Angine de poitrine au Québec | Clinique Omicron
Appeler le 9-1-1 immédiatement : signes d'un syndrome coronarien aigu possible
Douleur thoracique au repos, nouvelle ou inhabituelle, durant plus de 20 minutes : toute douleur thoracique survenant sans effort, en particulier la nuit ou au repos, chez un patient connu ou non pour une angine de poitrine, doit être considérée comme un syndrome coronarien aigu (angor instable ou infarctus du myocarde) jusqu'à preuve du contraire. Ne pas conduire soi-même. Appeler le 9-1-1.
Modification récente du pattern angineux : augmentation de la fréquence des crises, déclenchement pour des efforts moindres qu'auparavant, douleur plus intense ou plus prolongée, apparition de crises au repos chez un patient habituellement stable. Ces modifications définissent l'angor instable de novo ou crescendo, qui impose une évaluation urgente en milieu hospitalier le jour même.
Douleur thoracique ne cédant pas à deux ou trois prises de nitroglycérine sublinguale à 5 minutes d'intervalle : l'absence de soulagement par la nitro sublinguale après 15 minutes au total est fortement évocatrice d'un infarctus du myocarde en cours et commande l'appel immédiat au 9-1-1. Mâcher un comprimé d'aspirine ordinaire 325 mg (ou 4 comprimés à 81 mg) immédiatement si disponible, sauf allergie documentée.
Douleur thoracique associée à : dyspnée sévère, sudation profuse, pâleur, nausées et vomissements, palpitations ou syncope, irradiation dans le bras gauche, la mâchoire, le cou ou le dos. Ces signes végétatifs d'accompagnement augmentent fortement la probabilité d'un infarctus du myocarde aigu.
Première crise d'angine de poitrine jamais documentée, même cedant au repos : toute douleur thoracique évocatrice d'angor survenant pour la première fois sans diagnostic coronarien préalable doit être évaluée en urgence hospitalière pour exclure un SCA et poser le diagnostic étiologique.
Physiopathologie de l'ischémie myocardique
Le myocarde est un tissu à très haute demande métabolique en oxygène, fonctionnant quasi exclusivement en aérobiose et incapable de maintenir une dette en oxygène prolongée sans dysfonction contractile. La perfusion coronarienne assure un apport d'oxygène étroitement couplé à la demande myocardique par des mécanismes d'autorégulation vasculaire coronarienne dont la réserve est considérable chez le sujet sain (le débit coronarien peut être multiplié par 4 à 5 lors de l'effort maximal). L'athérosclérose coronarienne, par l'accumulation de plaques lipidiques et fibreuses dans la paroi des artères coronaires épicardiques, réduit progressivement la lumière artérielle et limite cette réserve de vasodilatation coronarienne. Lorsque la sténose dépasse 50 à 70 % du diamètre luminal, la réserve coronarienne est significativement réduite; au-delà de 70 à 80 %, la sténose peut devenir hémodynamiquement significative même au repos.
Lors d'un effort physique, d'un stress émotionnel ou de toute condition augmentant la demande myocardique en oxygène (tachycardie, hypertension, augmentation de la contractilité), le débit coronarien ne peut plus s'accroître proportionnellement en aval d'une sténose critique. L'ischémie tissulaire transitoire qui en résulte provoque une cascade de perturbations métaboliques dans la séquence dite «cascade ischémique» : d'abord une anomalie de la perfusion scintigraphique, puis une dysfonction diastolique, puis une dysfonction systolique segmentaire, puis des anomalies électrocardiographiques (sous-décalage du segment ST), et enfin la douleur angineuse, qui est donc le dernier signe à apparaître dans la séquence ischémique. Cette hiérarchie explique que de nombreux épisodes ischémiques sont totalement silencieux (ischémie silencieuse, particulièrement fréquente chez les patients diabétiques par neuropathie végétative cardiaque), et que les tests d'imagerie de perfusion myocardique sont plus sensibles que l'ECG d'effort pour la détection de l'ischémie.
