Oto-rhino-laryngologie — Infections profondes du cou
Abcès rétropharyngien
L'abcès rétropharyngien est une collection purulente développée dans l'espace rétropharyngien, compartiment anatomique situé entre la paroi postérieure du pharynx et le fascia prévertébral, s'étendant de la base du crâne jusqu'au médiastin postérieur. Cet espace potentiel, normalement virtuel, contient chez l'enfant de moins de cinq ans des ganglions lymphatiques rétropharyngiens qui drainent les voies aériennes supérieures, les sinus paranasaux et la cavité buccale, expliquant la prédominance de cette infection dans cette tranche d'âge. Après la puberté, ces ganglions régressent, rendant l'abcès rétropharyngien de l'adulte moins fréquent et souvent secondaire à un traumatisme, une procédure instrumentale ou une extension d'infection dentaire ou vertébrale. L'abcès rétropharyngien constitue une urgence médico-chirurgicale dont la gravité tient à sa localisation anatomique critique : la progression de la collection purulente peut comprimer et obstruer les voies aériennes supérieures, entraîner une dissémination aux espaces cervicaux profonds adjacents, et descendre par contiguïté vers le médiastin postérieur en provoquant une médiastinite, complication redoutable avec une mortalité pouvant atteindre 40 à 50 %. Sa reconnaissance précoce, avant l'installation de complications potentiellement fatales, conditionne le pronostic.
Urgence médicale : consulter immédiatement
L'abcès rétropharyngien est une urgence médico-chirurgicale. Composez le 9-1-1 ou rendez-vous immédiatement aux urgences si vous ou votre enfant présentez une combinaison des symptômes suivants : fièvre élevée avec douleur cervicale intense empêchant la mobilisation du cou, dysphagie sévère ou impossibilité d'avaler, bavage (incapacité à déglutir la salive), voix étouffée ou rhinolalie fermée, stridor ou bruits respiratoires anormaux, posture de la tête en hyperextension ou en latérodéviation, trismus ou limitation de l'ouverture buccale, détresse respiratoire. Ces signes indiquent une obstruction imminente des voies aériennes ou une infection profonde du cou nécessitant une prise en charge hospitalière sans délai.
Anatomie des espaces profonds du cou
La compréhension de l'abcès rétropharyngien repose sur la connaissance des espaces fasciaux du cou, véritables corridors anatomiques délimités par les feuillets du fascia cervical profond. Ces espaces communiquent entre eux et avec le médiastin, ce qui explique la rapidité de propagation des infections et la gravité potentielle des complications.
L'espace rétropharyngien est limité en avant par le fascia bucco-pharyngé recouvrant la paroi postérieure du pharynx et de l'œsophage cervical, en arrière par le fascia alar (feuillet antérieur du fascia prévertébral), latéralement par les gaines carotidiennes de chaque côté. Il communique directement en bas avec l'espace dit du « danger » (espace rétroviscéral), situé entre le fascia alar et le fascia prévertébral, qui s'étend sans interruption jusqu'au diaphragme, constituant le principal vecteur anatomique de la médiastinite descendante nécrosante.
