CIVD — Coagulation intravasculaire disséminée

Pathophysiology

• Déclenchement par le facteur tissulaire (FT) : le point de départ commun de toutes les CIVD est une exposition excessive et pathologique du facteur tissulaire (FT / facteur III) — protéine membranaire normalement confinée aux cellules sous-endothéliales (fibroblastes, péricytes) et aux monocytes/macrophages — à la circulation sanguine ; dans le sepsis, les lipopolysaccharides (LPS) bactériens et les cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-1β, IL-6) induisent l'expression du FT à la surface des monocytes circulants et des cellules endothéliales ; dans le traumatisme, la destruction tissulaire massive expose directement le FT sous-endothélial ; dans la leucémie M3, les cellules blastiques expriment constitutivement de grandes quantités de FT et de t-PA
• Cascade d'amplification et formation de fibrine : le FT exposé active le facteur VII → formation du complexe FT-VIIa (voie extrinsèque) → activation des facteurs X et IX → thrombine (facteur IIa) produite en masse → conversion du fibrinogène en fibrine → microthrombi de fibrine dans les capillaires des reins, du poumon, du cerveau, des surrénales, du foie et de la peau ; la thrombine amplifie sa propre production par rétroaction positive (activation des facteurs V, VIII, XI) et active les plaquettes (agrégation plaquettaire massive)
• Inhibition des anticoagulants naturels — aggravation du déséquilibre procoagulant : consommation et inactivation des anticoagulants physiologiques — antithrombine III (ATIII) : chute précoce et profonde par consommation et clivage par l'élastase leucocytaire — marqueur pronostique majeur de la CIVD ; protéine C et protéine S : effondrement par consommation et par insuffisance de synthèse hépatique en cas d'atteinte hépatique associée ; TFPI (tissue factor pathway inhibitor) : rapidement dépassé par la surproduction de FT
• Fibrinolyse réactionnelle et consommation des facteurs : le plasminogène est converti en plasmine par le t-PA libéré par les cellules endothéliales en réponse à la fibrine — dégradation de la fibrine et du fibrinogène → produits de dégradation de la fibrine (PDF) et D-dimères ; dans la plupart des CIVD, la fibrinolyse est initialement compensatrice puis inhibée par le PAI-1 (inhibiteur du t-PA) produit massivement sous l'effet du TNF-α → prédominance thrombotique microvasculaire ; dans la CIVD de la leucémie M3 et de l'embolie amniotique, la fibrinolyse est au contraire exagérée (CIVD fibrinolytique) → hémorragie cataclysmique prédominante
• Coagulopathie de consommation : épuisement progressif du fibrinogène, des facteurs II, V, VIII, X, XIII et des plaquettes par consommation dans les microthrombi et par dégradation par la plasmine → allongement du TP, TCA, temps de thrombine → syndrome hémorragique cliniquement patent (saignements diffus, ecchymoses, purpura)

Causes and triggers

Clinical forms

• CIVD aiguë fulminante (décompensée) : forme la plus grave et la plus fréquemment diagnostiquée — hémorragie diffuse au premier plan (saignements des sites de ponction, ecchymoses spontanées, pétéchies, purpura, épistaxis, hématurie, méléna, hémoptysie, hémorragie cérébrale) combinée à des défaillances organiques multiples par thromboses microvasculaires (insuffisance rénale aiguë — nécrose corticale, SDRA — microcaillots capillaires pulmonaires, insuffisance hépatocellulaire, encéphalopathie, ischémie cutanée — purpura fulminans et nécrose digitale) ; urgence réanimatoire absolute
• CIVD subaiguë et chronique (compensée) : surtout dans les cancers solides et les hémopathies — consommation lente et progressivement compensée par l'augmentation de la synthèse hépatique des facteurs de coagulation ; thromboses prédominantes (thromboses veineuses profondes récurrentes atypiques, embolies pulmonaires, thromboses artérielles) plutôt qu'hémorragie ; D-dimères très élevés, fibrinogène paradoxalement normal ou augmenté (protéine de la phase aiguë), thrombopénie modérée ; syndrome de Trousseau dans les adénocarcinomes mucosécretants
• CIVD fibrinolytique : leucémie M3 et embolie amniotique — fibrinolyse exagérée prédomine sur la thrombose ; saignements cataclysmiques immédiats ; t-PA très élevé, PDF massifs, fibrinogène effondré rapidement ; acide tranexamique utilisé en adjuvant (prudence — risque de thrombose si fibrinolyse inhibée excessivement)
• Purpura fulminans : forme pédiatrique et adulte de CIVD thrombotique cutanée — méningococcémie (Neisseria meningitidis), pneumococcémie chez l'asplénique, varicelle compliquée ; nécrose cutanée étendue symétrique des extrémités (doigts, orteils, nez, oreilles, fesses), ecchymoses confluentes et bulleux hémorragiques ; déficit congénital ou acquis en protéine C ou S (purpura fulminans néonatal)

