Chirurgie générale & Gastroentérologie & Médecine de famille
Fistule - Test médical Clinique Omicron
Une fistule est un trajet anormal et pathologique reliant deux surfaces épithéliales — deux organes creux, un organe creux et la peau, ou deux structures normalement séparées — permettant le passage de liquides biologiques (matières fécales, urine, sécrétions) d'un compartiment à l'autre. Le terme provient du latin fistula (tuyau, flûte). Les fistules peuvent être congénitales (malformations embryonnaires) ou acquises, et se classent selon leur trajet anatomique (entérocutanée, rectovaginale, vésicovaginale, anorectale, trachéo-œsophagienne, etc.), leur étiologie (inflammatoire, infectieuse, post-chirurgicale, néoplasique, radique, obstétricale) et leur débit (faible débit <200 mL/24h vs haut débit >500 mL/24h pour les fistules digestives). La physiopathologie commune est la suivante : un processus pathologique (inflammation chronique, infection, traumatisme, ischémie, irradiation, néoplasie) crée une communication anormale entre deux structures, entretenue par une épithélialisation progressive du trajet — ce qui explique pourquoi les fistules ne se ferment pas spontanément une fois constituées. Les facteurs qui s'opposent à la fermeture spontanée d'une fistule sont regroupés sous l'acronyme FRIENDS (Foreign body — corps étranger + Radiation — irradiation + Infection/Inflammation + Epithelialization — épithélialisation du trajet + Neoplasm — néoplasie + Distal obstruction — obstruction en aval + Short fistula tract — trajet court <2 cm). Les fistules les plus fréquentes en pratique clinique sont les fistules anales (souvent secondaires à un abcès périanal), les fistules entérocutanées (complications post-chirurgicales ou de la maladie de Crohn), et les fistules périnéales obstétricales (vésicovaginales ou rectovaginales secondaires à un accouchement traumatique).
Classification, présentation clinique et bilan diagnostique
- Classification anatomique des fistules digestives et périnéales : fistules anorectales (les plus fréquentes en pratique courante) : trajet entre le canal anal ou le rectum et la peau périnéale (fistule anopérinéale ou anorectale) — classification de Parks selon le rapport avec le sphincter anal : interssphinctérienne (70 % — trajet entre les sphincters interne et externe) + trans-sphinctérienne (25 % — traverse le sphincter externe) + sus-sphinctérienne (5 % — passe au-dessus du sphincter externe) + extra-sphinctérienne (rare — bypasse entièrement le complexe sphinctérien) — les fistules trans et sus-sphinctériennes sont les plus complexes chirurgicalement (risque d'incontinence anale post-opératoire si section sphinctérienne) ; fistules entérocutanées (ECF) : communication entre le tube digestif (intestin grêle ou côlon) et la peau — classification par débit : faible débit <200 mL/24h (souvent côlon ou iléon distal) + moyen débit 200–500 mL/24h + haut débit >500 mL/24h (jéjunum proximal — risque de dénutrition + troubles hydro-électrolytiques sévères) — causes : complications post-chirurgicales (50–75 % des ECF — anastomose défaillante + plaie accidentelle intestinale + corps étranger chirurgical) + maladie de Crohn + diverticulite compliquée + néoplasie + irradiation pelvienne ; fistules entéro-entériques : communication entre deux anses digestives — souvent asymptomatiques si entre des segments non fonctionnels — problématiques si court-circuitent un segment utile (iléo-sigmoïdienne dans la maladie de Crohn — diarrhée + malabsorption) ; fistules génitourinaires : vésicovaginale (communication vessie-vagin — incontinence urinaire totale permanente + absence d'urgence mictionnelle — test au bleu de méthylène vaginal) + urétérovaginale + rectovaginale (communication rectum-vagin — émission de gaz ou de matières par le vagin + infections récurrentes) ; fistules broncho-pleurales et trachéo-œsophagiennes : complications post-pneumonectomie + infections pulmonaires sévères (TBC) + malformations congénitales (TEF — trachéo-oesophageal fistula) ; fistules artério-veineuses (FAV) : acquises (traumatismes + iatrogènes — accès vasculaire pour hémodialyse) + congénitales — distinct des fistules digestives par leur nature vasculaire
