Neurologie & Otorhinolaryngologie & Médecine interne & Médecine de famille
Migraine vestibulaire
La migraine vestibulaire (MV) — anciennement appelée vertige associé à la migraine ou migraine basilaire — est la cause la plus fréquente de vertiges épisodiques récidivants dans les populations adultes, avec une prévalence estimée à 1 % de la population générale. Elle est souvent sous-diagnostiquée en raison de la variabilité de ses présentations : les vertiges peuvent survenir avec ou sans céphalée migraineuse concomitante, ce qui rend le diagnostic difficile et conduit à de nombreuses errances diagnostiques. La MV est définie par des critères diagnostiques précis publiés conjointement par la Société internationale des céphalées (IHS — ICHD-3) et la Société de Barany en 2012 — la définition est maintenant intégrée dans l'ICHD-3 (2018) comme entité distincte. Elle touche préférentiellement les femmes (ratio F/H de 5:1), avec un pic d'âge entre 30 et 50 ans. La physiopathologie implique les voies trigémino-vasculaires et vestibulaires centrales — le CGRP (calcitonin gene-related peptide), médiateur central des crises migraineuses, est également impliqué dans la signalisation vestibulaire du tronc cérébral. Le tableau clinique caractéristique associe des vertiges épisodiques (rotatoires + ou de balancement + ou d'instabilité posturale) de durée variable (secondes à 72 heures) + des symptômes auditifs (parfois) + des symptômes migaineux (photophobie + phonophobie + céphalée) — mais pas nécessairement ensemble au cours de chaque crise. Le traitement aigu repose sur les triptans + les vestibulaires + les AINS. La prophylaxie suit les mêmes principes que la migraine classique (propranolol + amitriptyline + topiramate + anti-CGRP).
Critères diagnostiques, physiopathologie et diagnostic différentiel
- Critères diagnostiques ICHD-3/Société de Barany 2012–2018 et physiopathologie : critères diagnostiques de la migraine vestibulaire (ICHD-3 appendice + Société de Barany 2012 — Lempert 2012 — Journal of Vestibular Research) : migraine vestibulaire définie (tous les critères A–E) : A/ ≥5 épisodes de symptômes vestibulaires modérés à sévères d'une durée de 5 min à 72h + B/ ATCD présent ou passé de migraine avec ou sans aura (critères ICHD-3) + C/ ≥1 symptôme migraineux pendant ≥50 % des épisodes vestibulaires : céphalée migraineuse (unilatérale + pulsatile + sévère + aggravée à l'effort) + ou photophobie + ou phonophobie + ou aura visuelle + D/ non mieux expliqué par un autre diagnostic vestibulaire + E/ non attribuable à un autre diagnostic de l'ICHD + migraine vestibulaire probable : 3–4 des critères ci-dessus + physiopathologie : les mécanismes sont incompletement élucidés → hypothèses principales : activation des connexions trigémino-vestibulaires → les afférences trigéminales innervent les noyaux vestibulaires du tronc cérébral → le CGRP est exprimé dans les noyaux vestibulaires et les ganglions vestibulaires → libération de CGRP → activation des voies vestibulaires centrales → vertiges + la dépression corticale envahissante (CSD — aura) peut atteindre le cortex vestibulaire pariéto-insulaire → vertiges corticaux + les fluctuations de la sérotonine (imiplication dans la migraine) perturbent également la transmission vestibulaire → flottement + instabilité + sensibilité au mouvement