Épidémiologie et facteurs de risque
| Population | Caractéristiques épidémiologiques | Facteurs de risque spécifiques |
|---|---|---|
| Enfant (6 mois à 5 ans) | Groupe le plus fréquemment atteint; ganglions rétropharyngiens fonctionnels drainant les voies aériennes supérieures; pic d'incidence entre 2 et 4 ans | Infections des voies aériennes supérieures récurrentes (rhinopharyngite, otite, sinusite), amygdalites à répétition, terrain immunodéprimé, malnutrition |
| Adulte | Moins fréquent; présentation souvent plus insidieuse et diagnostic plus tardif; abcès souvent plus étendu au moment du diagnostic en raison d'un espace tissulaire plus laxe | Traumatisme pharyngé (arête de poisson, corps étranger, endoscopie, intubation difficile), infection dentaire ou parodontale sévère, spondylodiscite cervicale (tuberculose, pyogène), immunodépression (diabète, VIH, corticothérapie prolongée, chimiothérapie), utilisation de drogues injectables par voie intraveineuse |
Causes et mécanismes de formation
- Adénite suppurée rétropharyngienne : mécanisme principal chez l'enfant; infection bactérienne des ganglions lymphatiques rétropharyngiens secondaire à une rhinopharyngite, une otite moyenne aiguë, une sinusite ou une infection dentaire; progression de l'adénite vers la suppuration puis la collection purulente localisée
- Extension directe d'une amygdalite ou d'un abcès périamygdalien : propagation latérale et postérieure vers l'espace para-pharyngien puis rétropharyngien; plus fréquente chez l'adolescent et l'adulte jeune
- Traumatisme pharyngé avec inoculation bactérienne directe : perforation de la paroi pharyngée postérieure par un corps étranger ingéré (arête de poisson, os de poulet, jouet), un instrument d'endoscopie, un tube d'intubation lors d'une laryngoscopie difficile ou d'une tentative d'intubation répétée
- Extension d'une spondylodiscite cervicale : infection du corps vertébral cervical (tuberculose de Pott, infection pyogène à staphylocoque) avec diffusion antérieure vers l'espace rétropharyngien; présentation souvent plus chronique et subaiguë
- Infection dentaire ou de la mâchoire : péricoronarite de la dent de sagesse inférieure, alvéolite infectée, abcès péri-apical molaire inférieur pouvant se propager vers l'espace sous-mandibulaire puis para-pharyngien et rétropharyngien
- Immunodépression profonde : infection opportuniste ou progression rapide d'une infection initialement modérée par insuffisance des mécanismes de défense locaux et systémiques
Bactériologie
L'abcès rétropharyngien est le plus souvent une infection polymicrobienne impliquant des bactéries aérobies et anaérobies provenant de la flore oro-pharyngée. Cette polymicrobicité conditionne le choix de l'antibiothérapie, qui doit couvrir l'ensemble du spectre impliqué.
| Micro-organisme | Fréquence | Particularités cliniques |
|---|---|---|
| Streptococcus pyogenes (Streptocoque groupe A) | Germe le plus fréquemment isolé, en particulier chez l'enfant | Infection souvent déclenchée par une angine streptococcique non traitée ou insuffisamment traitée; sensible à l'amoxicilline mais résistance aux macrolides en hausse |
| Staphylococcus aureus | Fréquent, notamment dans les abcès post-traumatiques | Souches résistantes à la méticilline (SARM) à suspecter en cas d'exposition aux soins de santé, d'utilisation de drogues injectables ou d'hospitalisation récente; nécessite une couverture anti-SARM spécifique |
| Anaérobies (Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus) | Présents dans la majorité des abcès en association avec d'autres germes; isolés purs dans les formes d'origine dentaire | Fusobacterium necrophorum associé au syndrome de Lemierre (thrombose de la veine jugulaire interne avec emboles septiques pulmonaires); couverture anti-anaérobie indispensable (métronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique) |
| Entérobactéries (Klebsiella, E. coli) | Surtout chez les patients diabétiques et immunodéprimés | Résistances aux bêta-lactamines possibles; antifongigramme orientant le choix de l'antibiothérapie définitive |
| Mycobacterium tuberculosis | Cause rare dans les pays à faible endémie, à évoquer dans les populations à risque | Abcès froid (sans fièvre ni syndrome inflammatoire marqué); spondylodiscite cervicale associée fréquente; traitement antituberculeux spécifique |
Symptômes et présentation clinique
La présentation clinique de l'abcès rétropharyngien varie selon l'âge du patient, la rapidité d'évolution et l'étendue de la collection. Chez l'enfant, le tableau est souvent bruyant et d'installation rapide sur plusieurs jours. Chez l'adulte, la présentation peut être plus insidieuse, retardant le diagnostic.
