Infectiologie & Parasitologie & Médecine des voyages
Nécatoriase et ankylostomiase
La nécatoriase et l'ankylostomiase sont deux géohelminthiases (parasitoses transmises par le sol) causées respectivement par Necator americanus et Ancylostoma duodenale, deux nématodes hématophages de la famille des ankylostomidés dont les adultes s'installent dans le duodénum et le jéjunum proximal de l'hôte humain et se nourrissent de sang en s'arrimant à la muqueuse intestinale par leur capsule buccale. Avec une prévalence mondiale estimée à 500 à 800 millions de personnes infectées — dont la quasi-totalité dans les régions tropicales et subtropicales d'Afrique subsaharienne, d'Asie du Sud-Est, d'Asie du Sud, d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud où les conditions d'hygiène et le contact avec un sol contaminé par des matières fécales humaines sont favorables à la transmission — les ankylostomoses représentent l'une des infections parasitaires les plus répandues dans le monde et l'une des principales causes d'anémie ferriprive et de malnutrition chez les enfants d'âge scolaire et les femmes enceintes dans les pays à ressources limitées. Au Québec et au Canada, la nécatoriase et l'ankylostomiase sont quasi exclusivement des parasitoses d'importation, diagnostiquées chez les voyageurs revenant de régions endémiques, les immigrants et réfugiés originaires de zones tropicales, et les travailleurs humanitaires. La transmission se fait par pénétration active des larves infectantes (larves filariformes L3) à travers la peau intacte lors du contact avec un sol contaminé par des fèces humains — marcher pieds nus dans un sol chaud et humide tropical, s'allonger sur une plage ou un sol en terre battue étant les modes d'exposition les plus fréquents. La charge parasitaire détermine la sévérité clinique : les infections légères à modérées sont souvent asymptomatiques ou peu symptomatiques, tandis que les infections massives peuvent entraîner une anémie ferriprive sévère, une hypoprotéinémie et un retard staturo-pondéral chez l'enfant. La larva migrans cutanée, syndrome clinique spectaculaire de cordons érythémateux et prurigineux progressant sous la peau, est causée par Ancylostoma brasiliense (ankylostome des chats et chiens) qui ne complète pas son cycle chez l'homme.
Cycle parasitaire et mécanismes de transmission
- Phase environnementale (sol) : les œufs d'ankylostomes sont éliminés dans les selles humaines (3 000 à 10 000 œufs/ver/jour) + dans un sol chaud (optimal 23–30 °C) + humide + ombragé → embryonnement en 24–48 h → éclosion → larves rhabditoïdes L1 → deux mues → larves filariformes infectantes L3 en 5 à 7 jours + les larves L3 survivent dans le sol jusqu'à 3 à 4 semaines et migrent activement vers la surface
- Pénétration cutanée et migration larvaire : les larves L3 pénètrent activement à travers la peau intacte au contact du sol + sites de prédilection : espaces interdigitaux des pieds + plante des pieds + chevilles + migration dans la circulation lymphatique et veineuse → poumons → capillaires pulmonaires (phase pulmonaire : toux + éosinophilie passagère) → remontée vers la trachée → déglutition → intestin grêle où elles se fixent à la muqueuse
- Phase intestinale et hématophagie : fixation à la muqueuse duodéno-jéjunale par la capsule buccale équipée de plaques tranchantes (Necator) ou de dents (Ancylostoma) → aspiration active de sang en changeant régulièrement de site d'ancrage → chaque ver adulte ingère 0,03 mL (Necator) à 0,2 mL (Ancylostoma) de sang par jour → perte de fer et d'hémoglobine proportionnelle à la charge parasitaire → début de ponte des œufs 6 à 8 semaines après l'infection