- Étiologies principales et facteurs favorisants : causes infectieuses et inflammatoires : abcès périanal non drainé ou insuffisamment drainé → fistule anale (mécanisme le plus fréquent — théorie cryptoglandulaire de Parks : infection d'une glande anale dans l'espace intersphinctérien → abcès → extension → fistulisation) + maladie de Crohn (les fistules périnéales sont présentes dans 25–40 % des maladies de Crohn — souvent complexes + récidivantes + réfractaires) + tuberculose intestinale (cause importante dans les pays à prévalence élevée + migration québécoise) + actinomycose abdomino-pelvienne (fistules cutanées caractéristiques) + diverticulite sigmoïdienne compliquée (fistule colovésicale — pneumaturie + fécalurie) + maladie de Bartholin infectée (fistule vulvaire) ; causes iatrogènes et post-chirurgicales : fistule anastomotique après résection digestive (déhiscence d'anastomose) + plaie accidentelle de l'uretère lors d'une hystérectomie (fistule urétérovaginale) + lésion rectale lors d'une chirurgie pelvienne (fistule rectovaginale) + pose de prothèse maillée (corps étranger entretenant la fistule) ; causes obstétricales : accouchement prolongé avec tête basse → nécrose de pression vésicovaginale ou rectovaginale (fistule obstétricale — problème majeur de santé publique dans les pays à ressources limitées — rares en contexte québécois grâce à l'accès aux soins obstétricaux) + déchirure du 4e degré mal réparée + épisiotomie compliquée → fistule rectovaginale ; causes néoplasiques : envahissement tumoral des parois digestives ou urinaires + fistulisation spontanée d'un cancer colorectal + radionécrose post-radiothtérapie pelvienne (cancer du col, prostate, rectum) → fistule rectovaginale ou colovésicale radique ; facteurs favorisant la non-fermeture spontanée (acronyme FRIENDS) : corps étranger (prothèse + suture non résorbable) + irradiation antérieure + infection active + épithélialisation du trajet + néoplasie + obstruction distale + trajet court <2 cm
- Bilan diagnostique des fistules — imagerie et endoscopie : fistule anale : examen clinique (orifice externe cutané + palpation du trajet + orifice interne à l'anuscopie selon la règle de Goodsall : orifice externe postérieur → orifice interne postérieur médian + orifice externe antérieur → trajet direct vers l'orifice interne le plus proche) — IRM périnéale avec gadolinium (gold standard pour les fistules anales complexes + maladie de Crohn — classification de Parks + repérage des trajets secondaires + abcès associés + rapport au sphincter) — échographie endoanale (transducteur rotatif 360° — bonne performance pour les fistules intrasphinctériennes + moins fiable pour les trans et sus-sphinctériennes) — fistulographie (injection de produit de contraste dans l'orifice externe) : de moins en moins utilisée (remplacée par l'IRM) + utile si IRM non disponible + peut être associée à une scan-fistulographie (TDM + contraste) ; fistule entérocutanée : TDM abdomino-pelvien avec contraste IV + oral (délimite les collections + évalue l'étendue + recherche une obstruction distale + une néoplasie) + fistulographie cutanée (injection de Gastrografin — hydrosoluble — dans l'orifice cutané) + transit du grêle par entéroscopie si Crohn + IRM abdominopelvienne si maladie de Crohn (évaluation de l'activité inflammatoire) + bilan nutritionnel (albumine + préalbumine + NFS + ionogramme + magnésium + phosphore) — essentiel car la dénutrition est un facteur majeur de non-cicatrisation ; fistule vésicovaginale : cystoscopie (visualise l'orifice vésical + biopsies si néoplasie suspectée) + test au bleu de méthylène intravésical (colorise le vagin si fistule) + urographie IV ou uro-scanner (exclut atteinte urétérale) + urétro-cystographie rétrograde + vaginoscopie ; fistule rectovaginale : examen gynécologique + toucher rectal + sigmoidoscopie (visualise l'orifice rectal + biopsies) + IRM pelvienne + transit opaque si néoplasie suspectée
Traitement des principales fistules
| Type de fistule | Options thérapeutiques et techniques chirurgicales | Résultats, complications et prise en charge spécifique |
|---|---|---|
| Fistule anale simple Intersphinctérienne — trans-sphinctérienne basse |
