Dysphagie : reconnaître les troubles de la déglutition

Avaler semble simple, mais c’est une coordination complexe qui implique plus de 30 muscles. Quand elle se dérègle, on parle de dysphagie. Le problème est sous-diagnostiqué : les personnes touchées s’adaptent souvent — manger plus lentement, éviter certaines textures — sans réaliser qu’une évaluation pourrait changer leur quotidien [1]. Cet article explique ce qu’est la dysphagie, les signes à reconnaître, les causes les plus fréquentes, l’évaluation par l’orthophoniste et les ressources québécoises.

Dans cette page

• Qu’est-ce que la dysphagie
• Les signes à reconnaître
• Les causes les plus fréquentes
• L’évaluation
• La prise en charge
• Cas particulier : la dysphagie chez les aînés
• Conseils pour les proches
• Mythes et idées reçues
• Questions fréquentes
• Sources

Qu’est-ce que la dysphagie

La dysphagie désigne toute difficulté à avaler. Elle peut se situer dans la bouche, dans le pharynx ou dans l’œsophage. Les conséquences vont de l’inconfort à des complications sérieuses [1][2].

Les trois grandes phases de la déglutition

• Phase orale : préparation du bol alimentaire en bouche (mastication, salivation, formation d’une bouchée cohérente)
• Phase pharyngée : transfert rapide du bol dans la gorge, avec fermeture protectrice des voies respiratoires (élévation du larynx, fermeture de l’épiglotte)
• Phase œsophagienne : descente du bol dans l’œsophage par contractions péristaltiques
• Un déraillement à n’importe quelle étape peut causer une dysphagie
• La dysphagie oropharyngée est la plus fréquente chez l’adulte âgé et chez les patients neurologiques
• La dysphagie œsophagienne évoque plutôt une obstruction (sténose, tumeur, anneau) ou un trouble moteur (achalasie, spasme)

Pourquoi c’est important

• Les conséquences vont de l’inconfort à des complications sérieuses
• Pneumonie d’aspiration (inhalation d’aliments ou de salive dans les poumons)
• Malnutrition et déshydratation par diminution des apports
• Isolement social, gêne à manger en public
• Perte de poids involontaire
• Détérioration de la qualité de vie et de l’humeur
• Risque accru de chutes, d’hospitalisations et de placement en hébergement
• Une prise en charge précoce peut éviter la plupart de ces complications

À retenir

• La dysphagie est sous-diagnostiquée, surtout chez les aînés et les personnes vivant avec une maladie neurologique [1]
• Les signes peuvent être discrets : toux aux repas, voix mouillée, repas qui s’éternisent, évitement de certains aliments
• Les causes sont multiples : AVC, maladies neurodégénératives, cancers ORL, reflux sévère, vieillissement
• L’évaluation est faite par un orthophoniste spécialisé, parfois complétée par une vidéofluoroscopie ou une fibroscopie de la déglutition [2]
• La prise en charge combine adaptations alimentaires, exercices, traitement de la cause, soutien nutritionnel
• Une évaluation précoce change la qualité de vie et prévient les complications graves
• Au Québec, l’orthophoniste de l’OOAQ est le professionnel clé pour l’évaluation et la rééducation de la déglutition [3]

Les signes à reconnaître

Les signes sont parfois évidents, mais souvent insidieux. Une vigilance particulière s’impose chez les aînés, les patients neurologiques ou les personnes ayant des antécédents de cancer ORL.

