Infectiologie & Médecine tropicale & Dermatologie & Médecine de famille
Leishmaniose - Test médical Clinique Omicron
La leishmaniose est une parasitose causée par des protozoaires intracellulaires obligatoires du genre Leishmania (famille des Trypanosomatidae), transmis à l'humain par la piqûre de phlébotomes femelles infectées (Phlebotomus spp. dans l'Ancien Monde + Lutzomyia spp. dans le Nouveau Monde — insectes nocturnes de petite taille, silencieux, piquant surtout au crépuscule et à l'aube). C'est une maladie à déclaration obligatoire dans plusieurs pays et une des parasitoses les plus importantes au monde — l'OMS l'inscrit parmi les maladies tropicales négligées avec une incidence estimée à 700 000 – 1 000 000 nouveaux cas de leishmaniose cutanée et 50 000 – 90 000 nouveaux cas de leishmaniose viscérale (kala-azar) par an, avec une mortalité de la forme viscérale non traitée de pratiquement 100 %. La leishmaniose sévit dans les régions tropicales et subtropicales (Asie du Sud — Inde + Bangladesh + Brésil + Afrique de l'Est + Bassin méditerranéen), mais elle concerne aussi les voyageurs canadiens revenant de zones endémiques, les militaires en mission et les immigrants. Au Québec, les cas sont quasi-exclusivement importés — les phlébotomes n'étant pas présents au Canada. Leishmania présente trois formes cliniques principales déterminées par l'espèce infestante et l'immunité de l'hôte : la leishmaniose cutanée (LC — la plus fréquente — ulcère indolore à bords surélevés), la leishmaniose cutanéo-muqueuse (LCM — destruction progressive des muqueuses du nez et de la bouche — séquelles sévères), et la leishmaniose viscérale (LV — kala-azar — atteinte systémique : fièvre + splénomégalie + pancytopénie — mortelle sans traitement). Le traitement dépend de la forme clinique, de l'espèce de Leishmania, de la région géographique et de l'immunité du patient — amphotéricine B liposomale (AmBisome) + antimoniate de méglumine (Glucantime) + miltefosine selon les cas.
Biologie, cycle parasitaire et formes cliniques
- Biologie de Leishmania et cycle parasitaire : classification et espèces : genre Leishmania (plus de 20 espèces pathogènes pour l'humain) → formes cliniques selon l'espèce : Leishmaniose cutanée localisée (LCL) : L. major (Afrique du Nord + Moyen-Orient) + L. tropica (Bassin méditerranéen + Moyen-Orient) + L. aethiopica (Éthiopie) + L. mexicana + L. braziliensis + leishmaniose cutanéo-muqueuse (LCM) : L. braziliensis ++ (Amazonie + Amérique Latine) + L. panamensis + L. guyanensis → leishmaniose viscérale (LV — kala-azar) : L. donovani (Asie du Sud + Afrique de l'Est) + L. infantum (Bassin méditerranéen + Amérique Latine — chien réservoir +++) + réservoirs animaux : selon l'espèce → rongeurs sauvages (LC) + chiens (L. infantum — LV méditerranéenne) + homme lui-même (L. donovani — cycle anthroponotique) → cycle biologique : dans le phlébotome (hôte invertébré) : les promastigotes (forme flagellée libre mobile) se développent dans l'intestin du phlébotome + migrent vers le pharynx → injection lors de la piqûre → dans l'hôte humain (hôte vertébré) : les promastigotes sont phagocytés par les macrophages + les cellules dendritiques → transformation en amastigotes (forme intracellulaire + arrondie + sans flagelle visible) → les amastigotes se multiplient par division binaire dans les phagolysosomes des macrophages → résistance à la digestion lysosomiale grâce à des mécanismes de virulence + dissémination selon l'immunité de l'hôte → immunité cellulaire (LT CD4+ Th1 — IFN-γ — activation des macrophages → destruction des amastigotes → forme cutanée localisée et guérison) + immunité humorale insuffisante + réponse Th2 → dissémination viscérale + LCM + facteurs de virulence : LPG (Lipophosphoglycane) + gp63 (métalloprotéase) → inhibition de l'activation macrophagique → survie intracellulaire
