Dermatologie & Rhumatologie & Médecine de famille
Psoriasis | Clinique Omicron Québec
Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique immunologiquement médiée touchant principalement la peau — et dans 20 à 30 % des cas les articulations (rhumatisme psoriasique) — caractérisée par une hyperprolifération de l'épiderme avec un renouvellement kératinocytaire accéléré de 25 à 30 fois par rapport à la normale (cycle complet en 3 à 5 jours vs 28 jours normalement), conduisant à la formation de plaques érythémato-squameuses bien délimitées recouvertes de squames blanc-argentées. Avec une prévalence de 2 à 3 % dans les populations caucasiennes — soit environ 1 million de Canadiens et 150 000 Québécois — le psoriasis est l'une des dermatoses inflammatoires chroniques les plus fréquentes au monde. Sa physiopathologie implique une interaction complexe entre des facteurs génétiques (allèles HLA-Cw6 présents dans 65 % des psoriasis de type I à début précoce), immunologiques (activation aberrante des cellules dendritiques plasmacytoïdes + des lymphocytes T CD4+ Th17 et Th1 produisant IL-17A + IL-22 + TNF-α + IFN-γ + IL-23) et environnementaux (infections streptococciques déclenchant ou aggravant le psoriasis en gouttes + traumatismes cutanés — phénomène de Koebner + stress psychologique + médicaments — lithium + bêtabloquants + antipaludéens + AINS + tabagisme + alcoolisme). Le psoriasis est une maladie systémique — non limitée à la peau — associée à un risque cardiovasculaire accru (athérosclérose accélérée par l'inflammation chronique), un syndrome métabolique (obésité + hypertension + dyslipidémie + diabète de type 2 plus fréquents), des maladies inflammatoires intestinales (MICI) et une dépression réactionnelle, faisant de la prise en charge du psoriasis modéré à sévère un enjeu médical global bien au-delà de la simple dermatologie. La révolution thérapeutique des biothérapies ciblées — anti-TNF (étanercept + adalimumab + infliximab) + anti-IL-12/23 (ustékinumab) + anti-IL-17 (sécukinumab + ixékizumab + bimékizumab) + anti-IL-23 (guselkumab + risankizumab + tildrakizumab) — a transformé le pronostic des psoriasis modérés à sévères, avec des taux de PASI 90 (réduction de 90 % des lésions) dépassant 80 à 90 % pour les anti-IL-17 et anti-IL-23, permettant enfin la peau nette ou quasi-nette comme objectif thérapeutique réaliste.
Clinical forms
| Clinical form | Présentation et localisation | Frequency and special features |
|---|---|---|
| Psoriasis en plaques (vulgaire) | Plaques érythémateuses bien délimitées + recouvertes de squames blanc-argentées épaisses + prédominance sur les surfaces d'extension (coudes + genoux) + cuir chevelu + région lombo-sacrée + ombilic + signe d'Auspitz (saignement punctiforme à la chute des squames) + signe de la bougie (squames se détachant en bloc comme de la cire) | 85–90 % des psoriasis + forme classique + évolution chronique avec poussées et rémissions + prurit variable |
| Psoriasis en gouttes (guttata) | Multiples petites papules (< 1 cm) érythémateuses squameuses disséminées sur le tronc + membres + survenant typiquement 2 à 3 semaines après une infection streptococcique pharyngée + surtout chez l'enfant et l'adulte jeune | 10 % des psoriasis + souvent inaugural + peut évoluer vers un psoriasis en plaques + prélèvement de gorge + traitement de l'infection streptococcique |
| Psoriasis inversé (des plis) | Plaques érythémateuses lisses + brillantes + NON squameuses (l'humidité des plis empêche l'accumulation de squames) + localisées dans les plis (aisselles + aines + sous-mammaires + sillon interfessier + ombilic) + prurit + macération + surinfection candidosique fréquente | Souvent méconnu + peut mimer une candidose + dermatite de contact + intertrigo bactérien + diagnostic différentiel important |
| Psoriasis palmoplantaire | Plaques hyperkératosiques + fissurées + douloureuses des paumes et des plantes + peut s'accompagner de pustules (psoriasis palmoplantaire pustuleux — PPP) + très invalidant fonctionnellement | Forme particulièrement résistante aux traitements topiques + souvent nécessite un traitement systémique précoce |
| Psoriasis unguéal | Pitting (petites dépressions punctiformes de la surface de l'ongle — pathognomonique) + onycholyse (décollement de l'ongle de son lit) + hyperkératose sous-unguéale + taches d'huile (taches jaunâtres sous l'ongle) + leuchonychie + atteinte de 1 à 30 ongles + fortement associé au rhumatisme psoriasique | Présent dans 50 % des psoriasis cutanés + 80 % des psoriasis arthritiques + facteur de risque indépendant de rhumatisme psoriasique + traitement difficile (traitements topiques peu pénétrants) + biothérapies très efficaces |