Pendant et après les repas

• Toux ou raclements pendant ou après les repas
• Sensation que les aliments « passent mal » ou « restent pris »
• Voix mouillée ou enrouée après avoir bu ou mangé
• Sensation de bouchée bloquée à la base du cou ou derrière le sternum
• Régurgitations nasales (liquide ou nourriture qui remonte par le nez)
• Larmoiement ou rougeur du visage à la déglutition
• Sensation d’étouffement bref, suivi d’une toux
• Effort visible ou inconfort pendant la déglutition

Sur la durée et le comportement

• Repas qui durent anormalement longtemps (plus de 30 à 45 minutes)
• Bave ou résidus alimentaires en bouche
• Perte de poids involontaire
• Évitement de certains aliments (viande, pain sec, riz, médicaments en comprimés)
• Mâcher chaque bouchée beaucoup plus longtemps qu’avant
• Préférer des aliments mous, des purées, des aliments très humidifiés
• Boire de petites gorgées ou éviter les liquides clairs
• Retrait social face aux repas en famille ou en groupe

Signes plus graves

• Pneumonies à répétition, souvent inexpliquées
• Fièvre ou toux inhabituelle au lendemain d’un repas
• Étouffement avec aliment coincé (urgence : manœuvre de Heimlich, 911)
• Vomissements chroniques après les repas
• Déshydratation ou faiblesse, surtout chez les aînés
• Confusion aiguë, qui peut être le seul signe d’une pneumonie d’aspiration

Quand consulter sans tarder

• Dysphagie d’apparition rapide
• Perte de poids récente et inexpliquée
• Difficulté marquée à avaler les solides
• Régurgitations fréquentes ou retour d’aliments non digérés
• Douleur à la déglutition (odynophagie)
• Pneumonies inexpliquées et répétées
• Dysphagie chez un patient avec antécédents de cancer ORL, d’irradiation cervicale, ou d’AVC récent

Les causes les plus fréquentes

Les causes sont nombreuses. L’évaluation médicale vise à les identifier, car la prise en charge dépend de la cause sous-jacente [1].

Causes neurologiques

• AVC — première cause chez l’adulte (jusqu’à 50 % des patients présentent une dysphagie en phase aiguë)
• Maladies neurodégénératives : Parkinson, SLA, sclérose en plaques, démences (Alzheimer, frontotemporale)
• Traumatismes crâniens, tumeurs cérébrales
• Atteintes des nerfs crâniens
• Encéphalites et autres affections inflammatoires

Causes structurelles et oncologiques

• Cancers ORL (tête et cou) et leurs traitements (radiothérapie cervicale, chirurgie)
• Cancers de l’œsophage
• Sténoses œsophagiennes peptiques (liées au reflux), caustiques, postchirurgicales
• Anneaux et membranes œsophagiennes
• Diverticules (de Zenker notamment)
• Reflux gastro-œsophagien sévère et œsophagite
• Goitre compressif
• Postintubation ou postchirurgie ORL/œsophagienne

Causes musculaires et systémiques

• Troubles musculaires : myasthénie grave, dystrophies, polymyosite, dermatomyosite
• Achalasie (trouble moteur de l’œsophage)
• Sclérodermie et autres maladies systémiques
• Vieillissement et sarcopénie (presbyphagie)
• Effets indésirables de certains médicaments (sécheresse buccale, sédation, baisse du tonus pharyngé)
• Carences nutritionnelles importantes

Causes psychiatriques et fonctionnelles

• Anxiété majeure et phobies de la déglutition (phagophobie)
• Sensation de boule dans la gorge (« globus pharyngeus »), généralement bénigne mais inconfortable
• Troubles alimentaires (anorexie, troubles de l’oralité chez les jeunes)
• Les causes fonctionnelles exigent quand même une évaluation pour exclure une cause organique

L’évaluation

L’évaluation est structurée et combine souvent un volet clinique et des examens spécialisés. Au Québec, l’orthophoniste est le professionnel-clé pour la déglutition [3].

