Ophtalmologie & Médecine interne & Médecine de famille

Sclérite - Test médical Clinique Omicron

La sclérite est une inflammation sévère de la sclérotique — tunique fibreuse blanche et résistante formant l'enveloppe externe de l'œil — caractérisée par une douleur oculaire profonde + intense + souvent nocturne + irradiant vers le front + les tempes ou les mâchoires + et un œil rouge violacé caractéristique avec dilatation des vaisseaux épiscléraux profonds (plexus vasculaire scléraux) non blanchis par les vasoconstricteurs topiques (contrairement à l'épisclérite). La sclérite est une urgence ophtalmologique relative : sans traitement rapide et adapté, elle peut entraîner une amincissement et une perforation de la sclérotique (scléromalacie + sclérite nécrosante) → risque de perte du globe oculaire. Sa particularité fondamentale est son association fréquente — dans 40 à 50 % des cas — à une maladie systémique sous-jacente, le plus souvent une maladie auto-immune (polyarthrite rhumatoïde [la plus fréquente — 25–30 %] + vascularites des petits vaisseaux [granulomatose avec polyangéite — GPA + polyangéite microscopique] + lupus érythémateux systémique + spondylarthrite ankylosante + maladie de Behçet + polychondrite récidivante + syndrome de Sjögren) + ou une infection (herpès zoster ophthalmique + tuberculose + syphilis + infections bactériennes post-chirurgicales). La découverte d'une sclérite impose donc systématiquement un bilan étiologique à la recherche d'une maladie systémique sous-jacente — car la sclérite peut être la manifestation inaugurale d'une vascularite ou d'une maladie auto-immune non encore diagnostiquée — et son traitement doit cibler à la fois l'inflammation oculaire locale et la maladie systémique causale.

Classification et formes cliniques

Sclérite antérieure diffuse : la forme la plus fréquente (40 % des sclérites) + érythème diffus + violacé de toute la face antérieure + douleur modérée à sévère + œdème scléreux + bonne réponse aux AINS oraux
Sclérite antérieure nodulaire : nodule(s) scléreux unique ou multiple + rouge foncé + ferme + immobile (distingue de l'épisclérite nodulaire dont le nodule est mobile) + douleur marquée + réponse aux AINS mais souvent nécessite les corticoïdes
Sclérite antérieure nécrosante avec inflammation : la forme la plus grave et la plus destructrice + zones d'ischémie sclérale + nécrose + amincissement + douleur très intense + association quasi-constante à une maladie systémique sévère (GPA + PR érosive sévère) + corticoïdes systémiques + immunosuppresseurs (cyclophosphamide + méthotrexate + rituximab) obligatoires
Scléromalacie perforante (sclérite nécrosante sans inflammation) : amincissement scléreux progressif et indolore (paradoxe) + uvée visible sous la sclérotique amincie (teinte bleue-grise) + associée à la PR longue date sévère + risque de perforation au moindre traumatisme + pas de traitement efficace prouvé + chirurgie si perforation imminente
Sclérite postérieure : rare + difficile à diagnostiquer (pas visible à l'œil nu) + douleur oculaire profonde + céphalée péri-orbitaire + baisse visuelle + proptose + restriction des mouvements oculaires + exophtalmie + écho-B (signe du T — liquide périscléreux + épaississement scléreux postérieur) + IRM orbitaire + associée aux maladies auto-immunes + traitement : corticoïdes systémiques ++ + immunosuppresseurs

Sclérite vs Épisclérite — distinction clinique clé

Critère	Sclérite	Épisclérite
Couche atteinte	Sclérotique (couche profonde)	Épisclère (couche superficielle entre conjonctive et sclérotique)
Douleur	Profonde + intense + nocturne + irradiant vers le front/mâchoire	Légère + inconfort + pas de douleur profonde + ou pas de douleur du tout
Couleur de l'œil	Rouge violacé + bleuté (vaisseaux profonds dilatés)	Rouge vif (vaisseaux épiscléraux superficiels)
Test à la phényléphrine 10 %	PAS de blanchiment → vaisseaux profonds (inatteignables)	Blanchiment en 10–15 min → vaisseaux superficiels (vasoconstrictés)
Nodule (si présent)	Immobile + adhérent à la sclérotique	Mobile + se déplace avec la conjonctive
Maladie systémique	Associée dans 40–50 % des cas → bilan systématique	Associée dans 30 % des cas → bilan si récidivante
Risque de complications	Élevé (perforation + perte du globe)	Faible + résolution spontanée fréquente
Traitement	AINS oraux + corticoïdes systémiques + immunosuppresseurs selon la forme	Larmes artificielles + AINS topiques ± AINS oraux courts

