Hématologie & Oncologie & Médecine interne & Médecine de famille
Myélome multiple - Test médical Clinique Omicron
Le myélome multiple (MM) — également appelé maladie de Kahler — est une hémopathie maligne clonale des plasmocytes, caractérisée par la prolifération incontrôlée de plasmocytes tumoraux dans la moelle osseuse, sécrétant une immunoglobuline monoclonale (protéine M) et causant des dommages organiques caractéristiques — résumés par l'acronyme CRAB : hyperCalcémie + insuffisance Rénale + Anémie + lésions osseuses (Bone lesions). Le MM représente environ 10 % des hémopathies malignes et 1–2 % de l'ensemble des cancers — avec une incidence de 6–7/100 000/an dans les pays développés, principalement chez les adultes de plus de 60 ans (médiane au diagnostic : 69 ans). Il est précédé presque toujours d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) ou d'un myélome smoldering (asymptomatique), avant d'évoluer vers un MM symptomatique. La révolution thérapeutique des 20 dernières années — avec l'introduction des inhibiteurs du protéasome (bortézomib + carfilzomib + ixazomib), des agents immunomodulateurs (IMiDs — thalidomide + lénalidomide + pomalidomide), des anticorps anti-CD38 (daratumumab + isatuximab), des inhibiteurs de BCL-2 (vénétoclax pour les MM t(11;14)) et des thérapies CAR-T (cilta-cel + idecabtagene vicleucel) — a transformé le pronostic : la médiane de survie est passée de 3 ans en 2000 à plus de 8–10 ans pour les patients éligibles à la greffe autologue de cellules souches (ASCT) traités par les protocoles modernes.
Physiopathologie, critères diagnostiques et bilan initial
- Physiopathologie et critères IMWG 2014 du myélome multiple : pathogénie : plasmocytes malins → production massive d'immunoglobuline monoclonale (protéine M — IgG > IgA > IgD + IgE + chaînes légères seules κ ou λ) + séquestration de la moelle osseuse → inhibition de l'hématopoïèse normale → anémie + leucopénie + thrombocytopénie → activation des ostéoclastes + inhibition des ostéoblastes (via DKK1 + RANKL ++) → lésions ostéolytiques + ostéoporose + hypercalcémie → dépôt de chaînes légères dans les tubules rénaux (néphropathie à cylindres ou cast nephropathy) → insuffisance rénale → suppression des immunoglobulines polyclonales → immunodépression humorale → infections bactériennes récidivantes (pneumocoque ++) → hyperviscosité (si IgM ou protéine M très élevée) → critères diagnostiques IMWG 2014 (International Myeloma Working Group) : myélome actif (requiert ≥1 critère CRAB ou biomarqueurs de malignité) : présence de plasmocytes clonaux ≥10 % dans la moelle + protéine M détectable (sauf MM non sécrétant) + PLUS au moins un critère CRAB ou SLiM : S (Sixty — DFGe <60 mL/min) → non + L (Light chain ratio κ/λ >100 ou <0,01) + i (Imaging — ≥1 lésion focale PET-TDM ou IRM) → Ou CRAB : C (Calcium sérique >2,75 mmol/L) + R (créatinine >177 µmol/L ou DFGe <40) + A (Hb <100 g/L ou 20 g/L sous la normale) + B (lésions osseuses ostéolytiques sur imagerie) → gammas monoclonaux de signification indéterminée (MGUS) : protéine M <30 g/L + plasmocytes moelle <10 % + pas de CRAB → risque de progression vers MM : 1 %/an → myélome smoldering (SMM) : protéine M ≥30 g/L ou plasmocytes ≥10 % + pas de CRAB → risque de progression 10 %/an
