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Myasthénie grave : diagnostic et traitements | Clinique Omicron
La myasthénie grave (MG) est une maladie auto-immune de la jonction neuromusculaire (JNM) caractérisée par une faiblesse musculaire fluctuante et une fatigabilité à l'effort — s'aggravant avec l'activité et s'améliorant au repos. Elle est causée dans 85 % des cas par des auto-anticorps IgG dirigés contre les récepteurs à l'acétylcholine (AChR) sur la membrane post-synaptique musculaire, et dans 5–8 % des cas par des anticorps anti-muscle-specific kinase (MuSK). Des anticorps anti-LRP4 (low-density lipoprotein receptor-related protein 4) sont présents dans 2–3 % des MG séronégatives. La prévalence mondiale de la MG est de 150–250/million, avec une incidence en augmentation. Elle peut survenir à tout âge — avec un pic bimodal : femmes jeunes (20–40 ans) + hommes âgés (60–70 ans). La MG est étroitement associée au thymus (hyperplasie thymique dans 65 % + thymome dans 10–15 % des cas) — la thymectomie est indiquée chez les patients avec MG généralisée AChR+. La présentation clinique est dominée par : la ptôse palpébrale asymétrique (paupières tombantes) + la diplopie (vision double) + la dysarthrie + la dysphagie + la faiblesse des membres proximaux + la faiblesse des muscles respiratoires (crise myasthénique — urgence vitale). Le diagnostic repose sur la combinaison de la clinique + les anticorps sériques + l'électromyographie (EMG — test de stimulation répétitive) + le test à la prostigmine (neostigmine). La classification MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) évalue la sévérité de I (occulaire seul) à V (intubation nécessaire).
Physiopathologie, formes cliniques et diagnostic
- Physiopathologie de la myasthénie grave et mécanismes immunitaires : jonction neuromusculaire normale : le motoneurone libère de l'acétylcholine (ACh) dans la fente synaptique → l'ACh se lie aux récepteurs nicotiniques de l'ACh (nAChR) sur la plaque motrice → dépolarisation → potentiel d'action musculaire → contraction → la marginalisation de l'acétylcholinestérase (AChE) dans la fente dégrade rapidement l'ACh → terminaison du signal + physiopathologie de la MG anti-AChR : auto-anticorps IgG anti-AChR (IgG1 + IgG3) → mécanismes de blocage de la JNM : 1/ blocage direct du site de liaison de l'ACh → empêche la liaison ACh–AChR → 2/ activation du complément → destruction de la plaque motrice → simplification des replis post-synaptiques → 3/ accélération de l'internalisation et de la dégradation des AChR (modulation antigénique) → réduction du nombre de récepteurs fonctionnels → lors de l'activité répétée → le stock d'ACh vésiculaire se réduit + le nombre de nAChR fonctionnels est insuffisant → FATIGABILITÉ à l'effort + physiopathologie de la MG anti-MuSK : anticorps IgG4 anti-MuSK → MuSK est une tyrosine kinase essentielle à l'agrégation et au maintien des nAChR sur la plaque motrice → destruction de la plaque → présentation clinique souvent différente : prédominance bulbaire + cervicale + respiratoire + sans atteinte occulaire isolée + femmes jeunes ++ + rôle du thymus : hyperplasie thymique (65 %) → cellules myoïdes thymiques → source d'auto-antigènes AChR → activation des LT et LB spécifiques → production d'auto-anticorps + thymome (10–15 %) → tumeur épithéliale thymique + TOUJOURS chercher un thymome chez un patient avec MG → TDM thoracique
