Gastroentérologie & Médecine interne & Chirurgie digestive & Médecine de famille
Crohn's disease
La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI) caractérisée par une inflammation transmurale — touchant toutes les couches de la paroi intestinale de la muqueuse jusqu'à la séreuse — pouvant atteindre n'importe quel segment du tube digestif de la bouche à l'anus, avec une prédilection pour l'iléon terminal et le côlon droit (atteinte iléo-colique dans 40–50 % des cas). Contrairement à la colite ulcéreuse (CU) qui est limitée à la muqueuse colique et touche le rectum de façon continue, la MC présente des lésions discontinues (skip lesions — intervalles de muqueuse saine entre les segments atteints) + une atteinte transmurale + une atteinte possible de l'intestin grêle. L'incidence de la MC au Canada est parmi les plus élevées au monde (environ 18–20/100 000 habitants) — le Canada est considéré comme le pays avec la plus haute incidence mondiale de MICI. La MC est une maladie à évolution chronique et imprévisible, avec des poussées entrecoupées de rémissions. Sa physiopathologie implique une réponse immunitaire inappropriée du système immunitaire intestinal vis-à-vis du microbiome intestinal, chez des sujets génétiquement prédisposés (plus de 200 loci de susceptibilité identifiés — dont NOD2/CARD15 +++) exposés à des facteurs environnementaux (tabac + alimentation occidentale + hygiène excessive). Le traitement a été révolutionné par les biothérapies — en particulier les anti-TNF-α (infliximab + adalimumab + certolizumab) — et plus récemment par les anti-intégrines (védolizumab) et les anti-IL-12/23 (ustekinumab) et anti-IL-23 (risankizumab + mirikizumab).
Physiopathologie, présentation clinique et diagnostic
- Physiopathologie et facteurs de risque de la maladie de Crohn : physiopathologie : dysrégulation de l'immunité intestinale → défaut de tolérance aux antigènes du microbiome intestinal → activation anormale des LT CD4+ (Th1 ++ + Th17) → libération de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α + IL-12 + IL-23 + IL-17 + IFN-γ) → inflammation transmurale → ulcères profonds + fissurations + fistules + sténoses + formation de granulomes non caséeux (25–30 % des biopsies — pathognomoniques mais non pathognomoniques à 100 %) + génétique : NOD2/CARD15 (chromosome 16q12) → mutations dans 20–40 % des patients — détection intracellulaire des bactéries + ATG16L1 + IRGM (autophagie) + IL-23R + HLA + plus de 200 loci → risque 10–25 % si parent du 1er degré atteint → concordance des jumeaux monozygotes : 35–50 % → facteurs environnementaux : tabagisme (↑ risque de MC × 2 — CONTRAIREMENT à la CU où le tabac est protecteur) + alimentation occidentale (pauvre en fibres + riche en sucres + graisses animales) + antibiotiques en bas âge + appendicectomie (facteur protecteur de la CU mais pas de la MC) + hygiène excessive + microbiome : réduction de la diversité du microbiome intestinal + dysbiose + augmentation de E. coli adhérent-invasif (AIEC) dans la MC + classification de la MC : phénotype selon la classification de Montréal : A — âge au diagnostic (A1 : <16 ans + a2 : 17–40 a3>40 ans) + L — localisation (L1 : iléale + L2 : colique + L3 : iléo-colique + L4 : atteinte haute isolée) + B — comportement (B1 : inflammatoire + B2 : sténosant + B3 : pénétrant/fistulisant)
- Présentation clinique, manifestations extra-intestinales et diagnostic : manifestations cliniques principales : douleurs abdominales (fosse iliaque droite ++ — tableau pseudo-appendiculaire) + diarrhée chronique (souvent sans sang dans les formes iléales — contrairement à la CU) + amaigrissement + malnutrition + fièvre (poussées) + asthénie + masse palpable en FID (plastron iléo-cæcal) + complications : fistules (entéro-entérales + entéro-vaginales + entéro-cutanées + entéro-vésicales) + abcès intra-abdominaux + sténoses (obstruction intestinale) + perforations (rares) → manifestations anopérinéales (30–40 % des MC) : fissures + fistules péri-anales complexes + abcès + marisques (tags cutanés) → souvent le premier signe révélateur de la MC → manifestations extra-intestinales (25–40 % des cas) : articulaires (arthrite périphérique + spondylarthrite) + cutanées (pyoderma gangrenosum + érythème noueux) + oculaires (uvéite + épisclérite) + hépatiques (cholangite sclérosante primitive — CSP + hépatite auto-immune) + thromboembolie veineuse + bilan diagnostique : calprotectine fécale : marqueur d'inflammation intestinale + sensibilité 83 % + spécificité 84 % pour distinguer MICI du SII → si >50 µg/g → coloscopie + iléoscopie avec biopsies → gold standard → lésions discontinues (skip lesions) + ulcères serpentins + pavage (cobblestone pattern) + fissurations + sténoses → biopsies étagées (côlon + iléon terminal) → granulomes non caséeux + plasmocytose basale + distorsion des cryptes + CRP + VS élevées + NFS (anémie ferriprive ou normochrome) + albuminémie (dénutrition) + imagerie : entéro-IRM (ou entéro-TDM) — évaluation de l'atteinte du grêle + complications (sténoses + fistules + abcès)
Traitement médical et chirurgical
| Traitement / étape | Data, protocols and results | References and recommendations |
|---|---|---|
| Traitement d'induction — poussée légère à modérée Budésonide iléo-cæcal — prednisone — mésalazine inefficace MC — antibiotiques fistules — nutrition entérale exclusive — ECCO — AGA — CCFC — stratégie step-up top-down — index d'activité CDAI — calprotectine biomarqueur |
Traitement d'induction de la maladie de Crohn selon la sévérité : poussée légère à modérée (CDAI 150–220) — atteinte iléo-cæcale : budésonide 9 mg/j × 8–12 semaines : corticoïde topique à action locale → premier passage hépatique important → peu d'effets systémiques → efficace sur l'atteinte iléo-cæcale et colique droite + poussée modérée à sévère (CDAI >220) ou étendue : prednisone 40–60 mg/j × 4–8 semaines puis décroissance → efficace dans 70–80 % pour induire la rémission → mais NE DOIT PAS être utilisée en traitement d'entretien (dépendance cortisonique + effets indésirables) → MÉSALAZINE (5-ASA) : INEFFICACE dans la maladie de Crohn (contrairement à la CU) — ne pas prescrire + antibiotiques : ciprofloxacine + métronidazole → utiles dans les complications infectieuses (fistules + abcès) et les formes anopérinéales → PAS d'indication en poussée simple + nutrition entérale exclusive (NEE) : particulièrement efficace chez l'enfant → aussi efficace que les corticoïdes en pédiatrie → rémission dans 80–85 % → utilisée en 1re ligne pédiatrique par certains centres → Zachos 2007 — Cochrane → stratégie thérapeutique : step-up (escalade progressive) vs top-down (biothérapies d'emblée) → l'évolution vers un traitement précoce par biothérapies (top-down) améliore les résultats à long terme chez les patients à risque élevé (atteinte extensive + sténosante + fistulisante + jeune âge + atteinte anopérinéale + CRP élevée) → D'Haens 2008 — Lancet : top-down infliximab + azathioprine vs step-up → meilleure rémission sans corticoïdes à 2 ans avec le top-down | D'Haens 2008 — Lancet : top-down vs step-up + MC → top-down supérieur dans les formes sévères → référence + Zachos 2007 — Cochrane : NEE + MC pédiatrique → ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) 2021 guidelines : MC + traitement → référence européenne + AGA (American Gastroenterological Association) 2021 + CCFC (Crohn's and Colitis Canada) : MC + guidelines canadiennes + INESSS Québec + RAMQ : budésonide + prednisone → remboursés |
| Immunosuppresseurs et biothérapies d'entretien Azathioprine 6-MP — méthotrexate — infliximab — adalimumab — certolizumab — védolizumab — ustekinumab — risankizumab — SONIC trial — GEMINI — thérapie combinée — monitoring taux résiduels anticorps — optimisation biologique |
