Endocrinologie & Biochimie clinique & Médecine de famille
T4 libre (FT4) — Thyroxine libre
La T4 libre (FT4 — Free Thyroxine ou Thyroxine libre) est la mesure de la fraction non liée aux protéines de transport de la thyroxine (T4) — l'hormone thyroïdienne principale sécrétée par la glande thyroïde (80–90 % de la sécrétion thyroïdienne totale) — circulant librement dans le plasma et disponible pour être captée par les cellules cibles et convertie en T3 active par les désiodases tissulaires. La T4 totale circulante est transportée à 99,97 % sous forme liée aux protéines plasmatiques — principalement la TBG (thyroxine-binding globulin — 75 %) + l'albumine (15–20 %) + la transthyrétine (5–10 %) — et ne représente que 0,03 % en fraction libre non liée (FT4). Cette fraction libre est la seule biologiquement disponible pour les cellules cibles : elle diffuse librement à travers les membranes cellulaires + est captée par les désiodases intracellulaires qui la convertissent en T3 active (désiodase de type 2 — cerveau + hypophyse + cœur + muscle) ou en T3 reverse inactive (rT3) selon les besoins métaboliques. La T4 constitue une prohormone : elle est biologiquement peu active par elle-même + mais représente le principal substrat de la conversion périphérique en T3 (la forme hormonalement active) — analogue à la proinstuline qui est convertie en insuline active. La mesure de la FT4 est plus fiable que la T4 totale dans les contextes qui modifient les protéines de transport (grossesse + œstrogènes + maladies hépatiques + syndrome néphrotique + médicaments) car la FT4 reflète la fraction biologiquement active indépendamment des variations des protéines porteuses. Dans l'algorithme diagnostique standard de la fonction thyroïdienne, la FT4 est dosée en deuxième intention après la TSH — si la TSH est anormale — pour préciser le degré et le type de dysfonction thyroïdienne, et constitue le paramètre de choix pour le suivi des patients sous lévothyroxine et pour l'évaluation des dysfonctions thyroïdiennes secondaires (hypophysaires).
Valeurs normales et interprétation du bilan thyroïdien complet
- Valeurs de référence FT4 (adulte) : 9–25 pmol/L (ou 0,7–1,9 ng/dL selon l'unité) + les valeurs de référence varient selon les laboratoires et les méthodes immunoenzymatiques → toujours comparer avec les normes du laboratoire réalisant l'analyse
- Grossesse — valeurs ajustées : la FT4 diminue progressivement tout au long de la grossesse (dilution plasmatique + augmentation de la TBG stimulée par les œstrogènes → liaison accrue de la T4 aux protéines → réduction de la FT4 libre) + cibles TSH + FT4 spécifiques à la grossesse → FT4 légèrement plus basse que hors grossesse est normale
- Algorithme diagnostique recommandé : TSH en 1ère intention (test de dépistage le plus sensible) + si TSH anormale → FT4 + FT3 selon le contexte + si TSH supprimée et FT4 normale → doser FT3 (hyperthyroïdie à T3 possible) + si TSH élevée et FT4 normale → hypothyroïdie subclinique + si TSH élevée et FT4 basse → hypothyroïdie clinique franche
Interprétation combinée TSH + FT4
| TSH | FT4 | Diagnostic | Conduite |
|---|---|---|---|
| Élevée (> 4–5 mUI/L) | Normale | Hypothyroïdie subclinique | Traitement discuté (grossesse + TSH > 7–8 + symptômes + anti-TPO positifs) + surveillance annuelle sinon |
| Élevée (> 4–5 mUI/L) | Basse | Hypothyroïdie clinique franche (primaire) | Lévothyroxine → objectif TSH 0,5–2,5 mUI/L |
| Normale (0,4–4 mUI/L) | Basse | Hypothyroïdie centrale (hypophysaire ou hypothalamique) | Bilan hypophysaire complet + IRM hypophysaire |
| Supprimée (< 0,1 mUI/L) | Élevée | Hyperthyroïdie franche | Anti-RTSH + scintigraphie → diagnostic étiologique |
| Supprimée (< 0,1 mUI/L) | Normale | Hyperthyroïdie subclinique + ou hyperthyroïdie à T3 isolée | Doser FT3 → si FT3 élevée = hyperthyroïdie à T3 |
| Normale | Élevée | Hyperthyroïdie centrale (TSHome) + ou résistance aux hormones thyroïdiennes (RTH) | IRM hypophysaire + dosage TSH bioactive + consultation endocrinologie |
| Normale | Normale | Euthyroïdie | Pas de traitement + surveillance si facteurs de risque |
FT4 basse — causes d'hypothyroïdie
- Hypothyroïdie primaire (TSH élevée + FT4 basse) — causes les plus fréquentes : thyroïdite de Hashimoto (auto-immune — la plus fréquente dans les pays développés) + hypothyroïdie post-thyroïdectomie + post-irathérapie (iode 131) + thyroïdite de De Quervain (phase hypothyroïdienne transitoire) + hypothyroïdie médicamenteuse (amiodarone + lithium + interféron + immunothérapie anti-PD1/PD-L1) + carence en iode (rare au Canada — aliments enrichis)
- Hypothyroïdie centrale — secondaire (TSH normale ou basse + FT4 basse) : insuffisance hypophysaire (adénome hypophysaire + chirurgie hypophysaire + radiothérapie cérébrale + syndrome de Sheehan = nécrose hypophysaire post-partum + traumatisme crânien) + insuffisance hypothalamique (craniopharyngiome + sarcoïdose + histiocytose) → toujours penser à l'insuffisance surrénalienne associée (hypopituitarisme)