Au-delà de l'athérosclérose obstructive, d'autres mécanismes peuvent contribuer à l'angor : le spasme coronarien (angor de Prinzmetal ou angor vasospastique, par contraction brutale et transitoire d'un segment coronaire, souvent sur une artère peu ou non athéromateuse, déclenchée par le froid, le tabac, la cocaïne, certains médicaments ou l'hyperventilation); la dysfonction microvasculaire coronarienne (angor microvasculaire, anciennement «syndrome X cardiaque», par altération de la réserve de vasodilatation des petites artérioles coronariennes sans sténose épicardique significative, plus fréquent chez la femme, en particulier en période périménopausique); et l'augmentation des besoins myocardiques sans maladie coronarienne sous-jacente (angor fonctionnel par anémie sévère, thyrotoxicose, hypertrophie ventriculaire gauche massive, cardiomyopathie obstructive).
Présentation clinique de l'angor stable
La description classique de l'angine de poitrine stable, codifiée depuis les travaux de William Heberden en 1768, reste le référentiel diagnostique clinique de premier recours. La douleur angineuse typique réunit trois caractéristiques sémiologiques essentielles : une localisation rétrosternale ou précordiale, avec irradiation possible dans le bras gauche (face interne), la mâchoire inférieure, le cou, l'épaule gauche ou les deux épaules, et plus rarement dans le dos, le bras droit ou l'épigastre; un caractère constrictif, oppressif ou en étau (le patient pose souvent le poing fermé sur le sternum, signe de Levine), parfois décrit comme une pesanteur, une brûlure profonde ou une sensation d'étouffement (le terme «angor» dérivant du latin pour «étranglement»); un déclenchement à l'effort physique, au froid, au stress émotionnel ou à la digestion post-prandiale (augmentation du travail cardiaque), avec cession en moins de 10 à 15 minutes à l'arrêt de l'effort ou après nitroglycérine sublinguale en moins de 5 minutes.
La présence des trois caractéristiques définit un angor typique, de probabilité pré-test très élevée pour une maladie coronarienne sous-jacente. La présence de deux caractéristiques définit un angor atypique (probabilité intermédiaire). La présence d'une seule caractéristique ou d'aucune définit une douleur thoracique non angineuse (probabilité basse). Cette classification de Diamond et Forrester, intégrée dans les recommandations européennes (ESC 2019) et canadiennes, oriente la stratégie d'investigations complémentaires en fonction du niveau de probabilité pré-test de maladie coronarienne obstructive, ajusté selon l'âge et le sexe du patient.
Chez la femme, la présentation clinique de l'angor est fréquemment atypique : douleurs épigastriques, fatigue inexpliquée, dyspnée d'effort, nausées, douleurs dorsales, sans la douleur constrictive rétrosternale classique. Cette atypicité, associée à une tendance historique à la sous-estimation du risque cardiovasculaire féminin dans la pratique médicale, explique que les femmes sont souvent diagnostiquées et traitées plus tardivement que les hommes pour leur cardiopathie ischémique. Chez le patient diabétique, la neuropathie végétative cardiaque peut masquer totalement la douleur angineuse, rendant l'ischémie silencieuse; la dyspnée d'effort inexpliquée peut en être la seule manifestation.