- Présentation clinique, variabilité et diagnostic différentiel : présentation clinique de la migraine vestibulaire : symptômes vestibulaires : vertiges rotatoires épisodiques (les plus fréquents) + ou sensation de balancement (rocking) + ou instabilité posturale + ou vertige positionnel (ressemblant à un VPPB) + oscillopsie (sensation que l'environnement bouge) → durée extrêmement variable (de quelques secondes à 72 heures) → cette variabilité est caractéristique → certains épisodes peuvent être très courts (secondes) alors que d'autres durent des jours → fréquence variable : de quotidienne à quelques épisodes par an + symptômes auditifs (présents dans 40–60 % des cas) : fluctuation auditive temporaire + acouphènes épisodiques + sensation de plénitude auriculaire → attention : un acouphène permanent + une hypoacousie progressive → penser à la maladie de Ménière → symptômes migaineux : céphalée pendant les vertiges (<50 % des crises) + photophobie + phonophobie + nausées + aura visuelle + facteurs déclenchants : les mêmes que la migraine (stress + privation de sommeil + menstruations + certains aliments + alcool + odeurs) + diagnostic différentiel — le plus important : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) : dure <1 min + déclenché par les changements de position + test de Dix-Hallpike positif → manœuvre d'Epley → maladie de Ménière : vertiges de 20 min–12h + acouphènes permanents + surdité fluctuante progressive + critères diagnostiques stricts → neurite vestibulaire : vertiges continus >24h + un seul épisode → AIT du tronc cérébral (urgent) : premier épisode + facteurs de risque cardiovasculaires + signes neurologiques focaux → IRM urgente
Traitement de la crise et prophylaxie
| Traitement / aspect | Données, protocoles et résultats | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Traitement aigu de la crise de migraine vestibulaire Triptans sumatriptan rizatriptan — AINS ibuprofène naproxène — suppresseurs vestibulaires diménhydrinate — prochlorpérazine — métoclopramide — ondansétron — crise sévère — repos sensoriel — position allongée — NE PAS utiliser vestibulaires au long cours compensation |
Traitement de la crise aiguë de migraine vestibulaire : principe général : traiter simultanément la crise migraineuse et les vertiges → les données d'essais randomisés sont limitées pour la MV spécifiquement → les recommandations sont extrapolées des traitements de la migraine et du vertige → triptans : traitement de 1re ligne des crises modérées à sévères → sumatriptan (Imitrex) 50–100 mg PO + ou 6 mg SC + ou 20 mg nasal → rizatriptan (Maxalt) 10 mg → zolmitriptan 2,5 mg → efficaces sur la céphalée + réduction des vertiges dans 70–80 % des crises dans les séries de cas → Neuhauser 2003 — Cephalalgia : triptans + migraine vestibulaire → réduction vertiges → contre-indications habituelles des triptans : coronaropathie + ATCD AVC + HTA non contrôlée → AINS : ibuprofène 400–600 mg + ou naproxène 500–1 000 mg → pour les crises légères à modérées → suppresseurs vestibulaires (antivertigineux) : utiles en aiguë pour les vertiges intenses → diménhydrinate (Gravol) 50 mg PO ou IM → ou métoclopramide 10 mg → ou prochlorpérazine (Stemetil) 5–10 mg IM + ou ondansétron 4 mg SL si vomissements → ATTENTION : ne pas utiliser les suppresseurs vestibulaires au-delà de 48–72h → retardent la compensation vestibulaire centrale → mesures non pharmacologiques : repos dans un environnement calme et sombre (sommeil + obscurité) → réduction des stimulations sensorielles (mouvements de tête + écrans + lumières) → position allongée si possible → hydratation | Lempert 2012 — Journal of Vestibular Research : MV + traitement + critères → référence + Neuhauser 2003 — Cephalalgia : triptans + MV → réduction vertiges → séries de cas + Strupp 2022 — New England Journal of Medicine : vertiges + traitement → revue + AAN (American Academy of Neurology) + SCNC (Société canadienne de neurologie) + Société de Barany : MV + traitement + INESSS Québec + RAMQ : sumatriptan + rizatriptan + zolmitriptan + diménhydrinate + métoclopramide → remboursés |
