Orthopédie & Médecine d'urgence & Médecine de famille
Fracture
Une fracture est une interruption de la continuité d'un os, totale ou partielle, survenant lorsqu'une force mécanique dépasse la résistance du tissu osseux. Elle constitue l'une des blessures les plus fréquentes en médecine — on estime qu'une fracture survient toutes les 3 secondes dans le monde — et représente une cause majeure de consultation aux urgences, d'hospitalisation et de morbidité à long terme, notamment chez les personnes âgées ostéoporotiques. Le tissu osseux est un tissu vivant, continuellement remodelé par les ostéoblastes (formation) et les ostéoclastes (résorption), et doté d'une remarquable capacité de cicatrisation : la consolidation osseuse se déroule en quatre phases — la phase inflammatoire (J0–J7 : hématome fracturaire + recrutement cellulaire), la phase de cal mou (J7–J21 : cals fibrocartilagineux), la phase de cal dur (J21–J60 : ossification du cal), et la phase de remodelage (mois à années : minéralisation + restauration de l'architecture corticale). La solidité et la rapidité de la consolidation dépendent de l'âge du patient (l'enfant consolide plus vite), de la localisation de la fracture, du trait de fracture (spiroïde ou oblique consolident plus vite que les transverses), du déplacement résiduel, de la vascularisation locale, de l'état nutritionnel (calcium, vitamine D, protéines), du tabagisme (retarde significativement la consolidation) et de la présence d'une ostéoporose ou d'une pathologie osseuse sous-jacente. La prise en charge d'une fracture repose sur trois principes fondamentaux : réduire (remettre les fragments en bonne position), contenir (maintenir la réduction le temps de la consolidation) et rééduquer (récupérer la fonction).
Classification, diagnostic et évaluation initiale
- Classification des fractures — terminologie clinique essentielle : selon l'intégrité cutanée : fracture fermée (peau intacte — pas de communication avec l'extérieur) vs fracture ouverte (communication entre le foyer de fracture et l'extérieur via une plaie cutanée) — classification de Gustilo-Anderson pour les fractures ouvertes : grade I (plaie <1 cm + propre + minime contamination) + grade II (plaie 1–10 cm + contamination modérée) + grade III (plaie >10 cm ou contamination massive) : IIIa (couverture osseuse adéquate) + IIIb (perte de substance cutanée + os exposé) + IIIc (lésion vasculaire associée nécessitant une réparation) — la fracture ouverte est une urgence chirurgicale ; selon le trait de fracture : transverse (perpendiculaire à l'axe de l'os — traumatisme direct) + oblique (force angulaire) + spiroïde ou hélicoïdale (torsion — typique des fractures par rotation) + comminutive (plusieurs fragments — traumatisme à haute énergie) + avec enfoncement ou tassement (os spongieux — vertèbre + talus + plateau tibial) + en bois vert (fracture incomplète de l'enfant — corticale d'un seul côté intacte) + en motte de beurre / torus (déformation en tonneau du cortex sans rupture — enfant) ; selon le déplacement : sans déplacement (al) + avec déplacement (varus/valgus + chevauchement + angulation + rotation) — le déplacement conditionne le choix thérapeutique ; selon l'étiologie : fracture traumatique (haute ou basse énergie) + fracture de fatigue ou de stress (microtraumatismes répétés sans traumatisme unique — coureurs + militaires + ostéoporose sévère) + fracture pathologique (os fragilisé par une maladie sous-jacente : ostéoporose + métastase + myélome + Paget + kyste osseux) ; fractures spécifiques de l'enfant : fracture en bois vert + torus + décollements épiphysaires (classification de Salter-Harris I à V selon l'atteinte du cartilage de croissance — la classification conditionne le pronostic de croissance) — toute fracture de l'enfant doit faire évoquer une maltraitance si le mécanisme est discordant avec les lésions
