Psychiatrie & Pharmacologie clinique & Néphrologie & Médecine de famille
Lithium (lithémie)
Le lithium (Li⁺) est un métal alcalin léger administré sous forme de carbonate de lithium (Lithane, Carbolith, Duralith) — le stabilisateur de l'humeur le plus ancien et l'un des traitements les mieux validés du trouble bipolaire (TB), avec plus de 60 ans de données cliniques. Il reste un traitement de première ligne pour la prévention des rechutes maniaques et dépressives dans le TB de type I et II (Geddes 2004 — Lancet + Cipriani 2013 — Lancet), et est associé à une réduction de la mortalité par suicide de 60–80 % chez les patients bipolaires — effet antisuicidaire unique parmi les stabilisateurs de l'humeur. Son mécanisme d'action précis reste partiellement élucidé : inhibition de l'inositol monophosphatase (voie IP₃) + inhibition de la GSK-3β (glycogène synthase kinase-3β) + modulation de la neurotransmission sérotoninergique et glutamatergique + effets neuroprotecteurs (augmentation du BDNF). La marge thérapeutique du lithium est étroite — la lithémie thérapeutique cible est de 0,6–1,2 mmol/L (mesurée 12 heures après la dernière prise) selon l'indication, et la toxicité débute généralement au-delà de 1,5 mmol/L, avec des complications sévères et potentiellement mortelles au-delà de 2,0 mmol/L (convulsions + coma + arythmies cardiaques + insuffisance rénale aiguë). La surveillance de la lithémie + de la fonction rénale (créatinine + DFGe) + de la TSH (hypothyroïdie ++) + de la calcémie est indispensable et obligatoire tout au long du traitement — le lithium ne peut être utilisé efficacement et en sécurité que si ce suivi est rigoureusement assuré.
Pharmacocinétique, indications et valeurs cibles
- Pharmacocinétique du lithium et mécanismes d'action : pharmacocinétique : absorption orale complète (biodisponibilité quasi-100 %) → pas de liaison aux protéines plasmatiques → volume de distribution : 0,7–1 L/kg → demi-vie : 20–24h (formulations à libération prolongée — Duralith) → ou 12–16h (formulations à libération immédiate — Lithane + Carbolith) → état d'équilibre atteint après 4–5 demi-vies (4–7 jours) → élimination exclusivement rénale (filtration glomérulaire + réabsorption tubulaire proximale concurremment au sodium — 75–80 % réabsorbé au tubule proximal avec le sodium) → facteur clé : le lithium suit le sodium dans la réabsorption tubulaire → tout état de déplétion sodée ou d'hypovolémie → réabsorption tubulaire du lithium ↑ → lithémie ↑ → toxicité → mécanismes d'action : inhibition de l'inositol monophosphatase (IMPase) → réduction du second messager IP₃ (inositol-1,4,5-triphosphate) → réduction de la libération du calcium intracellulaire + inhibition de la GSK-3β → effets sur les voies de signalisation Wnt + effets neuroprotecteurs + modulation sérotoninergique + dopaminergique + glutamatergique → effets neuroprotecteurs : augmentation du BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor) + réduction de l'apoptose neuronale → effets neurotropiques uniques + indications thérapeutiques validées : trouble bipolaire type I et II : prévention des rechutes maniaques + dépressives → 1re ligne (CANMAT 2018 — Canadian Journal of Psychiatry) + traitement aigu de la manie (moins souvent — titration lente) + trouble bipolaire à prédominance dépressive + prévention du suicide (trouble bipolaire + dépression récurrente) → réduction de la mortalité par suicide de 60–80 % → Cipriani 2013 — Lancet méta-analyse → trouble schizoaffectif (en association) + cyclothymie sévère + augmentation de l'antidépresseur dans la dépression unipolaire résistante (augmentation au lithium) + neutropénie sous clozapine (lithium augmente les neutrophiles) → valeurs cibles de lithémie (mesurées 12h après la dernière dose — valle) : traitement d'entretien (prévention des rechutes) : 0,6–0,8 mmol/L → patients jeunes actifs ou manie sévère : 0,8–1,0 mmol/L → manie aiguë : 0,8–1,2 mmol/L → personnes âgées + IRC légère : cible plus basse 0,4–0,6 mmol/L → zone thérapeutique : 0,6–1,2 mmol/L → toxicité probable : >1,5 mmol/L → toxicité sévère : >2,0 mmol/L
