Ophtalmologie & Médecine générale
Conjonctivite
La conjonctivite est l'inflammation de la conjonctive — membrane muqueuse transparente et fine qui tapisse la face interne des paupières (conjonctive palpébrale) et recouvre la partie antérieure de la sclérotique jusqu'au limbe cornéoscléral (conjonctive bulbaire). C'est l'affection oculaire la plus fréquente en médecine de première ligne, responsable de plusieurs millions de consultations annuelles au Canada. Bien que souvent bénigne et auto-limitée, la conjonctivite requiert une évaluation clinique soigneuse car elle entre dans le diagnostic différentiel de l'œil rouge avec des pathologies oculaires sérieuses et potentiellement cécitantes — kératite (atteinte de la cornée), uvéite antérieure (iritis), glaucome aigu à angle fermé, et kérato-conjonctivite — qui doivent être reconnues et orientées rapidement vers l'ophtalmologiste. Les trois grandes formes étiologiques sont la conjonctivite virale (la plus fréquente, 65–80 % des conjonctivites infectieuses — principalement due aux adénovirus), la conjonctivite bactérienne (20–30 % — principalement Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae chez l'enfant et Neisseria gonorrhoeae dans les formes hyperaiguës) et la conjonctivite allergique (très fréquente en contexte de rhinoconjonctivite saisonnière ou pérenne). La distinction clinique entre ces trois formes — bien qu'imparfaite — guide le traitement et la décision de prescrire ou non des antibiotiques topiques, évitant ainsi un usage excessif et injustifié d'antibiotiques pour des conjonctivites virales qui résolvent spontanément en 7 à 14 jours.
Diagnostic différentiel de l'œil rouge — reconnaître les formes graves
| Diagnostic | Signes distinctifs clés | Urgence |
|---|---|---|
| Conjonctivite (virale, bactérienne, allergique) | Acuité visuelle normale ; pas de photophobie intense ; sécrétions (purulentes, séreuses ou muqueuses) ; prurit (allergique) ; pas de douleur oculaire profonde | Non urgent |
| Kératite (atteinte cornéenne) | Douleur oculaire intense ; photophobie marquée ; larmoiement réflexe ; acuité visuelle réduite possible ; opacité cornéenne visible ; contexte : port de lentilles, herpès, trauma | Urgent |
| Uvéite antérieure (iritis) | Douleur oculaire profonde ; photophobie intense ; cercle périkératique (injection ciliaire périlimbique) ; vision trouble ; pupille myotique irrégulière (synéchies) ; contexte : SpA, sarcoïdose, HLA-B27 | Urgent |
| Glaucome aigu à angle fermé | Douleur oculaire très intense + céphalée frontale ; nausées/vomissements ; vision trouble avec halos colorés ; pupille semi-dilatée non réactive ; globe dur à la palpation ; pression intra-oculaire très élevée | Urgence absolue |
| Épisclérite / Sclérite | Épisclérite : rougeur localisée sectorielle, gêne modérée, bénigne ; Sclérite : douleur intense et profonde, hyperhémie violacée diffuse, atteinte systémique (polyarthrite, Wegener) | Variable |
| Corps étranger conjonctival ou cornéen | Sensation de grain de sable unilatérale intense ; rougeur localisée ; larmoiement ; inspection de la conjonctive palpébrale supérieure après éversion de la paupière | Consultation |
Conjonctivite virale
- Agents pathogènes : adénovirus (sérotypes 3, 4, 7, 8, 19, 37) — de loin les plus fréquents (65–80 % des conjonctivites infectieuses) ; virus herpès simplex (HSV-1) — kérato-conjonctivite herpétique avec dendrites cornéennes à la lampe à fente, vésicules palpébrales ; Varicella-Zoster (zona ophtalmique — V1 du trijumeau — urgence ophtalmologique) ; entérovirus 70 et Coxsackievirus A24 — conjonctivite hémorragique épidémique à début très brutal ; adénovirus types 8, 19 et 37 — kérato-conjonctivite épidémique (KCE) très contagieuse avec infiltrats sous-épithéliaux cornéens et adénopathies préauriculaires