- Diagnostic clinique et radiologique : examen clinique : douleur vive localisée au point de fracture (signe cardinal) + déformation visible (angulation + raccourcissement + rotation) + tuméfaction + hématome + crépitation osseuse à la palpation (ne pas reproduire volontairement — douloureux + inutile + déplace les fragments) + impotence fonctionnelle + bilan neurovasculaire distal systématique (pouls + sensibilité + motricité distaux — toujours avant et après toute manœuvre de réduction) ; radiographies standard (2 incidences perpendiculaires obligatoires — face + profil, plus des incidences de 3/4 selon la localisation) : inclure l'articulation sus et sous-jacente sur les radiographies des os longs (risque de fracture associée ou de luxation méconnue) — les fractures sans déplacement ou en bois vert peuvent être difficiles à visualiser — répéter à J8–J10 si doute clinique fort avec radiographie initiale normale (l'œdème et la résorption osseuse précoce rendent le trait visible secondairement) ; imagerie complémentaire selon le contexte : IRM (gold standard pour les fractures occultes + fractures du col fémoral sans déplacement + lésions osseuses pathologiques + fractures de stress) — scanner (TDM) : indiqué pour les fractures complexes (pelvis + rachis + plateau tibial + calcanéum + acétabulum + fractures intra-articulaires) + bilan préopératoire + fractures occultes si IRM non disponible + fractures cervicales traumatiques (NEXUS + Canadian C-Spine Rule) — scintigraphie osseuse : fractures de stress + métastases + fractures occultes si IRM non disponible ; règles cliniques de décision (éviter les radiographies inutiles) : règles d'Ottawa pour la cheville et le pied (Ottawa Ankle Rules) : radio obligatoire si douleur malléolaire + impossibilité de mettre en charge × 4 pas ou tendresse sur les 6 derniers cm des malléoles ou du bord postérieur de la base du 5e métatarse ou du naviculaire — sensibilité 97–100 % pour fracture signficative + permettent d'éviter 30–40 % des radiographies de cheville
- Bilan neurovasculaire et complications immédiates à ne pas manquer : évaluation neurovasculaire distale systématique avant et après toute manœuvre : pouls radial (fracture de l'humérus + coude) + pouls fémoral + poplité + tibial postérieur + pédieux (fracture du fémur + genou + tibia) + remplissage capillaire + sensibilité et motricité des territoires nerveux à risque selon la localisation ; lésions nerveuses associées selon la localisation : fracture de l'humérus proximal → nerf axillaire (testing du deltoïde + sensibilité moignon de l'épaule) + fracture diaphysaire de l'humérus → nerf radial (testing de l'extension du poignet + extenseurs des doigts — main tombante) + fracture supracondylienne de l'humérus (enfant +++) → nerf médian (flexion interphalangienne distale de l'index = testing du nerf interosseux antérieur — signe OK) + nerf radial + artère humérale (urgence vasculaire) + fracture du col du péroné → nerf fibulaire commun (testing de la dorsiflexion + éversion du pied — pied tombant) ; syndrome des loges (compartiment syndrome) : urgence chirurgicale — pression anormalement élevée dans un compartiment fascial suite à un œdème post-traumatique ou à un hématome → ischémie musculaire et nerveuse irréversible si non traité dans les 6h — sites à risque : jambe (4 loges) + avant-bras (3 loges) + pied + cuisse + bras — signes classiques (5 P) : Pain (douleur disproportionnée + aggravée par l'étirement passif des muscles du compartiment) + Paresthesias + Pallor + Pulselessness + Paralysis (tardif) — traitement : fasciotomie chirurgicale en urgence — mesure de la pression intracompartimentale : >30 mmHg ou delta P (PAD – pression compartimentale) <30 mmHg = indication chirurgicale ; embolie graisseuse : complication rare des fractures des os longs (fémur +++) et du bassin → embols de moelle graisseuse dans la circulation → triade : insuffisance respiratoire aiguë + troubles neurologiques + pétéchies (tronc + conjonctives) → 24–72h après le traumatisme + traitement : supportif + stabilisation chirurgicale précoce des foyers de fracture (réduction du saignement intraosseux)