Bilan étiologique systématique

Bilan de base : NFS + VS + CRP + créatinine + ionogramme + bilan hépatique + protéinurie + sédiment urinaire (cylindres hématiques → vascularite) + radiographie thoracique
Bilan auto-immun : ANA + anti-ADN natif + ANCA (c-ANCA/anti-PR3 → GPA + p-ANCA/anti-MPO → PAM) + FR (facteur rhumatoïde) + anti-CCP (PR) + complément C3 + C4 + CH50 (lupus) + cryoglobulines + HLAB27 (SpA)
Bilan infectieux : QuantiFERON-TB Gold (tuberculose) + sérologie syphilis (TPHA + VDRL) + sérologie VIH + sérologie VZV si contexte évocateur
Imagerie : scanner thoracique HRCT si GPA ou sarcoïdose suspectée + IRM orbitaire si sclérite postérieure

Traitement

AINS oraux (formes légères à modérées — sclérite diffuse ou nodulaire) : ibuprofène 400–600 mg × 3/jour + ou flurbiprofène (Froben®) 100 mg × 3/jour + ou indométacine 25–50 mg × 3/jour × 4–6 semaines + avec protection gastrique (IPP) + efficace dans 60–70 % des formes non nécrosantes
Corticoïdes systémiques (formes sévères + nécrosantes + postérieures) : prednisone 1 mg/kg/jour × 4–6 semaines + décroissance progressive + méthylprednisolone IV 1 g/jour × 3 jours si forme très sévère (bolus) avant relais oral + ne jamais utiliser les corticoïdes topiques seuls (inefficaces sur la sclérite — couche trop profonde)
Immunosuppresseurs (sclérite nécrosante + maladie systémique sévère) : méthotrexate 15–25 mg/semaine (PR + sarcoïdose) + cyclophosphamide IV (GPA + PAM + vascularites sévères) + rituximab (GPA réfractaire + PR sévère) + mycophénolate mofétil (lupus) + traitement de la maladie systémique causale en priorité
Sclérite infectieuse : antiviraux (aciclovir + valaciclovir pour le VZV) + antituberculeux si tuberculose + pénicilline G si syphilis → ne jamais traiter empiriquement par corticoïdes seuls une sclérite sans avoir exclu une infection (risque d'aggravation de l'infection)
Traitement chirurgical (scléromalacie perforante + perforation) : patch scléral (greffe de tissu conjonctif + fascia + sclérotique de donneur) + vitrectomie si complications endoculaires + chirurgie complexe + résultats variables

ℙ️ La granulomatose avec polyangéite (GPA — anciennement maladie de Wegener) est la cause systémique la plus grave associée à la sclérite nécrosante — et la sclérite peut être la première manifestation de cette vascularite menaçant le pronostic vital (atteinte rénale + pulmonaire). Tout patient avec sclérite nécrosante doit avoir un dosage des ANCA (c-ANCA/anti-PR3) en urgence + une analyse du sédiment urinaire + une créatinine + une radiographie thoracique pour exclure une atteinte rénale et pulmonaire de GPA débutante.

Consultation ophtalmologique urgente

Consulter un ophtalmologue en urgence dans les 24–48 heures si un œil rouge violacé + douloureux + avec une douleur profonde irradiant vers le front ou la mâchoire apparaît — ces signes distinguent la sclérite de la simple conjonctivite ou épisclérite et nécessitent une prise en charge ophtalmologique et un bilan systémique sans délai. Toute sclérite nécrosante ou postérieure est une urgence ophtalmologique stricte. Pour l'orientation rapide vers l'ophtalmologie et l'initiation du bilan étiologique (ANCA + FR + ANA + QuantiFERON), Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Consulter à Clinique Omicron

Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron distinguent la sclérite de l'épisclérite et de la conjonctivite à l'examen clinique, orientent immédiatement vers l'ophtalmologie pour toute sclérite confirmée, initient le bilan étiologique systématique (auto-immun + infectieux + ANCA), prescrivent les AINS oraux pour les formes légères en attendant l'évaluation spécialisée, et assurent la coordination avec la rhumatologie et la médecine interne pour le traitement de la maladie systémique sous-jacente. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un ophtalmologue. La sclérite est une urgence ophtalmologique relative nécessitant une prise en charge spécialisée rapide pour prévenir les complications graves (perforation + perte du globe). Ne jamais utiliser des corticoïdes topiques seuls dans la sclérite — ils sont insuffisants pour traiter l'inflammation sclérale profonde.

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