Biochimie clinique — Enzymes hépatiques et marqueurs de cytolyse
ALT (ALAT — alanine aminotransférase)
L'alanine aminotransférase, désignée par les acronymes ALT (alanine transaminase) ou ALAT selon les conventions françaises, est une enzyme intracellulaire qui catalyse le transfert réversible du groupement aminé de l'alanine vers l'alpha-cétoglutarate, produisant du pyruvate et du glutamate. Cette réaction de transamination s'inscrit dans le carrefour métabolique entre le catabolisme des acides aminés et le cycle de Krebs. L'ALT est présente en concentration élevée dans le cytoplasme des hépatocytes, ce qui en fait le marqueur le plus spécifique du foie parmi l'ensemble des transaminases mesurées en routine clinique. Contrairement à l'AST (aspartate aminotransférase), dont la distribution tissulaire est large (foie, muscle cardiaque, muscle squelettique, rein, cerveau, érythrocytes), l'ALT est quasi exclusivement hépatique en pratique clinique, ce qui lui confère une supériorité diagnostique pour l'évaluation de l'intégrité hépatocytaire. En conditions physiologiques, les concentrations sériques d'ALT sont basses car les hépatocytes intacts retiennent l'enzyme dans leur cytoplasme. Toute lésion hépatocytaire, quelle qu'en soit la cause (toxique, virale, ischémique, infiltrative, auto-immune ou métabolique), altère l'intégrité membranaire des hépatocytes et libère l'ALT intracellulaire dans la circulation sanguine, entraînant une élévation sérique proportionnelle à l'étendue et à la sévérité de la cytolyse. L'ALT est mesurée dans le cadre de tout bilan hépatique complet et constitue, avec l'AST, la phosphatase alcaline (PAL), la gamma-glutamyl transférase (GGT), la bilirubine totale et conjuguée et le temps de Quick, le panel standard d'évaluation de la fonction hépatique prescrit dans les laboratoires québécois de biochimie clinique.
Élévation sévère de l'ALT : consulter en urgence
Une élévation de l'ALT supérieure à 10 fois la limite supérieure de la normale (LSN), a fortiori supérieure à 20 à 50 fois la LSN, constitue une hépatite aiguë sévère jusqu'à preuve du contraire et nécessite une évaluation médicale urgente le jour même. En présence d'une ALT très élevée (supérieure à 1 000 à 3 000 UI/L) associée à un ou plusieurs des signes suivants, rendez-vous aux urgences sans délai : ictère intense ou rapidement progressif, encéphalopathie hépatique (confusion, désorientation, asterixis), allongement significatif du temps de Quick ou de l'INR (INR supérieur à 1,5 à 2,0), hypoglycémie, ascite de novo, douleur abdominale intense du quadrant supérieur droit, fièvre. Ces signes évoquent une insuffisance hépatique aiguë (hépatite fulminante) dont la mortalité sans transplantation hépatique en urgence peut dépasser 50 à 80 % dans les formes les plus sévères. Les principales causes d'hépatite aiguë sévère à éliminer en urgence incluent : intoxication au paracétamol (dose unique ou cumulative excessive, traitement par N-acétylcystéine à instaurer sans délai), hépatite ischémique (choc cardiogénique, sepsis, coup de chaleur), hépatite virale A ou B aiguë sévère, hépatite médicamenteuse ou toxique fulminante, hépatite auto-immune en poussée initiale, syndrome de Budd-Chiari aigu.
Rôle physiologique et localisation tissulaire
L'ALT est une enzyme cytosolique dont le cofacteur est le phosphate de pyridoxal (forme active de la vitamine B6, pyridoxine). La réaction qu'elle catalyse occupe une position stratégique dans la néoglucogenèse hépatique : l'alanine libérée par le muscle squelettique en situation de jeûne ou d'effort est transportée jusqu'au foie, où l'ALT la convertit en pyruvate, substrat de la néoglucogenèse. Ce cycle alanine-glucose (cycle de Cahill) permet au foie de maintenir la glycémie lors du jeûne prolongé en utilisant les acides aminés musculaires comme substrat glucoformateur.