| Prophylaxie de la migraine vestibulaire Propranolol — amitriptyline — topiramate — venlafaxine — nortriptyline — flunarizine — anti-CGRP érenumab fremanezumab — indications prophylaxie — fréquence crises — rééducation vestibulaire — éviction facteurs déclenchants — diète migraine — régularité sommeil |
Prophylaxie de la migraine vestibulaire — indications et traitements : indications de la prophylaxie : ≥4 épisodes de vertiges/mois + ou crises très invalidantes + ou crises prolongées (>12h) + ou échec du traitement aigu → traitements prophylactiques (extrapolés des guidelines de la migraine — données directes sur la MV limitées) : niveau de preuve modéré pour la MV : propranolol 40–240 mg/j : 1re ligne → efficace sur la migraine + effet sur les vertiges → Fotuhi 2009 — Laryngoscope : propranolol + MV → réduction crises → amitriptyline 10–75 mg au coucher : bonne tolérance + effet sur le sommeil + douleur + vertiges → topiramate 25–100 mg/j → effets cognitifs + paresthésies → venlafaxine 37,5–150 mg/j (IRSN) → Lepcha 2014 — Journal of Laryngology and Otology : venlafaxine + MV → réduction vertiges → flunarizine 5–10 mg au coucher (inhibiteur calcique) : utilisé en France et Europe + données positives dans la MV → non disponible au Canada + nortriptyline 10–75 mg → alternative à l'amitriptyline + anti-CGRP (anticorps monoclonaux) : érenumab + fremanezumab + galcanezumab → données préliminaires dans la MV → Goadsby 2018 — NEJM : anti-CGRP + migraine → extrapolation vers MV en cours + études spécifiques MV en cours → rééducation vestibulaire : exercices vestibulo-oculaires + d'équilibre → améliore la compensation centrale + réduit l'instabilité inter-crises → recommandée par la Société de Barany → mesures d'hygiène et éviction des déclencheurs : régularité du sommeil + gestion du stress + éviction des aliments déclenchants (alcool + glutamate + tyramine) + éviter la privation hydrique → mesures comportementales essentielles | Fotuhi 2009 — Laryngoscope : propranolol + MV → réduction crises → Lepcha 2014 — JLO : venlafaxine + MV → réduction vertiges → Strupp 2022 — NEJM : vertiges + traitement → revue + AAN 2012 + AHS 2021 guidelines : migraine + prophylaxie → extrapolation MV + Lempert 2022 — Journal of Neurology : MV + guidelines actualisées → Société de Barany 2022 + SCNC + INESSS Québec + RAMQ : propranolol + amitriptyline + topiramate + venlafaxine → remboursés + anti-CGRP érenumab fremanezumab → remboursés selon critères INESSS |
| Diagnostic différentiel, bilan et situations particulières VPPB Dix-Hallpike Epley — maladie Ménière acouphènes surdité — neurite vestibulaire — AIT tronc cérébral IRM urgente — audiogramme — VENG VNG — IRM cérébrale — audiologie — VPPB migraine coexistent — vertige cervicogène — épilepsie vestibulaire — mal des transports aggravé — grossesse — enfant |
Diagnostic différentiel approfondi et bilan de la migraine vestibulaire : bilan diagnostique recommandé : audiogramme tonal et vocal : évaluation de l'audition + élimination d'une surdité fluctuante (Ménière) + VENG ou VNG (vidéonystagmographie) : évaluation de la fonction vestibulaire + nystagmus + signe de fistule + IRM cérébrale avec gadolinium : à réaliser au moins une fois → exclure une lésion structurelle du tronc cérébral + cervelet + angle ponto-cérébelleux → schwannome vestibulaire (neurinome) → malformation de Chiari → VEMP (potentiels évoqués myogéniques vestibulaires) : si atteinte du saccule ou de l'utricule suspectée → diagnostic différentiel en détail : VPPB vs MV : le VPPB peut coexister avec la MV (30 % des patients avec MV ont aussi des VPPB) → tester systématiquement avec le test de Dix-Hallpike → si positif → manœuvre d'Epley → maladie de Ménière vs MV : la distinction peut être difficile → Ménière : acouphènes permanents + surdité fluctuante progressive + audiogramme caractéristique → MV : acouphènes et hypoacousie temporaires seulement + audiogramme