- Présentation clinique typique : début unilatéral avec atteinte du 2e œil 1 à 5 jours plus tard ; sécrétions aqueuses et claires (séreuses), rarement mucoïdes ; hyperhémie conjonctivale diffuse avec follicules conjonctivaux (petites saillies lymphoïdes visibles sur la conjonctive palpébrale inférieure) ; œdème palpébral modéré ; larmoiement abondant ; sensation de corps étranger ou de sable ; photophobie légère ; adénopathie préauriculaire palpable dans 50–70 % des cas (pathognomonique des conjonctivites virales adénovirales) ; contexte épidémique fréquent (entourage atteint, collectivité, épidémie saisonnière)
- Évolution et durée : résolution spontanée en 7 à 14 jours dans les formes habituelles ; la kérato-conjonctivite épidémique peut durer 2 à 4 semaines avec des infiltrats sous-épithéliaux persistants affectant transitoirement la vision ; hyper-contagiosité jusqu'à 14 jours — lavage des mains strict, éviter de partager serviettes et taies d'oreillers, éviction scolaire selon les directives de santé publique locales
- Traitement : aucun traitement antiviral spécifique pour les adénovirus ; soins locaux symptomatiques — larmes artificielles sans conservateur (soulagent la sécheresse et diluent les sécrétions), compresses froides (vasoconstricteur naturel et anti-prurigineux) ; antihistaminiques topiques si composante inflammatoire importante ; corticostéroïdes topiques contre-indiqués sans évaluation ophtalmologique préalable — risquent d'aggraver une kératite herpétique sous-jacente ; antiviraux topiques (aciclovir pommade ophtalmique) si kérato-conjonctivite herpétique confirmée ou fortement suspectée (vésicules palpébrales, dendrites cornéennes)
Conjonctivite bactérienne
- Agents pathogènes selon l'âge et le contexte : nourrisson (< 1 mois) — Neisseria gonorrhoeae (J1–J4) et Chlamydia trachomatis (J5–J14) — ophthalmies néonatales à déclaration obligatoire ; enfant d'âge préscolaire — Haemophilus influenzae non typable (le plus fréquent en pédiatrie), Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis ; adulte — Staphylococcus aureus (le plus fréquent), streptocoques, H. influenzae ; adulte jeune sexuellement actif — évoquer Chlamydia trachomatis (conjonctivite à inclusions — unilatérale, chronique, follicles conjonctivaux volumineux, adénopathie préauriculaire) et Neisseria gonorrhoeae (forme hyperaiguë)
- Présentation clinique typique : début uni ou bilatéral ; sécrétions purulentes (jaune-verdâtres) ou mucopurulentes — collant les paupières au réveil (« yeux collés le matin » — signe très évocateur de bactérien vs viral où les sécrétions sont plutôt aqueuses) ; hyperhémie conjonctivale diffuse ; œdème palpébral ; absence d'adénopathie préauriculaire (contrairement aux conjonctivites virales) ; acuité visuelle normale ; absence de photophobie intense
- Conjonctivite gonococcique hyperaiguë — urgence ophtalmologique : sécrétions purulentes très abondantes (crémeux, jaillissant à l'ouverture des paupières), début brutal, œdème palpébral majeur, atteinte cornéenne fréquente et rapide (ulcère cornéen, perforation) ; adulte jeune avec antécédents ou facteurs de risque d'ITSS ; traitement systémique impératif — ceftriaxone 1 g IM dose unique + doxycycline (co-infection à Chlamydia) ; drainage abondant des sécrétions ; avis ophtalmologique urgent
