Brûlures
Certaines brûlures engagent le pronostic vital ou fonctionnel et nécessitent une prise en charge hospitalière urgente sans délai : brûlures couvrant plus de 10 % de la surface corporelle totale (SCB) chez l'adulte ou plus de 5 % chez l'enfant, brûlures du troisième degré quelle que soit leur étendue, brûlures des voies respiratoires (inhalation de fumées, brûlures de la face avec roussissement des sourcils ou des cils, voix rauque), brûlures électriques à haute tension, brûlures chimiques étendues ou impliquant les yeux, et toute brûlure chez un nourrisson, un enfant en bas âge ou une personne âgée fragilisée.
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Classification selon la profondeur
La profondeur d'une brûlure détermine son potentiel de cicatrisation spontanée, la nécessité d'une intervention chirurgicale et le risque de séquelles. Elle est évaluée cliniquement par l'aspect visuel, la sensibilité douloureuse et la présence de phlyctènes.
| Degré | Structures atteintes | Aspect clinique | Douleur | Évolution et cicatrisation |
|---|---|---|---|---|
| Premier degré (superficielle) | Épiderme uniquement, sans atteinte dermique | Érythème homogène, peau sèche, chaude, sans phlyctènes ; aspect similaire à un coup de soleil | Vive, superficielle, cédant rapidement | Guérison spontanée en 3 à 7 jours sans cicatrice résiduelle ; desquamation superficielle fréquente |
| Deuxième degré superficiel | Épiderme et derme superficiel (papillaire) ; follicules pileux et glandes sudoripares épargnés | Phlyctènes à paroi fine remplies de liquide clair, fond rose vif, humide, douloureux au moindre effleurement | Très intense, exquise au toucher | Guérison spontanée en 10 à 15 jours sans greffe ; cicatrice minime possible ; excellent potentiel de régénération épidermique |
| Deuxième degré profond | Épiderme et derme profond (réticulaire) ; annexes cutanées partiellement détruites | Phlyctènes à paroi épaisse ou décollées, fond blanc rosé ou blanc, moins humide, sensibilité diminuée mais présente | Modérée à diminuée selon la profondeur | Guérison possible en 3 à 5 semaines mais souvent incomplète ; risque élevé de cicatrices hypertrophiques et rétractiles ; greffe cutanée souvent nécessaire pour optimiser le résultat fonctionnel |
| Troisième degré (pleine épaisseur) | Destruction totale de l'épiderme et du derme, atteignant parfois l'hypoderme, les fascias, les muscles ou les os | Peau cartonnée, coriace, indolore, blanche nacrée, brune ou noire (escarres) ; absence totale de phlyctènes ; vaisseaux thrombosés visibles en transparence | Absente (destruction des terminaisons nerveuses) ; zones douloureuses en périphérie de la lésion | Absence totale de cicatrisation spontanée ; excision chirurgicale et greffe cutanée indispensables ; séquelles fonctionnelles et esthétiques selon la localisation et l'étendue |
Estimation de la surface corporelle brûlée
La surface corporelle totale brûlée (SCB) est exprimée en pourcentage de la surface cutanée totale et constitue le principal déterminant de la gravité systémique et du volume de réanimation liquidienne nécessaire. Les brûlures du premier degré ne sont pas comptabilisées dans le calcul de la SCB.
| Région corporelle | SCB chez l'adulte (règle des neuf) | Adaptation pédiatrique |
|---|---|---|
| Tête et cou | 9 % | 18 % chez le nourrisson (tête proportionnellement plus grande) ; diminue progressivement avec l'âge |
| Membre supérieur (chaque) | 9 % | 9 % (similaire à l'adulte) |
| Tronc antérieur | 18 % | 18 % |
| Tronc postérieur | 18 % | 18 % |
| Membre inférieur (chaque) | 18 % | 14 % chez le nourrisson (membres inférieurs proportionnellement plus courts) |
| Périnée et organes génitaux | 1 % | 1 % |
| Paume de la main du patient | 1 % (méthode de la paume : utile pour estimer les brûlures irrégulières ou dispersées) | 1 % (identique) |
Critères de gravité et orientation vers un centre spécialisé
L'orientation vers un centre de traitement des grands brûlés est indiquée dès que l'un des critères suivants est présent. Ces critères sont établis par l'American Burn Association et repris dans les protocoles canadiens de triage des brûlures.
