Médecine vasculaire & Médecine interne & Médecine de famille
Thrombose veineuse profonde (phlébite)
La thrombose veineuse profonde (TVP) — communément désignée phlébite dans le langage courant — est la formation d'un thrombus (caillot sanguin) dans le système veineux profond, touchant le plus souvent les veines des membres inférieurs (veines tibiales, poplitée, fémorale superficielle, fémorale commune, iliaque) et, plus rarement, les veines des membres supérieurs (thrombose axillo-sous-clavière), les veines mésentériques ou les sinus veineux cérébraux. La TVP et l'embolie pulmonaire (EP) — migration d'un fragment de thrombus dans la circulation artérielle pulmonaire — constituent ensemble la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV), une entité pathologique unique avec un spectre de gravité allant de la TVP distale asymptomatique à l'EP massive fatale. La MTEV représente la troisième cause de décès cardiovasculaire après l'infarctus du myocarde et l'AVC, avec une incidence annuelle de 1 à 2 événements pour 1 000 personnes dans les pays occidentaux, et une mortalité précoce liée à l'EP de 1 à 8 % selon la sévérité. Sa physiopathologie est fondée sur la triade de Virchow — stase veineuse + lésion endothéliale + hypercoagulabilité — dont l'un ou plusieurs de ces éléments sont présents dans chaque cas de TVP. La stase veineuse (immobilisation prolongée, alitement, insuffisance veineuse), les facteurs de risque thrombophiliques acquis (cancer actif, chirurgie récente, contraception estro-progestative, grossesse, syndrome des anti-phospholipides) et constitutionnels (mutations du facteur V Leiden, de la prothrombine G20210A, déficits en protéine C, S ou antithrombine) se combinent pour déterminer le risque individuel de thrombose. La prise en charge contemporaine s'est profondément transformée par l'avènement des anticoagulants oraux directs (AOD ou NACO — rivaroxaban, apixaban, dabigatran, édoxaban) qui ont remplacé la warfarine comme traitement anticoagulant de référence grâce à leur efficacité équivalente, leur sécurité hémorragique améliorée, et l'absence de nécessité de monitoring de l'INR.
Facteurs de risque et triade de Virchow
- Stase veineuse : immobilisation prolongée (alitement > 72 h + long voyage en avion ou en voiture > 4–6 h + plâtre ou attelle d'un membre inférieur) + insuffisance veineuse chronique + insuffisance cardiaque congestive + compression extrinsèque (tumeur + hématome + adénopathie)
- Lésion endothéliale : chirurgie récente (risque maximal dans les 4 premières semaines — chirurgie orthopédique prothétique de hanche et de genou ++ + neurochirurgie + chirurgie abdominale carcinologique) + traumatisme vasculaire + cathétérisme veineux central + chimiothérapie cytotoxique (toxicité endothéliale directe)
- Hypercoagulabilité acquise : cancer actif (coagulopathie paranéoplasique — risque de MTEV multiplié par 4 à 7) + grossesse et post-partum (état hypercoagulable physiologique + compression cave par l'utérus) + contraceptifs oraux estroprogestatifs (risque × 3 à 5 — surtout avec lévonorgestrel de 2e génération) + traitement hormonal substitutif de la ménopause (voie orale) + syndrome des anti-phospholipides (SAPL) + syndrome néphrotique + maladies inflammatoires chroniques
- Thrombophilies héréditaires : mutation du facteur V Leiden (résistance à la protéine C activée) — la plus fréquente (5 % population générale + risque × 3 à 8 chez l'hétérozygote) + mutation de la prothrombine G20210A (2 %) + déficit en protéine C + protéine S + antithrombine (rares mais risque thrombotique élevé) + hyperhomocystéinémie
Score de Wells — probabilité clinique pré-test
| Critère clinique | Points |
|---|---|
| Cancer actif (traitement en cours ou dans les 6 derniers mois + soins palliatifs) | +1 |
| Paralysie + parésie + plâtre récent d'un membre inférieur | +1 |
| Alitement de plus de 3 jours ou chirurgie majeure dans les 12 semaines (sous anesthésie générale ou loco-régionale) | +1 |
| Sensibilité localisée le long du trajet du système veineux profond | +1 |
| Œdème de la jambe entière unilatéral | +1 |
| Gonflement du mollet > 3 cm par rapport au côté asymptomatique (mesuré 10 cm sous la tubérosité tibiale) | +1 |
| Œdème prenant le godet (œdème déclive) uniquement du côté symptomatique | +1 |
| Veines superficielles dilatées non variqueuses (collatérales) | +1 |