| Symptôme ou signe | Chez l'enfant | Chez l'adulte |
|---|---|---|
| Fièvre | Élevée, souvent supérieure à 39°C, persistante malgré une antibiothérapie orale; altération franche de l'état général | Présente mais parfois modérée, en particulier dans les formes chroniques ou chez les immunodéprimés |
| Odynophagie et dysphagie | Refus d'alimentation, pleurs à la déglutition, bavage, régression vers l'alimentation liquide puis refus total | Douleur à la déglutition sévère, souvent disproportionnée par rapport à l'aspect de la gorge à l'examen direct; dysphagie progressive aux solides puis aux liquides |
| Raideur et douleur cervicale | Torticolis, position antalgique en hyperextension du cou ou en latérodéviation, refus de mobiliser la tête | Raideur cervicale douloureuse, limitation des amplitudes de rotation et d'extension; peut simuler une méningite (faux méningisme) |
| Voix et phonation | Voix étouffée, nasonnement (rhinolalie fermée), pleurs modifiés, enfant peu vocal | Voix de « patate chaude » (hot potato voice), nasonnement, modification notable de la voix habituelle |
| Trismus | Limitation de l'ouverture buccale; peut rendre l'examen de la cavité buccale difficile | Trismus souvent moins marqué que dans l'abcès périamygdalien; aide à la localisation de l'infection dans l'espace profond |
| Signes respiratoires | Stridor inspiratoire, tirage sous-costal ou sus-sternal, polypnée, saturation en oxygène diminuée; signes tardifs et alarmants d'obstruction imminente des voies aériennes | Dyspnée d'effort puis de repos, sensation de constriction pharyngée; stridor plus rare car l'espace pharyngé adulte est plus grand |
| Adénopathies cervicales | Adénopathies cervicales hautes et sous-mandibulaires douloureuses, souvent bilatérales | Adénopathies cervicales profondes, parfois difficiles à palper en raison de leur localisation; masse cervicale palpable dans certaines formes étendues |
ℹ️
Chez l'enfant, la présence simultanée d'une fièvre, d'un refus d'alimentation, d'un torticolis et d'une modification de la voix doit immédiatement orienter vers une infection profonde du cou, même si l'examen de la gorge ne révèle pas d'anomalie évidente. La paroi postérieure du pharynx peut être bombante à l'inspection directe, mais ce signe est inconstant et son absence n'exclut pas le diagnostic. Une imagerie cervicale en urgence est indiquée sans délai dans ce contexte.
Diagnostic
Le diagnostic de l'abcès rétropharyngien repose sur la combinaison de la présentation clinique évocatrice et de l'imagerie cervicale. L'examen clinique seul est insuffisant pour affirmer ou exclure le diagnostic avec certitude, et le scanner cervical constitue l'examen de référence.
| Examen | Apport diagnostique | Précisions pratiques |
|---|---|---|
| Examen clinique ORL | Inspection de la cavité buccale et du pharynx : bombement de la paroi pharyngée postérieure, érythème, asymétrie; palpation cervicale; évaluation de la détresse respiratoire | Ne jamais pratiquer d'examen pharyngé invasif ou de pression sur le bombement sans personnel et matériel de gestion des voies aériennes disponibles : risque de rupture spontanée avec inhalation de pus |
| Scanner cervical avec injection de produit de contraste (TDM) | Examen de référence; visualisation de la collection en hypodensité centrale avec rehaussement périphérique en anneau (ring enhancement); délimitation précise de l'étendue, des espaces fasciaux impliqués et des structures adjacentes; détection de l'extension médiastinale | Réaliser systématiquement en coupes cervico-thoraciques jusqu'au diaphragme pour ne pas méconnaître une médiastinite descendante; sensibilité supérieure à 90 % pour distinguer cellulite et abcès collecté; guide la décision chirurgicale |
