Oncologie & Médecine interne & Hématologie
Syndrome de Trousseau
Le syndrome de Trousseau — décrit en 1865 par le clinicien français Armand Trousseau qui observa lui-même l'association entre thrombophlébites migrantes et cancer occulte + et diagnostiqua sa propre leucémie sur la base de ses thromboses — désigne dans son sens historique strict l'association d'une thrombophlébite superficielle migratrice récidivante (inflammation + thrombose des veines superficielles changeant de localisation) et d'un cancer viscéral occulte sous-jacent. Dans son acception clinique contemporaine plus large, le syndrome de Trousseau englobe l'ensemble des manifestations thromboemboliques récidivantes + atypiques + ou réfractaires à l'anticoagulation chez les patients atteints de cancer — incluant les thromboses veineuses profondes récidivantes + les embolies pulmonaires répétées + les thromboses artérielles + les endocardites marastiques non bactériennes (EMNB — végétations stériles sur les valves cardiaques) + les thromboses des sinuses veineux cérébraux + et les microangiopathies thrombotiques paranéoplasiques. L'association entre cancer et thrombose est bidirectionnelle et fondamentale : le cancer est le facteur de risque de MTEV le plus puissant après la chirurgie (risque × 4–7 par rapport à la population générale) + et une thrombose veineuse « idiopathique » non provoquée (sans facteur déclenchant évident) révèle un cancer occulte chez 5 à 10 % des patients dans les 12 mois suivant le diagnostic. La physiopathologie implique une activation directe de la coagulation par les cellules tumorales via la sécrétion de facteur tissulaire (FT) + de mucines procoagulantes (particulièrement dans les adénocarcinomes mucosécrétants — pancréas + poumon + côlon + estomac + ovaire) + la compression vasculaire par la tumeur + et l'inflammation systémique tumorale. La prise en charge du syndrome de Trousseau repose sur l'anticoagulation par HBPM (supérieure à la warfarine dans le cancer) + la recherche et le traitement du cancer sous-jacent — le contrôle de la maladie néoplasique étant la condition sine qua non de la stabilisation des thromboses.
Présentation clinique — spectre des manifestations thrombotiques
- Thrombophlébite superficielle migratrice (forme classique de Trousseau) : inflammation + thrombose des veines superficielles (membres inférieurs + supérieurs + thorax) + caractère migrant (changeant de siège) + récidivant + souvent résistant à l'anticoagulation + douleur + induration + rougeur le long d'une veine superficielle + disparaît puis réapparaît ailleurs
- TVP récidivantes non provoquées : thromboses veineuses profondes récidivantes sans facteur déclenchant identifiable + siège inhabituel (veines mésentériques + spléniques + portales + rénales + sus-hépatiques) + ou thromboses bilatérales simultanées + résistance à la warfarine (INR thérapeutique mais thromboses persistantes)
- Embolies pulmonaires récidivantes : EP multiples + récidivantes sous anticoagulation + ou EP massive inexpliquée chez un patient sans facteur de risque évident
- Endocardite marastique non bactérienne (EMNB) : végétations stériles fibrinoplaquettaires sur les valves mitrales + aortiques + ou tricuspides + sans infection bactérienne + très associée aux adénocarcinomes mucosécrétants (pancréas + poumon + côlon) + à l'origine d'emboles artériels systémiques (AVC + infarctus du myocarde + ischémie mésentérique + embolies rénales) + diagnostique à l'ETO (échocardiographie transoesophagienne)
- Thromboses artérielles paranéoplasiques : AVC ischémiques récidivants + infarctus myocardique chez patients jeunes sans athérosclérose + ischémie périphérique + particulièrement dans les hémopathies malignes + et les tumeurs solides produisant des mucines
- CIVD chronique subaiguë : consommation progressive des facteurs de coagulation + fibrinogène bas + D-dimères très élevés + thrombocytopénie modérée + sans saignement clinique manifeste + fréquente dans les cancers mucineux avancés
Cancers les plus souvent associés au syndrome de Trousseau
| Localisation | Fréquence associée | Particularités |
|---|---|---|
| Pancréas | Très élevée — première cause de Trousseau | Le cancer du pancréas est le cancer le plus thrombogène + la TVP peut précéder le diagnostic de plusieurs mois + adénocarcinome mucosécrétant + mucines activatrices de la coagulation + pronostic très sombre |
| Poumon (adénocarcinome) | Très élevée | Adénocarcinome pulmonaire mucosécrétant ++ + EMNB fréquente + TVP + EP + thromboses cérébrales + souvent découvert au stade métastatique |
| Côlon et rectum | Élevée | Adénocarcinome mucosécrétant + TVP + thromboses portales + mésentériques |
| Estomac | Élevée | Cancer gastrique mucineux + EMNB + thromboses multisites |
| Ovaire | Élevée | Adénocarcinome séreux + mucineux + TVP récidivantes + ascite + compression vasculaire |
| Sein | Modérée à élevée | Cancer du sein métastatique + traitement hormonal + chimiothérapie + cathéter central → facteurs additionnels de thrombose |
| Hémopathies malignes (LAM + LMC + lymphomes) | Variable — élevée dans certaines formes | LAM M3 (promyélocytaire) + CIVD sévère + leucostase + thromboses et hémorragies simultanées + LAM M3 = urgence thérapeutique (ATRA) |