- Présentation clinique et bilan diagnostique initial : manifestations cliniques du MM symptomatique : douleurs osseuses (lésions ostéolytiques → dos + côtes + hanches +++) + fractures pathologiques (vertèbres ++ — risque de compression médullaire → urgence) + anémie (fatigue + dyspnée) + infections bactériennes récidivantes + fatigue + hypercalcémie (nausées + vomissements + constipation + confusion + polyurie — « stones + groans + bones + moans ») + insuffisance rénale + syndrome d'hyperviscosité (vertiges + troubles visuels + troubles de la conscience) → bilan diagnostique initial : électrophorèse des protéines sériques (EPS) + immunofixation → détection et typage de la protéine M + dosage des immunoglobulines + dosage des chaînes légères libres sériques (FLC — Free Light Chains) + rapport κ/λ + NFS + créatinine + calcium + albumine + β2-microglobuline + LDH + bilan hépatique → biopsie ostéomédullaire (BOM) + myélogramme : pourcentage de plasmocytes clonaux + cytogénétique (FISH) — lésions à haut risque : del(17p) + t(4;14) + t(14;16) + gain(1q) → imagerie : scanner corps entier à basse dose (LDWBCT) ou PET-TDM 18F-FDG → lésions osseuses + lésions extra-médullaires → IRM rachidienne si compression médullaire suspectée
Traitement et nouvelles thérapies
| Traitement / aspect | Données, protocoles et résultats | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Traitement d'induction et greffe autologue VRd bortézomib lénalidomide dexaméthasone — Dara-VRd — daratumumab — greffe autologue ASCT — mobilisation G-CSF — réponse complète — entretien lénalidomide — IFM — SWOG — cytogénétique haut risque — critères éligibilité greffe — âge performance |
Traitement d'induction et greffe autologue de cellules souches (ASCT) : traitement d'induction — patient éligible à la greffe autologue (≤70 ans + bonne performance + pas de comorbidités majeures) : triplet VRd (Bortézomib + Lénalidomide + Dexaméthasone) × 4–6 cycles : traitement standard nord-américain → réponse globale 80–90 % → SWOG S0777 (Durie 2017 — Lancet) : VRd supérieur à Rd → référence + quadruplet Dara-VRd (Daratumumab + VRd) : GRIFFIN trial (Voorhees 2020 — Blood) + PERSEUS trial 2023 — NEJM : Dara-VRd vs VRd → supérieur pour la réponse complète stricte (sCR) + la survie sans progression → nouveau standard en 2024 dans de nombreux centres → greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques (ASCT) : mobilisation des CSH par G-CSF + chimiothérapie mobilisatrice (cyclophosphamide + ou plérixafor) → conditionnement : melphalan haute dose 200 mg/m² (MEL200) → réinfusion des CSH → consolidation de la réponse → amélioration de la survie sans progression (PFS) + IFM 2009 trial (Attal 2017 — NEJM) : ASCT précoce vs ASCT tardive → ASCT précoce supérieure pour la PFS → entretien par lénalidomide après ASCT : MYELOMA XI (Jackson 2019 — Lancet Oncology) + IFM 2005-02 : entretien lénalidomide → réduction de 40–50 % du risque de rechute → traitement standard post-ASCT → haut risque cytogénétique : del(17p) + t(4;14) → traitement intensifié → carfilzomib + ou daratumumab → ASCT tandem discutée | Durie 2017 — Lancet (SWOG S0777) : VRd + MM → supérieur Rd → référence + Attal 2017 — NEJM (IFM 2009) : ASCT précoce → PFS supérieure → référence + Voorhees 2020 — Blood (GRIFFIN) : Dara-VRd → sCR supérieur + Sonneveld 2023 — NEJM (PERSEUS) : Dara-VRd → PFS supérieure → nouveau standard + Jackson 2019 — Lancet Oncology : entretien lénalidomide → référence + AHOQ + INESSS Québec + RAMQ : VRd + daratumumab + lénalidomide entretien → remboursés selon critères INESSS |
| Traitement des patients non éligibles à la greffe et rechutes DRd daratumumab lénalidomide dexaméthasone — VMP bortézomib melphalan prednisone — MAIA trial — patient fragile — pomalidomide — carfilzomib — isatuximab — vénétoclax t(11;14) — bélantamab mafodotin BCMA — cilta-cel idecabtagene CAR-T — bispecific antibodies — teclistamab — elranatamab — rechute réfractaire |