- Formes cliniques — présentation et caractéristiques : leishmaniose cutanée localisée (LCL) : incubation : 2 semaines – 6 mois → papule indolore au site de piqûre → croissance progressive → ulcère indolore à bords surélevés (induré + érythémateux + en volcan ou « button-like ») + fond propre ou nécrotique → localisation : zones découvertes (visage + membres) → indolore sauf si surinfection → pas de signes systémiques + guérison spontanée possible (L. major + L. tropica) en 3–18 mois → cicatrice permanente → réinfection → immunité protectrice durable → leishmaniose cutanée diffuse (LCD) : formes anergiques + immunodéprimés + lésions diffuses non ulcérées → ressemble à la lèpre lépromateuse + leishmaniose cutanéo-muqueuse (LCM — espundia) : L. braziliensis +++ → destruction progressive des muqueuses nasales (septum) → puis oro-pharyngées → aspect « tapir nose » (nez de tapir — effacement des ailes du nez) → mutilation faciale progressive + infirmité + pas de guérison spontanée → invalidante → mortalité par fausse route ou aspiration + leishmaniose viscérale (LV — kala-azar) : incubation : 2 mois – 2 ans (médiane 4–6 mois) → triade clinique : fièvre prolongée (quotidienne ou biquotidienne — fièvre en « dos de chameau » dans certaines descriptions) + splénomégalie (massive — taille parfois colossale) + cachexie progressive → hépatosplénomégalie + pancytopénie (anémie + thrombocytopénie + leucopénie) + hypergammaglobulinémie + hypoalbuminémie → kala-azar = terme hindoustani signifiant « fièvre noire » → mélanose cutanée (peau sombre dans les populations à peau claire) → mortalité 95–100 % sans traitement → LV post-kala-azar cutané (PKDL) : forme tardive (Inde) → rash cutané après traitement → rechute → réservoir de transmission → LV sur VIH : forme sévère + récidivante + résistante → CD4 <200/µL → mortalité élevée
Diagnostic et traitement
| Forme / aspect | Diagnostic, traitement et modalités | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic — méthodes selon la forme clinique Frottis direct amastigotes — PCR Leishmania — culture NNN milieu — sérologie IgG — test rapide rK39 — ponction splénique — biopsie cutanée — IDR leishmanine — aldéhyde formol — NFS pancytopénie |
Diagnostic de la leishmaniose selon la forme clinique : leishmaniose cutanée (LC) : clinique évocatrice : ulcère indolore à bords surélevés + contexte de voyage en zone endémique → méthodes diagnostiques : frottis direct (grattage ou aspiration du bord de l'ulcère) + coloration Giemsa → amastigotes intracellulaires (petits points ovales 2–4 µm avec noyau + kinétoplaste) → sensibilité 60–80 % si opérateur expérimenté + PCR Leishmania sur biopsie ou aspiration cutanée : sensibilité 80–95 % + spécificité >98 % + identifie l'espèce (important pour décider du traitement) → gold standard actuellement + culture sur milieu NNN (Novy-MacNeal-Nicolle) ou milieu diphasique : promastigotes à 26°C → sensibilité 70–80 % → délai 2–4 semaines → disponible dans les laboratoires de référence (Laboratoire national de microbiologie — LNM Winnipeg) + biopsie cutanée + histologie : infiltrat granulomateux + amastigotes intra-macrophagiques → sérologie : peu utile dans la LC (faible production d'anticorps dans les formes localisées) → IDR leishmanine (test de Monténégro) : injection intradermique de promastigotes tués → induration → indique une réponse immunitaire cellulaire → positif dans LC + négatif dans LV (anergie) + faible disponibilité ; leishmaniose viscérale (LV — kala-azar) : sérologie : principal outil dans les pays endémiques → test rapide rK39 (immunochromatographie) : antigène recombinant K39 → sensibilité 93–100 % + spécificité 95–98 % → résultat en 15 min → excellent pour les diagnostics de terrain → ELISA anti-Leishmania