- Transmission par ingestion (Ancylostoma duodenale uniquement) : contrairement à Necator americanus, A. duodenale peut également être transmis par ingestion de larves L3 dans des aliments ou de l'eau contaminés → cycle entéral direct sans passage pulmonaire obligatoire + transmission transplacentaire et par le lait maternel documentée pour A. duodenale
- Larva migrans cutanée (Ancylostoma brasiliense) : les larves de l'ankylostome des carnivores domestiques (chats + chiens) pénètrent la peau humaine mais ne peuvent pas compléter leur cycle (pas de pénétration viscérale chez l'hôte non naturel) → migrent dans le derme superficiel à 1–5 cm par jour → trace érythémateuse et prurigineuse serpigineuse caractéristique → résolution spontanée en quelques semaines sans traitement mais albendazole ou ivermectine accélèrent la guérison
Présentation clinique selon la phase et la charge parasitaire
| Phase et tableau clinique | Manifestations et caractéristiques | Durée et évolution |
|---|---|---|
| Dermatite d'invasion (gale du sol — ground itch) | Prurit intense + érythème + papules + vésicules au site de pénétration cutanée (espaces interdigitaux + plante des pieds) dans les premières heures à jours suivant le contact avec le sol contaminé + souvent méconnu car résolution spontanée rapide + peut être confondu avec une dermite de contact ou une piqûre d'insecte | 1 à 2 semaines + résolution spontanée + pas de traitement spécifique nécessaire à ce stade sauf antihistaminiques si prurit intense |
| Phase pulmonaire (syndrome de Löffler) | Toux sèche + sibilances + dyspnée légère + fièvre modérée + éosinophilie sanguine élevée (pouvant dépasser 30–40 %) → lors du passage des larves dans les capillaires pulmonaires + radiographie thoracique : infiltrats labiles bilatéraux transitoires (syndrome de Löffler) | 1 à 2 semaines + résolution spontanée à mesure que les larves migrent vers l'intestin + éosinophilie maximum à 4–6 semaines + diagnositc rarement posé à ce stade |
| Phase intestinale — infection légère (< 100 vers) | Souvent asymptomatique ou douleurs épigastriques légères + nausées intermittentes + diarrhée modérée + légère éosinophilie + peut mimer un ulcère gastroduodénal ou un syndrome de l'intestin irritable | Chronique + les vers adultes survivent 3 à 5 ans (N. americanus) à 6–8 ans (A. duodenale) sans réinfection + auto-limitation impossible sans traitement |
| Phase intestinale — infection modérée (100–1 000 vers) | Douleurs abdominales épigastriques + diarrhée + nausées + anémie ferriprive modérée (Hb 8–11 g/dL) + fatigue + pâleur + baisse des performances cognitives et physiques + chez l'enfant : retard staturo-pondéral + troubles de l'apprentissage | Progressive sur des mois à années sans traitement + réversible avec traitement antiparasitaire + supplémentation martiale |
| Phase intestinale — infection sévère (> 1 000 vers) | Anémie ferriprive sévère (Hb < 7 g/dL) + hypoprotéinémie (perte d'albumine dans l'intestin) + œdèmes des membres inférieurs (carence protéique) + insuffisance cardiaque à débit élevé (anémie sévère) + retard de croissance sévère chez l'enfant + mortalité possible dans les populations vulnérables (femmes enceintes + nourrissons + malnutris) | Urgence médicale + correction de l'anémie (transfusion si Hb < 7 g/dL) + traitement antiparasitaire + supplémentation protéique et martiale intensive |
ℹ️
Au Québec et dans les autres provinces canadiennes, l'ankylostomiase et la nécatoriase doivent être systématiquement recherchées chez tout immigrant, réfugié ou personne adoptée provenant d'une région tropicale ou subtropicale endémique, même en l'absence de symptômes digestifs — les infections légères à modérées sont souvent asymptomatiques mais entraînent une déplétion progressive en fer pouvant se manifester des mois à années après l'installation au Canada. Un examen parasitologique des selles avec technique de concentration est indispensable dans le bilan de santé initial de ces patients.