Évaluation clinique par l’orthophoniste

• Anamnèse détaillée (antécédents, médicaments, évolution des symptômes)
• Examen de la bouche, des lèvres, de la langue, du voile du palais
• Évaluation de la sensibilité buccale et pharyngée
• Test de l’eau, test des textures variées (purée, solides) sous observation
• Observation de la voix avant et après la déglutition
• Mesure de la durée des repas et du comportement alimentaire
• Identification des facteurs aggravants et des stratégies déjà utilisées
• Plan initial d’adaptations et de rééducation

Examens spécialisés

• Étude vidéofluoroscopique de la déglutition (« cookie swallow » ou VFSS) : enregistrement radiologique de la déglutition avec produit de contraste, dans un service spécialisé
• Fibroscopie de la déglutition (FEES) : caméra souple introduite par le nez pour observer le pharynx et le larynx pendant que la personne avale
• Manométrie œsophagienne dans certains troubles moteurs
• Endoscopie digestive (œsophagogastroduodénoscopie) pour rechercher sténose, tumeur ou œsophagite
• Imagerie cérébrale (TDM, IRM) selon le contexte neurologique
• Bilans sanguins pour rechercher carences, infections, troubles métaboliques

Évaluation médicale globale

• Identification de la cause sous-jacente
• Recherche de signes neurologiques associés
• Évaluation nutritionnelle (poids, statut, prises alimentaires)
• Recherche de signes d’aspiration (toux chronique, infections respiratoires récurrentes)
• Revue des médicaments susceptibles d’aggraver la dysphagie
• Orientation vers les spécialistes appropriés (neurologue, ORL, gastro-entérologue)
• Coordination avec les équipes interdisciplinaires (orthophoniste, diététiste, ergothérapeute)

La prise en charge

La prise en charge est multidisciplinaire et personnalisée. Elle vise à sécuriser l’alimentation, à maintenir un bon état nutritionnel et à récupérer autant que possible la fonction.

Adaptations alimentaires

• Modification des textures : aliments mous, hachés, en purée, mixés lisses selon le degré
• Épaississants pour les liquides (eau, jus, café), sur recommandation
• Postures et techniques de déglutition apprises avec l’orthophoniste (menton baissé, déglutition d’effort)
• Petites bouchées, rythme lent, pas de distraction
• Hydratation régulière dans la journée, en petites quantités
• Éviter les aliments à haut risque (gros morceaux, peaux, fibres dures, mélanges textures-liquides) selon la situation
• Adapter les utensiles (verres adaptés, cuillères de taille réduite) au besoin

Exercices de rééducation

• Exercices ciblés selon le mécanisme atteint (langue, voile, larynx)
• Manœuvres spécifiques (Mendelsohn, Shaker, déglutition d’effort)
• Stimulation sensorielle (températures, saveurs)
• Travail sur la respiration et la coordination respiration-déglutition
• Progrès mesurés régulièrement par l’orthophoniste
• Les exercices doivent être adaptés à la condition (post-AVC, Parkinson, postradique, etc.)

Traitement médical et chirurgical

• Traitement de la cause sous-jacente (reflux, infection, maladie neurologique)
• Dilatation endoscopique en cas de sténose
• Chirurgie dans certains cas (diverticule de Zenker, achalasie, tumeurs)
• Injection de toxine botulinique dans certaines achalasies
• Optimisation des médicaments existants (réduction des sédatifs, traitement du reflux, traitement antiparkinsonien)
• Dans les cas sévères, recours temporaire ou prolongé à une alimentation entérale (sonde nasogastrique, gastrostomie) selon les valeurs et préférences du patient

Soutien nutritionnel par un diététiste

• Évaluation des apports et du statut nutritionnel
• Adaptation des recettes aux textures recommandées sans perdre le plaisir de manger
• Suppléments nutritionnels si nécessaire
• Suivi du poids et des paramètres biologiques (albumine, vitamines, électrolytes)
• Conseils pour les proches aidants sur la préparation des repas

Adaptation des médicaments

• Formes liquides ou écrasables, après avis pharmacien (certains comprimés ne doivent jamais être écrasés)
• Suspension ou changement de molécule si pertinent
• Choix de timbres ou autres voies non orales lorsque possible
• Coordination avec le pharmacien communautaire et le médecin traitant
• Éducation du patient et des proches aidants sur la prise sécuritaire

Vous, un proche, ou un patient suivi présente des difficultés à avaler ? Clinique Omicron offre un service d’orthophonie, l’évaluation médicale des troubles de déglutition et l’orientation vers les explorations spécialisées au besoin à nos points de service au Québec, avec téléconsultation possible pour la discussion initiale et l’orientation. Prendre rendez-vous ou opter pour la téléconsultation.

