Infectiology & Dermatology & Family Medicine
Syphilis | Clinique Omicron Québec
La syphilis est une infection sexuellement transmissible (IST) causée par Treponema pallidum subsp. pallidum — une bactérie spirochète gram-négatif mince et hélicoïdale, non cultivable in vitro sur milieux artificiels, transmise par contact direct avec les lésions infectieuses (chancre + plaques muqueuses + condylomes plats) lors de rapports sexuels (oraux + vaginaux + anaux) ou par voie transplacentaire (syphilis congénitale). Après des décennies de recul grâce aux programmes de santé publique, la syphilis connaît depuis les années 2000 une résurgence spectaculaire dans les pays industrialisés — particulièrement chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) + les personnes vivant avec le VIH + et désormais croissante chez les femmes hétérosexuelles en âge de procréer, avec des répercussions directes sur la syphilis congénitale. Au Québec, la DRSP (Direction régionale de santé publique) rapporte plusieurs milliers de cas annuels, faisant de la syphilis une maladie à déclaration obligatoire (MADO) avec enquête de contacts systématique. Sa particularité clinique fondamentale est l'évolution en stades cliniques successifs séparés par des phases de latence clinique silencieuse — chaque stade ayant ses propres manifestations + sa propre contagiosité + et ses propres implications thérapeutiques — et sa remarquable capacité à mimer de nombreuses autres affections (« la grande simulatrice ») ce qui explique les diagnostics manqués fréquents. La pénicilline G benzathine reste depuis 70 ans le traitement de référence à tous les stades — T. pallidum n'ayant jamais développé de résistance à la pénicilline — mais la durée du traitement et la voie d'administration diffèrent selon le stade.
Stades cliniques et manifestations
| Stadium | Délai après contamination | Clinical manifestations | Contagiosité |
|---|---|---|---|
| Primaire | 10–90 jours (moy. 21 j) | Chancre syphilitique : ulcération unique + indolore + bords nets + propre + base indurée (cartonnée) + génitale (gland + grande lèvre + col utérin) ou extragenitale (anus + rectum + bouche + doigts) + adénopathie satellite unilatérale non inflammatoire + indolore + le chancre guérit spontanément en 3–6 semaines même sans traitement → souvent passé inaperçu | Très élevée (tréponèmes dans le chancre) |
| Secondaire | 4–10 semaines après le chancre | Dissémination hématogène systémique → roséole syphilitique (macules roses pâles diffuses sur tronc + paumes + plantes — atteinte des paumes et plantes = quasi-pathognomonique) + plaques muqueuses (blanchâtres + buccales + génitales) + condylomes plats (végétations anogénitales larges + plates + très contagieuses) + alopécie en « clairières » (alopécie maculo-squameuse diffuse) + polyadénopathies généralisées + fièvre + malaise + méningite syphilitique + uvéite + hépatite + néphrite | Très élevée (lésions cutanéo-muqueuses riches en tréponèmes) |
| Latente précoce | Dans l'année suivant la contamination | Asymptomatique + sérologie positive + définie par une séroconversion < 1 an ou par des antécédents de signes primaires ou secondaires dans l'année précédente | Possible (récidives du secondaire) |
| Latente tardive | Au-delà d'un an de contamination | Asymptomatique + sérologie positive + durée indéterminée (années à décennies) + risque de transmission sexuelle très faible + mais risque de transmission materno-fœtale persiste | Très faible par voie sexuelle |
| Tertiaire | 1 à 30 ans après la primo-infection | Gommes syphilitiques (granulomes destructeurs de la peau + des os + des viscères) + syphilis cardiovasculaire (aortite syphilitique → anévrisme de l'aorte ascendante + insuffisance aortique) + neurosyphilis tardive (tabès dorsalis + paralysie générale progressive = démence syphilitique) | Non contagieuse |