La concentration intrahépatique de l'ALT est considérable : les hépatocytes en renferment environ 3 000 à 10 000 fois la concentration sérique normale. La moindre perturbation de l'intégrité membranaire hépatocytaire suffit donc à libérer une quantité mesurable d'enzyme dans le compartiment vasculaire. La demi-vie sérique de l'ALT est d'environ 47 heures (contre 17 heures pour l'AST), ce qui explique que l'ALT reste élevée plus longtemps que l'AST lors d'une hépatite aiguë en résolution, et qu'elle soit plus utile pour le suivi longitudinal de l'activité inflammatoire hépatique.
Valeurs de référence
Les valeurs de référence de l'ALT varient selon les laboratoires, les méthodes de dosage (cinétique enzymatique à 37 °C selon les recommandations de l'IFCC, International Federation of Clinical Chemistry) et les caractéristiques de la population de référence utilisée pour établir les intervalles. Les valeurs indiquées ci-dessous correspondent aux intervalles habituellement retenus par les laboratoires québécois affiliés au réseau de santé.
| Population | Intervalle de référence habituel | Commentaires |
|---|---|---|
| Homme adulte (18 à 60 ans) | 7 à 56 UI/L (certains laboratoires : 5 à 40 UI/L) | Les hommes ont des valeurs physiologiquement plus élevées que les femmes en raison d'une masse musculaire plus importante et de différences hormonales (testostérone augmente l'activité enzymatique hépatique) et d'une prévalence plus élevée de stéatose hépatique métabolique |
| Femme adulte (18 à 60 ans) | 7 à 45 UI/L (certains laboratoires : 5 à 35 UI/L) | Des études épidémiologiques récentes suggèrent que la limite supérieure de la normale devrait être abaissée à 19 UI/L chez la femme et 30 UI/L chez l'homme pour une meilleure sensibilité diagnostique dans la stéatose hépatique non alcoolique; ces valeurs abaissées ne sont pas encore universellement adoptées dans les laboratoires canadiens |
| Adulte de plus de 60 ans | Légère diminution des valeurs normales par rapport à l'adulte jeune; plupart des laboratoires conservent les mêmes intervalles de référence | La masse hépatique diminue avec l'âge (réduction de 20 à 40 % entre 20 et 80 ans) mais les intervalles de référence ne sont pas systématiquement ajustés; une ALT à la limite supérieure de la normale chez un sujet âgé peut être relativement plus significative qu'une valeur identique chez un sujet jeune |
| Femme enceinte | Valeurs physiologiquement stables au premier et deuxième trimestre; légère diminution au troisième trimestre par hémodilution | Toute élévation significative de l'ALT pendant la grossesse doit être prise au sérieux : cholestase intrahépatique gravidique (ALT modérément élevée avec acides biliaires sériques élevés), prééclampsie sévère, syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, thrombopénie), stéatose hépatique aiguë gravidique (urgence obstétricale) |
| Enfant (0 à 17 ans) | Valeurs plus élevées chez le nouveau-né et le nourrisson (jusqu'à 2 fois la norme adulte); progressivement abaissées vers les valeurs adultes à l'adolescence; intervalles pédiatriques spécifiques selon l'âge fournis par les laboratoires | Les intervalles de référence pédiatriques sont établis par les laboratoires à partir de populations de référence pédiatriques; toujours se référer aux intervalles du laboratoire ayant réalisé l'analyse pour l'interprétation chez l'enfant |
ℹ️
Les études populationnelles à grande échelle (NHANES aux États-Unis, CARTaGENE au Québec) ont montré que les intervalles de référence actuels de l'ALT ont été établis à partir de populations incluant des individus présentant une stéatose hépatique non alcoolique subclinique et un syndrome métabolique non diagnostiqué, ce qui surestime la limite supérieure de la normale. Un adulte présentant une ALT entre 20 et 40 UI/L, longtemps considéré dans la norme, peut en réalité présenter une hépatopathie stéatosique métabolique débutante (anciennement NAFLD, désormais MASLD : Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease), en particulier si cette valeur est associée à un surpoids abdominal, une hypertriglycéridémie, une glycémie à jeun altérée ou une résistance à l'insuline. Le rôle du médecin de première ligne est d'interpréter l'ALT dans son contexte clinique et métabolique global, et non uniquement par rapport à l'intervalle de référence du laboratoire.