Cas particulier : la dysphagie chez les aînés

La dysphagie est fréquente chez les aînés, mais souvent prise pour un signe « normal » du vieillissement. C’est une idée reçue à corriger.

Ce qui change avec l’âge

• Baisse du tonus musculaire (presbyphagie)
• Diminution de la production de salive (xérostomie)
• Vieillissement des nerfs sensoriels de la bouche et du pharynx
• Maladies chroniques associées (AVC, Parkinson, démences)
• Plusieurs médicaments à risque (sédatifs, antipsychotiques, anticholinergiques)
• Le risque de complications est plus élevé (pneumonies, dénutrition, déshydratation)
• Le tableau peut être silencieux, signalé par les proches ou les soignants

Conséquences spécifiques chez les aînés

• Pneumonie d’aspiration, parfois cause majeure de morbidité et de mortalité
• Perte de poids, sarcopénie, fragilité
• Déshydratation, infections urinaires, chutes
• Confusion aiguë et déclin cognitif accéléré
• Isolement aux repas, perte de plaisir alimentaire
• Risque d’hospitalisation ou de placement en hébergement
• Une évaluation orthophonique et un plan de soins adapté changent l’évolution

Conseils pour les proches

Ce qu’on peut observer à la maison

• Apparition de toux récurrente aux repas
• Repas qui s’allongent
• Évitement de certains aliments
• Perte de poids visible
• Voix mouillée ou enrouée après avoir bu
• Pneumonies récurrentes ou hospitalisations répétées
• Confusion nouvelle, fatigue inexpliquée

Bons réflexes au quotidien

• Encourager à consulter (médecin, orthophoniste) plutôt que de simplement « adapter »
• Servir les repas dans un environnement calme, sans distraction
• Installer la personne en position assise, dos droit, menton légèrement vers le bas
• Servir des portions modestes, à un rythme lent
• Vérifier que la personne ait avalé avant la bouchée suivante
• Éviter de précipiter, de distraire ou de gronder
• Suivre les recommandations de l’orthophoniste sur les textures et les techniques
• Prendre soin de l’hygiène buccale (réduit les pneumonies d’aspiration)
• Apprendre la manœuvre de Heimlich (formation rapide en secourisme)
• Avoir le 911 et le 811 (option 1, Info-Santé) à portée de main

Ressources de soutien

• L’Appui pour les proches aidants : 1 855 852-7784
• CLSC de votre territoire pour soutien à domicile
• Sociétés spécialisées : Parkinson Québec, Société Alzheimer du Québec, Société canadienne de la SP, etc.
• Groupes de soutien pour les aidants et les patients
• Soins à domicile publics ou privés (UVO et autres prestataires) pour aide aux repas, aux soins d’hygiène buccale, à la médication

Mythes et idées reçues

« Avoir du mal à avaler, c’est normal avec l’âge »

Faux. Le vieillissement modifie la déglutition, mais une véritable difficulté qui change le quotidien n’est pas « normale ». Elle mérite une évaluation, ne serait-ce que pour exclure une cause traitable et améliorer la qualité de vie.

« Si je tousse, c’est qu’au moins ça ne descend pas dans les poumons »

Partiellement faux. La toux est un réflexe protecteur, mais elle n’empêche pas toujours l’aspiration silencieuse, surtout chez les aînés et les patients neurologiques, qui peuvent inhaler des microparticules sans tousser. C’est pour cela que l’évaluation orthophonique est essentielle.