- Présentation clinique, formes cliniques et diagnostic : manifestations cliniques caractéristiques : ptôse palpébrale (unilatérale ou bilatérale + asymétrique) : s'aggrave au regard prolongé vers le haut + amélioration avec le froid (ice pack test positif) + diplopie (vision double) : atteinte des muscles extraoculaires → sans mydriase (différencie d'une atteinte du III nerveux) + dysarthrie + dysphagie (muscles bulbaires) + faiblesse musculaire proximale (membres supérieurs + inférieurs) + faiblesse cervicale (impossibilité de tenir la tête droite) + faiblesse des muscles respiratoires (crise myasthénique) + signe caractéristique : la faiblesse s'aggrave avec l'effort (activité répétée) et s'améliore au repos → signes cliniques évocateurs : signe du regard soutenu (Cogan eyelid twitch) → diplopie augmente au regard latéral soutenu + ice pack test : appliquer de la glace sur la paupière 2 min → amélioration de la ptôse (le froid réduit l'activité de l'AChE → plus d'ACh disponible) → test diagnostic simple et rapide → bilan diagnostique : anticorps anti-AChR (sensibilité 85 % MG généralisée + 50 % MG occulaire) → anti-MuSK si AChR négatif (5–8 %) → anti-LRP4 si AChR et MuSK négatifs → EMG → test de stimulation répétitive (3–5 Hz) → décrément >10–15 % = myasthénique + single fiber EMG (SFEMG) : sensibilité >95 % → gold standard → test à la neostigmine (prostigmine) IV : amélioration objective de la ptôse en 15–30 min = positif → TDM thoracique : recherche de thymome (tous les patients MG) + IRM si TDM ambigu → bilan thyroïdien (TSH) : association fréquente avec les thyroïdites auto-immunes
Treatment and care
| Treatment / appearance | Data, methods and results | References and recommendations |
|---|---|---|
| Traitement symptomatique — pyridostigmine et thymectomie Pyridostigmine Mestinon — inhibiteur AChE — dose 30–60 mg toutes 3–4h — effets indésirables muscariniques — thymectomie — MGTX trial — thymome — chirurgie thoracoscopique VATS — résection complète — résultat rémission — contre-indication MuSK |
Traitement symptomatique et chirurgical de la myasthénie grave : pyridostigmine (Mestinon) — inhibiteur de l'acétylcholinestérase : mécanisme : inhibe la dégradation de l'ACh dans la fente synaptique → augmentation de la disponibilité de l'ACh pour les AChR résiduels → amélioration symptomatique → posologie : 30–60 mg PO toutes 3–4h (selon les besoins) → forme LP (Mestinon 180 mg) pour la nuit → dose max habituellement 120 mg toutes 4h → effets indésirables muscariniques : hypersalivation + diarrhée + crampes abdominales + bradycardie + miosis → traiter par atropine si gênants → ATTENTION : surdosage de pyridostigmine peut provoquer une crise cholinergique (ressemble à une crise myasthénique mais avec fasciculations + bradycardie + hypersalivation) → diminuer la dose + atropine → ne traite PAS la cause → effet symptomatique uniquement + thymectomie : indications : MG généralisée avec anticorps anti-AChR positifs + âge <60–65 ans → MGTX trial (Wolfe 2016 — NEJM n=126 MG AChR+ thymectomie vs non-thymectomie × 3 ans) : thymectomie → meilleure amélioration clinique (QMG score) + réduction des immunosuppresseurs → référence + thymome : indication formelle de résection chirurgicale complète quel que soit l'âge → pronostic oncologique + contrôle de la MG + technique : thymectomie transsternale (étendue) + ou thoracoscopique (VATS) selon les centres → résultats : rémission complète stable dans 30–40 % à 5 ans → amélioration significative dans 60–70 % → délai : effet de la thymectomie peut prendre 1–3 ans → MG anti-MuSK : pas d'indication de thymectomie (pas d'hyperplasie thymique) | Wolfe 2016 — NEJM (MGTX trial n=126) : thymectomie + MG AChR+ → amélioration clinique + réduction immunosuppresseurs → référence mondiale + Sanders 2016 — JAMA Neurology : pyridostigmine + MG → efficacité + Meriggioli 2009 — Lancet Neurology : MG + traitement + revue + SCNC (Société canadienne de neurologie) + AAN (American Academy of Neurology) 2016 guidelines : MG + traitement + INESSS Québec + RAMQ : pyridostigmine → remboursée + thymectomie → remboursée si indication |
| Immunosuppresseurs et nouvelles thérapies Prednisone 1 mg/kg — azathioprine — mycophénolate — rituximab anti-MuSK — éculizumab Soliris — rozanolixizumab — efgartigimod FcRn — IVIG échanges plasmatiques — crise myasthénique urgence — médicaments aggravant la myasthénie |