| Radiographie cervicale de profil | Élargissement de l'espace pré-vertébral (normal : inférieur à la moitié du corps vertébral en regard de C2, inférieur à un corps vertébral en regard de C6); présence éventuelle d'un niveau hydro-aérique ou d'une image gazeuse (germes anaérobies) | Examen rapide et accessible mais insuffisant pour la décision thérapeutique; utilité limitée si scanner disponible; faux négatifs fréquents; à réaliser en position neutre, jamais en flexion forcée |
| IRM cervicale | Meilleure résolution tissulaire que le scanner; différenciation cellulite/abcès collecté; évaluation de l'atteinte médullaire en cas de spondylodiscite associée; sans irradiation (avantage pédiatrique) | Moins accessible en urgence; durée d'acquisition plus longue; problème de coopération chez l'enfant sans sédation; réservée aux bilans complémentaires ou en l'absence de scanner disponible |
| Bilan biologique | Numération formule sanguine (hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles), CRP et PCT élevées, hémocultures (bactériémie dans 10 à 20 % des cas), ionogramme, bilan de coagulation préopératoire | La CRP est un bon marqueur de suivi de la réponse au traitement; la procalcitonine oriente vers une infection bactérienne sévère ou une bactériémie; les hémocultures doivent être prélevées avant toute antibiothérapie |
Complications redoutées
| Complication | Mécanisme | Gravité et prise en charge |
|---|---|---|
| Obstruction des voies aériennes supérieures | Compression et déplacement antérieur du pharynx par la collection purulente; aggravée par l'œdème inflammatoire périfocal; risque d'asphyxie aiguë | Urgence vitale absolue; intubation orotrachéale souvent difficile (chirurgien ORL et anesthésiste expérimentés présents, trachéotomie de sauvetage en dernier recours); décision d'intubation dès les premiers signes de détresse respiratoire sans attendre la décompensation |
| Médiastinite descendante nécrosante | Propagation de l'infection via l'espace du danger vers le médiastin postérieur; nécrose des fascias médiastinaux; sepsis sévère avec choc toxi-infectieux | Complication la plus redoutable; mortalité de 40 à 50 % même avec traitement optimal; drainage chirurgical cervical et médiastinal en urgence, souvent par thoracotomie ou vidéothoracoscopie; réanimation intensive |
| Syndrome de Lemierre | Thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne par contiguïté; emboles septiques pulmonaires, articulaires ou osseux; souvent associé à Fusobacterium necrophorum | Antibiothérapie prolongée à couverture anaérobie; anticoagulation discutée au cas par cas; drainage chirurgical de la collection cervicale; pronostic réservé en cas d'emboles pulmonaires multiples |
| Érosion vasculaire | Nécrose et érosion de la gaine carotidienne par le processus infectieux; pseudo-anévrisme ou rupture de l'artère carotide interne | Complication rare mais catastrophique; hémorragie massive avec choc hémorragique; prise en charge vasculaire chirurgicale ou endovasculaire en urgence absolue |
| Sepsis et choc septique | Bactériémie à point de départ cervical; réponse inflammatoire systémique avec défaillance multi-organe | Réanimation en unité de soins intensifs; antibiothérapie intraveineuse à large spectre; contrôle du foyer par drainage chirurgical précoce |
| Rupture spontanée de l'abcès | Perforation de la paroi pharyngée avec déversement du contenu purulent dans le pharynx et les voies aériennes | Risque d'inhalation de pus et de pneumonie d'inhalation; position latérale de sécurité et aspiration immédiate; intubation protectrice si risque élevé |
Traitement
La prise en charge de l'abcès rétropharyngien est hospitalière et combine obligatoirement une antibiothérapie intraveineuse à large spectre et, dans la majorité des cas, un drainage chirurgical de la collection. La décision d'opérer ou de tenter un traitement médical seul dépend de critères scanographiques précis et de l'état clinique du patient.