Classification de la sévérité de l'angine de poitrine (CCS)
| Classe CCS | Description fonctionnelle | Exemples cliniques |
|---|---|---|
| Classe I | Activité physique ordinaire n'entraîne pas d'angor; angor uniquement pour des efforts intenses, prolongés ou rapides | Angor lors de sprint, montée rapide de plusieurs étages, effort physique intense ou inhabituel; pas d'angor pour les activités de la vie quotidienne |
| Classe II | Légère limitation de l'activité physique ordinaire | Angor lors de la marche rapide en terrain plat, montée d'un escalier au rythme normal, marche en côte, marche dans le froid ou après un repas, stress émotionnel modéré, marche de plus de deux pâtés de maisons ou montée de plus d'un étage à rythme normal |
| Classe III | Limitation marquée de l'activité physique ordinaire | Angor pour toute activité modérée : marche d'un à deux pâtés de maisons en terrain plat, montée d'un étage lentement, habillage et toilette si effectués rapidement |
| Classe IV | Incapacité à réaliser toute activité physique sans angor; angor possible au repos | Angor pour les activités les plus légères de la vie quotidienne (s'habiller, se laver), ou survenant au repos; chevauchement clinique avec l'angor instable; évaluation urgente recommandée |
Angor stable versus syndromes coronariens aigus : distinction clinique essentielle
| Caractéristique | Angor stable | Angor instable (SCA-NSTEMI) | Infarctus du myocarde (STEMI) |
|---|---|---|---|
| Mécanisme physiopathologique | Sténose coronarienne fixe limitant la réserve coronarienne à l'effort; ischémie réversible et transitoire | Rupture ou érosion d'une plaque d'athérome vulnérable; thrombose coronarienne partielle; ischémie prolongée | Thrombose coronarienne occlusive complète; nécrose myocardique transmurale |
| Déclenchement | Effort, froid, stress, repas; reproductible pour un niveau d'effort donné | Repos ou effort minimal; peut survenir la nuit; imprévisible | Souvent au repos ou sans facteur déclenchant; parfois après un effort intense |
| Durée de la douleur | Moins de 10 à 15 minutes | Plus de 20 minutes; peut être prolongée et récidivante | Plus de 30 minutes; persistante; ne cède pas à la nitroglycérine |
| Réponse à la nitroglycérine | Cession en moins de 5 minutes après une prise sublinguale | Soulagement partiel ou absent | Absent ou partiel et transitoire |
| ECG pendant la crise | Sous-décalage transitoire du segment ST à l'effort; ECG de repos souvent normal ou avec des anomalies chroniques préexistantes | Sous-décalage persistant du segment ST; inversion des ondes T; ECG peut être normal au repos entre les crises | Sus-décalage du segment ST (STEMI) ou bloc de branche gauche nouveau; images en miroir |
| Troponines (Tnl ou TnT ultrasensibles) | Normales (absence de nécrose myocardique) | Élevées (NSTEMI) ou normales (angor instable pur sans nécrose) | Très élevées; courbe d'ascension et de décroissance caractéristique |
| Prise en charge immédiate | Consultation médicale programmée; ECG de repos; bilan cardiovasculaire; modification du style de vie et traitement médical optimisé | Urgences hospitalières sans délai; ECG dans les 10 minutes; troponines à H0 et H1 ou H3; anticoagulation; coronarographie dans les 24 à 72 heures selon le risque | Appel au 9-1-1; coronarographie en urgence (angioplastie primaire dans les 90 à 120 minutes); thrombolyse si délai d'angioplastie non réalisable |
Facteurs de risque cardiovasculaire et évaluation du risque
L'angine de poitrine est dans la grande majorité des cas la conséquence clinique d'une athérosclérose coronarienne dont le développement est favorisé par des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables et non modifiables. L'identification et la correction des facteurs de risque modifiables constituent le socle de la prévention primaire et secondaire des événements coronariens au Québec, en cohérence avec les recommandations de la Société canadienne de cardiologie (SCC) et de Hypertension Canada.
| Facteur de risque | Importance et mécanismes | Cibles thérapeutiques au Québec |
|---|---|---|