Neurosyphilis — formes et indications de ponction lombaire
- Formes précoces (invasion du LCR possible dès le stade primaire) : méningite syphilitique aiguë (céphalées + méningisme + LCR pléiocytose lymphocytaire) + méningite basilaire (nerfs crâniens : III + VI + VII + VIII) + névrite optique syphilitique (baisse visuelle) + uvéite syphilitique (œil rouge + baisse visuelle + toujours exclure une syphilis devant une uvéite)
- Formes tardives : tabès dorsalis (démyélinisation des cordons postérieurs → ataxie + douleurs fulgurantes des membres + arthropathie de Charcot + signe de Romberg + signe d'Argyll Robertson — pupilles irrégulières répondant à l'accommodation mais pas à la lumière = pathognomonique) + paralysie générale progressive (démence + troubles psychiatriques + méningite chronique)
- Indications de ponction lombaire (LCR) : signes neurologiques ou psychiatriques + ou ophtalmologiques (uvéite + névrite optique) + ou auditifs (hypoacousie) + chez tout patient syphilitique + ou syphilis tertiaire + ou syphilis de stade inconnu + ou échec au traitement (VDRL non décroissant)
- Critères diagnostiques de neurosyphilis (LCR) : VDRL LCR positif (spécificité 99 % mais sensibilité 30–70 %) + ou pléiocytose (> 5 leucocytes/µL) + ou protéinorachie élevée + en contexte syphilitique confirmé + TPHA/FTA-ABS LCR positif = très sensible mais peu spécifique (peut être positif par contamination)
Sérologie syphilitique — interprétation
- Tests tréponémiques (spécifiques — restent positifs à vie) : TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay) + FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) + TPPA + EIA/CLIA tréponémique → détectent les anticorps dirigés contre les antigènes spécifiques de T. pallidum → se positivent dès J10–J14 après le chancre → RESTENT POSITIFS À VIE même après guérison → ne permettent pas de juger de l'activité ni de la guérison
- Tests non tréponémiques (non spécifiques — corrèlent avec l'activité) : VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) + RPR (Rapid Plasma Reagin) → détectent des anticorps anti-cardiolipine (réaction croisée avec les membranes cellulaires de T. pallidum) → se positivent 1–3 semaines après le chancre → titrés en dilutions (1/4 + 1/8 + 1/64 etc.) → DIMINUENT avec un traitement efficace (objectif : diminution du titre de 4 fois à 6–12 mois) → GUÉRISON : VDRL négatif ou titre très bas et stable (cicatrice sérologique)
- Algorithme diagnostique séquentiel : dépistage par test tréponémique (EIA/CLIA) → si positif → VDRL quantitatif pour établir le titre de base (activité) + déterminer le stade + guider le suivi + un VDRL élevé (≥ 1/8) avec TPHA positif = syphilis active probable + VDRL négatif avec TPHA positif = syphilis ancienne traitée ou latente tardive
- Faux positifs du VDRL (non tréponémiques) : grossesse + lupus + syndrome des antiphospholipides + infections aiguës (MNI + paludisme + lèpre + tuberculose) + hépatites virales + vieillissement → TPHA reste négatif dans ces situations → confirme l'absence de syphilis
ℙ️
Le signe d'Argyll Robertson — pupilles miosis bilatérales + irrégulières + répondant à l'accommodation (convergence) mais pas à la lumière (réflexe photomoteur aboli) — est pathognomonique de la neurosyphilis tardive (tabès dorsalis). Il résulte de lésions au niveau du mésencéphale (centre réflexe pupillaire à la lumière intact mais voies afférentes lésées). Ce signe clinique subtil + sa découverte dans un examen neurologique routine doit immédiatement faire pratiquer une sérologie syphilitique.