- Surveillance clinique et biologique sous lithium : surveillance obligatoire du lithium — avant l'instauration : lithémie de base (basale) + créatinine + DFGe + ionogramme + TSH + T4L + calcémie + NFS + bilan hépatique + ECG (si âge >50 ans ou cardiopathie connue) + bilan de grossesse si femme en âge de procréer (tératogène — anomalie d'Ebstein) → surveillance pendant le traitement : lithémie : hebdomadaire pendant la titration + puis mensuelle les 3 premiers mois + puis tous les 3–6 mois à l'état stable + à chaque changement de dose + si symptômes de toxicité + si introduction d'un médicament interférant + si épisode intercurrent (déshydratation + infection + fièvre) → créatinine + DFGe : tous les 6 mois → lithium est néphrotoxique à long terme (néphropathie tubulo-interstitielle chronique → réduction progressive du DFGe → IRC → dans les formes avancées → diabète insipide néphrogénique — polydipsie + polyurie — comme symptôme précoce de néphropathie) → TSH : tous les 6 mois → hypothyroïdie induite par le lithium dans 20–40 % des patients → parfois hyperthyroïdie + hypercalcémie → calcémie tous les 6 mois → hyperparathyroïdie induite par le lithium (hypercalcémie asymptomatique ou symptomatique) + ECG annuel (allongement du QT + modifications des ondes T — effets cardiaques du lithium) → poids et signes de lithiase rénale → prévention de la toxicité : maintenir une hydratation suffisante ++ → apport en sodium stable → éduquer le patient sur les signes de toxicité + les situations à risque (vomissements + diarrhées + chaleur + exercice intense + diète hyposodée + médicaments interférants)
Toxicité, interactions et prise en charge
| Aspect / situation | Données, signes et protocoles | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Toxicité du lithium — signes cliniques et prise en charge Lithémie >1,5 mmol/L — toxicité légère modérée sévère — tremblement — ataxie — confusion — convulsions — coma — arythmies — IRA — dialyse — arrêt lithium — réhydratation IV — urgences — charbon activé inutile |
Toxicité du lithium — signes selon le niveau de lithémie : toxicité légère (lithémie 1,5–2,0 mmol/L) : nausées + vomissements + diarrhée + tremblement fin des mains (aggravé) + fatigue + faiblesse musculaire + étourdissements + somnolence légère → toxicité modérée (lithémie 2,0–2,5 mmol/L) : ataxie (démarche instable + manque de coordination) + dysarthrie (parole lente + embrouillée) + tremblement grossier + confusion + désorientation + somnolence marquée + nystagmus + myoclonies + réflexes ostéotendineux augmentés → toxicité sévère (lithémie >2,5–3,0 mmol/L) : convulsions + coma + rigidité musculaire + hyperthermie + insuffisance rénale aiguë (oligurie) + arythmies cardiaques (bradycardie + BAV + tachycardie ventriculaire) → urgence vitale + ATTENTION : la lithémie peut être normale en début d'intoxication aiguë sur chronique (le lithium se redistribue depuis les cellules) → les symptômes cliniques priment sur la lithémie → toujours traiter selon les symptômes + SYNDROME CÉRÉBELLEUX IRRÉVERSIBLE (SILENT — Syndrome of Irreversible Lithium-Effectuated Neurotoxicity) : ataxie + dysarthrie + déficits cognitifs persistants après résolution