| Dyslipidémie | Le LDL-cholestérol est le principal facteur causal de l'athérosclérose coronarienne; chaque réduction de 1 mmol/L du LDL-C réduit le risque d'événement cardiovasculaire majeur de 20 à 25 %; la lipoprotéine(a) est un facteur de risque indépendant croissant reconnu; les triglycérides et l'HDL-C bas contribuent au risque résiduel | LDL-C inférieur à 2,0 mmol/L en prévention primaire risque élevé; inférieur à 1,8 mmol/L en prévention secondaire (maladie coronarienne établie); inférieur à 1,4 mmol/L selon les recommandations ESC 2019 pour les patients à très haut risque; statines (atorvastatine, rosuvastatine) en première ligne; ézétimibe en deuxième ligne; inhibiteurs PCSK9 (évolocumab, alirocumab) remboursés par la RAMQ pour les patients à très haut risque ou intolérants aux statines |
| Hypertension artérielle | La pression artérielle élevée augmente la post-charge ventriculaire gauche (augmentation du travail myocardique et des besoins en oxygène), accélère l'athérosclérose coronarienne et favorise l'hypertrophie ventriculaire gauche; le risque coronarien est continu et log-linéaire à partir de 115/75 mmHg | Cible tensionnelle inférieure à 130/80 mmHg chez les patients à haut risque cardiovasculaire et les patients avec maladie coronarienne établie selon les recommandations Hypertension Canada 2023; IEC ou ARA-II en première ligne chez le diabétique et le patient avec néphropathie; bêtabloquants en première ligne chez le patient coronarien avec dysfonction ventriculaire gauche; thiazidiques et inhibiteurs calciques selon le profil clinique |
| Diabète de type 2 | Le diabète multiplie par 2 à 4 le risque de maladie coronarienne; l'hyperglycémie chronique accélère l'athérosclérose par glycation des protéines, stress oxydatif, dysfonction endothéliale et activation plaquettaire; la neuropathie végétative cardiaque favorise l'ischémie silencieuse; les patients diabétiques ont souvent une maladie coronarienne tritronculaire diffuse au moment du diagnostic | HbA1c inférieure à 7,0 % (53 mmol/mol) en général; inhibiteurs du SGLT2 (empagliflozine, canagliflozine, dapagliflozine) et agonistes des récepteurs du GLP-1 (sémaglutide, liraglutide) ont démontré une réduction des événements cardiovasculaires majeurs indépendamment du contrôle glycémique chez les diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire; ils sont remboursés par la RAMQ dans ces indications |
| Tabagisme | Le tabagisme est le principal facteur de risque cardiovasculaire modifiable au Québec; il provoque une dysfonction endothéliale majeure, favorise le spasme coronarien, active les plaquettes, augmente la viscosité sanguine et la fibrinogénémie, réduit le HDL-C et accélère considérablement la progression de l'athérosclérose; le risque est dose-dépendant mais même le tabagisme léger (moins de 5 cigarettes par jour) multiplie le risque d'infarctus par 2 à 3; le risque diminue rapidement à l'arrêt (50 % en 1 an, retour au niveau des non-fumeurs en 5 à 15 ans) | Arrêt complet du tabac; thérapies de remplacement nicotinique (patchs, gommes, pastilles, inhalateurs; remboursés par la RAMQ lors du premier arrêt); varénicline (Champix; remboursée) et bupropion (Zyban) en deuxième ligne; accompagnement comportemental (ligne J'Arrête 1-866-JARRETE; application iCoach); le tabagisme est une contre-indication relative au spasme coronarien et multiplie le risque de thrombose de stent |
| Obésité et sédentarité | L'obésité abdominale (tour de taille supérieur à 88 cm chez la femme, supérieur à 102 cm chez l'homme) est associée à la résistance à l'insuline, à la dyslipidémie athérogène (LDL petit et dense, triglycérides élevés, HDL bas) et à l'hypertension; la sédentarité est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant; l'activité physique régulière réduit la pression artérielle, améliore le profil lipidique, réduit l'HbA1c et améliore la capacité fonctionnelle coronarienne | 150 à 300 minutes par semaine d'activité physique aérobie d'intensité modérée (marche rapide, natation, vélo) ou 75 à 150 minutes d'intensité vigoureuse selon les recommandations canadiennes 2020; programme de réadaptation cardiaque après tout syndrome coronarien aigu ou revascularisation coronarienne (remboursé par la RAMQ; disponible dans les centres hospitaliers et certaines cliniques spécialisées du Québec) |