- Syndrome de T4 basse (maladies non thyroïdiennes) : FT4 basse + FT3 basse + TSH normale → jeûne prolongé + sepsis sévère + insuffisance cardiaque avancée + chirurgie majeure → adaptation métabolique → NE PAS traiter → traiter la cause sous-jacente
FT4 élevée — causes d'hyperthyroïdie
- Maladie de Basedow-Graves (TSH supprimée + FT4 élevée + anti-RTSH positifs) : la plus fréquente des hyperthyroïdies + femme 20–50 ans + auto-immunité (anti-RTSH stimulants) + goitre diffus + exophtalmie (orbitopathie de Graves) + dermopathie (myxœdème prétibial) → traitement : antithyroïdiens de synthèse (carbimazole + propylthiouracile) + ou iode 131 + ou thyroïdectomie
- Adénome toxique + goitre multinodulaire toxique : TSH supprimée + FT4 élevée + sans anti-RTSH + scintigraphie : nodule(s) hyperfixant(s) + traitement : iode 131 + ou chirurgie
- Thyroïdite de De Quervain (phase hyperthyroïdienne transitoire) : TSH supprimée + FT4 élevée + VS très élevée + CRP élevée + douleur cervicale + fièvre + 4–6 semaines d'hyperthyroïdie → euthyroïdie → hypothyroïdie (20–30 % permanente) → bêtabloquants + AINS + pas d'antithyroïdiens (pas de production excessive)
- Surcharge iodée (amiodarone + produits de contraste) : amiodarone → très riche en iode (37 % en poids) → peut provoquer une hyperthyroïdie (type 1 = Basedow exacerbé + type 2 = thyroïdite destructive) → FT4 élevée + FT3 basse (inhibition de la conversion) + TSH variable → profil thyroïdien complexe sous amiodarone
- Thyrotoxicose factice (prise subreptice de T4 ou T3) : FT4 très élevée + TSH supprimée + thyroglobuline effondrée (car la thyroïde est inhibée sans lésion) → diagnostic
Suivi sous lévothyroxine — règles pratiques
- Objectif TSH sous traitement : adulte : TSH 0,5–2,5 mUI/L (milieu de la plage normale) + grossesse : TSH < 2,5 mUI/L au 1er trimestre + < 3,0 mUI/L aux 2e–3e trimestres + cancer thyroïdien différencié post-thyroïdectomie : TSH < 0,5 mUI/L (suppression légère) ou < 0,1 mUI/L (suppression forte) selon le risque de récidive
- Paramètre de suivi principal : la TSH est le paramètre de suivi de référence sous lévothyroxine — elle reflète l'effet de la T4 exogène sur l'hypophyse après 4–8 semaines d'équilibre + la FT4 n'est généralement pas nécessaire pour le suivi routinier si la TSH est dans la cible + doser la FT4 si TSH discordante ou si suspicion de problème d'absorption
- Délai de contrôle : contrôle TSH 4–8 semaines après chaque changement de dose de lévothyroxine (délai nécessaire pour atteindre l'état d'équilibre — demi-vie T4 = 7 jours) + une fois stable : TSH tous les 6–12 mois
- Prise de la lévothyroxine : à jeun le matin 30–60 min avant le repas + ou au coucher (≥ 3 h après le dernier repas) + absorption réduite par le café + le calcium + le fer + les antiacides + la cholestyramine → prendre à distance de ces substances (≥ 4 h)
- FT4 élevée sous lévothyroxine : surdosage → TSH supprimée + FT4 haute + risque de fibrillation auriculaire + ostéoporose (chez la femme ménopausée) + réduire la dose + contrôle TSH dans 4–8 semaines
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Dans l'hypothyroïdie centrale (TSH normale ou basse + FT4 basse), la TSH seule est insuffisante comme test de suivi — c'est la FT4 qui doit guider l'ajustement de la dose de lévothyroxine. Cibler une FT4 dans la moitié supérieure de la plage normale. Ce tableau est important à reconnaître car il peut être confondu avec une euthyroïdie si seule la TSH est dosée. Toujours doser la FT4 si insuffisance hypophysaire connue ou suspectée.
Consultation médicale recommandée
Consulter un médecin si un bilan thyroïdien montre une TSH élevée avec une FT4 basse (hypothyroïdie clinique nécessitant la lévothyroxine) + ou une TSH supprimée avec une FT4 élevée (hyperthyroïdie nécessitant un bilan étiologique et un traitement) + ou un tableau discordant (TSH normale + FT4 basse → suspicion d'hypothyroïdie centrale). Pour la prescription et l'interprétation du bilan thyroïdien complet (TSH + FT4 + FT3 selon le contexte) et l'initiation de la lévothyroxine, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron prescrivent et interprètent la FT4 dans le contexte clinique approprié (dépistage de l'hypothyroïdie + suivi du traitement + bilan de la grossesse + évaluation de l'hyperthyroïdie + hypothyroïdie centrale), initient et ajustent la lévothyroxine selon les objectifs de TSH selon le contexte clinique, reconnaissent les tableaux discordants (TSH normale + FT4 basse = hypothyroïdie centrale) nécessitant une investigation hypophysaire, et orientent vers l'endocrinologie pour les tableaux complexes. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un endocrinologue. La FT4 doit toujours être interprétée conjointement avec la TSH et dans le contexte clinique du patient. Dans l'hypothyroïdie centrale, la TSH peut être normale malgré une FT4 basse — la FT4 est le paramètre de suivi principal dans ce contexte. Les valeurs de référence varient selon les laboratoires.
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