Immunosuppresseurs et biothérapies d'entretien de la maladie de Crohn : immunosuppresseurs thiopuriniques (entretien) : azathioprine (AZA) 2–3 mg/kg/j + ou 6-mercaptopurine (6-MP) 1–1,5 mg/kg/j → vérifier déficit en TPMT avant + délai d'action 3–6 mois → rémission d'entretien dans 50–60 % → méthotrexate 25 mg/sem SC ou IM → option si intolérance aux thiopurines + MC luminale active → efficacité + biothérapies anti-TNF-α — révolution thérapeutique : infliximab (Remicade) IV 5 mg/kg à S0 + S2 + S6 puis toutes les 8 sem : ACCENT-I 2002 — NEJM : infliximab entretien → rémission 39 % vs 21 % placebo à S30 + taux résiduels cibles : 3–7 µg/mL → adalimumab (Humira) SC 160 mg S0 + 80 mg S2 + 40 mg toutes les 2 sem : CHARM 2007 — Gastroenterology + certolizumab pegol (Cimzia) → SONIC trial (Colombel 2010 — NEJM) : infliximab + azathioprine (thérapie combinée) vs monothérapie → remission sans corticoïde à S26 : 57 % (combinée) vs 44 % (infliximab seul) vs 30 % (AZA seul) → thérapie combinée supérieure → risque de lymphome hépatosplénique T si thiopurines + anti-TNF + jeune homme → utiliser avec précaution → biothérapies anti-intégrines : védolizumab (Entyvio) IV 300 mg S0 + S2 + S6 puis toutes les 8 sem : mécanisme gut-selective (bloque α4β7 → inhibe la migration des lymphocytes vers la muqueuse intestinale) → GEMINI-2 2013 — NEJM + GEMINI-3 → pas d'immunosuppression systémique → profil de sécurité favorable → biothérapies anti-IL-12/23 et anti-IL-23 : ustekinumab (Stelara) IV 6 mg/kg dose unique S0 puis SC 90 mg toutes les 8–12 sem : UNIFI-2 + UNIFI-3 → efficace dans les MC réfractaires → risankizumab (Skyrizi) 600 mg IV × 3 doses induction puis 360 mg SC toutes les 8 sem → anti-IL-23 sélectif → ADVANCE + MOTIVATE trials 2022 — NEJM → supérieur au placebo → thérapie petite molécule : upadacitinib (inhibiteur JAK1) → efficace dans la MC → monitoring des biothérapies : dosage des taux résiduels (trough levels) + anticorps anti-médicament (ADA) → optimisation selon les taux sériques → améliore l'efficacité et réduit les échecs | Colombel 2010 — NEJM (SONIC) : infliximab + AZA combiné vs monothérapie → combiné supérieur → référence + Sandborn 2012 — NEJM (GEMINI-2) : védolizumab + MC → efficacité + Feagan 2016 — NEJM (UNIFI) : ustekinumab + MC → efficacité + Ferrante 2022 — NEJM (ADVANCE + MOTIVATE) : risankizumab + MC → efficacité → AGA 2021 + ECCO 2021 + CCFC : biothérapies + MC → INESSS Québec + RAMQ : infliximab + adalimumab + védolizumab + ustekinumab + risankizumab → remboursés selon critères INESSS |
| Complications, chirurgie et atteinte anopérinéale Sténose obstruction intestinale — fistules entéro-vaginales — abcès drainage — perforation — résection grêle — chirurgie conservatrice — syndrome grêle court — fistules anopérinéales complexes — infliximab fistules ACCENT-II — séton — proctectomie — nutrition parentérale — dénutrition |
Complications et chirurgie dans la maladie de Crohn : sténoses et obstruction intestinale : complication fréquente (B2 sténosant) → dilatation endoscopique par ballonnet si sténose courte et accessible → ou résection chirurgicale (strécturoplastie si possible pour conserver la longueur du grêle) → traitement médical si sténose inflammatoire (anti-TNF ++) + fistules intra-abdominales et abcès : abcès → drainage percutané guidé (radiologie interventionnelle) → antibiothérapie (ciprofloxacine + métronidazole) → anti-TNF après drainage → chirurgie si échec → fistules complexes (entéro-vaginales + entéro-vésicales) → chirurgie souvent nécessaire + perforation intestinale : rare + urgence chirurgicale + chirurgie après stabilisation + atteinte anopérinéale (30–40 % des patients avec MC) : fissures + fistules péri-anales + abcès péri-anaux + marisques → approche multidisciplinaire : gastroentérologie + chirurgie colorectale + imagerie (IRM du pelvis) → séton (drain élastique) dans les fistules complexes pour contrôler l'infection → infliximab : ACCENT-II 2004 — NEJM (Present 2004) : infliximab + fistules anopérinéales → taux de fermeture 36 % vs 19 % placebo → traitement d'entretien