Traitement des principales fractures
| Type de fracture | Traitement et techniques | Suivi, consolidation et complications |
|---|---|---|
| Traitement orthopédique — immobilisation Plâtre — attelle — orthèse fonctionnelle |
Le traitement orthopédique (non chirurgical) est indiqué pour les fractures sans déplacement ou avec un déplacement acceptable après réduction, dans des localisations où l'immobilisation permet une consolidation correcte sans risque fonctionnel majeur ; réduction manuelle (closed reduction) sous anesthésie locale, sédation ou anesthésie générale : traction + contre-traction dans l'axe + manœuvre correctrice spécifique selon le type de déplacement → contrôle radiographique immédiat post-réduction + vérification neurovasculaire post-réduction ; immobilisation plâtrée : plâtre circulaire (cast) : immobilisation rigide + ne pas poser un plâtre circulaire dans les 24–48h après un traumatisme aigu (risque de compression par l'œdème → syndrome des loges) — attelle plâtrée en urgence (dossière) puis plâtre circulaire à 48–72h quand l'œdème est stabilisé ; types d'immobilisation selon la localisation : fracture du poignet (Colles + Pouteau-Colles + Smith) : attelle puis plâtre sous-coude antébrachiopalmar × 4–6 semaines + position en légère flexion palmaire et ulnar deviation (Colles) + contrôle radiographique à J5–J10 et J21 pour détecter un déplacement secondaire (fréquent) ; fracture des métatarses (sauf 5e métatarse de Jones) : chaussure de marche rigide (post-op shoe) + appui autorisé + 4–6 semaines ; fracture de la clavicule (sans déplacement ou déplacement modéré) : écharpe simple × 3–4 semaines + rééducation précoce en pendulaire ; fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus (non déplacée à 2 fragments) : attelle simple + rééducation pendulaire dès J7–J14 ; fracture du col du radius (tête radiale — Mason I–II) : écharpe × 2–3 semaines + mobilisation rapide + pronosupination précoce (prévention de la raideur) ; orthèse fonctionnelle (Sarmiento) : manchon amovible en matériau thermoplastique — fracture diaphysaire humérale non déplacée ou peu déplacée — permet une mobilisation précoce de l'épaule et du coude → taux de consolidation 95–98 % + excellents résultats fonctionnels | Surveillance du traitement orthopédique : radiographies de contrôle systématiques : J5–J10 (déplacement secondaire sous plâtre — fréquent dans les fractures instables) + J21 (amorce de consolidation — cal visible) + J42–J60 (consolidation complète) — critères d'appel urgent sous plâtre : douleur intense non calmée + fourmillements + engourdissement + peau bleue ou froide sous le plâtre → consultation urgente → ablation et vérification du syndrome des loges ; durée d'immobilisation selon la localisation et l'âge : os spongieux (vertèbre + os du pied + poignet) : 4–6 semaines + os longs des membres supérieurs (avant-bras + humérus) : 6–8 semaines + os longs des membres inférieurs (tibia + fémur) : 8–12 semaines + enfant : durée réduite de 30–50 % (consolidation plus rapide) + patient ostéoporotique : durée potentiellement augmentée + mauvaise consolidation à surveiller ; déplacement secondaire sous plâtre : risque élevé dans les 10–14 premiers jours → contrôle radiographique systématique à J8–J10 + si déplacement inacceptable → discussion chirurgie (enclouage percutané + ostéosynthèse) + les critères d'acceptabilité du déplacement résiduel varient selon la localisation : poignet (Colles) : angulation dorsale <10° + raccourcissement radial <5 mm + déviation radiale <5° ; tibia : angulation <5° dans tous les plans + raccourcissement <12 mm + rotation <10° ; consolidation retardée et pseudarthrose : consolidation retardée = absence de signes radiologiques de consolidation au-delà du délai habituel (× 1,5) + pseudarthrose = absence de consolidation à 9–12 mois malgré un traitement correct → facteurs de risque : tabagisme (retarde la consolidation de 4–6 semaines) + dénutrition + ostéoporose + infection + vascularisation insuffisante + déplacement résiduel + instabilité du foyer → traitement : ostéosynthèse + apport osseux (greffe) + stimulation électrique ou ultrasonore (LIPUS — low intensity pulsed ultrasound) |