de la toxicité aiguë → le SILENT peut survenir à des lithémies modérément élevées → traitement de la toxicité au lithium : arrêt immédiat du lithium + urgences médicales → NE PAS donner de charbon activé (lithium non adsorbé par le charbon) → hydratation IV (NaCl 0,9 %) : réhydratation vigoureuse → restaure la natrémie → réduit la réabsorption tubulaire du lithium → favorise son excrétion → bilan électrolytique + rénal + lithémie toutes les 4–6h → hémodialyse : indications → lithémie >4,0 mmol/L + ou lithémie >2,5 mmol/L + symptômes neurologiques sévères (convulsions + coma) + ou IRA oligurique + ou lithémie persistante malgré l'hydratation → l'hémodialyse épure rapidement le lithium → mais attention au rebond (redistribution depuis les tissus après l'hémodialyse) → surveiller et répéter si lithémie remonte → monitoring cardiaque continu | Waring 2006 — Journal of Toxicology : lithium + toxicité + hémodialyse → référence + Timmer 2006 — Nephrology Dialysis Transplantation : hémodialyse + lithium + indications → Gitlin 1999 — Psychiatric Clinics of North America : lithium + effets indésirables + toxicité → référence + Duffy 2009 — Acta Psychiatrica Scandinavica : lithium + monitoring + Kessing 2010 — JAMA Psychiatry : lithium + mortalité suicide → référence + SPIBI (Saskatchewan Prevention Intervention for Bipolar Initiative) + CANMAT 2018 (Canadian Journal of Psychiatry) : TB + lithium + monitoring → recommandations canadiennes → INESSS Québec + RAMQ : lithium (Carbolith + Duralith) remboursé + lithémie dosage remboursé + urgences toxicologie Québec : 1-800-463-5060 |
| Interactions médicamenteuses et situations à risque AINS lithémie augmentée — IECA ARA II réduction clairance lithium — diurétiques thiazidiques — déshydratation — infections — chaleur — diarrhée — sel — grossesse tératogène anomalie Ebstein — vieillissement rein — méthotrexate — carbamazépine neurotoxicité |
Interactions médicamenteuses et situations augmentant le risque de toxicité au lithium : interactions médicamenteuses critiques : AINS (ibuprofène + naproxène + diclofénac + indométacine + kétorolac) : réduction de la prostaglandine → vasoconstriction rénale → réduction de la clairance du lithium → lithémie peut augmenter de 30–60 % en quelques jours → ÉVITER les AINS chez les patients sous lithium + ou surveiller lithémie à 5–7 jours après introduction + IECA (ramipril + lisinopril + énalapril) + ARA II (losartan + valsartan) : réduction de la filtration glomérulaire → réduction de la clairance du lithium → augmentation de la lithémie de 20–40 % → si introduction inévitable → réduire la dose de lithium + surveiller lithémie à 5–7 jours + diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide + chlorthalidone) : déplétion sodée → réabsorption tubulaire compensatrice de lithium → augmentation de la lithémie de 30–50 % → ÉVITER + ou réduire la dose de lithium + surveiller → diurétiques de l'anse (furosémide) : moins d'effet sur le lithium (déplétion sodée modérée) → surveillance recommandée → carbamazépine : association avec le lithium → risque de neurotoxicité (syndrome cérébelleux) même à des lithémies dans la zone thérapeutique → surveiller les signes de toxicité neurologique → situations cliniques augmentant la lithémie (par déplétion sodée + hypovolémie) : déshydratation (gastro-entérite + vomissements + diarrhée + chaleur intense + exercice intense + diurèse excessive) → régime hyposodé strict → NSAID + tout médicament réduisant la fonction rénale → instructions au patient : maintenir une hydratation adéquate ++ → ne pas débuter un régime hyposodé sans ajuster la dose → consulter si vomissements