« Manger plus lentement suffit »

Souvent insuffisant. Manger plus lentement peut aider, mais ce n’est pas une solution structurée. Sans évaluation, les risques d’aspiration, de dénutrition et de pneumonie persistent. Une démarche professionnelle est plus sécuritaire.

« L’orthophoniste, c’est juste pour la parole »

Faux. L’orthophoniste évalue et traite aussi les troubles de la déglutition, qu’ils soient liés à un AVC, à une maladie neurologique, à un cancer ORL ou au vieillissement. La déglutition fait partie intégrante du champ de pratique de l’orthophonie au Québec, encadré par l’OOAQ.

« On ne peut rien faire pour la dysphagie »

Faux. Beaucoup de patients récupèrent partiellement ou totalement après une rééducation orthophonique, le traitement de la cause et des adaptations alimentaires. Même quand la guérison n’est pas possible, une bonne prise en charge améliore significativement la qualité de vie et prévient les complications.

Questions fréquentes

Quand consulter pour une difficulté à avaler ?

Dès que la difficulté est persistante, qu’elle dure plus de quelques semaines ou qu’elle a un impact sur l’alimentation, le poids, la respiration ou la qualité de vie. Une apparition rapide, une perte de poids inexpliquée, une douleur à la déglutition ou des pneumonies à répétition imposent une consultation rapide.

Faut-il une ordonnance pour voir un orthophoniste au Québec ?

L’accès direct existe en clinique privée, mais une ordonnance médicale facilite parfois le remboursement par les assurances. Dans le réseau public, l’accès se fait habituellement via le médecin de famille, l’IPS, le CLSC ou l’hôpital. Les délais varient selon les régions.

Les épaississants sont-ils obligatoires à long terme ?

Pas toujours. Les épaississants sont une mesure de sécurité, prescrite après évaluation. Selon l’évolution, ils peuvent être réduits ou interrompus. La décision relève de l’orthophoniste et du médecin, parfois en lien avec une nouvelle évaluation vidéofluoroscopique ou par fibroscopie.

Peut-on récupérer une déglutition normale après un AVC ?

Souvent oui, surtout dans les premiers mois. La rééducation orthophonique est plus efficace si elle commence tôt. La récupération dépend de la sévérité de l’AVC, de la zone touchée, de l’âge et des comorbidités. Plusieurs patients retrouvent une alimentation normale ou quasi normale.

Quels aliments faut-il éviter en cas de dysphagie ?

Cela dépend du type et de la sévérité de la dysphagie. En général, les aliments à risque incluent les morceaux durs ou collants, les fibres longues, les pâtes filandreuses, les noix, les mélanges textures-liquides (par exemple soupe avec morceaux), les gros morceaux de viande sèche. L’orthophoniste personnalise la liste.

La gastrostomie est-elle une obligation dans les cas sévères ?

Non. C’est une option envisagée dans les cas sévères ou prolongés, en fonction des valeurs, des objectifs et du pronostic. La décision est partagée entre la personne, ses proches, le médecin, l’orthophoniste et la diététiste. Elle peut être temporaire ou permanente.

Sources

1. Dysphagia Research Society. Diagnostic et prise en charge des troubles de la déglutition.
2. Société canadienne d’orthophonie et d’audiologie. Énoncés sur la dysphagie et le rôle de l’orthophoniste.
3. Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec (OOAQ). Champ d’exercice et rôle dans l’évaluation de la déglutition.
4. INESSS — Institut national d’excellence en santé et en services sociaux. Guides et avis sur la prise en charge de la dysphagie.
5. Société canadienne de gériatrie. Dysphagie chez les aînés et prévention des pneumonies d’aspiration.
6. Cœur + AVC Canada. AVC et troubles de la déglutition : évaluation et rééducation.
7. Parkinson Québec. Maladie de Parkinson et dysphagie.

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