Classification des élévations de l'ALT selon le degré
| Degré d'élévation | Valeur (multiple de la LSN) | Orientation diagnostique principale | Urgence |
|---|---|---|---|
| Élévation légère | 1 à 3 fois la LSN | Stéatose hépatique métabolique (MASLD), hépatopathie alcoolique légère, médicaments hépatotoxiques, thyroïdopathie, maladie cœliaque, exercice physique intense récent, variation physiologique | Bilan ambulatoire programmé; pas d'urgence si patient asymptomatique et INR normal |
| Élévation modérée | 3 à 10 fois la LSN | Hépatite virale chronique (VHB, VHC), hépatite alcoolique modérée, hépatopathie médicamenteuse, hépatite auto-immune, maladie de Wilson, hémochromatose génétique, stéatohépatite (MASH) | Bilan hépatique complet urgent sous 1 à 2 semaines; évaluation de la synthèse hépatique (temps de Quick, bilirubine, albuminémie) |
| Élévation sévère | 10 à 50 fois la LSN (ALT supérieure à 500 à 2 000 UI/L) | Hépatite aiguë virale (A, B, E), hépatite médicamenteuse ou toxique sévère (paracétamol), hépatite ischémique, hépatite auto-immune en poussée initiale, réactivation d'hépatite B | Évaluation médicale urgente le jour même; bilan complet incluant le temps de Quick, la bilirubine, la glycémie; hospitalisation selon le profil clinique |
| Élévation massive | Supérieure à 50 fois la LSN (ALT supérieure à 2 000 à 3 000 UI/L) | Hépatite ischémique (choc, insuffisance cardiaque aiguë), intoxication aiguë au paracétamol, syndrome de Budd-Chiari aigu, coup de chaleur, hépatite fulminante toxique ou virale; rarement, rhabdomyolyse sévère avec atteinte hépatique secondaire | Urgence médicale absolue; orientation vers les urgences hospitalières; évaluation en vue d'une transplantation hépatique si critères d'insuffisance hépatique aiguë réunis (critères de King's College ou de Clichy) |
Causes d'élévation de l'ALT
Causes hépatiques les plus fréquentes au Québec
| Étiologie | Profil biologique caractéristique | Éléments diagnostiques complémentaires |
|---|---|---|
| Stéatose hépatique métabolique (MASLD) et stéatohépatite (MASH) | ALT modérément élevée (1 à 5 fois la LSN); ratio AST/ALT inférieur à 1 (contrairement à l'hépatite alcoolique où ce ratio est souvent supérieur à 2); GGT élevée; souvent associée à une élévation des triglycérides et une hyperglycémie à jeun | Contexte métabolique (IMC supérieur à 25 à 30, tour de taille élevé, syndrome métabolique, diabète de type 2, dyslipidémie, SOPK); échographie hépatique (hyperéchogénicité du parenchyme, «foie brillant»); score FIB-4 (âge × AST / [plaquettes × racine carrée de l'ALT]) pour l'évaluation non invasive de la fibrose; FibroTest ou Fibroscan (élastographie hépatique) en deuxième ligne; biopsie hépatique pour le staging histologique dans les formes évolutives |
| Hépatite alcoolique et hépatopathie alcoolique chronique | Ratio AST/ALT supérieur à 2 (signe de De Ritis, très évocateur d'une cause alcoolique); GGT très élevée (marqueur sensible de la consommation alcoolique récente, supérieure à 3 à 5 fois la LSN); VGM (volume globulaire moyen) élevé supérieur à 100 fL; bilirubine élevée dans les formes sévères; INR allongé dans la cirrhose alcoolique | Anamnèse de consommation alcoolique (outil AUDIT-C en première ligne); CDT (transferrine désialylée) marqueur de consommation alcoolique chronique excessive; échographie hépatique (stéatose, dysmorphie hépatique, hypertension portale); score de Maddrey (bilirubine × INR × facteur) pour évaluer la sévérité de l'hépatite alcoolique aiguë et l'indication des corticoïdes |