| Antécédents familiaux et âge | Antécédent de maladie coronarienne précoce chez un parent du premier degré (avant 55 ans chez le père ou un frère, avant 65 ans chez la mère ou une sœur) : facteur de risque indépendant non modifiable; la cholestérol familiale hétérozygote (1/250 à 1/500) est sous-diagnostiquée et doit être évoquée devant tout LDL-C supérieur à 5 mmol/L ou antécédents familiaux coronariens précoces; dépistage familial recommandé en cascade | Recherche systématique d'hypercholestérolémie familiale (score Dutch Lipid Clinic Network, critères MEDPED); traitement précoce et agressif par statines dès l'adolescence si hypercholestérolémie familiale confirmée; génotypage disponible dans les centres de lipidologie québécois (Centre de prévention des maladies cardiovasculaires du CHUM, Institut de cardiologie de Montréal) |
Investigations diagnostiques
| Examen | Informations obtenues | Indication et limites |
|---|---|---|
| ECG de repos à 12 dérivations | Anomalies chroniques de la repolarisation (ondes T inversées, sous-décalage ST au repos), séquelles d'infarctus ancien (ondes Q de nécrose), bloc de branche gauche, hypertrophie ventriculaire gauche, troubles du rythme; l'ECG de repos est normal chez 50 à 70 % des patients avec angor stable non compliqué | Premier examen systématique dans toute évaluation de douleur thoracique; à réaliser lors de la crise si possible (sous-décalage ST ischémique); absence de valeur pour exclure une maladie coronarienne si normal au repos |
| Bilan biologique de base | NFS (anémie aggravante); créatinine et DFG (risque rénal, contre-indication au produit de contraste); glycémie à jeun et HbA1c (diabète); bilan lipidique complet (LDL-C, HDL-C, triglycérides, non-HDL-C, lipoprotéine(a) au moins une fois); TSH (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie aggravante); troponines ultrasensibles (exclusion d'un SCA si présentation aiguë) | Systématique dans le bilan initial de toute suspicion de maladie coronarienne; la lipoprotéine(a) doit être dosée au moins une fois dans la vie de tout patient coronarien car elle est héritée génétiquement et non modifiée par les statines (traitements en cours de développement : inclisiran, PCSK9, oméga-3 à haute dose) |
| Épreuve d'effort sur tapis roulant ou ergocycle (test d'effort standard) | Détection de l'ischémie d'effort (sous-décalage ST supérieur à 1 mm horizontal ou descendant à l'effort); capacité fonctionnelle maximale en METs; fréquence cardiaque et tension artérielle à l'effort; symptômes provoqués par l'effort; critères d'arrêt prématuré (sous-décalage ST supérieur à 2 mm, douleur angineuse sévère, chute tensionnelle, arythmie ventriculaire maligne) | Test de première intention pour l'angor stable de probabilité intermédiaire en présence d'un ECG de base interprétable et d'une capacité à l'effort suffisante; sensibilité de 68 %, spécificité de 77 % pour la maladie coronarienne obstructive (performance médiocre chez la femme); contre-indiqué si SCA récent moins de 2 jours, bloc de branche gauche au repos, sténose aortique sévère, insuffisance cardiaque décompensée, angor instable |
| Scintigraphie de perfusion myocardique (SPECT au technétium ou au thallium) avec stress pharmacologique (adénosine, dipyridamole, régadénoson) | Quantification de la perfusion myocardique régionale au repos et à l'effort ou après stress pharmacologique; détection et localisation des territoires ischémiques; évaluation de la fraction d'éjection ventriculaire gauche; évaluation de la viabilité myocardique | Sensibilité de 87 %, spécificité de 73 % pour la maladie coronarienne obstructive; indiquée si ECG de base non interprétable (bloc de branche gauche, pacemaker, préexcitation) ou si le patient ne peut pas effectuer un effort suffisant; disponible dans les centres d'imagerie nucléaire des CHU et de certains hôpitaux régionaux québécois; remboursée par la RAMQ sur indication médicale justifiée |
| Échocardiographie de stress (dobutamine ou effort) | Détection des anomalies de la cinétique segmentaire ventriculaire gauche induites par l'ischémie; évaluation de la fonction systolique et diastolique; valvulopathies associées; sensibilité et spécificité de 80 à 85 % | Alternative à la scintigraphie si irradiation à minimiser (femmes jeunes notamment); particulièrement utile pour les patients avec bloc de branche gauche au repos (scintigraphie faussement positive en septal), pour l'évaluation de la viabilité myocardique et pour la recherche d'une ischémie microvasculaire (écho de stress avec flux coronarien Doppler) |