| Traitement chirurgical — ostéosynthèse Enclouage — plaque vissée — vis percutanées |
Le traitement chirurgical est indiqué pour les fractures déplacées instables ne pouvant être contrôlées par un traitement orthopédique, les fractures intra-articulaires nécessitant une réduction anatomique, les fractures ouvertes et les fractures des membres inférieurs chez l'adulte actif (permettant une mise en charge précoce) ; enclouage centromédullaire (clou centro-médullaire — CCM) : technique de référence pour les fractures diaphysaires des os longs (fémur + tibia + humérus) — introduction d'un clou métallique dans le canal médullaire de l'os + verrouillage proximal et distal par des vis transversales → stabilité rotatoire + axiale → mise en charge précoce → consolidation sous contrainte physiologique — fracture diaphysaire du fémur : CCM en urgence différée (6–24h pour optimisation hémodynamique) — CCM verrouillé → mise en charge partielle à J1 + complète à J30–J45 — taux de consolidation 95–98 % à 12 mois ; ostéosynthèse par plaque vissée : indication : fractures métaphysaires + épiphysaires + intra-articulaires + fractures de la clavicule déplacée + fractures de l'humérus proximal complexes + fractures du radius distal déplacées + fractures bimalléolaires de la cheville + plaques à verrouillage angulaire (LCP — locking compression plate) : double mécanisme de compression + verrouillage angulaire → stabilité supérieure dans l'os ostéoporotique ; vis percutanées (ostéosynthèse à foyer fermé) : fractures en croix du calcanéum + fractures de la base du 5e métatarse + fractures de la malléole médiale + fractures du scaphoïde + vis canulées de l'extrémité supérieure du fémur (fracture du col du fémur sans déplacement chez le sujet jeune) ; fixateur externe : indiqué en urgence pour les fractures ouvertes grade II–III de Gustilo (contrôle provisoire du foyer avant ostéosynthèse définitive) + fractures des os du bassin instables + fractures complexes des membres inférieurs avec lésions des parties molles + polytraumatisme (damage control orthopedics) | Fractures nécessitant une chirurgie urgente ou en urgence différée : fracture ouverte : lavage chirurgical + débridement + stabilisation du foyer dans les 6–8h (délai optimal) → antibiotiques IV prophylactiques (céfazoline + gentamicine si grade III) → fermeture cutanée différée à 48–72h sauf grade I propre → risque d'infection osseuse (ostéite) directement lié au délai de prise en charge et au grade de Gustilo ; fracture du col du fémur déplacée chez le sujet âgé (Garden III–IV) : prothèse d'hanche (hémiarthroplastie ou prothèse totale selon l'âge biologique + activité + espérance de vie) dans les 24–48h → réduction de la mortalité à 1 an si chirurgie dans les 48h (mortalité à 1 an : 25–30 % chez l'adulte de >80 ans même après chirurgie optimale) → anticoagulation postopératoire systématique (HBPM + relais AOD — durée 35 jours après prothèse de hanche) + kinésithérapie J1 post-opératoire ; fracture supracondylienne de l'humérus déplacée de l'enfant (type III de Gartland) : brochage percutané en urgence (2 broches en K divergentes de Kirschner) + plâtre coude fléchi à 90° × 3 semaines — complication redoutée : ischémie de l'avant-bras (artère humérale) + nerf médian (interosseux antérieur) → débrochage en urgence + exploration vasculaire si pâleur + disparition du pouls radial ; fracture de l'acétabulum + fracture du bassin instable (Tile C) : chirurgie planifiée sous 5–7 jours (après optimisation hémodynamique et stabilisation du patient) + fixateur externe en urgence si instabilité hémodynamique sur rupture des veines présacrées ; arthroplastie totale (prothèse) : fracture du col du fémur chez l'adulte âgé + fracture comminutive irréductible de la tête humérale + fracture pathologique sur prothèse descellée |