| Hépatite virale chronique C (VHC) | ALT fluctuante, élevée de façon chronique ou par poussées (1 à 10 fois la LSN); peut être normale chez 30 % des porteurs chroniques malgré une fibrose active; AST proportionnellement moins élevée que l'ALT | Sérologie VHC (anti-VHC par ELISA de 4e génération); si positive, ARN VHC par PCR quantitative pour confirmer la virémie active; génotypage viral; évaluation de la fibrose par FibroTest ou Fibroscan; traitement par antiviraux à action directe (AAD) pangenotypiques (sofosbuvir/velpatasvir, glécaprévir/pibrentasvir) disponibles et remboursés au Québec via la RAMQ avec taux de guérison supérieur à 95 % |
| Hépatite virale chronique B (VHB) | ALT variable selon la phase de l'infection : normale en phase d'immunotolérance (porteur inactif à charge virale élevée), élevée en phase d'immunoélimination (hépatite chronique active), fluctuante en phase d'échappement immunitaire; élévation brutale et massive lors d'une réactivation | AgHBs (antigène de surface), AcHBc IgG et IgM, AgHBe, AcHBe, charge virale VHB (ADN-VHB par PCR); génotypage VHB; évaluation de la fibrose; traitement antiviral (ténofovir disoproxil ou alafénamide, entécavir) si indication retenue selon les critères EASL et AASLD; dépistage de l'hépatocarcinome (HCC) par échographie semestrielle si cirrhose ou hépatite B chronique active |
| Hépatite auto-immune (HAI) | ALT très élevée lors des poussées (5 à 50 fois la LSN); peut mimer une hépatite virale aiguë à la présentation initiale; hypergammaglobulinémie (IgG supérieures à 1,5 fois la normale); auto-anticorps : AAN (anticorps antinucléaires), ASMA (anticorps anti-muscles lisses) dans HAI de type 1; anti-LKM1 dans HAI de type 2 | Score simplifié de diagnostic de l'HAI (critères IAIHG) basé sur les auto-anticorps, les IgG, l'histologie et l'absence de marqueurs viraux; biopsie hépatique indispensable (hépatite d'interface, rosettes hépatocytaires, infiltrat plasmocytaire); traitement par prednisone et azathioprine; réponse rapide souvent très favorable (réduction de l'ALT en quelques semaines sous corticoïdes) |
| Hémochromatose génétique (HFE) | ALT modérément élevée (2 à 5 fois la LSN) dans les formes symptomatiques; ferritine très élevée (souvent supérieure à 500 à 1 000 µg/L, parfois plusieurs milliers); coefficient de saturation de la transferrine supérieur à 45 % (signe d'alerte précoce, dépistage en première ligne) | Mutation HFE (C282Y homozygote dans 80 à 85 % des hémochromatoses génétiques en population caucasienne québécoise; H63D/C282Y composé hétérozygote); IRM hépatique (surcharge en fer sans biopsie dans les cas typiques); phlébotomies thérapeutiques (saignées) en traitement de première ligne; dépistage des apparentés au premier degré |
| Maladie de Wilson | ALT élevée chez le patient jeune (10 à 35 ans typiquement); phosphatases alcalines paradoxalement basses ou normales malgré une hépatite sévère (signe évocateur dans le contexte d'une insuffisance hépatique aiguë); hémolyse associée fréquente (anémie hémolytique Coombs-négative) | Céruloplasmine sérique abaissée (inférieure à 0,20 g/L dans 95 % des cas); cuivre urinaire sur 24 heures élevé (supérieur à 100 µg/24h); anneau de Kayser-Fleischer à l'examen à la lampe à fente (pathognomonique si présent, mais absent dans 50 % des formes hépatiques pures); biopsie hépatique avec cuivre hépatique supérieur à 250 µg/g de poids sec; test génétique ATP7B; traitement chélateur (D-pénicillamine, trientine) ou zinc oral |
Causes médicamenteuses et toxiques d'élévation de l'ALT
L'hépatotoxicité médicamenteuse (DILI : Drug-Induced Liver Injury) est la cause la plus fréquente d'insuffisance hépatique aiguë en Amérique du Nord, devant les hépatites virales. Elle doit être systématiquement évoquée devant toute élévation inexpliquée de l'ALT, quel que soit le délai entre l'introduction du médicament et l'apparition de l'anomalie (pouvant aller de quelques jours à plusieurs mois). La base de données LiverTox (NIH, livertox.nih.gov) référence plus de 1 300 médicaments et substances avec leur profil d'hépatotoxicité.