Score ISTH de CIVD manifeste (2001)

Le score de la Société Internationale de Thrombose et d'Hémostase (ISTH) est l'outil de diagnostic et de suivi le plus validé de la CIVD. Un score ≥ 5 est compatible avec une CIVD manifeste (sensibilité 91 %, spécificité 97 %). Ce score ne s'applique qu'en présence d'une cause sous-jacente identifiée.

Bilan biologique de la CIVD

• Hémogramme complet : thrombopénie progressive (plaquettes < 100 × 10⁹/L dans 98 % des CIVD fulminantes — chute > 30 % en 24 heures est un signe d'alerte précoce) ; anémie hémolytique microangiopathique (schizocytes — globules rouges fragmentés — sur le frottis sanguin) ; leucocytose neutrophile si sepsis déclenchant
• Bilan de coagulation : TP (INR) allongé — déficit en facteurs de la voie extrinsèque (VII, X, II, V, fibrinogène) ; TCA allongé — déficit en facteurs de contact et des voies intrinsèque et commune ; fibrinogène — normal ou élevé en phase précoce, puis < 1 g/L dans les formes sévères (valeur normale 2–4 g/L) ; temps de thrombine allongé
• Marqueurs de fibrinolyse et de génération de fibrine : D-dimères — marqueur le plus sensible de la CIVD (> 95 % de sensibilité) ; très élevés dans la CIVD (souvent > 5 000–10 000 ng/mL) ; PDF (produits de dégradation de la fibrine) — augmentation parallèle aux D-dimères
• Anticoagulants naturels : antithrombine III (ATIII) — effondrement précoce et profond (valeur normale 80–120 % — CIVD : souvent < 50–60 %) ; marqueur pronostique majeur, guide la substitution thérapeutique ; protéine C et protéine S abaissées
• Facteurs de coagulation individuels : facteur VIII (diminué sauf dans la CIVD chronique compensée où il peut être normal grâce à sa libération depuis le facteur von Willebrand) ; facteurs V et VII abaissés ; facteur XIII abaissé (stabilisation de la fibrine compromise)
• Bilan d'organe et évaluation des défaillances : créatinine, DFG (insuffisance rénale aiguë) ; bilirubine, transaminases, TP (atteinte hépatique) ; LDH, haptoglobine, bilirubine indirecte (hémolyse microangiopathique) ; gazométrie artérielle, lactate (SDRA, choc) ; troponine (ischémie myocardique microvasculaire)
• Surveillance biologique répétée : répéter le bilan complet toutes les 6 à 12 heures dans les CIVD aiguës fulminantes — l'évolution des plaquettes, du fibrinogène et du TP guide les décisions transfusionnelles et thérapeutiques en temps réel