| Psoriasis érythrodermique | Extension à plus de 90 % de la surface corporelle totale + érythème diffus + squames + perturbation de la thermorégulation + perte protéique cutanée + déséquilibres électrolytiques + surinfections + risque de défaillance cardiaque à haut débit | Forme rare mais grave (< 1 %) + urgence dermatologique + hospitalisation + traitement systémique intensif |
| Psoriasis pustuleux généralisé (von Zumbusch) | Pustules stériles confluentes sur fond érythémateux diffus + fièvre élevée + état général altéré + hyperleucocytose + peut survenir lors du sevrage brutal des corticoïdes systémiques | Forme rare mais urgence vitale + hospitalisation + NE PAS prescrire de corticoïdes systémiques dans le psoriasis (risque de déclenchement d'une forme pustuleuse au sevrage) |
Évaluation de la sévérité
- PASI (Psoriasis Area and Severity Index) : score de 0 à 72 évaluant l'étendue + l'érythème + l'épaisseur + la desquamation sur 4 régions (tête + tronc + membres supérieurs + membres inférieurs) + PASI < 10 = psoriasis léger + PASI 10–20 = modéré + PASI > 20 = sévère + PASI 75 (réduction ≥ 75 %) = critère de réponse aux biothérapies + PASI 90 et PASI 100 = objectifs modernes
- BSA (Body Surface Area) : surface corporelle atteinte + paume d'une main = 1 % de la BSA + BSA > 10 % = psoriasis modéré à sévère
- DLQI (Dermatology Life Quality Index) : score de qualité de vie spécifique à la dermatologie + 0 à 30 + DLQI > 10 = impact majeur sur la qualité de vie → indication de traitement systémique même si PASI < 10 + localisations difficiles (mains + pieds + visage + cuir chevelu + génitaux)
- Règle de la sévérité : psoriasis modéré à sévère défini par l'une ou l'autre des conditions suivantes → PASI > 10 + ou BSA > 10 % + ou DLQI > 10 + ou localisation invalidante (mains + pieds + visage + cuir chevelu + ongles + génitaux) non contrôlée par les topiques
Treatment — Phased Approach
| Ligne de traitement | Molécules et protocoles | Efficiency and comments |
|---|---|---|
| Topiques — Première ligne (psoriasis léger à modéré) | Corticoïdes topiques (classe II–IV selon la localisation) + analogues de la vitamine D (calcipotriol — Dovobet® associé au dipropionate de bétaméthasone = référence) + inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus + pimécrolimus — pour les plis + visage) + acide salicylique (kératolytique — prépare la peau pour les autres topiques) + émollients intensifs | Efficacité locale bonne si compliance + Dovobet® mousse ou gel = formulation de référence + jamais de corticoïdes forts sur le visage + les plis + les zones génitales + risque d'atrophie cutanée + télangiectasies + tachyphylaxie → utiliser en alternance + arrêt progressif (pas de sevrage brutal) |
| Photothérapie | UVB à spectre étroit (NB-UVB 311 nm) → 2 à 3 séances/semaine × 20 à 30 séances + PUVA (psoralènes + UVA) → psoralènes oraux puis exposition UVA + réservée aux formes résistantes aux UVB | NB-UVB : taux de blanchiment 60–75 % + PASI 75 dans 50–70 % + disponible en clinique spécialisée + photothérapie domestique possible (lampe NB-UVB sur prescription) + contre-indiquée si antécédent de mélanome + lupus + xeroderma pigmentosum + risque à long terme de cancers cutanés (PUVA++) + très efficace pour psoriasis en gouttes |
| Méthotrexate — Systémique classique | 7,5 à 25 mg/semaine per os ou SC + acide folique 5 mg/semaine (J+2) + bilan hépatique mensuel × 3 mois puis trimestriel + NFS + créatinine + PASI 75 dans 40–60 % + délai d'action 8 à 16 semaines | Référence systémique classique + très efficace si rhumatisme psoriasique associé + risque hépatique cumulatif + contre-indication grossesse (tératogène) + insuffisance rénale + hépatopathie + bilan pré-thérapeutique : fibroscan + ou biopsie hépatique si facteurs de risque + remboursé RAMQ |
| Ciclosporine — Systémique classique | 2,5 à 5 mg/kg/jour en 2 prises + délai d'action rapide (2 à 4 semaines) + traitement de courte durée (maximum 1 à 2 ans) + surveillance TA + créatinine bimensuelle | Très efficace pour les poussées sévères (PASI 75 dans 70–80 %) + délai d'action rapide → utile en induction avant biothérapie + néphrotoxique + hypertension + interactions médicamenteuses nombreuses + ne pas dépasser 1 à 2 ans de traitement continu |
| Anti-IL-17 — Biothérapies de 1re intention (psoriasis modéré à sévère) | Sécukinumab (Cosentyx®) 300 mg SC/mois + ixékizumab (Taltz®) 80 mg SC toutes les 2 semaines puis mensuel + bimékizumab (Bimzelx®) 320 mg SC/4 sem (inhibe IL-17A et IL-17F) | PASI 90 dans 60–80 % + PASI 100 dans 40–60 % pour les anti-IL-17 + les plus efficaces en monothérapie pour le psoriasis cutané + risque candidose orale + mucosale (légère — inhibe l'IL-17 qui protège contre Candida) + risque faible de MICI (à éviter si Crohn actif) + très efficaces sur le rhumatisme psoriasique + remboursement RAMQ si critères remplis |
