceftriaxone ; si allergie aux céphalosporines : consulter un infectiologue pour traitement alternatif individualisé |
| Gonorrhée pharyngée | Ceftriaxone 500 mg IM en dose unique | La gonorrhée pharyngée est plus difficile à éradiquer que les autres localisations ; un test de contrôle post-traitement est recommandé à 14 jours |
| Coinfection Chlamydia confirmée ou non exclue | Ceftriaxone 500 mg IM + doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours (ou azithromycine 1 g per os en dose unique si observance incertaine) | Le traitement empirique simultané du chlamydia est recommandé en raison de la fréquence élevée de coinfection |
| Maladie inflammatoire pelvienne légère à modérée (ambulatoire) | Ceftriaxone 500 mg IM dose unique + doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours + métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 14 jours | Réévaluation clinique à 72 heures obligatoire ; hospitalisation si absence d'amélioration, forme sévère ou doute diagnostique |
| Infection gonococcique disséminée (arthrite, bactériémie) | Ceftriaxone 1 g IV ou IM toutes les 24 heures, relais oral possible après 24 à 48 heures d'apyrexie selon l'antibiogramme | Durée totale de 7 jours minimum ; drainage articulaire si épanchement purulent ; hospitalisation recommandée pour la phase initiale |
| Ophtalmie néonatale | Ceftriaxone 25 à 50 mg/kg IV ou IM en dose unique (maximum 125 mg) + lavage oculaire au sérum physiologique | Urgence ophtalmologique pédiatrique ; hospitalisation systématique |
| Grossesse | Ceftriaxone 500 mg IM dose unique ; la doxycycline est contre-indiquée au-delà du premier trimestre | L'azithromycine peut être utilisée pour couvrir le chlamydia en contexte de grossesse ; suivi obstétrical rapproché |
Test de contrôle post-traitement et suivi
- Test de contrôle post-traitement (test of cure) par PCR recommandé 14 jours après la fin du traitement pour tous les sites infectés, en particulier la gonorrhée pharyngée qui est plus difficile à éradiquer
- Culture de contrôle avec antibiogramme si suspicion d'échec thérapeutique ou de résistance, notamment en présence de symptômes persistants malgré un traitement correctement administré
- Abstinence de toute relation sexuelle jusqu'à 7 jours après la dose unique de ceftriaxone et jusqu'à résolution complète des symptômes, et jusqu'à ce que les partenaires aient également été traités
- Notification et traitement des partenaires sexuels des 60 derniers jours, ou du dernier partenaire si la dernière relation date de plus de 60 jours
- Dépistage de recontamination recommandé à 3 mois après le traitement, particulièrement chez les personnes à risque élevé (HARSAH, partenaires multiples, antécédents d'ITS répétées)
- Dépistage régulier des ITS tous les 3 à 12 mois selon le profil de risque sexuel individuel
- Counseling sur l'utilisation systématique du condom pour réduire le risque de réinfection et de transmission à de nouveaux partenaires
Prévention et dépistage
- Utilisation correcte et systématique du condom masculin ou féminin lors de chaque relation sexuelle, y compris les relations oro-génitales et anales
- Réduction du nombre de partenaires sexuels ou connaissance du statut ITS des partenaires
- Dépistage régulier chez les personnes à risque élevé : HARSAH, travailleurs et travailleuses du sexe, personnes présentant des antécédents d'ITS, jeunes adultes sexuellement actifs avec partenaires multiples
- Dépistage systématique chez toutes les femmes enceintes au premier trimestre, avec répétition au troisième trimestre en cas de facteurs de risque
- Prophylaxie post-exposition (PPE) aux ITS : à discuter selon le contexte avec un professionnel de santé dans les 72 heures suivant une exposition non protégée à risque élevé
- Information sur la disponibilité des ressources de notification aux partenaires auprès de la Direction de santé publique régionale
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La résistance aux antibiotiques de Neisseria gonorrhoeae est une préoccupation croissante au Canada. Des souches résistantes à la ceftriaxone ont été documentées dans plusieurs pays. L'INSPQ et l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) surveillent activement la sensibilité des isolats québécois dans le cadre du Programme canadien de surveillance de la résistance aux antimicrobiens (PCRA). Tout échec thérapeutique suspecté doit être signalé et une culture avec antibiogramme effectuée sans délai.
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Les médecins et infirmières praticiennes spécialisées (IPS) de Clinique Omicron assurent le dépistage, le diagnostic et le traitement des infections transmissibles sexuellement incluant la gonorrhée, dans un environnement confidentiel et sans jugement. Un bilan ITS complet incluant la PCR pour N. gonorrhoeae et C. trachomatis, la sérologie VIH et la sérologie syphilis peut être prescrit et coordonné directement à l'un des points de service de Clinique Omicron au Québec. La notification aux partenaires peut être soutenue dans le cadre du suivi clinique. Prenez rendez-vous en ligne ou par téléphone à l'un des points de service et ailleurs au Québec.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Consultez un médecin pour tout symptôme, question ou décision relative à votre santé.
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