| Coroscanner (angiographie coronarienne par tomodensitométrie, AngioTDM coronarien) | Visualisation non invasive de l'anatomie des artères coronaires épicardiques; détection et quantification des sténoses athéromateuses; score calcique coronarien (CAC score) comme marqueur de charge athéromateuse globale; FFR-CT (calcul de la réserve de flux fractionnel par simulation numérique) pour l'évaluation hémodynamique des sténoses intermédiaires | Sensibilité supérieure à 95 % et excellente valeur prédictive négative pour exclure une maladie coronarienne obstructive; recommandé en première intention dans les recommandations ESC 2019 pour les patients à probabilité pré-test intermédiaire basse; permet d'éviter une coronarographie invasive dans 50 à 60 % des cas; limites : mauvaise qualité si rythme irrégulier (FA) ou calcifications coronariennes importantes (CAC score supérieur à 400); disponible dans les grands centres d'imagerie québécois; remboursé par la RAMQ sur indication cardiologique |
| Coronarographie (cathétérisme cardiaque gauche) | Visualisation directe de l'anatomie coronarienne et quantification angiographique des sténoses; mesure de la réserve de flux fractionnel (FFR) ou du débit coronarien instantané sans onde (iFR) pour l'évaluation fonctionnelle des sténoses intermédiaires; ventriculographie gauche (FE, cinétique régionale); pression télédiastolique ventriculaire gauche | Examen de référence (gold standard); permet la revascularisation percutanée (angioplastie coronarienne transluminale percutanée, ACTP, avec pose de stent actif) lors du même cathétérisme; indiqué si tests non invasifs positifs ou fortement évocateurs, angor réfractaire au traitement médical optimisé, patients à très haute probabilité pré-test ou à haut risque, préparation à une chirurgie valvulaire ou autre chirurgie cardiaque; complication grave très rare dans des centres experts (moins de 0,1 % : dissection coronarienne, AVC, infarctus péri-procédural) |
Traitement médical de l'angor stable
La prise en charge thérapeutique de l'angine de poitrine stable repose sur deux objectifs complémentaires et non substituables : le soulagement des symptômes angineux et l'amélioration de la qualité de vie d'une part, et la réduction du risque d'événements cardiovasculaires majeurs (infarctus du myocarde, décès cardiovasculaire) d'autre part. Ces deux objectifs ne sont pas toujours atteints par les mêmes traitements, et leur hiérarchisation guide les décisions thérapeutiques individualisées.
| Traitement | Mécanisme et bénéfices | Modalités pratiques au Québec |
|---|---|---|
| Nitroglycérine sublinguale (trinitrine) | Vasodilatation veineuse et coronarienne directe par libération de monoxyde d'azote (NO); réduction de la précharge et de la post-charge ventriculaire gauche; soulagement de la crise angineuse en 1 à 3 minutes; durée d'action 15 à 30 minutes | Comprimés sublinguaux 0,3 mg ou 0,6 mg (Nitrostat; remboursé RAMQ); vaporisateur sublingual (Nitrolingual; remboursé RAMQ); à placer sous la langue ou à vaporiser; assis ou couché pour prévenir l'hypotension orthostatique; répéter toutes les 5 minutes jusqu'à 3 fois si la douleur persiste; appeler le 9-1-1 si absence de soulagement après 3 prises; conservation à l'abri de la lumière et de la chaleur; renouveler le flacon chaque année (perte d'efficacité progressive) |
| Bêtabloquants | Réduction de la fréquence cardiaque, de la contractilité et de la pression artérielle (réduction de la consommation myocardique en oxygène); augmentation du temps de perfusion diastolique (la perfusion coronarienne se fait principalement en diastole); première ligne anti-angineuse et cardioprotectrice en cas de dysfonction ventriculaire gauche post-infarctus ou d'insuffisance cardiaque à FE réduite | Métoprolol succinate (Toprol-XL, Betaloc ZOK; remboursé RAMQ); bisoprolol (Monocor; remboursé); carvédilol (Coreg; remboursé si dysfonction VG); aténolol (moins recommandé en première ligne, pharmacocinétique moins favorable); cible : fréquence cardiaque de repos de 55 à 65 battements par minute; contre-indiqués dans l'asthme sévère, le bloc AV de haut degré, la bradycardie sévère; à ne pas arrêter brutalement (rebond angineux) |
