Hematology & Internal Medicine & Medical Biology & Family Medicine
Microcytosis (low VGM)
La microcytose est définie par un volume globulaire moyen (VGM) des érythrocytes inférieur à 80 femtolitres (fL) chez l'adulte — les limites varient légèrement selon les laboratoires et l'âge (chez l'enfant, les valeurs normales du VGM sont plus basses). Elle représente l'anomalie érythrocytaire morphologique la plus fréquente en pratique clinique et est presque toujours le reflet d'un défaut de synthèse de l'hémoglobine — soit par manque de fer (carence martiale), soit par anomalie des chaînes de globine (thalassémies), soit par défaut d'utilisation du fer (anémie des maladies chroniques — AMC — et anémie sidéroblastique). La microcytose peut être isolée (VGM bas sans anémie) ou associée à une anémie microcytaire hypochrome. La cause la plus fréquente de microcytose est la carence en fer (anémie ferriprive — AF) — représentant 80 % des anémies microcytaires — due à des apports insuffisants, à une malabsorption ou, plus souvent chez l'adulte, à des pertes sanguines chroniques occultes (saignement digestif + ménorragies). La thalassémie (alpha ou bêta) est la 2e cause mondiale de microcytose — la bêta-thalassémie mineure (trait thalassémique) est fréquente dans les populations d'origine méditerranéenne, africaine et asiatique. La distinction entre ces principales étiologies repose sur un bilan martial complet (fer sérique + ferritine + transferrine + saturation de la transferrine) + les indices érythrocytaires (CCMH + IDR) + l'électrophorèse de l'hémoglobine.
Physiopathologie et classification des causes de microcytose
- Mécanismes physiopathologiques de la microcytose et classification étiologique : mécanisme général : la synthèse de l'hémoglobine (Hb) est le moteur de la maturation et de la taille érythrocytaire → l'hémoglobine représente 33 % du poids de l'érythrocyte → si la synthèse d'Hb est insuffisante → les érythrocytes se divisent plus souvent avant d'atteindre leur taille finale → microcytes + hypochromie → trois niveaux de défaut de synthèse de l'Hb : 1/ Défaut d'apport en fer (carence martiale) : pas assez de fer disponible pour synthétiser l'hème (noyau porphyrinique central de l'Hb) → anémie ferriprive → le plus fréquent + 2/ Défaut de synthèse des chaînes de globine (thalassémies) : chaînes alpha ou bêta déficientes → déséquilibre → précipitation des chaînes en excès → microcytose + hémolyse → le fer est disponible + 3/ Défaut d'utilisation du fer malgré des réserves normales ou élevées : anémie des maladies chroniques (AMC) : séquestration du fer par l'hepcidine → anémie normocytaire ou légèrement microcytaire + anémie sidéroblastique : défaut de l'incorporation du fer dans l'hème (déficit enzymatique) → fer présent mais bloqué dans les mitochondries → sidéroblastes en couronne dans la moelle + classification des microcytoses par étiologie : carence en fer (AF) : la plus fréquente + fréquence très élevée (80 % des anémies microcytaires) + ferritine basse + IDR élevé + saturation de la transferrine basse → thalassémies (alpha et bêta) : 2e cause mondiale + ferritine normale ou élevée + IDR normal ou légèrement élevé + électrophorèse de l'Hb anormale → anémie des maladies chroniques (AMC) : anémie normocytaire ou légèrement microcytaire + ferritine élevée (réactant de phase aiguë) + saturation basse + anémie sidéroblastique : rare + fer sérique et ferritine élevés + sidéroblastes en couronne à la moelle + intoxication au plomb : interférence avec la synthèse de l'hème (inhibition de l'ALA déshydratase + de la ferrochélatase) → lignes de plomb sur les métaphyses à la radio + dosage plombémie