- Brûlures du deuxième degré profond ou du troisième degré couvrant plus de 10 % de la SCB chez l'adulte, ou plus de 5 % chez l'enfant ou la personne âgée
- Brûlures de toute profondeur impliquant le visage, les mains, les pieds, les organes génitaux, le périnée ou les articulations majeures
- Brûlures circulaires des membres ou du thorax (risque de syndrome des loges ou de restriction ventilatoire)
- Brûlures électriques, y compris les brûlures par foudre, avec risque de lésions internes profondes sans corrélation avec l'aspect cutané
- Brûlures chimiques significatives, particulièrement par acide fluorhydrique, acide sulfurique concentré ou bases fortes
- Brûlures par inhalation de fumées ou de vapeurs : raucité de la voix, brûlures nasales ou buccales, expectoration noirâtre, stridor, bronchospasme
- Brûlures associées à un traumatisme concomitant (fractures, traumatisme crânien, blast)
- Brûlures chez des patients avec comorbidités significatives : diabète, insuffisance cardiaque, immunodépression, maladie rénale chronique
- Contexte de maltraitance suspectée, particulièrement chez l'enfant (brûlures en gant ou en chaussette, lésions de forme géométrique régulière, discordance entre le mécanisme décrit et l'aspect lésionnel)
Premiers soins immédiats
La qualité des premiers soins prodigués dans les minutes suivant la brûlure influence directement la profondeur finale de la lésion et le risque de complications. Des gestes simples et précoces peuvent limiter significativement l'extension thermique en profondeur.
| Étape | Geste recommandé | Précisions importantes |
|---|---|---|
| 1. Stopper la source thermique | Éloigner la personne de la source de chaleur, retirer les vêtements non adhérents à la peau, retirer les bijoux et montres avant l'apparition de l'œdème | Ne jamais retirer les vêtements adhérents à la peau brûlée ; couper autour si nécessaire |
| 2. Refroidissement immédiat | Irrigation abondante à l'eau froide courante (15 à 20 °C) pendant 20 minutes continues, débutée dans les 3 heures suivant la brûlure | L'eau froide (et non glacée) limite l'extension thermique en profondeur et réduit la douleur ; ne jamais utiliser de glace, de beurre, de dentifrice, d'huile ou de tout autre produit domestique sur la brûlure ; ne pas utiliser d'eau glacée (risque d'hypothermie, surtout chez l'enfant) |
| 3. Prévenir l'hypothermie | Couvrir les zones non brûlées avec une couverture propre après le refroidissement, particulièrement chez l'enfant et la personne âgée | Le refroidissement prolongé d'une grande surface brûlée peut provoquer une hypothermie grave ; limiter le refroidissement aux 20 premières minutes |
| 4. Couvrir la brûlure | Recouvrir la zone brûlée d'un pansement non adhérent propre ou d'un linge propre légèrement humide en attendant les soins médicaux | Ne jamais percer les phlyctènes ; ne pas appliquer de coton ou de matériaux adhérents directement sur la plaie |
| 5. Antalgie initiale | Acétaminophène (Tylenol) à dose adaptée au poids pour les douleurs légères à modérées en attendant l'évaluation médicale | Les brûlures du deuxième degré sont extrêmement douloureuses et nécessitent souvent une antalgie plus puissante prescrite par un médecin |
Prise en charge médicale selon la sévérité
| Sévérité | Critères | Prise en charge recommandée |
|---|---|---|
| Brûlure mineure | Premier degré quelle que soit la surface ; deuxième degré superficiel de moins de 5 % SCB chez l'adulte sain, sans localisation critique | Traitement ambulatoire en clinique de première ligne ; nettoyage à l'eau et au savon doux, pansement non adhérent (Mepitel, Adaptic, Mepilex), antalgie orale, vaccination antitétanique si nécessaire ; suivi à 48 à 72 heures |
| Brûlure modérée | Deuxième degré superficiel de 5 à 10 % SCB chez l'adulte ; deuxième degré profond de moins de 10 % SCB sans localisation critique | Évaluation aux urgences ; hospitalisation courte possible selon le contexte et les ressources ambulatoires ; soins locaux pluriquotidiens, antalgie adaptée, surveillance de l'évolution vers la profondeur |
| Brûlure grave | Deuxième degré profond ou troisième degré supérieur à 10 % SCB ; toute localisation critique ; brûlure électrique ou chimique significative ; inhalation de fumées | Hospitalisation en centre de brûlés ; réanimation liquidienne selon la formule de Parkland (4 mL/kg/% SCB en 24 heures) ; antalgie intraveineuse ; excision-greffe chirurgicale précoce ; nutrition entérale précoce ; prévention des infections |
Soins locaux et pansements
Le choix du pansement est déterminé par la profondeur de la brûlure, le degré d'exsudation, la localisation anatomique et le contexte de soins. Les pansements modernes visent à maintenir un milieu humide favorisant la cicatrisation tout en protégeant la plaie des infections.