ou diarrhée sévères → ne pas prendre d'AINS en automédication → grossesse et lithium : risque tératogène : anomalie d'Ebstein (malformation cardiaque — déplacement de la valve tricuspide) → risque absolu faible mais présent (× 2–3 vs population générale) → risque de rechute bipolaire si arrêt → décision individualisée en collaboration avec le psychiatre + l'obstétricien → si maintenu → suivi échocardiographique fœtal → lithémie cible plus basse + ajustement en cours de grossesse (la clairance du lithium augmente au 2e trimestre → augmenter la dose pour maintenir la lithémie) + réduire ou arrêter avant l'accouchement (risque neonatal) → toxicité néonatale + allaitement : CONTRE-INDICATION (concentration dans le lait maternel de 30–50 % de la lithémie maternelle → toxicité néonatale) | |
| Effets indésirables chroniques — rein, thyroïde et autres Néphropathie tubulo-interstitielle — diabète insipide néphrogénique — DFGe surveillance — hypothyroïdie TSH — hyperparathyroïdie calcémie — tremblement chronique — prise de poids — acné — psoriasis — leucocytose bénigne — arrêt lithium rechute — biphosphonates DIN |
Effets indésirables chroniques du lithium — surveillance et gestion : effets rénaux (les plus importants à long terme) : diabète insipide néphrogénique (DIN) : 20–40 % des patients sous lithium → polydipsie + polyurie (urines diluées isosthenuriques — osmolalité urinaire <300 mOsm/kg malgré la déshydratation) → mécanisme : le lithium inhibe l'action de l'ADH sur les aquaporines 2 du tube collecteur → concentration des urines réduite → DIN traitement : amiloride (épargne le potassium + réduit l'entrée du lithium dans les cellules tubulaires) 5–10 mg × 2/j → indométacine (AINS — mais risque d'augmentation du lithium) → hydrochlorothiazide à faible dose (paradoxalement réduit le volume urinaire) + néphropathie tubulo-interstitielle chronique : altération progressive et irréversible du DFGe → micro-kystique cortical + fibrose interstitielle → survient dans 10–30 % des patients traités depuis >10–15 ans → monter la préoccupation à une lithémie minimale efficace + surveillance du DFGe tous les 6 mois → si DFGe <60 → discussion avec le néphrologue + le psychiatre → réduire la lithémie cible + si DFGe <30 → lithium déconseillé → Bendz 1994 — NEJM : lithium + néphropathie + études longitudinales → effets thyroïdiens : hypothyroïdie : le plus fréquent → 20–40 % des femmes sous lithium → mécanisme : inhibition de la synthèse des hormones thyroïdiennes (inhibition de la iodotyrosine couplée) → traitement : lévothyroxine si hypothyroïdie clinique ou TSH >10 mUI/L → NE PAS arrêter le lithium pour l'hypothyroïdie sauf si sévère → hyperthyroïdie (moins fréquente — mécanisme auto-immun) + goitre → hyperparathyroïdie primaire induite par le lithium : hypercalcémie → calcémie surveillance + effets dermatologiques : acné (20 %) + aggravation du psoriasis + alopécie → réversibles à l'arrêt + effets métaboliques : prise de poids (2–10 kg en 1re année) → obésité métabolique → counseling diététique + activité physique → tremblement essentiel-like : propranolol 10–20 mg × 2–3/j si gênant + leucocytose bénigne : lithium stimule la leucopoïèse → GB 10–14 × 10⁹/L sans infection → bénin + arrêt du lithium — risque majeur : rechute bipolaire sévère → rebond de l'hypomanie + manie → L'arrêt brusque est déconseillé → arrêt progressif sur au minimum 4 semaines → éduquer le patient sur le risque de rechute à l'arrêt | Geddes 2004 — Lancet : lithium + prévention rechutes TB → référence + Cipriani 2013 — Lancet méta-analyse : lithium + prévention suicide → −60–80 % mortalité par suicide + Bendz 1994 — NEJM : lithium + néphropathie chronique → données longitudinales + Gitlin 1999 — Psychiatric Clinics of North America : lithium + effets indésirables + Duffy 2009 — Acta Psychiatrica Scandinavica : lithium + monitoring rénale + CANMAT 2018 (Yatham — Canadian Journal of Psychiatry) : TB + lithium → guidelines canadiennes → cibles lithémie + surveillance → référence canadienne + Kessing 2010 — JAMA Psychiatry : lithium + DFGe + IRC + suivi longitudinal + INESSS Québec + RAMQ : lévothyroxine + lithium + DFGe surveillance → remboursés + Société canadienne de psychiatrie : lithium + TB + monitoring |
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La lithémie doit être mesurée exactement 12 heures après la dernière prise (valle) — un prélèvement à un autre moment donne des résultats non interprétables : la marge thérapeutique est étroite (0,6–1,2 mmol/L) — au-delà de 1,5 mmol/L, la toxicité commence. Tout épisode de vomissements, diarrhée, déshydratation, fièvre ou nouveau médicament (AINS ++ + IECA + thiazidiques) peut faire monter dangereusement la lithémie. Le charbon activé est INUTILE en cas d'intoxication au lithium — la prise en charge repose sur la réhydratation IV (NaCl 0,9 %) et l'hémodialyse si nécessaire. Le lithium réduit la mortalité par suicide de 60 à 80 % — son arrêt brusque est dangereux.
Situations nécessitant un appel urgent au Centre antipoison (1-800-463-5060) ou au 911
Patient sous lithium avec tremblement grossier + ataxie + dysarthrie + confusion + myoclonies + nystagmus — OU lithémie >2,0 mmol/L même si peu symptomatique → toxicité au lithium modérée à sévère → appel au Centre antipoison du Québec (1-800-463-5060) → ou 911 si symptômes sévères → urgences médicales → arrêt du lithium + NaCl 0,9 % IV → monitoring cardiaque + lithémie toutes 4–6h → discussion de l'hémodialyse si lithémie >2,5 mmol/L + symptômes neurologiques.
Patient sous lithium + prescription récente d'un AINS (ibuprofène + naproxène) par un autre médecin + ou démarrage d'un IECA + ARA II + ou thiazide → sans ajustement du lithium → interaction potentiellement grave → lithémie de contrôle dans les 5–7 jours + éducation du patient → si symptômes de toxicité → appel Centre antipoison → si asymptomatique mais lithémie élevée → arrêt de l'AINS + réhydratation + contrôle lithémie.
Patient sous lithium depuis 10+ ans + polyurie + polydipsie + DFGe en baisse progressive + derniers DFGe 45 → 38 → 31 mL/min/1,73m² → néphropathie au lithium évoluée → consultation urgente en néphropathie + psychiatrie → discussion de la réduction de la dose + du changement de stabilisateur de l'humeur + si DFGe <30 → lithium contre-indiqué → plan de transition vers un autre agent (valproate + lamotrigine + aripiprazole) en collaboration avec le psychiatre.
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Les médecins de Clinique Omicron assurent le suivi des patients sous lithium (lithémie à 12h + créatinine + DFGe + TSH + calcémie tous les 6 mois), éduquent les patients sur les signes de toxicité et les situations à risque, identifient et gèrent les interactions médicamenteuses (AINS + IECA + diurétiques thiazidiques), traitent les effets indésirables (hypothyroïdie + diabète insipide + tremblement), et coordonnent avec le psychiatre et le néphrologue pour les cas complexes. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un psychiatre ou d'un pharmacien. Le lithium a une marge thérapeutique étroite et nécessite un suivi biologique régulier. En cas de suspicion de toxicité, contacter le Centre antipoison du Québec au 1-800-463-5060 ou appeler le 911.
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