| Fractures ostéoporotiques Poignet — vertèbre — hanche — épaule |
Les fractures ostéoporotiques — également appelées fractures de fragilité — surviennent pour un traumatisme à basse énergie (chute de sa propre hauteur) sur un os dont la densité minérale et la qualité microarchitecturale sont diminuées par l'ostéoporose ; épidémiologie au Québec : 1 femme sur 3 et 1 homme sur 5 âgés de plus de 50 ans subiront une fracture ostéoporotique au cours de leur vie — la fracture de hanche cause une mortalité de 20–25 % à 1 an + une perte d'autonomie définitive dans 30–40 % des cas chez les personnes âgées — coût économique majeur pour le système de santé québécois ; fractures ostéoporotiques les plus fréquentes : fracture du poignet distal (Colles — la plus fréquente avant 65 ans — chute sur la paume ouverte) + fracture vertébrale par tassement (fracture la plus fréquente après 65 ans — souvent asymptomatique + découverte fortuitement sur une radiographie de thorax ou une densitométrie) + fracture du col du fémur et fracture trochantérienne (la plus grave — 80 000 fractures de hanche/an au Canada) + fracture de l'humérus proximal (3e en fréquence) ; investigation post-fracture : bilan densitométrique (DEXA) : obligatoire après toute fracture de fragilité — T-score (comparaison à l'adulte jeune de même sexe) : ostéoporose <−2,5 + ostéopénie −2,5 à −1,0 + normal >−1,0 ; bilan biologique : calcémie + phosphatémie + 25-OH-vitamine D + PTH + NFS + TSH + électrophorèse des protéines (myélome) + créatinine + phosphatases alcalines + CTX (C-telopeptide — marqueur de résorption osseuse) + testostérone (homme) + bilan hépatique ; FRAX (fracture risk assessment tool — OMS) : calcul du risque absolu de fracture majeure à 10 ans et de fracture de hanche à 10 ans — intègre : âge + sexe + IMC + ATCD personnels et familiaux de fracture + tabagisme + alcool + corticothérapie + polyarthrite rhumatoïde + causes secondaires d'ostéoporose + T-score fémoral — seuil de traitement pharmacologique recommandé par Ostéoporose Canada : risque de fracture majeure à 10 ans >20 % ou risque de fracture de hanche >3 % | Traitement de l'ostéoporose après fracture de fragilité — programme FLS (Fracture Liaison Service) : supplémentation calcium + vitamine D : calcium 1 200 mg/j (alimentation + supplément si apports insuffisants) + vitamine D 800–2 000 UI/j (objectif 25-OH-D >75 nmol/L) — bisphosphonates (traitement anti-ostéoporotique de 1re ligne) : alendronate (Fosamax) 70 mg/semaine PO — risédronate (Actonel) 35 mg/semaine ou 150 mg/mois PO — zolédronate (Aclasta — Reclast) 5 mg IV annuelle (1re option si intolérance digestive ou non-compliance orale) — durée du traitement : 3–5 ans + réévaluation du bénéfice/risque (vacation médicamenteuse bisphosphonate si risque modéré après 5 ans + poursuite si haut risque) + effets indésirables rares : ostéonécrose de la mâchoire (risque très faible <0,001 % — à distinguer des doses plus élevées utilisées en oncologie) + fracture atypique du fémur (diaphysaire sous-trochantérienne — signe d'alarme : douleur de cuisse bilatérale + aspect corticale latérale épaissie à la radio) ; dénosumab (Prolia) : anticorps monoclonal anti-RANKL — 60 mg SC tous les 6 mois — 2e ligne ou si contre-indication aux bisphosphonates (insuffisance rénale — DFG <30) + ne pas arrêter brutalement (rebond de fractures vertébrales en cascade si arrêt sans relais bisphosphonate) ; risedronate ou zoledronate IV en cas de fracture de hanche : démarrer dans les 2–12 semaines post-chirurgie (après cicatrisation) ; tériparatide (Forteo) : PTH recombinante — 20 µg SC/j × 24 mois — anabolisant osseux — réservé aux ostéoporoses sévères avec fractures vertébrales multiples ou réponse insuffisante aux anti-ostéoclastiques — remboursé RAMQ avec critères d'exception ; programme FLS au Québec : programme de liaison fracture (fracture liaison service) — infirmières coordinatrices au CHU + communication automatique entre urgences et médecin traitant après fracture de fragilité → initiation du traitement anti-ostéoporotique dans les 3 mois post-fracture (taux traitement post-fracture au Canada sans FLS : 20 % → avec FLS : 70–80 %) |
