Sodium (natrémie) — hyponatrémie et hypernatrémie
Valeurs de référence et classification
- Natrémie normale adulte : 136 à 145 mmol/L (mEq/L)
- Hyponatrémie légère : 130–135 mmol/L + modérée : 125–129 mmol/L + sévère : < 125 mmol/L + très sévère avec symptômes graves : < 120 mmol/L
- Hypernatrémie légère : 146–150 mmol/L + modérée : 151–159 mmol/L + sévère : ≥ 160 mmol/L
- Pseudohyponatrémie : hyponatrémie artifactuelle dans les hypertriglycéridémies massives + les paraprotéinémies importantes → l'eau est diluée dans un plasma riche en lipides ou protéines → natrémie basse par artefact de mesure (méthode par flamme) → osmolalité plasmatique mesurée normale → vérifier par méthode directe (potentiométrie) ou calculer l'osmolalité
Hyponatrémie — causes et démarche diagnostique
| Osmolalité urinaire + Natriurèse | Cause | Mécanisme + contexte |
|---|---|---|
| Osmolalité urinaire < 100 mOsm/kg (urines diluées) = potomanie ou apport excessif eau | Potomanie + polydipsie primaire + bière en excès (beer potomania) + perfusions hypoosmolaires | Apport d'eau libre dépassant la capacité d'excrétion rénale + rein normal mais surchargé en eau + traitement : restriction hydrique |
| Osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg (urines concentrées) + Natriurèse < 30 mmol/L (rein économise le Na) | Hypovolémie vraie (perte extrarénale de Na) : diarrhées + vomissements + séquestration 3ème secteur + insuffisance surrénalienne + brûlures | Perte de volume → activation ADH → rétention d'eau → hyponatrémie de dilution + rein réabsorbe le Na (natriurèse basse) + traitement : NaCl 0,9 % |
| Osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg + Natriurèse > 30 mmol/L (rein perd le Na) | SIADH (Syndrome d'Antidiurèse Inappropriée) + insuffisance surrénalienne + hypothyroïdie + diurétiques thiazidiques | SIADH = cause la plus fréquente d'hyponatrémie hospitalière → ADH sécrétée malgré osmolalité normale ou basse → rétention d'eau + expansion volémique + fuite de Na par les urines + causes du SIADH : cancer bronchique + pneumopathies + médicaments (ISRS + carbamazépine + cyclophosphamide + AINS) + neurologique (HSA + méningite + trauma) |
| Osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg + Na urinaire variable + hypervolémie (œdèmes) | Insuffisance cardiaque + cirrhose hépatique + syndrome néphrotique | Volume efficace circulant réduit → activation ADH → rétention d'eau + Na total augmenté mais natrémie basse (dilution) + traitement : restriction sodée + hydrique + diurétiques |
Symptômes et urgences de l'hyponatrémie
- Symptômes légers à modérés : nausées + céphalées + confusion légère + fatigue + irritabilité + crampes musculaires
- Symptômes sévères (encéphalopathie hyponatémique — urgence) : somnolence + stupeur + vomissements + convulsions + coma + arrêt respiratoire + hérniation cérébrale → natrémie généralement < 120–125 mmol/L + ou chute brutale quelle que soit la valeur absolue
- Hyponatrémie symptomatique sévère — correction urgente : sérum salé hypertonique (NaCl 3 %) 150 mL IV en 20 minutes → objectif : augmentation de la natrémie de 4 à 6 mmol/L dans la première heure pour stopper les symptômes cérébraux → puis correction lente à ne pas dépasser 10 à 12 mmol/L par 24 heures (risque de myélinolyse centropontine si correction trop rapide)
- Myélinolyse centropontine (ODS — Osmotic Demyelination Syndrome) : démyélinisation irréversible du tronc cérébral (pont) si correction trop rapide de l'hyponatrémie chronique → locked-in syndrome + quadriplégie + dysphagie + encéphalopathie → facteur de risque maximal : hypokaliémie + alcoolisme + malnutrition + correction > 12 mmol/L/24 h
SIADH — critères diagnostiques et traitement