IgG + Western blot → frottis + culture + PCR sur aspiration médullaire ou splénique : ponction splénique → sensibilité 95–99 % → risque hémorragique (thrombocytopénie ++) → réservée aux cas difficiles → NFS : pancytopénie caractéristique (anémie + leucopénie + thrombocytopénie) + hypergammaglobulinémie + hypoalbuminémie + test d'aldéhyde formol (test de Napier) : coagulation du sérum + NaCl + formol → devenu obsolète + diagnostic biologique complémentaire (LV) : NFS + bilan hépatique + créatinine + CRP + VS + protéines totales (hypergammaglobulinémie) | Mouri 2022 — Lancet Infectious Diseases : leishmaniose → épidémiologie + diagnostic + traitement + revue + Bern 2018 — New England Journal of Medicine : kala-azar → revue complète → référence + Chappuis 2007 — Nature Reviews Microbiology : diagnostic leishmaniose viscérale → test rK39 → sens. 93–100 % + Reithinger 2007 — Lancet Infectious Diseases : leishmaniose cutanée → diagnostic → PCR supérieure + Alvar 2012 — PLOS Neglected Tropical Diseases : burden mondial leishmaniose → WHO + WHO 2020 : leishmaniose → diagnostic + traitement → guide + ASPC + INSPQ Québec : leishmaniose + voyageurs + LNM Winnipeg : PCR Leishmania + culture disponibles + MSSS Québec : leishmaniose → MADO dans certaines provinces |
| Traitement de la leishmaniose viscérale et cutanée Amphotéricine B liposomale AmBisome — antimoniate méglumine Glucantime — stibogluconate — miltefosine — paromomycine — kala-azar traitement — LC traitement local — cryothérapie — thermothérapie — LCM — VIH leishmaniose — résistances antimoniate Inde |
Traitement de la leishmaniose viscérale (LV — kala-azar) : amphotéricine B liposomale (AmBisome — L-AmB) : traitement de référence dans les pays développés et en Inde (résistance aux antimonites) → mécanisme : se lie à l'ergostérol des membranes de Leishmania → perturbation de la membrane → mort du parasite → posologie : 3–5 mg/kg IV × J1–J5 + J14 → ou 10 mg/kg dose unique (en zone à ressources limitées — Bern 2010 — NEJM) → Bern 2010 — NEJM : L-AmB dose unique 10 mg/kg + LV en Inde → 95,7 % de guérison → très bien tolérée → effets indésirables : frissons + fièvre lors de la perfusion + hypokaliémie + néphrotoxicité modérée (bien moindre que l'amphotéricine B désoxycholate) → traitement de 1re choix en Europe + Amérique du Nord + Inde → antimoniate de méglumine (Glucantime) + stibogluconate de sodium (Pentostam) : antimoniate pentavalent (Sb⁵+) → traitement historique → encore utilisé dans de nombreuses régions → posologie : 20 mg Sb/kg/j IV ou IM × 28–30 jours → effets indésirables : hépatotoxicité + pancréatite + cardiotoxicité (allongement du QT + arythmies — ECG quotidien recommandé) + arthromyalgies → résistances importantes en Inde (Bihar) → L-AmB préférée dans cette région → miltefosine (Impavido) : seul traitement oral efficace → alkylphospholipide → mécanisme : inhibition de la biosynthèse du phosphatidylcholine + apoptose de Leishmania → posologie : 2,5 mg/kg/j PO × 28 jours (adulte 50–100 mg/j selon le poids) → efficacité : 90–95 % en Inde → moins efficace en Afrique de l'Est → effets indésirables : nausées + vomissements + diarrhées + tératogène (CONTRE-INDICATION grossesse) → contraception obligatoire 3 mois après + disponible au Canada via accès spécial (Santé Canada) → paromomycine (aminoside) : 15 mg/kg/j IM × 21 jours → efficace en Inde et Afrique de l'Est → moins utilisée en monothérapie (résistances) → association L-AmB + miltefosine + paromomycine (poly-thérapie) : résultats prometteurs en zones d'endémie → réduction de la durée et du coût ; traitement de la leishmaniose cutanée (LC) : LC à guérison spontanée (L. major + L. tropica — Ancien Monde) : traitement local si petite lésion unique + cicatrisation prévisible en 3–6 mois + pas de risque de dissémination