Traitement — pénicilline G benzathine
- Syphilis primaire + secondaire + latente précoce (< 1 an) : benzathine pénicilline G 2,4 millions UI IM dose unique + ou amoxicilline 3 g/jour × 14 jours si injection IM refusée → taux de guérison > 95 % pour le stade primaire
- Syphilis latente tardive (> 1 an) + ou stade inconnu + ou tertiaire (sauf neurosyphilis) : benzathine pénicilline G 2,4 millions UI IM × 3 doses à 1 semaine d'intervalle (J1 + J8 + J15)
- Neurosyphilis + syphilis oculaire + syphilis otique : pénicilline G cristalline 3–4 millions UI IV toutes les 4 h × 10–14 jours (ou 24 millions UI/jour en perfusion continue) + ou ceftriaxone 2 g IV × 1/j × 10–14 jours si allergie à la pénicilline (après désensibilisation si disponible)
- Allergie à la pénicilline (non anaphylactique) : doxycycline 100 mg × 2/j × 14 jours (stades primaire + secondaire + latente précoce) + ou × 28 jours (latente tardive) → efficacité légèrement inférieure à la pénicilline + non utilisable en grossesse
- Pregnancy: pénicilline G benzathine obligatoire quel que soit le stade → seul traitement prouvé efficace pour la prévention de la syphilis congénitale + si allergie vraie à la pénicilline → désensibilisation avant traitement (recommandation SOGC + CDC) + la doxycycline est contre-indiquée en grossesse
- Réaction de Jarisch-Herxheimer : survient dans les 2–8 h suivant la première dose de pénicilline + fièvre + frissons + céphalées + myalgies + aggravation transitoire des lésions → réaction inflammatoire à la lyse massive des tréponèmes → traitement symptomatique (paracétamol) + prévenir le patient + risque de prématurité ou de souffrance fœtale si grossesse → surveillance accrue
- Suivi sérologique : VDRL quantitatif à 6 + 12 + 24 mois après traitement → objectif : réduction du titre ≥ 4 fois à 6–12 mois → échec si pas de réduction à 6 mois → nouvelle ponction lombaire + retreatement
Syphilis congénitale
- Transmission: transplacentaire à tout stade de la grossesse + mais risque maximal aux stades primaire et secondaire (tréponémie élevée) + transmission possible jusqu'au stade latente tardive
- Manifestations précoces (< 2 ans) : rhinite syphilitique mucopurulente (« snuffles ») + éruption bulleuse palmo-plantaire + hépatosplénomégalie + ostéochondrite (radiographie : bandes métaphysaires claires) + anémie + thrombocytopénie + méningite
- Manifestations tardives (> 2 ans) : dents de Hutchinson (incisives centrales échancrées en tournevis) + kératite interstitielle + surdité (VIII) + selle nasale en selle de cheval (destruction du septum) + tibias en sabre + triade de Hutchinson (dents + kératite + surdité = pathognomonique)
- Dépistage : sérologie syphilitique (TPHA + VDRL) obligatoire chez toutes les femmes enceintes au 1er trimestre + répétée au 3e trimestre et à l'accouchement si facteurs de risque au Québec (recommandation MSSS)
Medical consultation recommended
Consulter un médecin rapidement si une ulcération génitale + anale + ou buccale indolore apparaît + ou si une éruption diffuse incluant les paumes et les plantes se développe + ou si des symptômes neurologiques + visuels + ou auditifs accompagnent une IST connue ou suspectée. La syphilis est une MADO au Québec — tout cas confirmé fait l'objet d'une enquête de contacts par la Santé publique. Pour le dépistage de la syphilis (TPHA + VDRL) en contexte d'IST + ou pendant la grossesse + ou pour l'initiation du traitement à la pénicilline, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consult at Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron diagnostiquent la syphilis à tous ses stades, prescrivent la sérologie syphilitique (TPHA + VDRL quantitatif), administrent la benzathine pénicilline G IM selon le stade, assurent le suivi sérologique, déclarent les cas à la Santé publique (MADO), orientent vers l'infectiologie ou la neurologie pour les neurosyphilis, et dépistent la syphilis systématiquement chez les femmes enceintes et les personnes à risque (IST multiples + HSH + VIH). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin. La syphilis est une maladie à déclaration obligatoire (MADO) au Québec — tout cas confirmé doit être déclaré à la Direction régionale de santé publique pour enquête de contacts. La pénicilline G benzathine est le seul traitement recommandé chez la femme enceinte — la désensibilisation à la pénicilline est obligatoire en cas d'allergie documentée pendant la grossesse.
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