- Indices érythrocytaires et formules diagnostiques : principaux paramètres de la NFS pour orienter le diagnostic étiologique : VGM (volume globulaire moyen) : définit la microcytose (<80 fl) + mesure l'étendue de la microcytose → vgm très bas (<70 thalassémie ou carence en fer sévère modérément (72–79 diverses causes ccmh (concentration corpusculaire moyenne hémoglobine) : reflet l'hypochromie normale 320–360 g l basse dans af anémie sidéroblastique idr (indice distribution érythrocytaire —rdw) l'anisocytose (variation taille des érythrocytes) 11,5–14,5 % élevé (>15 %) : carence en fer (population hétérogène : micro- + macrocytes précoces + anisocytose marquée) → IDR normal : thalassémie mineure (micro-cytose homogène — tous les globules sont petits de la même façon) + formule de Mentzer : VGM / nombre de GR (×10¹²/L) → si <13 → thalassémie si>13 → anémie ferriprive → formule de Srivastava : VGM / nombre de GR → si <13 → thalassémie → autre formule discriminante disponible → frottis sanguin : hypochromie (pâleur centrale augmentée) + microcytes + anisocytose + en « cibles » (target cells — leptocytes) → thalassémies + AMC
Etiological diagnosis and treatment
| Étiologie / traitement | Assessment, diagnosis and treatment | References and recommendations |
|---|---|---|
| Anémie ferriprive (carence en fer) — la cause la plus fréquente Ferritine basse — saturation transferrine — fer sérique bas — IDR élevé — recherche de la cause — ménorragies — saignement digestif — malabsorption cœliaque H. pylori — supplémentation sulfate ferreux gluconate — fer IV — coloscopie — gastroscopie femme 50 ans |
Anémie ferriprive (AF) — bilan martial et diagnostic étiologique : bilan martial de 1re ligne : ferritine sérique : le marqueur le plus fiable des réserves en fer → ferritine <12–15 µg/L = déficit certain + ferritine <30 µg/L = déficit probable si inflammation coexistante (réactant de phase aiguë — la ferritine peut être faussement normale en présence d'inflammation) → fer sérique : bas (<10 µmol/L) → mais fluctue selon les repas + inflammation + transferrine (TIBC) : élevée → capacité de transport non saturée → saturation de la transferrine : <16 % → confirmé + récepteur soluble de la transferrine (sTfR) : augmenté en cas de carence (non affecté par l'inflammation) → utile si doute entre carence et AMC → indice sTfR/log ferritine : <1 = AMC + >2 = carence martiale → recherche de l'ÉTIOLOGIE de la carence en fer — OBLIGATOIRE chez l'adulte : causes les plus fréquentes : ménorragies (femme en âge de procréer +++) + saignement digestif occulte (>50 ans — cancer colorectal + polype + ulcère) → coloscopie + gastroscopie + FIT (test immunochimique fécal) → malabsorption : maladie cœliaque (anti-tTG IgA + biopsie duodénale) + H. pylori (inhibe l'absorption du fer) → insuffisance d'apport (végétalisme + nourrissons + grossesse) + traitement de l'anémie ferriprive : sulfate ferreux 300 mg (= 60 mg de fer élémentaire) × 2–3/j à jeun ou 30 min avant les repas → ou gluconate ferreux + ascorbate de fer → absorption maximale à jeun + vitamine C améliore l'absorption + effets indésirables : nausées + constipation + selles noires → prendre en mangeant si intolérant → durée : jusqu'à normalisation de l'Hb (2–3 mois) + poursuite 3 mois supplémentaires pour reconstituer les réserves → fer intraveineux (Ferinject — carboxymaltose de fer + Venofer — saccharose ferrique) : si malabsorption + ou intolérance PO + ou carence sévère urgente + ou MICI + ou dialyse + ou grossesse → réponse : réticulocytose J7–J10 + Hb augmente de 10 g/L toutes les 2–4 semaines | Goddard 2011 — Gut (BSG guidelines) : anémie ferriprive + investigation + traitement → référence + Camaschella 2015 — NEJM : anémie ferriprive → revue complète → référence + Muñoz 2017 — Anaesthesia : fer IV + chirurgie → résultats + PQDCC (Programme québécois de dépistage du cancer colorectal) : FIT + dépistage + INESSS Québec + RAMQ : fer oral + fer IV → remboursés selon indication + sulfate ferreux disponible sans ordonnance + gastroscopie + coloscopie remboursées si indication |
| Thalassémies — alpha et bêta Bêta-thalassémie mineure — Hb A2 élevée électrophorèse — alpha-thalassémie PCR génotype — populations méditerranée Afrique Asie — microcytose ferritine normale — Mentzer <13 — conseil génétique — thalassémie majeure Cooley — transfusions — déferoxamine — greffe — pas de fer sauf carence |
