Neurologie & Orthopédie & Médecine de famille
Sciatique (radiculopathie lombaire L4–L5–S1)
La sciatique — désignée médicalement radiculopathie lombaire ou névralgie sciatique — est une douleur irradiante dans le membre inférieur suivant un trajet précis déterminé par la racine nerveuse comprimée, résultant de la compression, de l'irritation ou de la lésion d'une ou plusieurs racines nerveuses du plexus lombosacré au niveau de leur émergence du canal rachidien lombaire. Le terme populaire « sciatique » fait référence à la douleur irradiant dans le territoire du nerf sciatique — formé par les racines L4 + L5 + S1 + S2 + S3 — qui descend de la fesse vers l'arrière de la cuisse, le mollet et le pied. La cause la plus fréquente est la hernie discale lombaire (80–90 % des cas) — protusion postérolatérale du nucleus pulposus d'un disque intervertébral à travers un défaut de l'annulus fibrosus — qui comprime la racine nerveuse correspondante dans le récessus latéral ou dans le foramen intervertébral. Les autres causes incluent la sténose canalaire lombaire (canal étroit acquis par arthrose + hypertrophie ligamentaire + ostéophytes → claudication neurologique) + la spondylolisthésis + les tumeurs rachidiennes + les abcès épiduraux. Avec une prévalence vie entière estimée à 40–80 % de la population adulte pour la lombalgie + et 10–25 % pour la sciatique vraie avec irradiation radiculaire documentée, la radiculopathie lombaire est l'une des causes les plus fréquentes de consultation médicale et d'incapacité au travail au Québec. Le pronostic naturel est favorable dans 80–90 % des cas — la majorité des sciatiques communes sur hernie discale récupèrent spontanément en 6 à 12 semaines avec un traitement conservateur bien conduit — la chirurgie étant réservée aux formes réfractaires ou aux urgences neurologiques.
Sémiologie radiculaire lombaire — territoires selon la racine
| Racine | Trajet de la douleur | Déficit sensitif | Déficit moteur | Réflexe atteint |
|---|---|---|---|---|
| L3 | Face antérieure de la cuisse + genou | Face antérieure cuisse + genou | Quadriceps (extension genou) | Rotulien (↓) |
| L4 | Face antéro-interne de la jambe + malléole interne | Face interne jambe + gros orteil | Tibial antérieur (flexion dorsale du pied) + steppage si paralysie | Rotulien (↓) |
| L5 (la plus fréquente) | Face latérale de la jambe + dos du pied + gros orteil | Face latérale jambe + dos pied + gros orteil + 2e–3e orteils | Extenseur propre du gros orteil (EHL) + abducteurs de hanche + pied tombant (steppage) si sévère | Aucun réflexe spécifique (pas de réflexe L5 fiable) |
| S1 (très fréquente) | Face postérieure de la cuisse + mollet + talon + bord externe du pied + 4e–5e orteils | Face postérieure jambe + talon + bord externe pied + 4e–5e orteils | Triceps sural (flexion plantaire) + debout sur la pointe du pied impossible | Achilléen (↓ ou absent) |
Clinical examination
- Signe de Lasègue (test de l'élévation de la jambe tendue) : patient en décubitus dorsal + élévation passive de la jambe tendue (genou en extension) → douleur reproduite dans le trajet radiculaire (fesse + membre inférieur) à un angle de 30–70° → positif + angle < 30° = compression sévère + sensibilité 80–90 % + spécificité 20–40 % → très sensible mais peu spécifique + la douleur doit irradier dans le membre inférieur (et non seulement dans le bas du dos) pour être considérée comme positive
- Signe de Lasègue controlatéral (crossed Lasègue) : élévation de la jambe SAINE → reproduction de la douleur dans la jambe ATTEINTE → très spécifique d'une hernie discale volumineuse médiane + spécificité 90 % + sensibilité 25 %
- Test de Braggard : dorsiflexion du pied lors du Lasègue → augmentation de la douleur radiculaire → augmente la spécificité