- Traitement antibiotique topique : indication discutée — les méta-analyses montrent que 60–65 % des conjonctivites bactériennes résolvent spontanément en 5–7 jours sans antibiotiques ; les antibiotiques topiques accélèrent la résolution clinique et microbiologique de 2 à 3 jours et réduisent la contagiosité ; tobramycine 0,3 % (Tobrex) collyre — 1 goutte 6 fois/jour × 5–7 jours — large spectre, bien tolérée, first-line en Amérique du Nord ; azithromycine 1,5 % (AzaSite) — 1 goutte 2 fois/jour × 2 jours puis 1 fois/jour × 5 jours — bonne couverture, facilité d'adhérence ; ciprofloxacine 0,3 % — alternative, notamment si port de lentilles (couverture Pseudomonas) ; erythromycine pommade ophtalmique — premier choix néonatal (conjonctivite à chlamydia) ; sulfacétamide — moins utilisé, résistances fréquentes ; éviter les aminoglycosides (gentamicine, néomycine) en première intention chez l'enfant en raison de la toxicité épithéliale conjonctivale à l'usage prolongé
Conjonctivite allergique
- Formes cliniques : rhinoconjonctivite allergique saisonnière (RAS) — la plus fréquente ; début printanier ou estival coïncidant avec la saison pollinique (bouleau, graminées, herbe à poux en automne au Québec) ; prurit oculaire intense bilatéral (symptôme cardinal et pathognomonique de la conjonctivite allergique) ; larmoiement clair ; chémosis (œdème conjonctival) ; hyperhémie diffuse ; rhinite, éternuements, obstruction nasale associés ; rhinoconjonctivite allergique pérenne (RAP) — exposition aux allergènes d'intérieur (acariens, épithéliums d'animaux, moisissures) — symptômes toute l'année avec exacerbations ; kératoconjonctivite printanière (KCP — vernal keratoconjunctivitis) — forme sévère de l'enfant et de l'adolescent prédominant dans les pays chauds ; papilles géantes (cobblestone) sur la conjonctive tarsale supérieure ; atteinte cornéenne possible (bouclier cornéen) ; kératoconjonctivite atopique (KCA) — adulte atopique sévère ; conjonctivite à papilles géantes liée aux lentilles (CPGL) — réaction aux dépôts protéiques sur les lentilles de contact
- Traitement antiallergique topique — étapes graduées : antihistaminiques topiques de nouvelle génération — olopatadine 0,1 % (Patanol) 1 goutte 2 fois/jour ou 0,2 % (Pataday) 1 goutte 1 fois/jour ; kétotifène 0,025 % (Zaditor) 1 goutte 2 fois/jour — double action antihistaminique et stabilisatrice des mastocytes ; azelastine topique ; chromoglycate disodique 2 % collyre — stabilisateur des mastocytes, efficace en prévention si utilisé avant l'exposition allergénique ; antihistaminiques oraux systémiques (cétirizine, loratadine, fexofénadine) — utiles si rhinite allergique associée mais moins efficaces que les collyres antihistaminiques sur les symptômes oculaires ; éviction des allergènes (lunettes de soleil, ne pas se frotter les yeux, douche en rentrant) ; immunothérapie allergénique sous-cutanée ou sublinguale — traitement de fond des formes modérées à sévères ; corticostéroïdes topiques (fluorométholone, loteprednol) — réservés aux formes sévères en prescription ophtalmologique (risque de glaucome cortisonique et de cataracte à l'usage prolongé)
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La règle pratique de distinction clinique la plus utile : prurit intense bilatéral = allergique ; adénopathie préauriculaire + sécrétions aqueuses = viral ; sécrétions purulentes collant les paupières au réveil = bactérien. Aucun de ces signes n'est pathognomonique à 100 %, mais la combinaison du contexte clinique (âge, ATCD atopiques, contexte épidémique, partenaires sexuels) et de ces trois éléments permet une orientation diagnostique fiable dans la grande majorité des cas en première ligne.