| Diagnostic alternatif au moins aussi probable que la TVP | -2 |
| Interprétation : score ≤ 0 = faible probabilité + score 1–2 = probabilité modérée + score ≥ 3 = probabilité élevée |
Démarche diagnostique
- D-dimères (test ELISA haute sensibilité) : produits de dégradation de la fibrine + élevés si thrombus présent mais peu spécifiques (élevés aussi dans les infections + cancers + grossesse + post-opératoire + personnes âgées) + valeur prédictive négative élevée (> 97 %) si négatifs → excluent une TVP si probabilité clinique faible ou modérée (Wells ≤ 2) + inutiles si probabilité élevée (procéder directement à l'écho-Doppler) + seuil ajusté à l'âge : 500 µg/L standard + ou âge × 10 µg/L pour les patients > 50 ans (réduit les faux positifs liés à l'âge)
- Écho-Doppler veineux des membres inférieurs — examen de référence : visualise le thrombus + teste la compressibilité des veines (veine incompressible = thrombus) + évalue le flux Doppler couleur + sensibilité 90–95 % pour les TVP proximales + moins sensible pour les TVP distales (veines tibiales) + examen non invasif + sans irradiation + disponible en urgence + répéter à J5–J7 si négatif avec probabilité clinique modérée à élevée (évolution possible d'une TVP distale vers le proximal)
- Bilan de thrombophilie — quand le prescrire : TVP ou EP chez le sujet jeune (< 50 ans) sans facteur de risque évident + TVP récidivante + antécédents familiaux de MTEV au premier degré + localisation inhabituelle (mésentérique + cave + sinus veineux cérébral) + à ne pas réaliser en phase aiguë ni sous anticoagulants (résultats faussés) + orienter vers l'hématologie ou la médecine interne pour le bilan
ℹ️
L'algorithme diagnostique optimal : évaluer le score de Wells → si score ≤ 1 + D-dimères négatifs → TVP exclue sans imagerie. Si score ≤ 1 + D-dimères positifs → écho-Doppler. Si score ≥ 2 → écho-Doppler directement sans D-dimères (les D-dimères n'excluent pas la TVP à probabilité élevée). Un écho-Doppler négatif avec probabilité modérée-élevée → répéter à J5–J7 ou scanner veineux si TVP iliocave suspectée (non visualisée à l'écho standard).
Traitement anticoagulant
| Anticoagulant | Posologie et protocole | Indications préférentielles et remarques |
|---|---|---|
| Rivaroxaban (Xarelto®) — NACO de première ligne | 15 mg × 2/jour × 21 jours (phase initiale) → puis 20 mg × 1/jour (phase de maintien et prophylaxie étendue) + avec le repas du soir (améliore l'absorption) + pas de monitoring INR | NACO de premier choix au Canada pour la TVP et l'EP non massive + essai EINSTEIN-DVT : non-inférieur à la warfarine + moins d'hémorragies majeures + antidote : andexanet alfa (Ondexxya®) si hémorragie grave + à éviter si DFG < 15 mL/min + grossesse + syndrome des anti-phospholipides (risque d'échec) |
| Apixaban (Eliquis®) — NACO première ligne | 10 mg × 2/jour × 7 jours (phase initiale) → puis 5 mg × 2/jour (phase de maintien) → puis 2,5 mg × 2/jour (prophylaxie étendue si bénéfice) + avec ou sans aliments | Alternative au rivaroxaban + essai AMPLIFY : efficacité équivalente à la warfarine + moins d'hémorragies majeures + profile de sécurité favorable chez l'insuffisant rénal modéré + antidote : andexanet alfa + meilleure tolérance digestive que le dabigatran |
| Dabigatran (Pradaxa®) | Nécessite un traitement parentéral initial 5–10 jours (HBPM ou fondaparinux) → puis dabigatran 150 mg × 2/jour (ou 110 mg × 2/jour si ≥ 80 ans ou risque hémorragique élevé) | Antidote spécifique : idarucizumab (Praxbind®) — avantage si risque élevé d'hémorragie grave nécessitant une réversion rapide + moins prescrit que rivaroxaban et apixaban en pratique canadienne pour la TVP + à éviter si DFG < 30 mL/min |
| HBPM (héparine de bas poids moléculaire) | Énoxaparine (Lovenox®) 1 mg/kg SC × 2/jour + ou tinzaparine 175 UI/kg SC × 1/jour + dose ajustée au poids + monitoring anti-Xa si IRC modérée + obésité morbide + grossesse | Traitement de référence pendant la grossesse (les NACO sont contre-indiqués) + cancer actif (supérieure à la warfarine — études CATCH + CLOT) + de plus en plus remplacée par les NACO chez les patients avec cancer (NACO approuvés en oncologie) |