- Signe de la sonnette : pression paramédiane sur l'espace intervertébral responsable → reproduction de la douleur irradiante dans le membre inférieur (sonnette)
- Évaluation neurologique : force musculaire (quadriceps + tibial antérieur + extenseur gros orteil + triceps sural) + réflexes ostéo-tendineux (rotulien + achilléen) + sensibilité (piqûre + effleurement) dans les dermatomes L3-L4-L5-S1 + marche sur les talons (L5) + marche sur la pointe des pieds (S1)
Red flags — urgences neurochirurgicales
- Syndrome de la queue de cheval (urgence absolue) : compression des racines sacrées dans le cône médullaire par une hernie discale massive médiane (L4–L5 ++) → anesthésie en selle (périnée + face interne des cuisses + région anale) + rétention urinaire ou incontinence urinaire par débordement + incontinence anale + paralysie des membres inférieurs → IRM lombaire EN URGENCE + chirurgie dans les 24–48 heures (idéalement dans les 6–8 heures si déficit sphinctérien récent) + le délai chirurgical est le facteur pronostique modifiable le plus important pour la récupération des fonctions sphinctériennes
- Déficit moteur progressif rapide : pied tombant (steppage) s'aggravant sur quelques heures à jours + paralysie d'installation rapide → IRM urgente + chirurgie sans délai
- Fièvre + douleur rachidienne + sciatique : évoquer un abcès épidural + une spondylodiscite + une méningite → IRM + hémocultures + NFS + CRP urgents
- Cancer connu + sciatique : métastase rachidienne + épidurite néoplasique → IRM urgente
- Traumatisme rachidien récent
ℙ️
La rétention urinaire indolore chez un patient avec douleur sciatique est un signe capital du syndrome de la queue de cheval — elle peut être méconnue car le patient ne ressent pas l'envie d'uriner (anesthésie sacrée). Tout patient sciatique qui signale ne plus avoir uriné depuis plus de 8–12 heures + ou qui se plaint d'engourdissement du périnée + ou d'incontinence urinaire ou anale doit être envoyé aux urgences immédiatement pour IRM et consultation neurochirurgicale.
Imaging
- IRM lombaire : examen de référence + indiqué si red flags (voir ci-dessus) + ou si symptômes persistant > 4–6 semaines sans amélioration + ou avant une infiltration ou une chirurgie + meilleure visualisation des disques + des racines + du contenu du canal rachidien + pas d'irradiation
- Radiographie lombaire : peu informative pour les hernies discales + utile pour exclure une fracture + une spondylolisthésis + une tumeur osseuse + une scoliose structurale + pas de routine pour la sciatique commune
- Scanner lombaire (TDM) : alternative à l'IRM si contre-indication (pacemaker + claustrophobie) + bonne visualisation de l'os + moins bon pour les tissus mous + irradiant
- EMG + vitesses de conduction : confirme la lésion radiculaire + localise précisément la racine atteinte + évalue la sévérité (dénervation) + utile si doute clinique + ou tableau atypique + ou si discordance clinico-radiologique + réaliser après 3–4 semaines d'évolution (avant, les signes de dénervation ne sont pas encore présents)
Traitement conservateur (première ligne — 6 à 12 semaines)
- Maintien de l'activité : éviter le repos strict au lit (déconseillé depuis 2000) + maintenir une activité modérée selon la tolérance douloureuse + marche + natation + éviter les mouvements aggravants (flexion trunk répétée + port de charges lourdes)
- Analgésie multimodale : paracétamol 1 g × 3–4/jour + AINS (naproxène 500 mg × 2/j + ou ibuprofène 400–600 mg × 3/j) × 7–14 jours (protection gastrique si facteurs de risque) + gabapentine 300–1 200 mg/jour (ou prégabaline 75–150 mg × 2/j) pour la composante neuropathique (brûlures + chocs électriques) + muscle relaxants (cyclobenzaprine + baclofène) si contracture musculaire réflexe associée