Thalassémies — caractéristiques et prise en charge : bêta-thalassémie mineure (trait bêta-thalassémique) : la plus fréquente dans les pays occidentaux chez les sujets d'origine méditerranéenne (Italie + Grèce + Espagne + Portugal + Liban) + africaine + asiatique → mutation hétérozygote du gène HBB → réduction de la synthèse des chaînes bêta → microcytose + hypochromie modérée → anémie légère (Hb 10–12 g/dL) ou absente + IDR normal → erythrocytes petits mais homogènes → formule de Mentzer <13 → diagnostic : électrophorèse de l'hémoglobine → Hb A2 élevée (3,5–7 % — normale <3,2 %) + ou Hb F légèrement élevée → FERRITINE NORMALE OU ÉLEVÉE → ne pas traiter par le fer (inutile + risque de surcharge) → traitement : aucun pour la forme mineure → conseil génétique si planification de grossesse (si les deux partenaires sont porteurs → risque 25 % de bêta-thalassémie majeure) → bêta-thalassémie majeure (maladie de Cooley) : homozygote → anémie sévère dès la petite enfance → transfusions régulières à vie → hépato-splénomégalie → déformation faciale + crânienne → chélation du fer (déferoxamine + déférasirox) → greffe de cellules souches → alpha-thalassémie : mutations des gènes HBA1 + HBA2 (locus 16p13.3) → 4 allèles → 1 allèle muté : silencieux → 2 allèles : trait alpha-thalassémique (microcytose modérée) → 3 allèles : HbH (Hb instable + hémolytique) → 4 allèles : hydrops fetalis (incompatible avec la vie) + diagnostic : électrophorèse de l'Hb + PCR génotypique → Hb A2 NORMALE (différence fondamentale avec bêta-thalassémie) → PIÈGE : l'électrophorèse de l'Hb peut être normale dans l'alpha-thalassémie trait → PCR de délétion nécessaire → microcytose + ferritine normale + Hb A2 normale + MCV très bas → penser à l'alpha-thalassémie → conseil génétique ++ populations asiatiques (Asie du Sud-Est) et africaines | Galanello 2010 — Orphanet Journal of Rare Diseases : bêta-thalassémie + diagnostic + traitement → revue + Origa 2017 — NEJM : thalassémies + traitement → revue + Cao 2002 — Blood : thalassémies + épidémiologie + conseil génétique + Cappellini 2014 — Blood : thalassémie majeure + traitement + greffe → AHOQ (Association des hémato-oncologues du Québec) + INESSS Québec + RAMQ : chélation du fer + transfusions + greffe → remboursés selon critères + électrophorèse de l'Hb + PCR génotypique → remboursées + conseil génétique → remboursé |
| Anémie des maladies chroniques, anémie sidéroblastique et intoxication au plomb Anémie maladies chroniques AMC — hepcidine — fer sérique bas ferritine élevée — sTfR normal — traitement maladie sous-jacente — EPO — anémie sidéroblastique — sidéroblastes couronne — pyridoxine — plomb saturnisme — ALA déshydratase — ponctuation basophile — traitement DMSA |
Anémie des maladies chroniques (AMC), anémie sidéroblastique et saturnisme : anémie des maladies chroniques (AMC) — souvent normocytaire ou légèrement microcytaire : mécanisme : maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde + maladies inflammatoires chroniques de l'intestin + infections chroniques + cancers) → activation de l'immunité innée → cytokines pro-inflammatoires (IL-6 ++) → stimulation de la production d'hepcidine (hormone hépatique régulatrice du fer) → hepcidine → séquestre le fer dans les macrophages et les entérocytes (bloque la ferroportine) → réduction de la disponibilité du fer pour l'érythropoïèse → anémie avec fer sérique bas + ferritine normale ou ÉLEVÉE (car réactant de phase aiguë) + saturation de la transferrine basse + sTfR normal → traitement : traiter la maladie sous-jacente → érythropoïétine (EPO) si anémie sévère (cancer + IRC + chimiothérapie) → fer IV si carence martiale coexistante confirmée → anémie sidéroblastique : congénitale : déficit enzymatique (ALAS2 — ALA synthétase 2 — gène X-lié + autres mutations de la chaîne biosynthétique de l'hème) → acquise : MDS (myélodysplasie) + alcoolisme + isoniazide (INH) → bloque la pyridoxine → médicaments → diagnostic : myélogramme + coloration de Perls → sidéroblastes en couronne (granules de fer autour du noyau — mitochondries surchargées) + fer sérique et ferritine élevés → traitement : pyridoxine (B6) 50–200 mg/j → si déficit en ALAS2 → parfois spectaculaire → si MDS → thèmes de référence (transfusions + chélation + azacitidine) + saturnisme (intoxication au plomb) : rare mais important à reconnaître → inhibition de l'ALA déshydratase et de la ferrochélatase → accumulation des précurseurs de l'hème → ponctuation basophile des érythrocytes sur le frottis (caractéristique) + lignes de plomb aux métaphyses (radio) + dosage de la plombémie → microcytose + anémie légère + neuropathie + encéphalopathie + néphropathie + traitement : DMSA (chélation) + élimination de la source | Weiss 2005 — NEJM : anémie des maladies chroniques → hepcidine → mécanisme → référence + Nemeth 2004 — Science : hepcidine + fer → régulation → Ganz 2013 — Physiological Reviews : hepcidine + metabolisme du fer → Camaschella 2015 — NEJM : anémie ferriprive vs AMC → diagnostic différentiel + AHOQ + INESSS Québec + RAMQ : EPO + fer IV → remboursés selon critères + pyridoxine → remboursée + DMSA saturnisme → remboursé + myélogramme → remboursé |
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La carence en fer (anémie ferriprive) est la cause la plus fréquente de microcytose (80 % des cas) — la ferritine est le marqueur diagnostique le plus fiable des réserves en fer, mais elle peut être faussement normale en présence d'inflammation : chez tout adulte avec anémie ferriprive, rechercher obligatoirement la cause du saignement (coloscopie + gastroscopie chez les plus de 50 ans + test FIT). La bêta-thalassémie mineure est évoquée devant une microcytose + ferritine normale + IDR normal — l'électrophorèse de l'Hb montre un Hb A2 élevé. Ne jamais supplémenter en fer une thalassémie sans carence martiale confirmée.
Situations nécessitant une investigation urgente ou prioritaire
Anémie microcytaire + Hb <70–80 g/L + symptômes anémiques (dyspnée au repos + tachycardie + angine + hypotension) + ou saignement digestif actif (méléna + rectorragies) + ou chez une femme enceinte → anémie ferriprive sévère ou saignement actif → urgences → fer IV (carboxymaltose de fer) + ou transfusion GR si Hb <70 g/L + instabilité hémodynamique + gastroscopie + coloscopie en urgence si saignement actif.
Adulte de plus de 50 ans + anémie ferriprive sans cause évidente (pas de ménorragies + pas de prise d'AINS) + ou anémie ferriprive chez un homme de tout âge → cancer colorectal à exclure prioritairement → coloscopie urgente (2–4 semaines) + gastroscopie + bilan d'extension → ne pas traiter l'anémie sans chercher la cause.
Microcytose + ferritine très élevée + fer sérique très élevé + saturation de la transferrine >45 % + anomalies des autres lignées (leucopénie + thrombocytopénie) + asthénie + hépatomégalie → anémie sidéroblastique + ou myélodysplasie avec surcharge en fer + ou hémochromatose secondaire → myélogramme + caryotype + bilan hépatique + ferritine + saturation → consultation hématologie.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron prescrivent et interprètent le bilan martial complet (ferritine + fer sérique + transferrine + saturation), distinguent la carence martiale de la thalassémie et de l'AMC, prescrivent l'électrophorèse de l'hémoglobine si thalassémie suspectée, initient la supplémentation en fer orale ou orientent vers le fer IV, recherchent systématiquement la cause de l'anémie ferriprive (ménorragies + saignement digestif + malabsorption), et orientent vers le spécialiste pour la coloscopie, la gastroscopie ou le bilan hématologique selon le contexte. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hématologue. Une anémie ferriprive chez un adulte sans cause évidente impose toujours une investigation digestive pour exclure un saignement occulte ou un cancer colorectal. Ne jamais supplémenter en fer une thalassémie sans avoir confirmé une carence martiale coexistante.
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