MM non éligible à la greffe et traitements des rechutes : patient non éligible à la greffe autologue (>70 ans + comorbidités + fragilité) : DRd (Daratumumab + Lénalidomide + Dexaméthasone) : MAIA trial (Facon 2019 — NEJM n=737 nouveaux patients non éligibles greffe) : DRd vs Rd → PFS médiane non atteinte vs 31 mois → réduction de 44 % du risque de progression → référence mondiale pour les patients non éligibles + VMP (Bortézomib + Melphalan + Prednisone) + ou VRd adapté à dose réduite → score de fragilité (IMWG Frailty Score) pour adapter l'intensité du traitement → traitements des rechutes — progressions successives : rechute 1 → si entretien lénalidomide → carfilzomib ou bortézomib (KRd + ou DVd) + ou pomalidomide → rechute 2 → daratumumab + pomalidomide + dexaméthasone (DPd) → ou isatuximab-Pd → rechute 3+ → thérapies ciblées : vénétoclax si t(11;14) (BCL-2 dépendant) + bélantamab mafodotin (anti-BCMA conjugué à un agent cytotoxique) + bispecific antibodies (anticorps bispécifiques — approuvés FDA + Santé Canada 2023–2024) : teclistamab (Tecvayli — anti-BCMA × anti-CD3) + elranatamab (anti-BCMA × anti-CD3) + talquetamab (anti-GPRC5D × anti-CD3) → thérapies CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T cells) : cilta-cel (Carvykti — anti-BCMA) : CARTITUDE-1 — Berdeja 2021 — Lancet : cilta-cel → taux de réponse 97 % + RC 67 % → rechutes multiples → idecabtagene vicleucel (ide-cel — bb2121 — anti-BCMA) : KarMMa trial → taux réponse 73 % → traitement de support : bisphosphonates (zolédronate IV mensuel) pour toutes les lésions osseuses → réduction des événements osseux + prévention des fractures → radiothérapie palliative si douleurs osseuses + ou vertéboplastie | Facon 2019 — NEJM (MAIA trial n=737) : DRd + MM non éligible greffe → PFS supérieure → référence + Berdeja 2021 — Lancet (CARTITUDE-1) : cilta-cel → 97 % réponse + 67 % RC → référence CAR-T + Lonial 2020 — NEJM (KarMMa) : ide-cel → 73 % réponse + Moreau 2019 — NEJM : isatuximab + pomalidomide → rechute + Gupta 2022 — NEJM : teclistamab → réponse 63 % rechutes multiples → Santé Canada : daratumumab + carfilzomib + pomalidomide + cilta-cel + ide-cel + teclistamab → approbations → AHOQ + INESSS Québec + RAMQ : DRd + pomalidomide + carfilzomib + bisphosphonates → remboursés selon critères INESSS |
| Complications et situations d'urgence Compression médullaire urgence — IRM rachidienne — radiothérapie décompressive — corticoïdes dexaméthasone — fracture vertébrale — vertébroplastie — hypercalcémie réhydratation bisphosphonates — insuffisance rénale hydratation — plasmaphérèse — infections bactériennes prophylaxie — IVIG — thrombose veineuse prophylaxie aspirin lénalidomide |
Complications du myélome multiple et urgences : compression médullaire (urgence oncologique) : douleur dorsale + faiblesse des membres inférieurs + troubles sphinctériens + ou paraplégie → IRM du rachis en urgence → dexaméthasone haute dose 40 mg/j IV immédiatement (réduit l'œdème péritumoral) → radiothérapie décompressive urgente + ou chirurgie décompressive + stabilisation → traitement spécifique du MM → pronostic neurologique lié à la rapidité d'intervention + hypercalcémie : nausées + vomissements + constipation + confusion + polyurie + léthargie → sévère si >3,5 mmol/L → traitement : hydratation IV NaCl 0,9 % 2–3 L/j + zolédronate IV 4 mg sur 15 min (bisphosphonate) + ou dénosumab SC si IR sévère + ou calcitonine + dialyse si réfractaire + corticoïdes → insuffisance rénale : néphropathie à cylindres (cast nephropathy) → chaînes légères → obstruction tubulaire → hydratation IV vigoureuse → réduire la charge de protéine M par le traitement anti-myélome le plus rapidement possible → éviter les AINS + iode IV → dexaméthasone haute dose (effet antiprotéinurique rapide) → ou bortézomib-based (efficacité rénale rapide) → dialyse si IRA sévère → infections bactériennes