La fistule anale simple (intersphinctérienne ou trans-sphinctérienne basse traversant moins de 30–50 % du sphincter externe) est traitée chirurgicalement avec un excellent taux de guérison et un faible risque d'incontinence ; fistulotomie (mise à plat de la fistule) : technique de référence pour les fistules simples — incision et marsupialisation de tout le trajet fistuleux — sous anesthésie locale + sédation ou anesthésie générale en ambulatoire — mise à plat du trajet + curetage de l'épithélium + pansements quotidiens jusqu'à cicatrisation par seconde intention (4–8 semaines) — taux de guérison : 85–95 % — taux d'incontinence : <5 % si sphincter externe épargné (>30 % restant) ; séton de drainage (seton drain) avant la fistulotomie : indication : fistule trans-sphinctérienne haute ou doute sur la quantité de sphincter impliqué — fil de silicone ou de nylon passé dans le trajet + noué lâchement autour du sphincter → drainage de la sepsis → fibrose progressive → réduction du risque d'incontinence par section progressive du sphincter (séton coupant — technique de Hippocrate) ou préparation au traitement définitif (séton drainant sans section) — durée : 2–6 semaines + puis traitement définitif selon l'évaluation chirurgicale ; avancement muqueux (advancement flap) : lambeau de muqueuse rectale glissé pour couvrir l'orifice interne — préservation totale du sphincter — taux de guérison 70–80 % — option préférée pour les fistules trans-sphinctériennes hautes chez les patients avec sphincter fragile (femmes + patients âgés + Crohn) ; LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) : ligature et section du trajet intersphinctérien — accès par incision dans l'espace intersphinctérien — préservation sphinctérienne totale — taux de guérison 60–80 % — pas de risque d'incontinence — option de plus en plus populaire pour les fistules trans-sphinctériennes simples | Soins post-opératoires de la fistulotomie : bains de siège 2–3/j (eau tiède 36–37 °C × 15 min) + pansements quotidiens + régime riche en fibres + laxatifs osmotiques (PEG — Restoralax) pour des selles molles régulières + acétaminophène + AINS pour la douleur + suivi chirurgical hebdomadaire les 4 premières semaines ; complications de la fistulotomie : incontinence anale (le risque le plus redouté — fonction du % de sphincter sectionné) + abcès récidivant + récidive de la fistule (10–20 % à 5 ans) + retard de cicatrisation (ATCD d'irradiation + maladie de Crohn + diabète + tabagisme + immunodépression) ; fistule anale et maladie de Crohn — approche spécifique : traitement médical en 1re intention avant la chirurgie : contrôle de l'activité inflammatoire intestinale (mésalazine + immunosuppresseurs + biothérapies) + cicatrisation sous immunosuppresseurs (azathioprine + 6-mercaptopurine) + infliximab (Remicade) : taux de fermeture à 54 semaines 36 % vs 19 % placebo (ACCENT II — Sands 2004) + adalimumab (Humira) : données similaires — séton drainant prolongé + contrôle du sepsis avant la biothérapie (ne jamais débuter les biothérapies anti-TNF en présence d'un abcès actif non drainé) + fistulotomie : évitée si maladie de Crohn active ou fistule complexe (risque de plaies périnéales chroniques non cicatrisantes) + faible débit de séton si traitement médical insuffisant à long terme ; autres techniques chirurgicales émergentes : colle biologique (fibrine) : injection dans le trajet fistuleux — taux de fermeture 50–80 % pour fistules simples — moins efficace pour les fistules complexes + plug de fistule (bouchon biologique en mucine de porc ou synthétique) : inséré dans le trajet après curetage — taux de fermeture 50–70 % — avantage : préservation sphinctérienne totale — récidive fréquente à long terme ; cellules souches stromales (Cx601 — darvadstrocel — Alofisel) : approbation EMA 2018 pour les fistules périnéales complexes de la maladie de Crohn — injection locale de cellules souches dérivées du tissu adipeux autologue — taux de guérison clinique et radiologique 51,5 % vs 35,6 % placebo (ADMIRE-CD — Panés 2016) — accessible en France + Europe — non disponible commercialement au Canada à ce jour |
| Fistule entérocutanée (ECF) Prise en charge médicale initiale obligatoire |