| Fractures de stress et fractures pathologiques Surmenage — néoplasie — mise en charge interdite |
Fractures de stress (fatigue) : surviennent sans traumatisme unique — résultent de microtraumatismes répétés dépassant la capacité de remodelage osseux — deux mécanismes : surmenage osseux sur os normal (fracture de fatigue — athlètes + militaires + danseurs) et contraintes normales sur os fragilisé (fracture d'insuffisance — ostéoporose + corticothérapie) ; localisations fréquentes des fractures de stress : métatarses (2e et 3e — marche excessive + début d'entraînement) + calcanéum (recrues militaires) + tibia (coureurs — douleur tibiale médiale progressive) + péroné + col du fémur (à ne pas manquer — risque d'évolution vers la fracture complète déplacée si non déchargée) + vertèbres sacrées (insuffisance ostéoporotique — douleur fessière) + naviculaire (sport) ; diagnostic : radiographie initiale souvent normale dans les 2–3 premières semaines (sensibilité 50–70 % au stade précoce) → IRM (gold standard — sensibilité et spécificité >90 % dès J3–J7) + scintigraphie osseuse (sensible mais peu spécifique) + scanner (visualise le trait si IRM non disponible) ; traitement des fractures de stress : faible risque (métatarses + péroné + tibia basse énergie) : décharge partielle + chaussure rigide + arrêt de la pratique sportive × 4–6 semaines + reprise progressive ; haut risque (col du fémur + naviculaire + base 5e métatarse + os sésamoïde + isthme tibial antérieur) : mise en charge interdite + IRM urgente + avis orthopédique → chirurgie si fracture complète ou risque élevé de déplacement (vis percutanées du col fémoral pour les fractures de fatigue du col) ; facteurs favorisant les fractures de stress : la triade de l'athlète féminine : déficit énergétique + aménorrhée + ostéoporose — RED-S (relative energy deficiency in sport) : dépistage et prise en charge nutritionnelle + hormonale + psychologique ; fractures pathologiques : définition : fracture survenant sur un os pathologiquement fragilisé (néoplasie + myélome + maladie de Paget + kyste osseux + dysplasie fibreuse + ostéomalacie sévère) pour un traumatisme minime ou nul ; signes évocateurs : fracture pour un traumatisme disproportionné + lésion ostéolytique visible sur la radiographie + douleur osseuse chronique préexistante + contexte néoplasique connu ou facteurs de risque (tabagisme + cancer du sein/prostate/poumon/rein/thyroïde — les 5 cancers les plus métastatiques à l'os) ; bilan : TDM + IRM du segment osseux + scintigraphie osseuse corps entier (recherche de lésions multiples) + TEP-FDG + bilan biologique (NFS + électrophorèse des protéines sériques + PSA + CA15-3 + autres marqueurs selon la clinique) + biopsie de la lésion si histologie inconnue | Traitement des fractures pathologiques : ostéosynthèse prophylactique : indiquée avant la fracture complète si la lésion présente un risque élevé de fracture imminente — critères de Mirels (score de 0 à 12 incluant localisation + nature + taille de la lésion + douleur) : score ≥9 → chirurgie prophylactique ; fracture pathologique constituée : stabilisation chirurgicale (enclouage centromédullaire + endoprothèse) pour permettre la mobilisation + la qualité de vie + faciliter la radiothérapie locorégionale (la radiothérapie sur métastase osseuse instabilisée ne peut pas précéder la chirurgie — risque de fracture peropératoire) ; radiothérapie