| Classe ou substance | Médicaments fréquents au Québec | Profil de toxicité hépatique |
|---|---|---|
| Paracétamol (acétaminophène) | Tylenol, Atasol, nombreuses préparations combinées (rhume, grippe, opioïdes); médicament le plus consommé sans ordonnance au Québec | Hépatotoxicité dose-dépendante par accumulation du métabolite réactif NAPQI (N-acétyl-p-benzoquinone imine) quand les capacités de conjugaison hépatique par le glutathion sont dépassées; dose hépatotoxique standard supérieure à 7,5 à 10 g en dose unique chez l'adulte sain; seuil abaissé à 4 à 5 g/jour en cas de consommation alcoolique chronique, de jeûne prolongé ou d'inducteurs enzymatiques (rifampicine, antiépileptiques); ALT pouvant dépasser 10 000 à 20 000 UI/L dans les intoxications sévères; traitement antidote : N-acétylcystéine (NAC) IV à instaurer sans délai selon le nomogramme de Rumack-Matthew |
| Statines (inhibiteurs de la HMG-CoA réductase) | Atorvastatine (Lipitor), rosuvastatine (Crestor), simvastatine, pravastatine; médicaments parmi les plus prescrits au Québec dans la prévention cardiovasculaire | Élévation asymptomatique et transitoire de l'ALT dans 1 à 3 % des patients sous statines, généralement légère (inférieure à 3 fois la LSN) et réversible spontanément même sans arrêt du traitement dans 70 % des cas; hépatite symptomatique sévère très rare (inférieure à 1 pour 100 000); le monitorage systématique de l'ALT avant et pendant le traitement par statines n'est plus recommandé par la plupart des sociétés de cardiologie et de gastroentérologie depuis 2013; en cas d'élévation supérieure à 3 fois la LSN persistante, envisager une réduction de dose ou un changement de statine |
| Antituberculeux | Isoniazide (INH), rifampicine, pyrazinamide; utilisés en prévention (traitement de l'infection tuberculeuse latente) et en traitement de la tuberculose active | Hépatotoxicité fréquente (10 à 20 % pour une élévation légère de l'ALT; hépatite cliniquement manifeste dans 1 à 2 % des cas); le pyrazinamide est le plus hépatotoxique, suivi de l'isoniazide (acétyleurs lents CYP2E1 à risque plus élevé) et de la rifampicine; surveillance mensuelle de l'ALT recommandée pendant le traitement antituberculeux, plus fréquente si facteurs de risque (hépatopathie préexistante, alcoolisme, âge supérieur à 35 ans, grossesse); arrêt du traitement si ALT supérieure à 5 fois la LSN asymptomatique ou supérieure à 3 fois la LSN avec symptômes |
| Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) | Ibuprofène (Advil, Motrin), naproxène (Naprosyn, Aleve), diclofénac, célécoxib, indométhacine | Élévation légère à modérée de l'ALT dans 1 à 5 % des patients; le diclofénac présente le profil d'hépatotoxicité le plus marqué parmi les AINS courants; hépatite cliniquement manifeste rare mais documentée; réversible à l'arrêt; mécanisme mixte (métabolite réactif direct et composante immunoallergique) |
| Antibiotiques | Amoxicilline-clavulanate (Clavulin, première cause médicamenteuse de DILI cholestatique au Canada); nitrofurantoïne; tétracyclines; fluoroquinolones; cotrimoxazole; isoniazide | Amoxicilline-clavulanate : profil cholestatique prédominant (PAL et GGT plus élevées que l'ALT) mais peut aussi produire une cytolyse mixte; survient parfois 2 à 6 semaines après la fin du traitement (DILI retardée); nitrofurantoïne : hépatite chronique auto-immune possible lors d'une utilisation prolongée en prophylaxie des infections urinaires récidivantes, à évoquer chez les femmes âgées sous nitrofurantoïne au long cours |