| Étape thérapeutique | Modalités | Précisions |
|---|---|---|
| Sécurisation des voies aériennes | Évaluation immédiate de la perméabilité des voies aériennes dès l'admission; décision d'intubation oro-trachéale précoce si signes de détresse respiratoire, stridor, ou espace aérien pharyngé réduit au scanner | Intubation difficile à anticiper : appel de l'anesthésiste et du chirurgien ORL simultanément; vidéolaryngoscope disponible; matériel de trachéotomie en salle; fibroscopie nasale souple éveillée possible chez l'adulte coopérant |
| Antibiothérapie intraveineuse | À démarrer en urgence après prélèvements bactériologiques (hémocultures); spectre large couvrant streptocoques, staphylocoques et anaérobies | Schéma de première intention : amoxicilline-acide clavulanique IV (enfant : 100 mg/kg/j en 3 injections; adulte : 3 g toutes les 8 heures) ou céfazoline + métronidazole; si suspicion SARM : vancomycine IV; durée totale de 14 à 21 jours, relais oral selon l'évolution clinique et biologique après 48 à 72 heures d'apyrexie |
| Drainage chirurgical | Incision et drainage par voie endobuccale (voie habituelle) ou cervicale externe (en cas d'extension latérale ou d'accès endobuccal impossible); sous anesthésie générale avec protection des voies aériennes | Indiqué si collection bien collectée au scanner (hypodensité centrale avec rehaussement périphérique), diamètre supérieur à 2 cm, absence d'amélioration sous antibiothérapie seule à 24-48 heures, ou complication présente; prélèvement de pus systématique pour culture et antifongigramme; irrigation abondante de la cavité |
| Traitement médical seul | Antibiothérapie IV sans drainage chirurgical immédiat; surveillance clinique et radiologique rapprochée | Envisageable uniquement si collection petite (inférieure à 2 cm de diamètre) au scanner, stade de cellulite prédominant sans franche collection, patient cliniquement stable sans signe de complication; réévaluation clinique et scanographique à 24-48 heures; chirurgie en cas d'absence d'amélioration |
| Gestion de la douleur et soins de support | Analgésie multimodale (paracétamol IV, AINS si non contre-indiqué, morphine titrée); hydratation intraveineuse; nutrition entérale par sonde nasogastrique si dysphagie sévère empêchant l'alimentation orale; antipyrétiques | Les corticoïdes (dexaméthasone IV) sont discutés pour réduire l'œdème pharyngé et faciliter la sécurisation des voies aériennes; données probantes limitées mais pratique répandue dans les centres spécialisés pédiatriques |
| Traitement de la cause | Amygdalectomie différée si amygdalites récurrentes à l'origine de l'abcès; extraction dentaire ou traitement parodontal si cause dentaire; traitement antituberculeux si étiologie tuberculeuse confirmée | Traitement de la cause fondamentale indispensable pour prévenir les récidives; l'amygdalectomie est réalisée à distance du traitement aigu (minimum 6 semaines) après résolution complète de l'inflammation |
ℹ️
La distinction scanographique entre cellulite rétropharyngienne (stade pré-collecté) et abcès constitué (stade collecté) conditionne directement la décision de drainage chirurgical. Une hypodensité centrale homogène avec rehaussement en anneau et effet de masse sur les structures adjacentes signe l'abcès collecté nécessitant un drainage. En revanche, une hypodensité diffuse sans rehaussement périphérique net correspond à une cellulite phlegmoneuse pouvant répondre à l'antibiothérapie seule. Cependant, cette distinction radiologique est imparfaite et une cellulite peut évoluer vers un abcès en quelques heures, justifiant une surveillance clinique étroite avec réévaluation scanographique rapide en cas de non-amélioration.