La fistule entérocutanée est l'une des complications les plus redoutées de la chirurgie abdominale — sa mortalité reste significative (5–25 % selon les séries) principalement en raison de la sepsis et de la dénutrition sévère ; prise en charge initiale — principe SOWATS (Stabilization + Optimization + Wound care + Anatomy + Timing + Surgery) : stabilisation (phase 1 — semaines 1–2) : contrôle du sepsis (drainage des collections + antibiothérapie ciblée si documentation) + réanimation hydro-électrolytique (les fistules à haut débit peuvent causer une hypokaliémie + hyponatrémie + hypomagnésémie sévères) + protection cutanée péri-fistulaire (stomothérapie — appareillage de la fistule pour réduire les dégâts cutanés et mesurer le débit) ; nutrition artificielle — pilier du traitement : nutrition parentérale totale (NPT) : indiquée si fistule à haut débit (>500 mL/24h) + impossibilité de nutrition entérale suffisante + dénutrition sévère — objectif : 25–35 kcal/kg/j + 1,5–2 g/kg/j de protéines — mise en repos du tube digestif → réduction du débit de la fistule — bilan nutritionnel : albuminémie + préalbuminémie + CRP + NFS + ionogramme + zinc + magnésium + phosphore + B12 + folates + vitamines liposolubles ; nutrition entérale (si débit <200 mL/24h + abord entéral possible) : sonde nasojéjunale en aval de la fistule ou sonde de nutrition entérale directe — moins de complications infectieuses que la NPT + meilleure préservation de la muqueuse intestinale ; réduction du débit : inhibiteurs de la pompe à protons (IPP — oméprazole 40 mg/j IV ou PO) — réduction des sécrétions gastriques et pancréatiques → réduction du débit de la fistule — analogue de la somatostatine (octréotide 100–300 µg SC × 3/j ou lanréotide en injection profonde mensuelle) : réduit les sécrétions digestives de 30–50 % + accélère potentiellement la fermeture spontanée (données controversées — méta-analyses divergentes) ; soins de plaie : pansement VAC (vacuum-assisted closure) péri-fistulaire + stomothérapeute + protection de la peau périfistulaire avec pâte au zinc ou poudre d'ostomie | Fermeture spontanée et timing chirurgical : fermeture spontanée attendue dans 25–40 % des ECF sous traitement médical optimal — délai : 4–6 semaines — facteurs favorables à la fermeture spontanée : débit faible + trajet long + absence des facteurs FRIENDS + bonne nutrition + absence de corps étranger ; chirurgie si non-fermeture à 6–8 semaines sous traitement médical optimal ou si facteurs FRIENDS identifiés : timing chirurgical (règle des « 6 mois ») : dans les situations non urgentes, attendre au moins 3–6 mois après la chirurgie initiale pour permettre la résolution de l'inflammation + la restauration nutritionnelle + la lyse des adhérences intra-abdominales — opérer trop tôt = récidive quasi-certaine ; principes chirurgicaux : résection du segment intestinal portant la fistule + anastomose (si bowel en bonne condition) ou stomie temporaire (si inflammation + dénutrition + terrain précaire) + fermeture de l'orifice cutané ; nutrition post-opératoire : maintien de la nutrition artificielle jusqu'à la réalimentation orale correcte + surveillance du transit ; thérapie pression négative (VAC therapy) en cicatrisation dirigée : peut favoriser la fermeture de certaines ECF de faible débit + améliore la qualité de la cicatrisation cutanée péri-fistulaire ; ECF et maladie de Crohn : biothérapies anti-TNF (infliximab + adalimumab) avant la chirurgie pour contrôler l'inflammation + la fistule de Crohn ne se ferme généralement pas sans traitement médical intensif → résection chirurgicale si réfractaire avec épargne intestinale maximale (risque de grêle court) ; mortalité des ECF : facteurs de mauvaise pronostic → sepsis non contrôlé + dénutrition sévère (albumine <20 g/L) + fistule de l'intestin grêle proximal à haut débit + radiation antérieure + néoplasie sous-jacente |
| Fistule vésicovaginale Incontinence urinaire totale — chirurgie reconstructrice |
La fistule vésicovaginale (FVV) est la fistule génitourinaire la plus fréquente dans les pays industrialisés — elle cause une incontinence urinaire totale permanente (fuite urinaire continue par le vagin), profondément invalidante ; causes dans le contexte québécois : chirurgie gynécologique (hystérectomie — cause la plus fréquente dans les pays développés — lésion vésicale ou nécrose de pression) + radiothtérapie pelvienne (cancer du col + endomètre + rectum — fistule radique tardive : 1–10 ans après l'irradiation) + accouchement traumatique (déchirure + forceps) + cancer gynécologique envahissant ; présentation clinique : incontinence urinaire totale permanente (fuite urinaire continue sans effort ni urgence) + absence d'urine dans la vessie (vidange permanente de la fistule) + infections urinaires récurrentes + odeur urinaire persistante + morbidité psychosociale et sexuelle