| Produits de santé naturels et compléments alimentaires | Kava (Piper methysticum); valériane; germander (Teucrium chamaedrys); berbérine; herbe à la brûlure (Symphytum officinale, alcaloïdes pyrrolizidiniques); certains compléments de culturisme (protéines en poudre contaminées, produits amaigrissants «naturels»); thé vert en extraits concentrés (EGCG supérieures à 800 mg/jour) | Hépatotoxicité souvent sous-déclarée car les patients ne mentionnent pas spontanément les produits naturels lors de l'anamnèse médicale; toujours interroger spécifiquement sur l'ensemble des produits naturels, compléments alimentaires, tisanes et préparations en médecine alternative lors de l'évaluation d'une élévation inexpliquée de l'ALT; le kava est interdit au Canada depuis 2002 mais disponible illégalement; les suppléments de culturisme et de perte de poids représentent une cause croissante de DILI sévère en Amérique du Nord |
Causes extra-hépatiques d'élévation de l'ALT
Bien que l'ALT soit beaucoup plus spécifique du foie que l'AST, des élévations modérées peuvent être observées dans certaines conditions extra-hépatiques, en particulier lorsqu'elles s'accompagnent d'une atteinte hépatique secondaire ou indirecte.
- Maladie cœliaque non diagnostiquée ou non traitée : l'ALT est modérément élevée dans 15 à 40 % des cas de maladie cœliaque au moment du diagnostic, souvent la seule anomalie biologique révélatrice; la normalisation de l'ALT sous régime sans gluten strict est attendue en 6 à 12 mois; toute hypertransaminasémie légère inexpliquée chez un patient ayant une diarrhée chronique, une anémie ferriprive réfractaire ou une ostéopénie justifie le dosage des IgA anti-transglutaminase tissulaire (tTG-IgA)
- Hypothyroïdie : l'ALT peut être légèrement à modérément élevée (1 à 3 fois la LSN) dans l'hypothyroïdie sévère ou prolongée, par ralentissement du catabolisme hépatique des enzymes circulantes et par atteinte hépatocytaire directe liée au déficit en hormones thyroïdiennes; la normalisation sous lévothyroxine est attendue en 2 à 4 mois
- Exercice physique intense (rhabdomyolyse d'effort ou simple élévation post-exercice) : l'ALT peut augmenter modérément après un exercice physique très intense ou prolongé (marathon, musculation intensive), en partie par relargage hépatique par micro-ischémie et en partie par contamination musculaire de la fraction mesurée; l'AST et la CK (créatine kinase) sont alors proportionnellement plus élevées que l'ALT; le dosage de la CK permet de distinguer l'origine musculaire de l'origine hépatique
- Insuffisance cardiaque congestive et cardiopathie ischémique : la congestion hépatique veineuse secondaire à une insuffisance cardiaque droite ou globale entraîne une élévation modérée à sévère de l'ALT (hépatopathie cardiaque congestive); une décompensation aiguë (embolie pulmonaire massive, choc cardiogénique) peut provoquer une hépatite ischémique avec ALT très élevée (supérieure à 10 fois la LSN)