Diagnostic biologique
- Examen parasitologique des selles (EPS) avec technique de concentration : méthode de référence + identification des œufs caractéristiques d'ankylostomes dans les selles (œufs ellipsoïdes à coque mince + contenant 4 à 8 blastomères à la ponte) + technique de Kato-Katz (méthode quantitative par étalage sur lame + permet d'estimer la charge parasitaire en œufs par gramme de selles) + techniques de concentration (Ritchie + flottation) améliorent la sensibilité + trois prélèvements à des jours différents recommandés pour maximiser la sensibilité car l'excrétion des œufs est intermittente + délai de 6 à 8 semaines minimum après l'infection avant que les œufs apparaissent dans les selles (période pré-patente)
- NFS avec formule leucocytaire : éosinophilie (souvent 10 à 30 % des polynucléaires) + anémie microcytaire hypochrome (anémie ferriprive par spoliation sanguine chronique) + la sévérité de l'anémie corrèle avec la charge parasitaire + thrombocytose réactionnelle possible
- Bilan martial : ferritine basse + fer sérique bas + coefficient de saturation de la transferrine bas + TIBC (capacité totale de fixation du fer) élevée → profil typique de carence martiale par spoliation chronique + à corriger parallèlement au traitement antiparasitaire
- Sérologie : non disponible en routine clinique + les tests sérologiques de recherche sont peu spécifiques (réactions croisées entre nématodes) + pas indiqués en pratique courante
- Examen des selles en phase pré-patente (avant apparition des œufs) : la culture des larves (technique de Harada-Mori) permet parfois d'identifier les larves en phase précoce + rarement disponible hors centres de parasitologie spécialisés + dans ce contexte — éosinophilie + séjour en zone endémique + tableau clinique évocateur → traitement empirique justifiable
- Coproculture et identification spécifique : distinction entre Necator americanus et Ancylostoma duodenale par morphologie des œufs difficile en routine + identification par PCR des selles possible dans certains laboratoires universitaires spécialisés + distinction rarement nécessaire en pratique clinique car le traitement est identique pour les deux espèces
Traitement antiparasitaire et correction de l'anémie
| Médicament | Posologie | Efficacité et remarques |
|---|---|---|
| Albendazole (Albenza®) — premier choix | Adulte et enfant > 2 ans : 400 mg en dose unique per os + peut être répété à J15 si charge parasitaire élevée ou infection à A. duodenale (légèrement moins sensible à dose unique) + à prendre avec un repas riche en graisses pour améliorer l'absorption | Taux de guérison de 72–95 % pour N. americanus et de 95–99 % pour A. duodenale en dose unique + médicament de premier choix selon l'OMS + bien toléré + effets indésirables rares : nausées + douleurs abdominales légères et transitoires + contre-indiqué au premier trimestre de la grossesse (tératogène) — à utiliser après le premier trimestre si bénéfice supérieur au risque (les infections sévères en grossesse menacent la mère et le fœtus) |
| Mébendazole (Vermox®) — alternative | 100 mg deux fois par jour × 3 jours per os + ou 500 mg en dose unique + moins efficace en dose unique que l'albendazole pour les ankylostomes + à prendre avec un repas | Taux de guérison en dose unique inférieur à l'albendazole (45–78 % pour N. americanus) → le schéma de 3 jours est préférable + efficacité similaire à l'albendazole sur 3 jours + mal absorbé par voie orale (action principalement locale intestinale) → peu d'effets systémiques + sûr pendant la grossesse (données rassurantes au-delà du 1er trimestre) |
| Pyrantel pamoate — alternative si benzimidazoles non disponibles | 11 mg/kg (max 1 g) en dose unique per os + ou 11 mg/kg × 3 jours pour les infections sévères | Moins efficace que l'albendazole et le mébendazole sur les ankylostomes + mécanisme différent (paralysie neuromusculaire du ver) + sûr pendant la grossesse + effets indésirables : nausées + douleurs abdominales + céphalées (rares) |