Immunosuppression et nouvelles thérapies ciblées de la myasthénie grave : corticoïdes systémiques (prednisone) : traitement d'entretien de 1re ligne + pyridostigmine → prednisone 10–20 mg/j augmentée progressivement jusqu'à 1 mg/kg/j (max 60–80 mg/j) → ATTENTION : risque d'aggravation paradoxale initiale des symptômes dans les premières semaines sous corticoïdes (surtout si haute dose d'emblée) → démarrer à dose modérée + augmentation lente → puis réduction progressive après rémission → immunosuppresseurs d'épargne cortisonique : azathioprine (AZA) 2–3 mg/kg/j : traitement de fond de 1re ligne → délai d'action 6–12 mois → vérifier déficit TPMT avant + mycophénolate mofétil (MMF) 1,5–3 g/j : alternative si intolérance à l'AZA + ou forme rapidement évolutive → ciclosporine + tacrolimus : si réfractaires → rituximab (anti-CD20) : particulièrement efficace dans la MG anti-MuSK (375 mg/m² × 4 sem) → Hehir 2017 — Neurology : rituximab + MG MuSK+ → référence + nouvelles thérapies ciblées — révolution 2022–2023 : éculizumab (Soliris — anti-C5) : inhibiteur du complément → inhibe la destruction de la plaque motrice médiée par le complément → REGAIN trial 2017 — Lancet Neurology : éculizumab + MG AChR+ réfractaire → réduction des exacerbations + amélioration ADL + rozanolixizumab (anti-FcRn) : MYRIAD trial 2023 — NEJM : rozanolixizumab → réduit les IgG (incluant les auto-anticorps AChR et MuSK) via le blocage du FcRn (récepteur néonatal du Fc — recycle les IgG) + efgartigimod (anti-FcRn) + nipocalimab → mêmes mécanismes → remplacent potentiellement les échanges plasmatiques répétés + IgIV (IVIG) + échanges plasmatiques (EP) : traitement de la crise myasthénique + ou préparation à la chirurgie + ou formes sévères réfractaires → IVIG 2 g/kg sur 2–5 jours → ou EP × 5 sessions sur 10 jours → médicaments aggravant la myasthénie (à éviter) : fluoroquinolones + aminoglycosides + macrolides + curares + magnésium IV + bêtabloquants + inhibiteurs calciques + quinine + chloroquine + lithium + D-pénicillamine | Howard 2017 — Lancet Neurology (REGAIN trial) : éculizumab + MG AChR+ → référence + Bril 2023 — NEJM (MYRIAD trial) : rozanolixizumab + MG → réduction auto-anticorps → Hehir 2017 — Neurology : rituximab + MG MuSK → efficacité + Wolfe 2016 — NEJM (MGTX) + AAN 2016 guidelines + SCNC + Santé Canada : éculizumab + rozanolixizumab → approbation MG réfractaire + INESSS Québec + RAMQ : prednisone + azathioprine + MMF → remboursés + éculizumab → selon critères INESSS |
| Crise myasthénique — urgence vitale et médicaments à éviter Crise myasthénique détresse respiratoire — VNI ventilation non invasive — intubation — IVIG échanges plasmatiques urgents — déclencheurs infection chirurgie médicaments — crise cholinergique distinction — test edrophonium — surveillance SpO2 capacité vitale — ICU soins intensifs — médicaments contre-indiqués liste |
Crise myasthénique — reconnaissance et prise en charge d'urgence : définition : détérioration rapide de la MG avec insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique → ou risque imminent d'insuffisance respiratoire → urgence vitale → mortalité historique >40 % réduite à <5 % avec les soins intensifs modernes + facteurs déclenchants de la crise myasthénique : infections respiratoires +++ → chirurgie + anesthésie → médicaments (aminoglycosides + fluoroquinolones + magnésium + curares + bêtabloquants) → stress physique ou émotionnel → médicaments omis (pyridostigmine) → grossesse + post-partum → iode radioactif → symptômes précurseurs : augmentation de la dysphagie + orthopnée + dyspnée à l'effort + aggravation rapide de la faiblesse → surveillance : SpO₂ + fréquence respiratoire + capacité vitale forcée (CVF) — critères d'alarme : CVF <15 mL/kg (ou <1 L) + ou PaCO₂ augmentant + ou SpO₂ <92 % → prise