Conjonctivite néonatale (ophtalmie du nouveau-né)
- Neisseria gonorrhoeae (J1–J4) : sécrétions purulentes très abondantes, œdème palpébral majeur, risque d'ulcère cornéen et de cécité en l'absence de traitement immédiat ; transmission lors du passage dans la filière génitale infectée ; traitement : ceftriaxone 25–50 mg/kg IV ou IM dose unique + irrigation oculaire abondante au sérum physiologique ; prophylaxie universelle à la naissance par érythromycine pommade ou povidone iodée recommandée dans de nombreuses juridictions
- Chlamydia trachomatis (J5–J14) : sécrétions mucopurulentes, hyperhémie, œdème palpébral ; risque de pneumonie à chlamydia du nourrisson si non traitée ; traitement systémique obligatoire — érythromycine 12,5 mg/kg per os 4 fois/jour × 14 jours (le traitement topique seul est insuffisant car la chlamydia persiste dans le nasopharynx) ; dépistage et traitement des parents
- Conjonctivite chimique du nouveau-né : dans les 24 premières heures — réaction transitoire au nitrate d'argent (prophylaxie ancienne, quasi abandonnée) ; résolution spontanée en 24–48 heures sans traitement
Traitement — résumé pratique
| Type | Traitement recommandé | Durée / Notes |
|---|---|---|
| Virale (adénovirus) | Soins locaux : larmes artificielles sans conservateur, compresses froides ; pas d'antibiotique topique (inefficace) | Résolution 7–14 jours ; isolement recommandé 7–14 jours |
| Bactérienne (non gonococcique) | Tobramycine 0,3 % collyre 6×/jour ou azithromycine 1,5 % 2×/jour ; nettoyage des sécrétions avec compresses humides | 5–7 jours ; traitement accélère guérison de 2–3 jours |
| Bactérienne gonococcique | Ceftriaxone 1 g IM dose unique + doxycycline 100 mg × 7 jours (co-infection chlamydia) ; collyre + avis ophtalmologique urgent | Urgence — risque de perforation cornéenne |
| À Chlamydia trachomatis | Doxycycline 100 mg 2×/jour × 7 jours (adulte) ; érythromycine per os × 14 jours (nourrisson) ; traiter le(s) partenaire(s) | Traitement systémique obligatoire — le topique seul est insuffisant |
| Allergique saisonnière | Olopatadine 0,1 % ou kétotifène 0,025 % 2×/jour ; antihistaminiques oraux si rhinite associée ; larmes artificielles | Pendant la saison pollinique ; éviction allergénique |
| Herpétique (HSV) | Aciclovir pommade ophtalmique 3 % 5×/jour ; ou trifluridine 1 % collyre ; avis ophtalmologique | 7–14 jours ; contre-indication absolue aux corticoïdes topiques |
Signes nécessitant une consultation ophtalmologique urgente
Consultez un médecin ou un ophtalmologiste sans délai si l'œil rouge s'accompagne d'une douleur oculaire intense (et non d'une simple gêne ou d'une sensation de sable), d'une baisse de l'acuité visuelle, d'une photophobie intense, d'une pupille asymétrique ou non réactive, d'une opacité cornéenne visible, ou si les symptômes ne s'améliorent pas après 5 à 7 jours de traitement. Ces signes peuvent indiquer une kératite, une uvéite, un glaucome aigu ou une kérato-conjonctivite épidémique sévère. Chez le porteur de lentilles de contact présentant un œil rouge et douloureux, il faut retirer les lentilles immédiatement et consulter en urgence — risque de kératite à Pseudomonas ou à Acanthamoeba pouvant menacer la vision en 24 à 48 heures.
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Les médecins de Clinique Omicron diagnostiquent et traitent les conjonctivites virales, bactériennes et allergiques, prescrivent les collyres appropriés, dépistent les conjonctivites à chlamydia dans un contexte d'ITSS et orientent vers l'ophtalmologiste toute forme suspecte de kératite, d'uvéite ou de conjonctivite gonococcique. Des consultations sont disponibles dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine pour l'ensemble de la province. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Toute douleur oculaire intense ou baisse de vision associée à un œil rouge nécessite une évaluation ophtalmologique urgente.
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