| Ivermectine — larva migrans cutanée | 200 µg/kg en dose unique per os (ou en deux doses à J1 et J2) + traitement de choix pour la larva migrans cutanée (A. brasiliense) avec l'albendazole 400 mg/j × 3 jours | Très efficace pour la larva migrans cutanée + guérison en 3 à 7 jours + peu ou pas efficace sur les ankylostomes intestinaux adultes + contre-indiqué chez la femme enceinte et le nourrisson < 15 kg |
| Supplémentation en fer | Sulfate ferreux 150–200 mg de fer élément par jour per os en 2 à 3 prises pendant 3 à 6 mois + à prendre à distance des repas + en association avec la vitamine C pour améliorer l'absorption + la supplémentation en fer doit accompagner le traitement antiparasitaire et se poursuivre jusqu'à normalisation de la ferritine | La correction de l'anémie ferriprive est aussi importante que l'éradication parasitaire + sans supplémentation martiale l'anémie peut persister malgré l'élimination des vers + si anémie sévère (Hb < 7 g/dL) avec signes cardiaques ou respiratoires → transfusion de concentrés globulaires avant le traitement antiparasitaire |
Prévention et contexte québécois
- Prévention individuelle pour les voyageurs : port de chaussures fermées en permanence dans les zones endémiques (sable + terre + herbe) + éviter de s'allonger directement sur le sol ou le sable humide dans les zones tropicales et subtropicales + les parasols de plage ou serviettes protègent insuffisamment si le sol est contaminé + hygiène alimentaire stricte (eau potable + aliments cuits) pour prévenir la transmission orale d'A. duodenale
- Déparasitage systématique à l'arrivée au Canada : les lignes directrices canadiennes de santé des réfugiés (Programme fédéral de santé intérimaire — PFSI) et les recommandations de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) recommandent un traitement empirique présomptif par albendazole chez les réfugiés et immigrants provenant de zones endémiques, indépendamment des résultats des examens parasitologiques des selles, en raison de la faible sensibilité de l'EPS en un seul prélèvement et du fort impact sur la santé des géohelminthiases non traitées
- Bilan de santé des immigrants et réfugiés au Québec : examen parasitologique des selles × 3 jours consécutifs + NFS + ferritine + sérologies (VIH + hépatites B et C + syphilis + tuberculose selon le profil) dans le cadre du bilan de santé initial systématiquement recommandé + les Directions régionales de santé publique (DRSP) du Québec ont des protocoles spécifiques pour l'accueil et le bilan de santé initial des réfugiés
- Contrôle de la guérison parasitologique : examen parasitologique des selles de contrôle à 4 semaines après le traitement + si encore positif → deuxième cure d'albendazole (dose unique) + contrôle de la NFS et de la ferritine à 3 mois pour vérifier la correction de l'anémie ferriprive
Situations nécessitant une évaluation médicale rapide
Un voyageur ou un immigrant revenant d'une zone tropicale et présentant une fatigue intense + une pâleur progressive + des palpitations ou une dyspnée d'effort (signes d'anémie sévère) + une éosinophilie marquée (au-delà de 15 à 20 % des leucocytes) au bilan sanguin doit être évalué rapidement — une anémie ferriprive sévère d'origine parasitaire peut nécessiter une correction urgente. De même, tout enfant ou femme enceinte venant d'une région endémique avec une hémoglobine inférieure à 7 à 8 g/dL doit être pris en charge en urgence pour décider de l'indication d'une transfusion et initier simultanément le traitement antiparasitaire.
Une éruption cutanée linéaire et serpigineuse prurigineuse apparaissant après un séjour tropical, progressant de quelques centimètres par jour sous la peau, est caractéristique d'une larva migrans cutanée et doit conduire à une consultation médicale rapide pour initiation du traitement (ivermectine ou albendazole) — sans urgence absolue mais pour éviter des semaines de souffrance prurigineuse.
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Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un spécialiste en maladies infectieuses et tropicales. Tout voyageur ou immigrant présentant une éosinophilie inexpliquée, une anémie ferriprive ou des symptômes digestifs après un séjour en zone tropicale doit bénéficier d'un bilan parasitologique complet sous supervision médicale.
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