majeure ; diagnostic : test au bleu de méthylène intravésical (tampon vaginal coloré → fistule vésicovaginale confirmée) + cystoscopie (visualise et biopsie l'orifice vésical) + uro-scanner ou URO-IRM (exclut atteinte urétérale associée — urétérovaginale concomitante dans 12 % des FVV post-chirurgicales) ; fermeture spontanée : possible dans les FVV petites (<1 cm) détectées précocement (<7–10 jours post-chirurgie) avec sonde vésicale en drainage continu × 4–6 semaines — taux de fermeture spontanée : 10–15 % ; traitement chirurgical de la FVV : timing : attendre 3–6 mois après la chirurgie ou l'irradiation causale pour permettre la résolution de l'inflammation locale (à l'exception des fistules détectées dans les 48–72h post-opératoires qui peuvent être réparées immédiatement) — voie d'abord : vaginale (voie de Latzko — technique de dénivellation par excision et fermeture en couches sans résection du trajet — 1re intention pour la plupart des FVV) ou abdominale (laparotomie ou laparoscopie — si fistule haute + proche des uretères + fistule post-radique + récidive après voie vaginale) ; interposition du lambeau de Martius (grande lèvre vulvaire) : entre la couche vésicale et vaginale pour apporter une vascularisation supplémentaire + réduire le risque de récidive — particulièrement utile dans les fistules radiques | Résultats de la chirurgie de la fistule vésicovaginale : taux de guérison : voie vaginale (Latzko) : 85–95 % à la 1re tentative chez les FVV simples post-chirurgicales — voie abdominale : 80–90 % (indication plus complexe) — fistule radique : résultats moins bons (70–80 %) + risque de récidive élevé + lambeau vasculaire de renfort indispensable ; complications post-opératoires : incontinence urinaire d'effort post-réparation (10–20 % — la fermeture de la fistule démasque parfois une insuffisance sphinctérienne sous-jacente → urétroplastie ou bandelette sous-urétrale secondaire si nécessaire) + sténose vaginale (fistules radiques) + récidive (5–15 % selon l'étiologie) ; fistule vésicovaginale post-radique — spécificités : tissu radique mal vascularisé + fragilisé → nécessite impérativement un apport vasculaire (lambeau de Martius + lambeau gracilis ou de grand épiploon selon l'étendue de la nécrose) + éviter l'aiguille dans les tissus radiques → utilisation de fils à résorption lente + colpocléisis (fermeture vaginale complète) dans les cas très sévères chez les femmes sans vie sexuelle active ; centres de référence québécois pour la chirurgie reconstructrice pelvienne : CHUM + Hôtel-Dieu de Montréal (urologie reconstructrice) + CHU de Québec (urologie + gynécologie) + Hôpital Royal Victoria (CUSM) + délais d'attente en secteur public : 6–18 mois + secteur privé : plus rapide + couverture assurance complémentaire variable |
| Fistule rectovaginale Émission de gaz/matières par le vagin |
La fistule rectovaginale (FRV) est une communication anormale entre le rectum ou le canal anal et le vagin — elle cause une symptomatologie invalidante : émission de gaz + de matières fécales par le vagin + infections vaginales et urinaires à répétition + douleurs périnéales + dyspareunie + impact majeur sur la qualité de vie et la sexualité ; classification anatomique des FRV : bas niveau (anovaginale) : communication entre le canal anal et le vagin → cause la plus fréquente : obstétricale (déchirure du 4e degré mal réparée + abcès de la glande de Bartholin) + moyen niveau : entre le bas rectum et le tiers inférieur du vagin → Crohn + chirurgie pelvienne + haut niveau : entre le rectum moyen et le fond vaginal → chirurgie pelvienne + néoplasie + irradiation ; causes principales : obstétricale (la plus fréquente dans les pays à faible revenu — rare au Québec) : déchirure périnéale du 3e ou 4e degré insuffisamment réparée + extraction instrumentale + macrosomie fœtale — maladie de Crohn (cause la plus fréquente dans les pays développés pour les FRV complexes récidivantes — 3–10 % des patientes atteintes de Crohn) — post-chirurgicale (anastomose colorectale basse — résection antérieure du rectum + hystérectomie) — post-radique (cancer du col + rectum) — diverticulite + néoplasie ; bilan diagnostique : examen gynécologique sous valves (visualise l'orifice vaginal + permet la biopsie si néoplasie) + toucher rectal + rectoscopie ou sigmoidoscopie (orifice rectal + biopsies) + IRM périnéale (trajet + rapport