| Inhibiteurs calciques | Vasodilatation coronarienne et périphérique; réduction de la post-charge; les dihydropyridines (amlodipine, félodipine, nifédipine LP) agissent principalement sur la vasodilatation sans effet chronotrope négatif significatif; les non-dihydropyridines (vérapamil, diltiazem) réduisent également la fréquence cardiaque et la contractilité; particulièrement efficaces dans l'angor vasospastique (Prinzmetal) et l'angor microvasculaire | Amlodipine (Norvasc; remboursée RAMQ) : 5 à 10 mg une fois par jour; diltiazem à libération prolongée (Cardizem CD, Tiazac; remboursé) : 120 à 360 mg une fois par jour; vérapamil LP (Isoptin SR; remboursé) : 120 à 480 mg par jour; les non-dihydropyridines sont contre-indiqués en association avec les bêtabloquants (risque de bloc AV et bradycardie) et en cas de dysfonction VG systolique sévère (FE inférieure à 35 à 40 %) |
| Nitrates à longue durée d'action | Vasodilatation veineuse et coronarienne soutenue; réduction de la précharge et du travail myocardique; prévention des crises angineuses; efficacité réduite par tolérance (tachyphylaxie) si administration continue sans période libre d'au moins 8 à 10 heures par 24 heures | Isosorbide mononitrate (Imdur; remboursé RAMQ) : 30 à 120 mg le matin; patch de nitroglycérine transdermique 0,2 à 0,6 mg/heure (Minitran, Nitro-Dur; remboursé) : à appliquer le matin et retirer après 12 à 14 heures (période libre nocturne obligatoire pour éviter la tolérance); contre-indiqué avec les inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil) en raison du risque d'hypotension sévère potentiellement fatale |
| Ivabradine (Lancora) | Inhibition du courant If du nœud sinusal (bradycardie pure sans effet inotrope ni vasculaire); réduction de la fréquence cardiaque au repos et à l'effort; réduction de la consommation myocardique en oxygène; indiquée en deuxième ligne si bêtabloquants insuffisants ou mal tolérés chez le patient en rythme sinusal | Remboursée par la RAMQ chez les patients coronariens avec fréquence cardiaque supérieure à 70 bpm en rythme sinusal malgré un bêtabloquant optimisé, ou en cas de contre-indication aux bêtabloquants; posologie 5 à 7,5 mg deux fois par jour; contre-indiquée en fibrillation auriculaire (absence d'effet), en association avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (antifongiques azolés, macrolides, inhibiteurs de la protéase VIH) |
| Ranolazine (Ranexa) | Inhibiteur du courant sodique tardif (INaL), réduisant la surcharge calcique intracellulaire du myocyte ischémique sans effet sur la fréquence cardiaque ni la pression artérielle; anti-angineux métabolique pur; efficace en association aux traitements anti-angineux standards | Disponible au Canada; couverture RAMQ limitée au moment de la rédaction; posologie 500 à 1 000 mg deux fois par jour; allonge le QTc (surveillance ECG); interactions médicamenteuses significatives (inhibiteurs du CYP3A4); peut être utilisée chez des patients où la bradycardie ou l'hypotension limitent l'optimisation des autres traitements |
| Aspirine à faible dose (antiagrégant plaquettaire) | Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase-1 (COX-1) plaquettaire; réduction de la synthèse de thromboxane A2 (vasoconstricteur et agrégant); réduction du risque d'infarctus du myocarde et de mort cardiovasculaire chez les patients avec maladie coronarienne établie (prévention secondaire) | Aspirine 80 à 100 mg une fois par jour (remboursée RAMQ); chez le patient coronarien avec maladie coronarienne établie, l'aspirine est un traitement à vie sauf contre-indication (allergie vraie, hémorragie digestive active); chez le patient sous double antiagrégation après angioplastie (aspirine + clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel), la durée de la double antiagrégation est guidée par le type de stent, le contexte clinique et le risque hémorragique évalué conjointement par le cardiologue |