Diagnostic différentiel
| Condition | Éléments permettant la distinction |
|---|---|
| Abcès périamygdalien | Localisation dans l'espace périamygdalien (entre l'amygdale et la capsule); déviation de la luette controlatérale; trismus souvent plus marqué; voix de « patate chaude »; plus fréquent chez l'adolescent et l'adulte jeune; drainage par voie endobuccale latérale |
| Abcès para-pharyngien | Collection dans l'espace latéral du pharynx; bombement latéral du pharynx; tuméfaction cervicale latérale palpable; risque d'érosion vasculaire carotidienne; souvent extension d'un abcès périamygdalien ou dentaire |
| Épiglottite aiguë | Dysphagie sévère, voix étouffée, fièvre; stridor inspiratoire prédominant; position en trépied chez l'enfant; diagnostic par laryngoscopie directe ou laryngoscope indirect montrant une épiglotte rouge et œdématiée; Haemophilus influenzae type b (enfant non vacciné) ou Streptococcus (adulte) |
| Laryngotrachéobronchite (croup) | Toux aboyante caractéristique, stridor inspiratoire, fièvre modérée; touche surtout l'enfant de 6 mois à 3 ans; étiologie virale (parainfluenza); réponse à l'épinéphrine nébulisée et aux corticoïdes; pas de dysphagie ni de torticolis |
| Méningite bactérienne | Raideur de nuque (méningisme vrai), photophobie, céphalées sévères, purpura; ponction lombaire décisive; pas de bombement pharyngé ni de dysphagie prédominante |
| Hernie discale cervicale ou spondylodiscite | Douleur cervicale mécanique prédominante; fièvre absente ou modérée (spondylodiscite infectieuse); pas de dysphagie; IRM vertébrale diagnostique |
| Lymphome du massif amygdalien | Masse pharyngée unilatérale non douloureuse, peu inflammatoire; adénopathies cervicales fermes non sensibles; évolution subaiguë; biopsie diagnostique |
Évolution et pronostic
Pris en charge précocement avant l'installation de complications, l'abcès rétropharyngien guérit sans séquelle dans la très grande majorité des cas, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte. La durée totale d'hospitalisation est habituellement de 5 à 10 jours, incluant la phase de soins intensifs post-opératoires et le relais vers une antibiothérapie orale. La normalisation des marqueurs inflammatoires (CRP, numération formule sanguine) guide la durée du traitement et la décision de sortie hospitalière. Des récidives sont possibles si la cause déclenchante n'est pas traitée, en particulier en cas d'amygdalites récurrentes ou de pathologie dentaire persistante. Le pronostic s'assombrit considérablement en cas de complications, notamment de médiastinite descendante nécrosante, dont la mortalité reste élevée malgré les progrès chirurgicaux et de réanimation.
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La prévention de l'abcès rétropharyngien chez l'enfant passe en grande partie par le traitement adéquat des infections des voies aériennes supérieures : une angine à streptocoque du groupe A confirmée par test de détection rapide justifie une antibiothérapie complète de 10 jours à l'amoxicilline, interrompue trop tôt dans de nombreux cas dans la pratique réelle. La vaccination contre Haemophilus influenzae type b, désormais systématique au Québec depuis le nourrisson, a significativement réduit l'incidence des épiglottites et contribué indirectement à la réduction globale des infections pharyngées graves de l'enfant.
Consulter à Clinique Omicron
L'abcès rétropharyngien constitue une urgence médicale nécessitant impérativement une prise en charge hospitalière : il ne relève pas d'une consultation ambulatoire. Cependant, les médecins de Clinique Omicron, dans ses points de service au Québec, jouent un rôle important dans la reconnaissance précoce de cette pathologie et l'orientation rapide vers les urgences hospitalières appropriées. Face à un enfant ou un adulte présentant une fièvre persistante avec douleur cervicale, dysphagie sévère et modification de la voix, nos praticiens peuvent procéder à une évaluation clinique initiale et déclencher une orientation urgente vers un centre disposant d'une équipe ORL et d'un plateau de chirurgie. En amont et en aval de l'épisode aigu, Clinique Omicron assure également le suivi des infections ORL récurrentes pouvant prédisposer à ces complications, la surveillance post-opératoire et la coordination avec les spécialistes ORL pour les décisions thérapeutiques différées telles que l'amygdalectomie. Prenez rendez-vous à l'un de nos points de service sur la Rive-Sud ou dans l'une de nos succursales au Québec.
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