au sphincter + activité inflammatoire si Crohn) + manométrie anorectale (évaluation de la continence avant la chirurgie — importante car la réparation peut nécessiter de couper le sphincter → risque d'incontinence) ; traitement conservateur : drainage + antibiotiques si abcès associé + séton drainant si Crohn + biothérapies (infliximab + adalimumab) pour les FRV de Crohn | Options chirurgicales pour la fistule rectovaginale : réparation par voie périnéale (fistule obstétricale basse) : sphinctérorraphie antérieure (réparation du sphincter anal lésé) + avancement rectal ou vaginal + résultats : 70–80 % de guérison sur valve native simple obstétricale + incontinence anale résiduelle possible si sphincter lésé ; avancement rectal transanal (advancement flap) : technique de référence pour les FRV de moyen niveau — lambeau de muqueuse rectale glissé sur l'orifice rectal — taux de guérison 70–80 % après 1re tentative — indiquée si sphincter intact + pas de Crohn actif + pas de radiothérapie antérieure ; stomie de dérivation temporaire (colostomie ou iléostomie) : mise en repos du rectum avant la réparation de la FRV complexe — durée : 2–3 mois avant la réparation + fermeture de la stomie 3 mois après la réparation réussie — indiquée si FRV étendue + post-radique + Crohn actif + dénutrition + échec d'une réparation antérieure ; interposition musculaire : muscle gracilis ou grand épiploon pour apporter une vascularisation supplémentaire entre les couches — particulièrement utile dans les FRV radiques (tissu radique mal vascularisé) ; FRV et maladie de Crohn : biothérapies anti-TNF en 1re intention (infliximab + adalimumab — taux de fermeture 30–50 % sous biothérapie) + séton drainant si sepsis actif + réparation chirurgicale seulement si maladie intestinale contrôlée + FRV isolée persistante + après 3–6 mois de biothérapie — ustekinumab + vedolizumab : données émergentes dans les FRV de Crohn réfractaires ; proctectomie et pouch iléo-anal : ultima ratio dans les FRV réfractaires de Crohn avec maladie rectale sévère + incontinence anale sévère préexistante |
| Fistule artério-veineuse (FAV) d'accès vasculaire Dialyse — thrombose — surveillance Doppler |
La fistule artério-veineuse (FAV) native (anastomose directe entre une artère et une veine, sans interposition de prothèse) est l'accès vasculaire de référence pour l'hémodialyse chronique — elle est dite « chirurgicalement créée » contrairement aux fistules pathologiques — elle est idéalement mise en place 3–6 mois avant le début prévu de la dialyse (pour permettre la maturation — dilatation + muscularisation de la veine artérialisée) ; types de FAV natives : radiocéphalique de Brescia-Cimino (poignet — artère radiale + veine céphalique) : technique de référence — la plus longue durée de perméabilité — la plus basse incidence de complications + brachio-céphalique (coude) : 2e choix si veine céphalique du poignet inadéquate + brachio-basilique (veine basilique du bras transposée) : plus complexe — nécessite une transposition chirurgicale de la veine profonde + FAV prothétique (PTFE — polytetrafluoroéthylène) : si capital veineux insuffisant ; complications des FAV d'hémodialyse : thrombose (la plus fréquente — 80–85 % des FAV se thrombosent dans les 2 premières années) → thrombectomie chirurgicale ou thrombolyse endovasculaire (tPA) + angioplastie si sténose déclenchante → délai d'intervention court (sauvetage optimal si <24–48h de la thrombose) — sténose de la veine de drainage (cause la plus fréquente de dysfonction — détectée par la chute du débit de dialyse + augmentation des pressions veineuses) → échodoppler puis angioplastie percutanée (PTA) + recanalisation chirurgicale si échec ; syndrome de vol artériel (steal syndrome) : dérivation du flux sanguin depuis les artères distales vers la FAV → ischémie de la main (douleur + pâleur + engourdissement + paralysie dans les formes sévères) → correction chirurgicale (DRIL — distal revascularization and interval ligation) ; infection de la FAV prothétique : Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermidis + gram-négatifs → antibiotiques IV prolongés + résection partielle ou totale de la prothèse si infection non contrôlée ; hypertension veineuse distale + pseudoanévrisme (dilatation sacciforme de la veine dialysée par les ponctions répétées) → risque de rupture → réparation chirurgicale