muqueuse → cryothérapie × 3 cycles × 1 semaine → thermothérapie locale (RadioFrequency Induced Heat Therapy — RFHIT 50°C × 30s) → LC nécessitant un traitement systémique : lésions multiples + ou >3 cm + ou face (risque cicatrice défigurante) + ou espèce à risque de LCM (L. braziliensis → toujours traiter) → antimoniate de méglumine 20 mg Sb/kg/j IM × 20 jours → ou miltefosine PO × 28 jours → ou L-AmB si intolérance → LC muqueuse (LCM) : L. braziliensis → traitement systémique obligatoire → antimoniate 20 mg Sb/kg/j × 30 jours → ou L-AmB 3 mg/kg/j × 10–20 jours → résultats souvent incomplets → rechutes possibles | Bern 2010 — NEJM : L-AmB dose unique 10 mg/kg + LV Inde → 95,7 % guérison → référence fondamentale + Sundar 2010 — NEJM : combinaisons thérapeutiques + LV Inde → miltefosine + paromomycine + L-AmB → Croft 2006 — Nature Reviews Microbiology : mécanismes de résistance aux antimoniates + miltefosine → Aronson 2017 — American Journal of Tropical Medicine and Hygiene : LC traitement → revue + Reithinger 2007 — Lancet ID : LC diagnostic + traitement → WHO 2020 : leishmaniose → guide traitement → recommandations par région + by espèce + Alvar 2012 — PLOS NTD : burden mondial + Mouri 2022 — Lancet ID : revue complète + ASPC + INSPQ Québec : traitement leishmaniose voyageurs → Santé Canada : miltefosine + L-AmB accès spécial + INESSS Québec + RAMQ : L-AmB (AmBisome) remboursée dans les indications reconnues |
| Prévention, VIH et leishmaniose du voyageur au Québec Protection phlébotomes — répulsifs DEET — moustiquaires imprégnées — vêtements couvrants — chien réservoir — vaccination chien — VIH LV récidivante — prophylaxie secondaire — voyageur québécois — consultation voyageurs — zones endémiques |
Prévention de la leishmaniose et conseils aux voyageurs québécois : protection contre les phlébotomes : les phlébotomes piquent surtout au crépuscule + la nuit + à l'aube → ils sont silencieux (contrairement aux moustiques) + très petits (2–3 mm) → passent à travers les moustiquaires ordinaires → mesures de protection : répulsifs cutanés contenant du DEET (N,N-diéthyl-méta-toluamide) à 30–50 % → ou picaridine → appliquer sur les zones exposées + vêtements à manches longues + pantalons longs (traités à la perméthrine) → moustiquaires imprégnées de perméthrine (mailles fines — <1,2 mm — car les phlébotomes sont petits) → ou moustiquaire de lit imprégnée + éviter les activités extérieures au crépuscule et à l'aube dans les zones rurales endémiques → pas de vaccin humain disponible → zones à risque pour les voyageurs québécois : Bassin méditerranéen (Espagne + Portugal + Italie + Grèce + Turquie + Maroc + Algérie + Tunisie + Liban) : L. infantum → principalement LC + quelques LV → Moyen-Orient (Iran + Irak + Syrie + Afghanistan) : L. major → LC → Inde + Bangladesh + Népal : L. donovani → LV (kala-azar) → Amérique Latine (Brésil + Pérou + Bolivie + Équateur + Colombie + Amérique centrale) : L. braziliensis + L. mexicana → LC + risque de LCM → Afrique de l'Est (Éthiopie + Soudan + Somalie) : L. donovani → LV ; leishmaniose sur VIH — forme particulièrement grave : L. infantum (Bassin méditerranéen) + L. donovani (Asie) + CD4 <200/µL → LV sévère + atypique (pas toujours de splénomégalie) → diagnostic par PCR sang + frottis médullaire → traitement : L-AmB 3–5 mg/kg/j × 10–21 jours + prophylaxie secondaire (prévention des rechutes) : L-AmB 3–5 mg/kg/j × 1/3–4 semaines + ou amphotéricine B désoxycholate + rechutes fréquentes si CD4 reste bas → ART (traitement antirétroviral) améliore le pronostic + résistances aux antimoniates : Inde (Bihar) → résistance aux antimoniates dans 60–70 % → L-AmB est devenu le traitement de 1re ligne en Inde → mécanismes : efflux augmenté + mutation de la thiol-métabolisme → suivi du traitement de la LV : frottis