- Rhabdomyolyse sévère : l'ALT est présente à faible concentration dans le muscle squelettique; une rhabdomyolyse très sévère (CK supérieure à 10 000 UI/L) peut provoquer une élévation de l'ALT par libération musculaire directe et par atteinte hépatique ischémique secondaire à l'insuffisance rénale aiguë; le ratio ALT/CK est très bas dans ce contexte, permettant de distinguer une fausse élévation d'origine musculaire d'une hépatite vraie
- Hémolyse intravasculaire : dans les anémies hémolytiques sévères (crise drépanocytaire, microangiopathie thrombotique, hémolyse transfusionnelle), la libération d'AST érythrocytaire produit une élévation principalement de l'AST avec ALT moins touchée; distinction importante avec une hépatite vraie par la mesure concomitante de l'haptoglobine (effondrée), de la LDH (très élevée) et du frottis sanguin
Ratio AST/ALT : interprétation clinique
| Ratio AST/ALT | Interprétation | Contexte clinique typique |
|---|---|---|
| Inférieur à 1 (ALT prédominante) | Cytolyse hépatique prédominant sur le compartiment cytosolique; le foie est la source principale de l'élévation enzymatique | Stéatose hépatique métabolique (MASLD); hépatite virale chronique B ou C; hépatite médicamenteuse cytotoxique; hémochromatose génétique; maladie de Wilson (sauf en phase d'insuffisance hépatique aiguë); hépatite auto-immune |
| Égal à 1 (ratio équilibré) | Profil intermédiaire non spécifique | Hépatite virale aiguë A ou B; début d'évolution vers la cirrhose dans les hépatopathies chroniques (l'AST tend à rattraper l'ALT à mesure que la fibrose s'installe) |
| Supérieur à 2 (AST prédominante, signe de De Ritis) | Évocateur d'une hépatopathie alcoolique ou d'une cirrhose constituée indépendamment de la cause; l'AST mitochondriale est préférentiellement libérée par les hépatocytes endommagés par l'alcool | Hépatite alcoolique aiguë (ratio souvent supérieur à 2 à 3); cirrhose de toute cause (perte des hépatocytes riches en ALT, fibrose prépondérante); hépatite ischémique aiguë; rhabdomyolyse (AST musculaire élevée) |
| Supérieur à 3 à 5 (AST très disproportionnée) | Atteinte musculaire (cardiaque ou squelettique) ou hémolyse contribuant à l'élévation de l'AST; ou hépatite alcoolique très sévère | Infarctus du myocarde (AST cardiaque); rhabdomyolyse sévère; hémolyse massive; hépatite alcoolique aiguë sévère avec score de Maddrey élevé |
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Le score FIB-4 (Fibrosis-4 Index) est un outil non invasif validé pour l'évaluation du degré de fibrose hépatique dans la stéatose hépatique métabolique (MASLD) et les hépatites virales chroniques B et C. Il est calculé selon la formule : FIB-4 = âge (années) × AST (UI/L) / [plaquettes (10⁹/L) × racine carrée de l'ALT (UI/L)]. Un score inférieur à 1,30 a une valeur prédictive négative supérieure à 90 % pour une fibrose avancée (F3-F4), permettant de rassurer le patient et d'éviter des examens complémentaires coûteux. Un score supérieur à 2,67 a une valeur prédictive positive significative pour une fibrose avancée et justifie une évaluation spécialisée par élastographie hépatique (Fibroscan) ou FibroTest. Ce score est calculable sans coût supplémentaire à partir d'un bilan biologique de routine (âge, AST, ALT, plaquettes) et est recommandé en première ligne par les sociétés américaines et européennes de gastroentérologie (AASLD, EASL 2023) pour la stratification du risque de fibrose avancée en soins primaires.