| Statines | Réduction du LDL-C (principal moteur de l'athérosclérose); stabilisation des plaques d'athérome (effets pléiotropes anti-inflammatoires, sur l'endothélium vasculaire et la thrombose); réduction de 25 à 35 % du risque d'événements cardiovasculaires majeurs par mmol/L de réduction du LDL-C en prévention secondaire | Atorvastatine 40 à 80 mg (Lipitor; remboursée RAMQ) ou rosuvastatine 20 à 40 mg (Crestor; remboursée) en première ligne chez tout patient coronarien, indépendamment du LDL-C de départ; traitement à vie; surveiller les transaminases une fois après introduction; CPK si myalgies significatives; pas de surveillance systématique des transaminases recommandée par la SCC après stabilisation |
| IEC ou ARA-II | Inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone; réduction de la pression artérielle et de la post-charge; cardioprotection indépendante de l'effet antihypertenseur chez les coronariens à haut risque (ramipril dans l'essai HOPE, périndopril dans l'essai EUROPA); néphroprotection chez les diabétiques | Ramipril (Altace; remboursé RAMQ) ou périndopril (Coversyl; remboursé) chez tous les patients coronariens avec dysfonction VG, diabète ou hypertension; telmisartan (ARA-II) si toux sèche aux IEC (fréquente : 5 à 20 % des patients, surtout asiatiques); surveiller la kaliémie et la créatinine 2 semaines après introduction, puis annuellement |
Revascularisation coronarienne : angioplastie et chirurgie
La revascularisation myocardique, par angioplastie coronarienne transluminale percutanée (ACTP) avec pose de stent actif de nouvelle génération ou par pontage aortocoronarien chirurgical (PAC), est indiquée en cas d'angor stable réfractaire au traitement médical optimisé, de lésions coronariennes anatomiquement et fonctionnellement significatives, ou de maladie coronarienne à haut risque (atteinte du tronc commun de la coronaire gauche, maladie tritronculaire avec dysfonction ventriculaire gauche). La décision de revascularisation doit tenir compte de l'anatomie coronarienne (score SYNTAX), de la fonction ventriculaire gauche, des comorbidités et des préférences éclairées du patient, et être prise en discussion pluridisciplinaire de type Heart Team associant cardiologue interventionnel et cardiochirurgien.
L'étude ISCHEMIA (2020), dont les résultats ont modifié la pratique cardiologique contemporaine, a démontré que chez les patients avec angor stable et ischémie myocardique modérée à sévère détectée par imagerie fonctionnelle, une stratégie de revascularisation invasive précoce (angioplastie ou pontage) n'apporte pas de bénéfice supérieur en termes de mortalité et d'infarctus du myocarde par rapport à un traitement médical optimisé seul sur une durée de suivi médiane de 3 à 7 ans. La revascularisation reste cependant supérieure pour le contrôle des symptômes angineux et l'amélioration de la qualité de vie chez les patients symptomatiques. Ces résultats confirment l'importance capitale d'un traitement médical optimisé comme socle thérapeutique universel, la revascularisation étant réservée aux patients dont les symptômes persistent malgré ce traitement ou qui présentent des lésions à très haut risque anatomique.
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Les médecins de Clinique Omicron, dans ses points de service au Québec, sont en mesure d'évaluer toute douleur thoracique d'allure angineuse survenant dans un contexte non urgent, de réaliser un ECG de repos et un bilan cardiovasculaire complet (lipides, glycémie, HbA1c, NFS, créatinine, TSH), et d'orienter vers un cardiologue dans les délais appropriés selon la classification CCS et la probabilité pré-test de maladie coronarienne. Nos cliniciens assurent également le suivi des patients coronariens stables connus : renouvellement et ajustement des traitements anti-angineux et cardioprotecteurs, surveillance de l'observance aux statines et à l'aspirine, contrôle des facteurs de risque modifiables (pression artérielle, LDL-C, HbA1c, tabagisme), mise à jour vaccinale (grippe annuelle, COVID-19, pneumocoque chez les patients à haut risque), et accompagnement dans la réadaptation cardiaque. La téléconsultation est disponible pour le suivi des patients stables et la gestion des symptômes intercurrents. Toute douleur thoracique nouvelle au repos, toute modification du pattern angineux habituel ou tout épisode de douleur ne cédant pas à la nitroglycérine commande un appel immédiat au 9-1-1 et une évaluation aux urgences hospitalières. Prenez rendez-vous dans l'un de nos succursales au Québec.
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