- Critères diagnostiques du SIADH (Bartter et Schwartz) : hyponatrémie (< 136 mmol/L) + osmolalité plasmatique basse (< 280 mOsm/kg) + osmolalité urinaire inadaptément élevée (> 100 mOsm/kg → urines non maximalement diluées) + natriurèse > 30 mmol/L + volémie cliniquement normale (pas d'œdèmes + pas de déshydratation) + fonction rénale + thyroïdienne + surrénalienne normales
- Traitement du SIADH chronique asymptomatique ou légèrement symptomatique : restriction hydrique (500–1 000 mL/jour) = traitement de première ligne + traitement de la cause sous-jacente + sel + urée orale (0,25–0,5 g/kg/jour — augmente la capacité d'excrétion d'eau libre) + ou vaptans (tolvaptan — Samsca® + conivaptan IV) → antagonistes des récepteurs V2 de l'ADH → aquarèse sélective (excrétion d'eau libre sans Na) → très efficaces + mais risque de correction trop rapide → utilisation prudente sous surveillance étroite de la natrémie
Hypernatrémie — causes et traitement
| Mécanisme | Cause principale | Traitement |
|---|---|---|
| Perte d'eau libre (déshydratation hypertonique) | Diabète insipide central (déficit en ADH — tumeur hypothalamique + traumatisme crânien + post-chirurgie) ou néphrogénique (reins insensibles à l'ADH — lithium + hypercalcémie + maladie rénale) + pertes insensibles cutanées (fièvre + transpiration + brûlures) + diarrhées osmotiques | Eau libre orale si conscient + ou NaCl 0,45 % IV ou SG 5 % (eau libre IV) + correction prudente : ne pas dépasser 10 mmol/L de baisse de natrémie par 24 h + calcul du déficit en eau libre : Déficit (L) = 0,6 × poids × (natrémie/140 − 1) |
| Apport excessif de sodium | Perfusions de NaCl hypertonique + bicarbonate de sodium IV + NaCl per os inadapté + alimentation entérale hyperosmolaire | Arrêt de l'apport sodé + compensation par eau libre + furosémide si hypervolémie |
| Perte mixte eau + sodium (eau > sodium) | Diarrhées osmotiques + pertes rénales importantes (diurétiques de l'anse + hyperglycémie + mannitol) | Remplacement progressif par solutés hypo-osmolaires |
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si une hyponatrémie sévère (< 125 mmol/L) s'accompagne de convulsions + d'une somnolence profonde + d'un coma + ou de vomissements répétés — le NaCl 3 % IV doit être initié en urgence pour prévenir l'herniation cérébrale. Consulter également rapidement si une hypernatrémie sévère (> 160 mmol/L) est découverte chez une personne âgée ou un nourrisson — la déshydratation intracellulaire peut causer des thromboses cérébrales et des hémorragies intracrâniennes. La natrémie doit être mesurée rapidement dans tout contexte de confusion mentale aiguë ou de convulsions inexpliquées.
Pour le bilan électrolytique incluant la natrémie et l'osmolalité urinaire, l'interprétation de l'hyponatrémie ou de l'hypernatrémie et l'orientation vers les urgences si nécessaire, Clinique Omicron offre des consultations dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron prescrivent et interprètent la natrémie avec l'osmolalité plasmatique et urinaire et la natriurèse pour orienter l'étiologie des dysnatrémies, distinguent les hyponatrémies par excès d'eau (SIADH + potomanie + insuffisance cardiaque) des hyponatrémies par perte de sodium (pertes digestives + diurétiques), initient les mesures correctives (restriction hydrique + NaCl si hypovolémique) selon les règles de sécurité de correction, et orientent vers les urgences les anomalies sévères ou symptomatiques. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin. Les dysnatrémies — particulièrement l'hyponatrémie sévère et l'hypernatrémie — peuvent engager le pronostic vital et nécessitent une correction prudente et contrôlée sous surveillance médicale rapprochée. Une correction trop rapide de l'hyponatrémie peut causer une myélinolyse centropontine irréversible.
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