| Anti-IL-23 — Biothérapies de 1re intention | Guselkumab (Tremfya®) 100 mg SC toutes les 8 semaines + risankizumab (Skyrizi®) 150 mg SC toutes les 12 semaines + tildrakizumab (Ilumetri®) 100 mg SC toutes les 12 semaines | PASI 90 dans 70–80 % + PASI 100 dans 45–60 % + espacement des injections (toutes les 8 à 12 semaines) = avantage observance + sans risque de candidose ni de MICI + très bonne durabilité de la réponse + risankizumab préféré si MICI associée + efficacité sur rhumatisme psoriasique (plus modeste que anti-IL-17) |
| Anti-TNF | Étanercept (Enbrel®) + adalimumab (Humira®) + infliximab (Remicade®) + biosimilaires disponibles (réduction coûts significative) | PASI 75 dans 50–70 % + moins efficaces que les anti-IL-17 et anti-IL-23 pour le psoriasis cutané + mais très efficaces sur le rhumatisme psoriasique (particulièrement adalimumab + infliximab) + dépistage TB obligatoire + remboursement RAMQ si critères remplis |
ℹ️
Le phénomène de Koebner — apparition de nouvelles lésions psoriasiques au site de traumatismes cutanés (griffures + piqûres + coups de soleil + cicatrices chirurgicales) — est présent dans 25–50 % des psoriasis actifs. Les patients doivent en être informés pour protéger leur peau des traumatismes et éviter les tatouages en période de poussée. Le Koebner peut également être déclenché par des procédures médicales (injections + insertions de cathéters + biopsies) → noter les lésions de psoriasis dans le dossier médical pour adapter les soins.
Rhumatisme psoriasique (RPso)
- Prévalence et présentation : touche 20 à 30 % des patients avec psoriasis cutané + peut précéder le psoriasis cutané dans 10–15 % des cas + formes cliniques : arthrite des doigts et orteils (dactylite — doigt en saucisse) + atteinte axiale (spondylarthropathie + sacro-iliite) + oligoarthrite asymétrique + polyarthrite symétrique (mimant la PR) + enthésite (inflammation des insertions tendineuses + fasciite plantaire + tendon d'Achille) + atteinte des IPD (contrairement à la PR)
- Dépistage : questionnaire PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) ou PASE → dépistage systématique recommandé à chaque consultation chez les patients psoriasiques + tout patient avec psoriasis et douleurs articulaires doit être orienté vers la rhumatologie
- Traitement du rhumatisme psoriasique : AINS + méthotrexate + sulfasalazine (atteinte périphérique) + anti-TNF (très efficaces) + anti-IL-17 (sécukinumab + ixékizumab — approbation rhumatisme psoriasique) + inhibiteurs JAK (tofacitinib + upadacitinib) + inhibiteur de la PDE4 (aprémilast — Otezla® — efficacité modeste + bonne tolérance + oral)
Situations nécessitant une consultation dermatologique urgente
Consulter aux urgences ou un dermatologue en urgence si un psoriasis connu s'étend rapidement à plus de 90 % de la surface corporelle avec érythème diffus (psoriasis érythrodermique) + fièvre + frissons — urgence dermatologique nécessitant une hospitalisation. Consulter également en urgence si des pustules stériles généralisées apparaissent sur fond érythémateux avec fièvre (psoriasis pustuleux de von Zumbusch) — particulièrement si le patient a reçu des corticoïdes systémiques récemment. Ces deux formes engagent le pronostic vital sans traitement adapté.
Pour le diagnostic du psoriasis, la prescription des traitements topiques et l'orientation dermatologique pour la photothérapie ou les biothérapies, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron diagnostiquent le psoriasis dans ses différentes formes cliniques, prescrivent les traitements topiques de première ligne (Dovobet® + calcipotriol + corticoïdes topiques adaptés à la localisation), dépistent le rhumatisme psoriasique par le questionnaire PEST, orientent vers la dermatologie pour la photothérapie et les biothérapies dans les formes modérées à sévères, et assurent le suivi des comorbidités systémiques (cardiovasculaire + métabolique + psychologique). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un dermatologue. Les biothérapies pour le psoriasis modéré à sévère nécessitent un suivi spécialisé dermatologique avec évaluation régulière du PASI et du DLQI, ainsi qu'un bilan pré-thérapeutique complet incluant le dépistage de la tuberculose latente. Ne jamais prescrire de corticoïdes systémiques dans le psoriasis (risque de déclenchement d'une forme pustuleuse grave au sevrage).
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