Bilan néoplasique devant une TVP non provoquée
- Bilan de base (tous les patients) : NFS + VS + CRP + LDH + bilan hépatique + créatinine + protéinurie + analyse urinaire + radiographie thoracique + mammographie (femme > 40 ans) + PSA (homme > 50 ans)
- Étendue du bilan selon l'âge et le contexte : scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection (TDM TAP) → meilleure sensibilité pour dépister un cancer occulte (poumon + pancréas + côlon + rein + ovaire) → recommandé chez les patients avec TVP non provoquée de plus de 40 ans + ou TVP récidivante + ou TVP à site inhabituel
- Coloscopie : si saignement rectal + ou après 50 ans sans coloscopie récente
- Marqueurs tumoraux (valeur limitée en dépistage isolé) : CA 19-9 (pancréas) + CEA + CA 125 (ovaire) + AFP + PSA → valeur surtout si imagerie évocatrice + pas comme test de dépistage isolé
- TEP-TDM au FDG : plus sensible que le scanner seul pour détecter un cancer occulte (lymphomes + métastases) + à envisager si scanner normal mais forte suspicion clinique (TVP très atypique + récidivante + résistante)
- Durée du suivi : si bilan initial négatif + suivi clinique et biologique tous les 3–6 mois pendant 1–2 ans + car le cancer peut apparaître après la thrombose dans les 12–24 mois
Traitement anticoagulant dans le cancer (MTEV associée au cancer)
- HBPM (standard historique — CLOT 2003 + CATCH 2015) : tinzaparine (Innohep®) + daltéparine (Fragmin®) → supérieures à la warfarine dans la prévention des récidives thrombotiques chez les patients cancéreux (réduction de 50 % des récidives vs warfarine dans l'étude CLOT) + sans augmentation significative du risque hémorragique + mécanisme supplémentaire : effets antitumoraux directs des HBPM (inhibition de l'angiogenèse + de l'invasion cellulaire)
- AOD (anticoagulants oraux directs — données récentes 2018–2020) : rivaroxaban (Xarelto®) — étude SELECT-D + apixaban (Eliquis®) — étude ADAM VTE + edoxaban (Lixiana®) — étude Hokusai VTE Cancer → efficacité non inférieure aux HBPM pour la prévention des récidives + mais risque de saignements gastro-intestinaux augmenté dans les cancers digestifs (côlon + estomac) → AOD préférés sauf si cancer gastro-intestinal ou génito-urinaire à haut risque hémorragique (HBPM préférable dans ce cas)
- Warfarine (déconseillée dans le cancer actif) : interactions médicamenteuses nombreuses avec la chimiothérapie + fluctuations de l'INR par vomissements + malabsorption + variations alimentaires → INR instable + mauvais contrôle + taux de récidive thrombotique plus élevé → réservée aux situations où HBPM et AOD sont inaccessibles ou refusés
- Durée de l'anticoagulation : aussi longtemps que le cancer est actif (généralement à vie en cas de cancer incurable) + réévaluation si rémission complète (3–6 mois post-rémission selon le type de cancer)
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Armand Trousseau a décrit le syndrome qui porte son nom en 1865 et a lui-même diagnostiqué son propre cancer gastrique en observant ses propres thrombophlébites migrantes. Il mourut de ce cancer l'année suivante. L'histoire clinique de Trousseau illustre parfaitement le principe clé : une thrombophlébite superficielle migratrice récidivante chez un adulte sans autre cause évidente doit systématiquement faire rechercher un cancer occulte — en particulier un adénocarcinome mucosécrétant (pancréas + poumon + côlon + estomac). Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est l'examen de dépistage le plus rentable dans ce contexte.
Consultation médicale urgente
Consulter un médecin rapidement si des thromboses veineuses récidivantes sans facteur déclenchant évident + ou des thrombophlébites superficielles migrantes + ou une thrombose à site inhabituel (mésentérique + portale + rénale) apparaissent — ces tableaux justifient un bilan néoplasique systématique incluant un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Se rendre aux urgences si des signes d'AVC + d'ischémie mésentérique + ou d'embolie pulmonaire massive accompagnent les thromboses (possible EMNB). Pour l'initiation de l'anticoagulation et l'organisation du bilan néoplasique, Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron reconnaissent les tableaux évocateurs du syndrome de Trousseau (thromboses atypiques + migrantes + récidivantes), initient l'anticoagulation par HBPM ou AOD selon le profil de risque hémorragique, organisent le bilan néoplasique (NFS + scanner TAP + marqueurs tumoraux + coloscopie selon l'indication), orientent vers l'oncologie dès qu'un cancer est confirmé, et assurent le suivi de l'anticoagulation au long cours chez les patients cancéreux. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hématologue-oncologue. Dans le cancer actif, les HBPM restent préférées aux AOD en cas de cancer gastro-intestinal ou génito-urinaire à haut risque hémorragique. La warfarine est déconseillée en première ligne pour la MTEV associée au cancer en raison de son instabilité et de ses interactions médicamenteuses nombreuses.
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