palliative : après stabilisation chirurgicale → contrôle de la douleur osseuse (efficacité 70–80 %) + réduction du risque de progression locale ; traitements systémiques : bisphosphonates IV (acide zolédronique 4 mg IV / 3–4 semaines) + dénosumab (Xgeva — 120 mg SC / 4 semaines) → réduction des événements osseux (fractures + compression médullaire + nécessité de chirurgie osseuse) dans les métastases osseuses de carcinomes solides + le myélome multiple + surveillance : calcémie + créatinine avant chaque dose d'acide zolédronique (risque de néphrotoxicité) + bilan dentaire avant initiation (ostéonécrose de la mâchoire plus fréquente aux doses oncologiques qu'aux doses anti-ostéoporotiques) ; fracture vertébrale pathologique avec compression médullaire imminente ou constituée : urgence neurochirurgicale → décompression + stabilisation + corticostéroïdes (dexaméthasone 10 mg IV en bolus + 4 mg × 4/j) + radiothérapie stéréotaxique (SBRT) ou conventionnelle selon le protocole oncologique |
| Consolidation, réhabilitation et complications tardives Physiothérapie — ostéite — cal vicieux |
La réhabilitation fonctionnelle est indissociable du traitement d'une fracture — elle débute idéalement dès les premiers jours de la prise en charge pour prévenir les complications de l'immobilisation et optimiser le résultat fonctionnel ; principes de la réhabilitation post-fracture : mobilisation précoce des articulations non immobilisées (prévention de la raideur articulaire + stimulation de la circulation) + contractions musculaires isométriques sous plâtre (prévention de l'amyotrophie) + mise en charge progressive sous supervision du kinésithérapeute selon le type de fracture et le traitement effectué + objectifs : récupération de l'amplitude articulaire complète + de la force musculaire + de la proprioception + de l'endurance fonctionnelle ; délais de mise en charge selon le traitement : fracture diaphysaire fémur sous CCM : marche avec décharge partielle à J1–J3 + charge complète à J30–J60 + fracture tibiale sous CCM : mise en charge partielle à J7–J14 + complète à J30–J45 + fracture de hanche sous prothèse totale : mise en charge totale à J1 post-opératoire (protocole RAAC — récupération améliorée après chirurgie) + fracture du poignet sous plâtre : mobilisation des doigts dès J1 + des articulations sus et sous-jacentes dès ablation du plâtre (J42–J60) ; complications tardives de la consolidation osseuse : cal vicieux (malunion) : consolidation dans une position anatomique incorrecte (angulation + raccourcissement + rotation) → conséquences : inégalité de longueur des membres inférieurs (raccourcissement >2 cm → inégalité de marche) + arthrose précoce si cal vicieux intra-articulaire + troubles fonctionnels → traitement : ostéotomie corrective (recoupe l'os pour le réaligner) si retentissement fonctionnel significatif ; pseudarthrose (nonunion) : absence de consolidation à 9–12 mois — classification Weber-Cech : hypertrophique (vascularisation conservée — instabilité mécanique → ostéosynthèse rigide) + atrophique (vascularisation insuffisante → ostéosynthèse + greffe osseuse + facteurs de croissance) + stimulation par ultrasons (LIPUS) ou électrostimulation ; ostéite (infection osseuse post-fracture) : risque principal des fractures ouvertes + des chirurgies osseuses → Staphylococcus aureus dominant + SARM en contexte nosocomial → antibiothérapie prolongée (6–12 semaines) guidée par la culture + débridement chirurgical + retrait du matériel d'ostéosynthèse si possible (après consolidation) + reconstruction (greffe osseuse + transport osseux — méthode d'Ilizarov — si perte de substance osseuse importante) | Syndrome douloureux régional complexe (SDRC — anciennement algodystrophie) : complication redoutée de la fracture (poignet +++) : douleur disproportionnée + allodynie + œdème + troubles trophiques (peau lisse + brillante ou hyperpigmentée + sudation