normal entre les crises → chevauchement possible : MV + Ménière peuvent coexister chez le même patient (hypothèse d'un continuum) → AIT/AVC du tronc cérébral : urgence → facteurs de risque cardiovasculaires + premier épisode de vertige sévère >45 ans + ou signes neurologiques focaux → IRM DWI en urgence → épilepsie vestibulaire : crises courtes + EEG + malformation de Chiari : IRM + maux des transports aggravés : très fréquents dans la MV → sensibilité au mouvement + MV chez l'enfant : vertigo paroxystique bénin de l'enfance (BPV) → précurseur de la migraine → épisodes courts sans céphalée → souvent ATCD familiaux de migraine | Lempert 2012 — JVR : MV + diagnostic différentiel → référence + Strupp 2022 — NEJM : vertiges + diagnostic + bilan → Neuhauser 2001 — Neurology : MV + épidémiologie + diagnostic → Dieterich 2016 — Current Opinion in Neurology : MV + pathophysiologie → Lempert 2022 — Journal of Neurology : MV + guidelines Société de Barany actualisées → SCC-ORL + SCNC + AAO-HNS + INESSS Québec + RAMQ : audiogramme + VENG + IRM cérébrale → remboursés selon indication neurologique + ORL |
ℹ️
La migraine vestibulaire est souvent sous-diagnostiquée car les vertiges peuvent survenir SANS céphalée dans plus de 50 % des crises — la clé diagnostique est l'ATCD de migraine + les symptômes migraineux associés aux vertiges dans au moins 50 % des épisodes : le VPPB peut coexister avec la MV (30 % des cas) — toujours tester avec le Dix-Hallpike. Les suppresseurs vestibulaires (diménhydrinate) ne doivent pas être utilisés au-delà de 48–72h pour ne pas retarder la compensation vestibulaire centrale. L'IRM cérébrale doit être réalisée au moins une fois pour exclure une cause structurelle.
Situations nécessitant une évaluation urgente — drapeaux rouges
Premier épisode de vertige sévère + âge >45 ans + facteurs de risque cardiovasculaires (HTA + DT + tabac + dyslipidémie) + ou signes neurologiques focaux (diplopie + dysarthrie + dysphagie + ataxie + faiblesse faciale) + ou céphalée en coup de tonnerre → AIT ou AVC du tronc cérébral → IRM cérébrale DWI en urgence → appel 911 → thrombolyse si AVC ischémique récent → NE PAS attribuer à une MV sans IRM.
Vertiges épisodiques + acouphènes unilatéraux permanents progressifs + surdité fluctuante progressive documentée à l'audiogramme + plénitude auriculaire persistante entre les crises → maladie de Ménière à exclure → audiogramme + VENG + IRM avec gadolinium (hydrops endolymphatique détectable) → consultation ORL → traitement spécifique du Ménière si confirmé.
Vertiges + céphalée + raideur de nuque + fièvre + photophobie + ou altération de la conscience → méningite → appel 911 → urgences → NE PAS attribuer à une crise de migraine vestibulaire → PL après TDM si pas d'HTIC → antibiotiques IV immédiats.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron appliquent les critères diagnostiques ICHD-3/Société de Barany pour la migraine vestibulaire, prescrivent le bilan initial (audiogramme + VENG + IRM), traitent la crise aiguë (triptans + diménhydrinate), initient la prophylaxie (propranolol + amitriptyline + topiramate + venlafaxine), effectuent le test de Dix-Hallpike pour exclure un VPPB coexistant, orientent vers le neurologue et l'ORL selon les besoins, prescrivent la rééducation vestibulaire, et conseillent sur les facteurs déclenchants et les mesures comportementales. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un neurologue ou d'un otorhinolaryngologiste. Tout premier épisode de vertige sévère — particulièrement chez un patient de plus de 45 ans avec des facteurs de risque cardiovasculaires — impose une IRM cérébrale urgente pour exclure un AVC du tronc cérébral avant de retenir le diagnostic de migraine vestibulaire.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.