ou ligature | Surveillance et maintenance de la FAV d'hémodialyse : surveillance clinique à chaque séance : auscultation du souffle (thrill) + palpation du frémissement + examen de la peau au-dessus de la FAV + pression veineuse dynamique + débit de dialyse + Kt/V (adequacy marker) ; échodoppler de surveillance : recommandé tous les 6–12 mois (ou si dysfonction clinique détectée) → mesure du débit (FAV native : cible >500–600 mL/min + FAV prothétique : cible >600–800 mL/min) + détection des sténoses précoces + évaluation de la maturation d'une nouvelle FAV (débit >500 mL/min + diamètre veineux >6 mm à 6 semaines = critères de maturation) ; autosurveillance du patient dialysé : apprendre au patient à palper sa FAV quotidiennement (frémissement présent = FAV perméable) → consulter immédiatement si disparition du frémissement (thrombose aiguë) ou si douleur + rougeur + chaleur (infection) + ne pas dormir sur le côté de la FAV + éviter les prises de tension + prises de sang + poses de perfusions sur le bras de la FAV + protection mécanique de la FAV si activités à risque de traumatisme ; FAV et accès veineux central (CVC) temporaire : le CVC est utilisé en attendant la maturation d'une nouvelle FAV ou lors des complications — risque élevé de bactériémie à S. aureus (× 7 vs FAV native) + risque de sténose des veines centrales (veine sous-clavière ++) → justification du recours préférentiel à la FAV native dès que possible dans le cadre du programme de prédialyse ; coordination RCIU au Québec : chaque patient atteignant un DFG <15–20 mL/min → référence au chirurgien vasculaire pour création de la FAV + coordination avec le néphrologue + programme de prédialyse du CHU + délais d'attente pour la création de FAV en chirurgie vasculaire publique : 2–6 mois selon les régions |
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Fistule anale et règle de Goodsall — aide diagnostique clinique : la règle de Goodsall (1900) aide à prédire le trajet d'une fistule anale lors de l'examen clinique. En traçant une ligne horizontale transverse passant par le centre de l'anus : tout orifice externe cutané situé en arrière de cette ligne → le trajet fistuleux suit une courbe vers l'arrière pour rejoindre la ligne médiane postérieure (orifice interne postérieur) ; tout orifice externe situé en avant → trajet direct en ligne droite vers l'orifice interne le plus proche. Les fistules antérieures situées à plus de 3 cm du bord anal font exception et suivent souvent un trajet curviligne vers le postérieur, comme les fistules postérieures. Cette règle a une fiabilité de 70–80 % mais l'IRM périnéale reste indispensable pour les fistules complexes.
Situations nécessitant une évaluation médicale urgente
Abcès périanal + douleur pulsatile + fièvre + cellulite périnéale progressive → abcès non drainé évoluant vers une gangrène de Fournier → urgences chirurgicales → débridement large immédiat.
Fistule entérocutanée à haut débit (>500 mL/24h) + fièvre + hypotension → sepsis sur fistule + dénutrition aiguë → hospitalisation + réanimation + NPT + drainage chirurgical si collection.
FAV d'hémodialyse + disparition du frémissement → thrombose aiguë → urgence vasculaire → thrombectomie dans les 24–48h pour sauvetage de l'accès.
Fistule vésicovaginale + fièvre + douleur lombaire + anurie → obstruction urétérale associée → uro-scanner urgent → drainage urétéral en urgence.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les patients présentant des symptômes évocateurs de fistule (écoulement persistant + émission de gaz ou de matières par une voie anormale + douleurs périnéales chroniques), prescrivent le bilan diagnostique initial et orientent vers le chirurgien colorectal, l'urologue, le gynécologue ou le chirurgien vasculaire approprié selon la nature de la fistule. La prise en charge nutritionnelle des fistules entérocutanées et le suivi des fistules de la maladie de Crohn sous biothérapie sont assurés en coordination avec les équipes spécialisées. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et via la télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un chirurgien ou d'un spécialiste qualifié. La prise en charge des fistules complexes nécessite une évaluation spécialisée individualisée.
Clinique Omicron
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Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.