en charge : transfert aux soins intensifs + ventilation non invasive (VNI — BiPAP) en 1re intention si tolérable + intubation si CVF <10–15 mL/kg + ou épuisement + ou hypoxémie sévère → IVIG 2 g/kg sur 2–5 jours + ou échanges plasmatiques × 5 sessions → IVIG vs EP : efficacité similaire selon les essais randomisés (Barth 2011 — Lancet Neurology) → suspendre la pyridostigmine pendant la crise (favorise les sécrétions + encombrement) → reprendre à doses réduites après récupération → corriger le facteur déclenchant → distinction crise myasthénique vs crise cholinergique : myasthénique : faiblesse musculaire + absence de fasciculations + tachycardie → augmenter la pyridostigmine + cholinergique (surdosage pyridostigmine) : fasciculations musculaires + bradycardie + hypersalivation + diarrhée → RÉDUIRE la pyridostigmine + atropine IV | Barth 2011 — Lancet Neurology : IVIG vs échanges plasmatiques + crise myasthénique → efficacité similaire → référence + Meriggioli 2009 — Lancet Neurology : MG + crise + urgence + Grob 2008 — Neurology : MG + prognosis + AAN 2016 guidelines : crise myasthénique + traitement + SCNC + INESSS Québec + RAMQ : IVIG + échanges plasmatiques → remboursés si crise myasthénique + soins intensifs → remboursés |
ℹ️
La pyridostigmine traite les symptômes mais ne modifie pas l'évolution — les immunosuppresseurs (prednisone + azathioprine) sont nécessaires pour contrôler la maladie à long terme. Un thymome doit être cherché systématiquement par TDM thoracique chez tout patient avec myasthénie grave : les corticoïdes peuvent aggraver paradoxalement les symptômes en début de traitement — augmenter la dose progressivement. Éviter formellement les aminoglycosides, les fluoroquinolones, le magnésium IV et les curares. La crise myasthénique est une urgence vitale — surveiller la capacité vitale forcée (CVF <15 mlkg = "alarme).
Situations requiring a 911 call or urgent care
Patient avec MG connue + aggravation rapide de la dyspnée + orthopnée + difficulté à déglutir sa salive + dysphagie importante + voix nasonnée + faiblesse cervicale + capacité vitale <15 mL/kg ou <1 L → crise myasthénique imminente ou avérée → appel 911 → soins intensifs → VNI en 1re intention → intubation si nécessaire → IVIG 2 g/kg + ou échanges plasmatiques → suspendre la pyridostigmine temporairement.
Nouveau patient avec ptôse palpébrale asymétrique + diplopie + faiblesse fluctuante s'aggravant en fin de journée + ou dysphagie + après 40 ans → myasthénie grave suspecte → bilan urgent : anti-AChR + anti-MuSK + EMG + TDM thoracique (thymome) → test à la neostigmine → ne pas prescrire de fluoroquinolones + aminoglycosides avant confirmation du diagnostic.
Patient sous pyridostigmine + aggravation des symptômes + mais AVEC fasciculations musculaires + bradycardie + hypersalivation + crampes abdominales importantes → crise cholinergique (surdosage de pyridostigmine) → RÉDUIRE la pyridostigmine immédiatement + atropine 0,5–1 mg IV → NE PAS augmenter la pyridostigmine → distinction cruciale avec la crise myasthénique.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent la présentation clinique de la myasthénie grave (ptôse asymétrique + diplopie + fatigabilité fluctuante), prescrivent le bilan diagnostique initial (anti-AChR + anti-MuSK + TDM thoracique), initient la pyridostigmine, orientent vers le neurologue pour les immunosuppresseurs et la thymectomie, connaissent les médicaments contre-indiqués (aminoglycosides + fluoroquinolones + magnésium IV), et orientent aux urgences en cas de crise myasthénique suspectée. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un neurologue. La myasthénie grave est une maladie chronique nécessitant un suivi multidisciplinaire spécialisé. Toute aggravation rapide des symptômes respiratoires ou bulbaires est une urgence vitale.
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