indispensable + faecal microbiota transplantation (FMT) : données préliminaires dans la MC → pas encore standard + chirurgie dans la MC — principes : CONSERVER au maximum la longueur intestinale (risque de syndrome du grêle court si résections multiples) → iléotomie + hémicolectomie droite : la résection iléo-caecale est l'intervention la plus fréquente dans la MC → pronostic : 50–70 % des patients auront besoin d'au moins une chirurgie dans leur vie → dénutrition et malnutrition : évaluation nutritionnelle systématique → apports caloriques + protéiques adaptés + supplémentation en vitamine B12 (si résection iléale) + fer + vitamine D + calcium + folates → nutrition entérale ou parentérale si dénutrition sévère | Present 2004 — NEJM (ACCENT-II) : infliximab + fistules anopérinéales → fermeture 36 % → référence + Sands 2004 — NEJM (ACCENT-II) : infliximab + fistules + entretien → Bernell 2000 — Gut : chirurgie MC + résection + récidive + Feuerstein 2022 — Gastroenterology : MC + biothérapies + chirurgie → ECCO 2021 + AGA 2021 + CCFC + SCC-BGC (Société canadienne de chirurgie) : MC + chirurgie → INESSS Québec + RAMQ : infliximab fistules + chirurgie + nutrition entérale + parentérale → remboursés |
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La mésalazine (5-ASA) est INEFFICACE dans la maladie de Crohn — ne pas la prescrire contrairement à la colite ulcéreuse : le tabagisme aggrave la MC (risque × 2) — l'arrêt du tabac est une intervention thérapeutique essentielle. La thérapie combinée infliximab + azathioprine est supérieure à la monothérapie (SONIC trial — Colombel 2010 NEJM). Les biothérapies modernes (védolizumab + ustekinumab + risankizumab) ont transformé la prise en charge des formes réfractaires. La surveillance des taux résiduels de biothérapie (trough levels) optimise l'efficacité.
Situations requiring urgent care
Maladie de Crohn connue + douleurs abdominales aiguës intenses + défense ou contracture abdominale + fièvre élevée + ou arrêt des matières et des gaz → complication chirurgicale (perforation + occlusion intestinale sur sténose + abcès volumineux) → appel 911 → urgences → TDM abdomino-pelvien avec produit de contraste → chirurgie digestive d'urgence si perforation → drainage percutané si abcès.
Patient sous biothérapie anti-TNF (infliximab + adalimumab) + fièvre persistante + toux + dyspnée + ou lymphadénopathies + ou lésion cutanée atypique → infection opportuniste sous immunosuppression (tuberculose + pneumocystose + histoplasmose + cryptococcose) → bilan infectieux urgent (Quantiféron + sérologies + TDM) → arrêt de la biothérapie si infection active → traitement de l'infection → réintroduction discutée après guérison.
Patient avec MC et atteinte périnéale (abcès péri-anal + douleur intense + fièvre) non drainé → abcès péri-anal → urgences → incision-drainage chirurgical urgent → puis pose d'un séton si fistule → infliximab après drainage → NE PAS débuter l'infliximab avant le drainage d'un abcès (risque de sepsis aggravé).
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron prescrivent la calprotectine fécale et le bilan biologique initial, orientent vers la coloscopie avec iléoscopie et biopsies pour confirmer le diagnostic, initient le budésonide ou les corticoïdes selon la sévérité, coordonnent avec le gastroentérologue pour la biothérapie (infliximab + adalimumab + védolizumab + ustekinumab), assurent le suivi des complications (nutrition + carence en B12 + vitamine D + calcium), et orientent en urgence en cas de complication chirurgicale. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un gastroentérologue. La maladie de Crohn est une maladie chronique complexe nécessitant un suivi multidisciplinaire à long terme. Ne jamais débuter une biothérapie anti-TNF sans avoir préalablement écarté une tuberculose latente (QuantiFERON + radiographie pulmonaire) et une hépatite B chronique.
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