anormale) + ostéoporose locale à la scintigraphie (SDRC type I — sans lésion nerveuse identifiable) — facteurs de risque : immobilisation prolongée + anxiété + tabagisme + fracture du poignet chez la femme ménopausée — traitement : kinésithérapie en balnéothérapie + mobilisation douce en désensibilisation + médicaments : gabapentine + AINS + calcitonine (spray nasal 200 UI/j × 4 semaines — données limitées) + bisphosphonates IV (pamidronate 30 mg × 3 perfusions — quelques études positives) + sympathectomie ou blocs du ganglion stellaire si SDRC réfractaire ; prévention des complications thromboemboliques post-fracture : thrombose veineuse profonde + embolie pulmonaire → risque élevé pour les fractures des membres inférieurs et du bassin → HBPM prophylactique (énoxaparine 40 mg SC/j) dès l'admission + jusqu'à mise en charge complète + durée : 10–14 jours pour fracture traitée orthopédiquement + 35 jours pour prothèse de hanche ou de genou ; bas de compression élastique + lever précoce + exercices de cheville + hydratation ; nutrition et consolidation osseuse : protéines 1,2–1,5 g/kg/j (indispensables à la formation de la matrice collagénique) + calcium 1 200 mg/j + vitamine D 800–2 000 UI/j + zinc + vitamine C (co-facteur de la synthèse du collagène) + arrêt du tabac (améliore significativement la consolidation) ; ressources québécoises : urgences orthopédiques des CHU + cliniques d'orthopédie privées + physiothérapeutes certifiés en réhabilitation orthopédique + programme RAAC des CHU pour les arthroplasties |
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Fracture de fatigue du col du fémur — urgence méconnue : la fracture de stress du col du fémur est une fracture de haute gravité souvent méconnue car la radiographie initiale est normale dans plus de 50 % des cas. Elle touche principalement les coureurs longue distance, les militaires et les femmes présentant la triade de l'athlète. La mise en charge doit être immédiatement interdite dès la suspicion clinique (douleur inguinale ± douleur à la rotation interne de hanche), et une IRM doit être réalisée en urgence. L'absence de prise en charge rapide peut conduire à une fracture complète déplacée nécessitant une prothèse de hanche, avec toutes les conséquences sur la fonction à long terme.
Situations nécessitant une prise en charge urgente
Fracture ouverte (os visible ou plaie communicante) → urgences orthopédiques → lavage + débridement chirurgical + antibiotiques IV dans les 6–8h.
Fracture + disparition du pouls distal ou douleur disproportionnée + paresthésies + loge tendue → lésion vasculaire ou syndrome des loges → chirurgie immédiate (fasciotomie ou réparation vasculaire).
Fracture vertébrale avec déficit neurologique (faiblesse des membres + troubles sphinctériens) → compression médullaire → urgence neurochirurgicale → IRM rachis + dexaméthasone IV + chirurgie ou radiothérapie selon l'étiologie.
Douleur de cuisse ou de hanche chez un coureur + radiographie normale → fracture de stress du col du fémur à exclure → IRM en urgence + décharge immédiate.
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Les médecins de Clinique Omicron évaluent les traumatismes osseux, orientent vers les urgences orthopédiques si nécessaire, et assurent le suivi des fractures en traitement orthopédique (contrôles radiologiques, surveillance du plâtre, prescription de kinésithérapie). L'investigation et le traitement de l'ostéoporose après une fracture de fragilité — incluant la densitométrie osseuse, le calcul FRAX et la prescription des agents anti-ostéoporotiques — font partie intégrante de la prise en charge assurée dans plusieurs points de service au Québec et via la télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'évaluation d'un médecin ou d'un chirurgien orthopédiste. Toute suspicion de fracture nécessite une consultation médicale et une radiographie.
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