Treatment

• Traitement de la cause sous-jacente — priorité absolue : aucun traitement substitutif ne peut contrôler durablement une CIVD sans éliminer la cause déclenchante ; antibiothérapie à large spectre et contrôle du foyer infectieux (sepsis) ; accouchement/évacuation utérine (complications obstétricales — l'embolie amniotique nécessite une réanimation cardio-respiratoire immédiate) ; chimiothérapie urgente par ATRA (acide tout-transrétinoïque) dans la leucémie M3 — l'ATRA seul réduit l'expression du FT par les blastes et contrôle la CIVD en quelques jours ; chirurgie hémostatique ou embolisation radiologique si saignement chirurgical contrôlable
• Remplacement des facteurs de coagulation et des plaquettes (CIVD hémorragique ou avant geste invasif) : plasma frais congelé (PFC) — 15–20 mL/kg — apporte tous les facteurs de coagulation et les inhibiteurs physiologiques (ATIII, protéine C) ; cryoprécipité (concentré de fibrinogène, facteur VIII, facteur von Willebrand, facteur XIII) — si fibrinogène < 1,5 g/L — objectif fibrinogène ≥ 1,5–2 g/L ; concentré de fibrinogène (Riastap) — 3–4 g IV — alternative plus concentrée et plus rapide que le cryoprécipité pour corriger l'hypofibrinogénémie ; transfusion de plaquettes — si plaquettes < 50 × 10⁹/L avec saignement actif ou < 20 × 10⁹/L en prophylaxie ; concentré de complexe prothrombinique (CCP — PPSB) — si décompensation hémorragique grave et absence de PFC disponible rapidement
• Antithrombine III (ATIII) : substitution par concentré d'ATIII humain si ATIII < 60–70 % — objectif ATIII > 80 % ; améliore les marqueurs biologiques et possiblement la survie dans les sous-groupes de sepsis sans héparine concomitante — indication principalement dans les CIVD à prédominance thrombotique microvasculaire avec défaillances d'organes
• Héparine — cas particuliers et indications sélectives : héparine non fractionnée (HNF) à doses thérapeutiques ou préventives — indiquée en cas de thrombose macrovasculaire documentée (TVP, EP) compliquant une CIVD ou dans les formes chroniques à prédominance thrombotique (cancer) ; contre-indiquée dans les CIVD hémorragiques fulminantes avec thrombopénie sévère et fibrinogène effondré ; héparine à la dose de 500–1 000 UI/h IV sans bolus — dans les CIVD subaiguës thrombotiques (leucémie chronique, cancer) sous couverture substitutive ; purpura fulminans — héparine + concentré de protéine C (Ceprotin) ou plasma pour corriger le déficit en protéine C
• Acide tranexamique (antifibrinolytique) : 1 g IV sur 10 minutes puis 1 g sur 8 heures — indiqué dans les CIVD fibrinolytiques (leucémie M3, embolie amniotique, traumatisme grave) où la fibrinolyse exagérée prédomine sur la thrombose ; contre-indiqué dans les CIVD à prédominance thrombotique microvasculaire (risque d'aggravation des microthrombi) ; protocole CRASH-2 dans le traumatisme grave (acide tranexamique dans les 3 heures du trauma)
• Protéine C recombinante activée (drotrécogin alfa — Xigris) : retirée du marché mondial en 2011 après l'essai PROWESS-SHOCK n'ayant pas démontré de bénéfice sur la mortalité du sepsis sévère ; les concentrés de protéine C (Ceprotin) restent indiqués dans le purpura fulminans du déficit congénital en protéine C
• Soins de réanimation et de support : correction du choc (remplissage vasculaire, amines vasopressives — noradrénaline) ; ventilation mécanique protectrice si SDRA (volume courant 6 mL/kg, PEEP, décubitus ventral) ; épuration extra-rénale continue (EERC) si insuffisance rénale aiguë anurique ; correction de l'acidose, de l'hypothermie et de l'hypocalcémie (triade létale du traumatisme) ; transfusion massive selon protocole 1:1:1 (CGR:PFC:plaquettes) dans les hémorragies massives

Consult at Clinique Omicron

La CIVD aiguë est une pathologie de réanimation nécessitant une prise en charge hospitalière urgente. Pour tout bilan hématologique, suivi de coagulopathie chronique (cancer, anticoagulation), interprétation d'anomalies du bilan de coagulation ou évaluation d'un syndrome hémorragique inexpliqué, les médecins de Clinique Omicron réalisent le bilan initial et orientent vers les hématologues et internistes partenaires. Des consultations sont disponibles dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine pour l'ensemble de la province. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. La CIVD est une urgence médicale nécessitant une prise en charge immédiate en milieu hospitalier de soins intensifs.