| Warfarine (Coumadin®) | Dose initiale 5–10 mg/jour → ajustement selon INR (cible INR 2–3) + INR quotidien en phase initiale → espacer à hebdomadaire puis mensuel si stable + nombreuses interactions alimentaires (vitamine K) et médicamenteuses | De moins en moins utilisée pour la TVP/EP (remplacée par les NACO) + reste indiquée dans le SAPL (INR cible 2,5–3,5 si thrombose artérielle) + et si NACO contre-indiqués + suivi INR mensuel obligatoire + antidote : vitamine K + plasma frais congelé + concentré de complexe prothrombinique (CCP) |
Durée du traitement anticoagulant
- TVP distale isolée (en dessous du genou) symptomatique : 3 mois + si facteur de risque transitoire résolu + risque de récidive faible + anticoagulant oral pendant 3 mois puis arrêt + si facteur de risque persistant ou récidivante → discussion prolongation
- TVP proximale ou EP + facteur de risque transitoire majeur (chirurgie + traumatisme) : 3 mois + risque de récidive très faible après l'arrêt si facteur de risque résolu
- TVP proximale ou EP non provoquée (sans facteur de risque identifié) : minimum 3 mois puis réévaluation individuelle du rapport bénéfice/risque d'une anticoagulation prolongée + scores de risque de récidive (HERDOO2 + Vienna + DASH) + si score de récidive élevé → prolongation indéfinie + si risque hémorragique faible → prophylaxie étendue à faible dose (rivaroxaban 10 mg/jour ou apixaban 2,5 mg × 2/jour)
- TVP ou EP associée au cancer actif : durée minimale de 6 mois + souvent traitement indéfini tant que le cancer est actif ou sous traitement + NACO (rivaroxaban ou apixaban) ou HBPM selon le type de cancer et le risque hémorragique gastro-intestinal
- Thrombophilie majeure (déficit en protéine C/S/antithrombine + SAPL + double hétérozygotie FVL + prothrombine) : anticoagulation indéfinie souvent recommandée après un premier épisode si thrombophilie majeure documentée
Syndrome post-thrombotique et mesures non pharmacologiques
- Syndrome post-thrombotique (SPT) : complication chronique survenant chez 20 à 50 % des patients après une TVP proximale + résulte des séquelles valvulaires et de l'hypertension veineuse chronique → douleur + œdème + lourdeur + crampes de jambe + dermite ocre + ulcère veineux de jambe dans les formes sévères + prévention : bas de compression classe 2 (20–30 mmHg) portés dès le diagnostic et pendant au moins 2 ans + réduction du SPT modéré à sévère de 50 % avec la compression (essai SOX — résultats nuancés)
- Compression élastique : bas de contention ou de compression classe 2 à porter le jour dès le lever jusqu'au coucher + pendant toute la durée du traitement anticoagulant + réduit la douleur et l'œdème aiguë + prévient le SPT + indication formelle si TVP proximale symptomatique
- Mobilisation précoce : marche active dès que la douleur le permet (J1 si possible) → améliore le retour veineux + réduit l'extension du thrombus + réduit la douleur + l'alitement n'est plus recommandé en routine dans la TVP non compliquée
Urgence — composez le 911 si embolie pulmonaire suspectée
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si une TVP suspectée ou connue s'accompagne d'une dyspnée d'apparition soudaine + de douleurs thoraciques + d'une tachycardie + ou d'une hémoptysie (crachat de sang) — ces signes évoquent une embolie pulmonaire, complication potentiellement fatale de la thrombose veineuse profonde nécessitant une évaluation et une prise en charge en urgence absolue. Une saturation en oxygène inférieure à 94 % ou une fréquence cardiaque supérieure à 100/min chez un patient avec TVP est un signal d'alarme devant conduire au 911 immédiatement.
Pour l'évaluation d'une suspicion de TVP (douleur + gonflement + rougeur unilatérale d'une jambe), le calcul du score de Wells, la prescription des D-dimères et de l'écho-Doppler, et l'initiation du traitement anticoagulant, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les patients présentant une suspicion de TVP par le score de Wells, prescrivent les D-dimères et l'écho-Doppler veineux des membres inférieurs, initient le traitement anticoagulant par NACO dès le diagnostic confirmé, prescrivent les bas de compression, et assurent le suivi de la durée optimale de l'anticoagulation — en orientant vers la médecine interne ou l'hématologie pour les formes complexes (thrombophilie + cancer + SAPL + récidives). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un spécialiste en médecine vasculaire. Toute dyspnée ou douleur thoracique chez un patient avec TVP doit conduire à une évaluation médicale urgente pour exclure une embolie pulmonaire.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.