- Physiothérapie : après la phase aiguë (2–4 premières semaines) + exercices de stabilisation lombaire + techniques de mobilisation + méthode McKenzie (exercices d'extension) + traction lombaire + donne de meilleurs résultats à moyen terme qu'au repos strict
- Infiltrations péridurales de corticoïdes (IPC) : injections de corticoïdes (méthylprednisolone ou triamcinolone) + anesthésique local dans l'espace épidural par voie interaminale ou transforaminale sous scopie ou guidage scanner → bénéfice à court terme (4–12 semaines) sur la douleur radiculaire → meilleure que le placebo pour la sciatique hyperalgique + indiquée si douleur sévère non contrôlée par les analgésiques + ou en préparation à la chirurgie + maximum 3 infiltrations par an
- Corticoïdes oraux (Medrol Dosepak) : prednisone 40–60 mg/jour × 5 jours puis décroissance rapide → bénéfice modeste à court terme sur la douleur radiculaire + non recommandé en routine + utile si douleur très sévère initiale
Surgical treatment
- Indications: syndrome de la queue de cheval (urgence absolue) + déficit moteur progressif sévère (pied tombant) + échec du traitement conservateur bien conduit après 6–12 semaines + ou douleur réfractaire invalidante après 6 semaines d'analgésie optimale + infiltrations
- Microdiscectomie (hernie discale) : ablation chirurgicale du fragment discal herniaire par microchirurgie (incision de 2–3 cm + microscope opératoire) → décompression de la racine nerveuse + taux de succès 85–90 % pour la douleur radiculaire + récupération plus rapide que le traitement conservateur seul à 3 mois + résultats équivalents à 1–2 ans (étude SPORT) + risque de récidive de hernie 5–10 %
- Laminectomie + arthrodèse (sténose canalaire) : décompression des structures nerveuses + stabilisation rachidienne + pour les sténoses canalaires symptomatiques ou les spondylolisthésis instables + résultats satisfaisants dans 70–80 % des cas à 5 ans
Urgence neurochirurgicale — syndrome de la queue de cheval
Composer le 911 ou se rendre immédiatement aux urgences si une sciatique connue ou nouvelle s'accompagne d'engourdissement du périnée + de l'entrejambe + ou de la face interne des cuisses (anesthésie en selle) + d'une difficulté à uriner ou d'une rétention urinaire + d'une incontinence urinaire ou anale + ou d'une faiblesse soudaine et sévère des deux jambes. Ces signes indiquent un syndrome de la queue de cheval — urgence neurochirurgicale absolue dont le pronostic pour la récupération sphinctérienne dépend directement du délai entre l'apparition des symptômes et la décompression chirurgicale. Pour l'évaluation initiale de la sciatique + la prescription de l'IRM si indiquée + l'analgésie + les infiltrations péridurales, Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent la sciatique par l'examen clinique complet (signe de Lasègue + déficit neurologique + red flags), prescrivent l'analgésie multimodale adaptée (paracétamol + AINS + gabapentine), prescrivent l'IRM lombaire si indiquée, prescrivent les infiltrations péridurales ou orientent vers la physiatrie pour les formes persistantes, orientent vers la neurochirurgie pour les formes chirurgicales, et envoient aux urgences immédiatement tout tableau de syndrome de la queue de cheval. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un neurochirurgien. Le syndrome de la queue de cheval est une urgence neurochirurgicale absolue — tout retard au traitement aggrave irréversiblement le pronostic sphinctérien et moteur. Le repos strict au lit est déconseillé dans la sciatique commune — maintenir une activité modérée améliore la récupération.
Omicron Clinic
Need to consult a doctor?
Treatment within 24-48 hours. In-clinic or telemedicine, anywhere in Quebec.
Insurance receipts. 7j/7. No family doctor required.