récidivantes : immunodépression humorale + neutropénie → vaccination anti-pneumocoque + anti-grip + anti-Haemophilus + prophylaxie anti-infectieuse selon le régime → IVIG si hypogammaglobulinémie sévère + infections récidivantes → prophylaxie antithrombotique : lénalidomide → risque élevé de TVP → aspirine 80–100 mg/j si risque standard → ou HBPM si risque élevé → ou anticoagulant oral si ATCD de TEV + infection à CMV (sous bortézomib + corticoïdes) → prophylaxie acyclovir ou valacyclovir | Dimopoulos 2019 — NEJM : myélome + insuffisance rénale + bortézomib → référence + Raje 2018 — NEJM : dénosumab vs zolédronate + myélome + lésions osseuses → + Attal 2017 — NEJM + Durie 2017 — Lancet + AHOQ + INESSS Québec + RAMQ : bisphosphonates + dexaméthasone + hydratation + IVIG → remboursés + dénosumab → remboursé selon critères + radiothérapie palliative → remboursée + vertébroplastie → remboursée |
ℹ️
Le myélome multiple doit être suspecté devant toute douleur osseuse persistante + anémie inexpliquée + insuffisance rénale + hypercalcémie + ou protéinurie — le bilan inclut obligatoirement une électrophorèse des protéines + immunofixation + chaînes légères libres sériques : la compression médullaire est une urgence oncologique nécessitant une IRM du rachis et de la dexaméthasone haute dose immédiate. La médiane de survie dépasse maintenant 8–10 ans pour les patients éligibles à la greffe autologue avec les protocoles modernes (Dara-VRd + ASCT + entretien lénalidomide).
Situations nécessitant une prise en charge oncologique urgente
Patient avec myélome (connu ou suspecté) + douleur dorsale sévère nouvelle + ou faiblesse des membres inférieurs + ou troubles urinaires ou fécaux (rétention + incontinence) → compression médullaire → IRM du rachis en urgence (dans les heures) → dexaméthasone 40 mg IV immédiatement → radiothérapie décompressive urgente + ou chirurgie → hématologue + neurochirurgie + radio-oncologie en urgence → chaque heure de retard aggrave irréversiblement le pronostic neurologique.
Patient avec myélome + confusion + somnolence + nausées + vomissements + polyurie + constipation + ou calcium sérique >3,0 mmol/L → hypercalcémie sévère → urgences → hydratation IV 2–3 L NaCl 0,9 % + zolédronate IV 4 mg sur 15 min + dexaméthasone + calcitonine si sévère → traitement anti-myélome à démarrer au plus vite pour réduire la charge tumorale.
Patient avec myélome non diagnostiqué préalablement + anémie (Hb <90 g/L) + insuffisance rénale (créatinine >200 µmol/L) + douleurs osseuses + protéine M à l'EPS + ou hypercalcémie → myélome symptomatique nouveau → référence hématologique urgente (dans les 2–7 jours) → bilan complet (FISH + BOM + imagerie) + initiation du traitement sans délai.
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Les médecins de Clinique Omicron suspecent le myélome multiple devant les signes cliniques évocateurs (douleurs osseuses + anémie + insuffisance rénale + hypercalcémie), prescrivent l'électrophorèse des protéines + immunofixation + chaînes légères libres sériques, orientent vers l'hématologue pour la biopsie et le traitement, gèrent les complications aiguës (hydratation + bisphosphonates + dexaméthasone), assurent la prophylaxie anti-infectieuse et antithrombotique, et participent au suivi multidisciplinaire. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hématologue-oncologue. Le myélome multiple est une maladie complexe nécessitant une prise en charge multidisciplinaire spécialisée. La compression médullaire est une urgence oncologique — toute douleur dorsale brutale avec signes neurologiques impose une IRM et une prise en charge immédiate.
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