Démarche diagnostique devant une élévation de l'ALT
La démarche devant une élévation de l'ALT repose sur une approche structurée intégrant le degré d'élévation, le profil biologique complet du bilan hépatique, le contexte clinique et les facteurs de risque du patient.
| Étape | Contenu |
|---|---|
| Anamnèse ciblée | Consommation d'alcool (outil AUDIT-C, quantification précise en unités standard par semaine); liste complète des médicaments sur ordonnance, des médicaments sans ordonnance (paracétamol, AINS), des produits de santé naturels, des compléments alimentaires et des produits de culturisme ou d'amaigrissement; antécédents de transfusions sanguines, de tatouages, de piercings, de comportements à risque infectieux VHB/VHC; voyage récent en zone endémique pour hépatite A ou E; antécédents familiaux d'hépatopathie (hémochromatose, Wilson, hépatite auto-immune); symptômes associés (fatigue, ictère, douleur abdominale, prurit, arthralgies, amaigrissement) |
| Bilan biologique complet de première intention | AST, ALT, PAL, GGT, bilirubine totale et conjuguée, temps de Quick/INR, albumine, NFS avec plaquettes (thrombopénie évocatrice de cirrhose ou d'hypersplénisme); créatinine et électrolytes; glycémie à jeun et HbA1c (contexte métabolique); ferritine et coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose); TSH (hypothyroïdie); sérologies VHB (AgHBs, AcHBc totaux) et VHC (anti-VHC); si contexte évocateur : AAN, ASMA (hépatite auto-immune), céruloplasmine (Wilson chez le patient jeune), IgA anti-tTG (maladie cœliaque) |
| Imagerie de première intention | Échographie abdominale avec Doppler hépatique : évaluation de l'échogénicité hépatique (stéatose), de la morphologie hépatique (dysmorphie cirrhotique), de la vésicule biliaire et des voies biliaires (dilatation), de la rate (splénomégalie évocatrice d'hypertension portale) et de la vascularisation portale et sus-hépatique (Budd-Chiari) |
| Évaluation non invasive de la fibrose | Score FIB-4 calculé à partir du bilan standard (âge, AST, ALT, plaquettes); si FIB-4 supérieur à 1,30 : FibroTest (marqueurs sériques de fibrose) ou Fibroscan (élastographie hépatique, disponible dans les centres de gastroentérologie et d'hépatologie au Québec) en deuxième ligne; biopsie hépatique réservée aux situations où les tests non invasifs sont discordants, insuffisants ou lorsque le diagnostic histologique est indispensable (hépatite auto-immune, Wilson, DILI atypique) |
| Référence spécialisée | Gastroentérologue ou hépatologiste si : ALT supérieure à 3 fois la LSN persistante après 3 à 6 mois d'investigations et de correction des facteurs modifiables; suspicion d'hépatite auto-immune, de Wilson, de cholestase biliaire primitive ou secondaire; FIB-4 supérieur à 2,67; signes cliniques ou biologiques de cirrhose; indication d'un traitement antiviral contre le VHB ou le VHC; hépatite médicamenteuse sévère |
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron, dans ses points de service au Québec, prennent en charge l'évaluation de toute élévation de l'ALT découverte fortuitement ou dans le cadre d'un bilan de santé. Lors de la consultation, nos praticiens réalisent une anamnèse structurée incluant l'évaluation de la consommation alcoolique, la révision complète des médicaments et des produits naturels, et le calcul du score FIB-4. Le bilan biologique complet de première intention est prescrit et interprété de façon intégrée, en tenant compte du profil clinique et métabolique global du patient. La prescription et le suivi des traitements pour les hépatites B et C chroniques en collaboration avec les hépatologues partenaires font partie de notre pratique. Nos équipes assurent également le dépistage systématique de l'hémochromatose génétique, de l'hypothyroïdie et de la maladie cœliaque lors de l'évaluation d'une hypertransaminasémie inexpliquée. Pour les stéatoses hépatiques métaboliques, nos médecins accompagnent le patient dans la modification des habitudes de vie (alimentation, activité physique, contrôle du poids et des facteurs de risque cardiovasculaire) et coordonnent les références vers l'échographie et l'élastographie hépatique lorsque l'évaluation non invasive de la fibrose est indiquée. Prenez rendez-vous à l'un de nos points de service sur la Rive-Sud ou dans l'une de nos succursales au Québec. La téléconsultation est disponible pour l'interprétation de résultats biologiques et le suivi des patients avec hépatopathie chronique stable.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Consultez un médecin pour tout symptôme, question ou décision relative à votre santé.
Clinique Omicron
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Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.