médullaire + PCR après traitement → NFS + bilan + critères de guérison : clinique (apyrexie + régression de la splénomégalie) + NFS normalisée + PCR négative | Bern 2018 — NEJM : kala-azar + VIH → forme sévère + traitement → Mouri 2022 — Lancet Infectious Diseases : leishmaniose + voyageurs + prévention → WHO 2020 : leishmaniose → prévention + zones endémiques → guide + Alvar 2012 — PLOS NTD : burden + zones → Croft 2006 — Nature Reviews Microbiology : résistances antimoniates Inde + Sundar 2010 — NEJM : L-AmB + combinaisons + Inde → Sociedade Brasileira de Medicina Tropical : LC + LCM Brésil + traitement + ASPC + INSPQ Québec : leishmaniose + voyageurs + protection phlébotomes → J'Me Prépare Santé Voyage (clinique de médecine des voyages) + Santé Canada : DEET + picaridine + répulsifs approuvés + INESSS Québec + RAMQ : L-AmB + antimoniate accès spécial + infectiologue + Santé Canada accès spécial miltefosine |
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Tout voyageur revenant d'une zone endémique avec un ulcère cutané indolore à bords surélevés persistant plus de 2 semaines — ou avec une fièvre prolongée + splénomégalie + pancytopénie — doit faire évoquer une leishmaniose : la PCR Leishmania sur biopsie cutanée (LC) ou sur aspiration médullaire (LV) est l'examen de référence diagnostique, disponible au Laboratoire national de microbiologie (LNM) à Winnipeg. La leishmaniose viscérale non traitée est mortelle dans 95 à 100 % des cas. L'amphotéricine B liposomale (AmBisome) est le traitement de référence dans les pays développés. La miltefosine est tératogène — contraception obligatoire pendant et 3 mois après le traitement.
Situations nécessitant une consultation infectiologique urgente
Voyageur revenant d'Inde + Bangladesh + Afrique de l'Est avec fièvre prolongée (>2 semaines) + splénomégalie massive + pancytopénie (anémie + leucopénie + thrombocytopénie) + cachexie + hypergammaglobulinémie → leishmaniose viscérale (kala-azar) → consultation infectiologie urgente → test rapide rK39 + NFS + sérologie ELISA + PCR sang ou aspirat médullaire → L-AmB 3–5 mg/kg/j IV × 5 jours + J14 → sans traitement → mortalité quasi certaine.
Patient avec LV connue + VIH (CD4 <200/µL) + rechute fébrile + splénomégalie + pancytopénie malgré un traitement antérieur correctement conduit → LV sur VIH récidivante → consultation infectiologie + VIH → L-AmB à dose élevée × cycles répétés + prophylaxie secondaire + optimisation de l'ART → forme très difficile à traiter → bilan de rechute + PCR.
Voyageur revenant d'Amérique Latine (Brésil + Pérou + Bolivie + Colombie) avec ulcère cutané indolore typique + nouvelle apparition de signes nasaux (obstruction + épistaxis + déformation de l'aile du nez) → LC à L. braziliensis évoluant vers une LCM → consultation infectiologie + ORL urgente → traitement systémique obligatoire (antimoniate + ou L-AmB) → la LCM n'a pas de guérison spontanée → mutilation faciale si non traitée.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron conseillent les voyageurs se rendant en zones endémiques de leishmaniose (protection contre les phlébotomes + répulsifs DEET + moustiquaires imprégnées à mailles fines), reconnaissent les tableaux cliniques évocateurs (ulcère cutané du voyageur + fièvre prolongée + splénomégalie), prescrivent le bilan initial (NFS + frottis + sérologie) et orientent sans délai vers l'infectiologue pour les formes viscérales ou muqueuses. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin spécialiste en maladies infectieuses ou en médecine des voyages. La leishmaniose viscérale est une urgence médicale — un traitement spécialisé par un infectiologue est indispensable. La miltefosine est tératogène et nécessite une contraception obligatoire.
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