- Nettoyage initial : irrigation abondante au sérum physiologique ou à l'eau stérile, nettoyage doux au savon antiseptique doux ou à la chlorhexidine diluée ; débridement des phlyctènes rompues et des tissus nécrotiques lâches
- Pansements non adhérents siliconés (Mepitel One, Adaptic Touch) : interface de première intention pour les brûlures du deuxième degré ; non adhérents à la plaie, changements peu douloureux, perméables aux exsudats
- Pansements à l'argent (Mepilex Ag, Aquacel Ag, Acticoat) : propriétés antibactériennes à large spectre ; indiqués pour les brûlures à risque infectieux élevé, les brûlures profondes et les brûlures chez les patients immunodéprimés
- Sulfadiazine argentique (Flamazine) : crème topique antibactérienne classique ; efficace contre les Gram négatifs et les levures ; application une à deux fois par jour sous pansement secondaire ; ne pas utiliser sur les visages ni chez la femme enceinte ou le nourrisson de moins de deux mois
- Hydrocolloïdes et hydrogels : adaptés aux brûlures superficielles peu exsudatives avec tissu de granulation ; maintiennent une humidité optimale favorisant l'épidermisation
- Fréquence des changements de pansement : tous les 1 à 3 jours selon le type de pansement et le degré d'exsudation ; prémédication antalgique systématique avant chaque soin de plaie
- Greffe cutanée : indication formelle pour les brûlures du troisième degré et les brûlures du deuxième degré profond ne montrant pas de signe d'épidermisation à 3 semaines ; autogreffe en filet (mesh graft) ou en feuillets selon la disponibilité des sites donneurs
Complications des brûlures
| Complication | Mécanisme et manifestations | Prévention et traitement |
|---|---|---|
| Choc hypovolémique | Exsudation plasmatique massive dans les premières 24 à 48 heures pour toute brûlure supérieure à 20 % SCB ; hypotension, tachycardie, oligurie, défaillance d'organes | Réanimation liquidienne précoce et intensive guidée par la diurèse (objectif 0,5 à 1 mL/kg/h) selon la formule de Parkland |
| Infection et sepsis | La plaie brûlée est un milieu propice à la colonisation bactérienne ; les agents les plus fréquents sont Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et les entérobactéries ; le sepsis est la principale cause de décès après les premières 48 heures | Soins locaux rigoureux, pansements à l'argent, antibiothérapie systémique guidée par les cultures ; excision précoce des tissus nécrotiques |
| Syndrome des loges | Augmentation de pression dans les compartiments musculaires sous les escarres circonférentielles des membres ou du thorax ; risque d'ischémie des structures profondes et d'insuffisance respiratoire restrictive | Escarrotomies de décharge en urgence réalisées par le chirurgien |
| Inhalation de fumées | Lésions thermiques et chimiques des voies aériennes supérieures et inférieures ; oedème laryngé pouvant évoluer vers l'obstruction des voies aériennes, bronchospasme, pneumonie chimique, intoxication au monoxyde de carbone et aux cyanures | Intubation précoce avant l'oedème laryngé complet ; oxygène à haute concentration ; antidotes (hydroxocobalamine pour les cyanures) |
| Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes | Prolifération fibreuse excessive lors de la cicatrisation des brûlures profondes ; rétraction cutanée pouvant limiter la mobilité articulaire | Compression par vêtements compressifs sur mesure, physiothérapie précoce, silicone topique, infiltrations de corticoïdes, laser, chirurgie correctrice selon la sévérité |
| Rétractions et limitations fonctionnelles | Cicatrices rétractiles limitant l'amplitude articulaire, en particulier au niveau des mains, du cou et des aisselles | Physiothérapie intensive précoce, attelles de positionnement, chirurgie de libération (greffe, lambeau) selon l'importance de la rétraction |
| Complications psychologiques | État de stress post-traumatique, dépression, trouble de l'image corporelle, anxiété liée aux soins douloureux ; prévalence élevée dans les brûlures étendues du visage ou des mains | Soutien psychologique précoce, psychothérapie, groupes de soutien aux grands brûlés, réinsertion sociale progressive |
Brûlures chimiques : particularités
Les brûlures chimiques diffèrent des brûlures thermiques par leur mécanisme lésionnel continu tant que l'agent causal est en contact avec la peau. La décontamination est la priorité absolue avant tout autre soin.
- Retirer immédiatement les vêtements contaminés en se protégeant avec des gants et en évitant tout contact direct avec le produit
- Irrigation abondante et prolongée à l'eau courante pendant 20 à 30 minutes minimum, voire plus selon l'agent causal ; ne jamais tenter de neutraliser chimiquement l'acide ou la base sur la peau
- Acide fluorhydrique : urgence spécifique requérant l'application de gel de gluconate de calcium à 2,5 % sur la zone brûlée et parfois des injections de calcium sous-cutanées ou intraveineuses pour neutraliser les ions fluorures pénétrant en profondeur
- Brûlures oculaires chimiques : urgence ophtalmologique absolue ; irrigation immédiate et continue à l'eau ou au sérum physiologique pendant 20 à 30 minutes, puis évaluation par un ophtalmologiste en urgence
- Consulter le Centre antipoison du Québec (1 800 463-5060) pour tout doute sur la prise en charge spécifique d'un produit chimique particulier
Brûlures électriques : particularités
Les brûlures électriques présentent un risque de lésions internes profondes sans rapport avec l'étendue apparente des lésions cutanées, en raison du passage du courant électrique à travers les tissus. Une évaluation médicale systématique est indispensable même pour les brûlures électriques d'apparence bénigne.
- Sécuriser la scène avant toute intervention : couper l'alimentation électrique avant d'approcher la victime
- ECG en urgence : risque d'arythmie cardiaque (fibrillation ventriculaire, bloc auriculo-ventriculaire) par passage du courant à travers le myocarde
- Dosage de la créatinine kinase (CK) et de la myoglobine : rhabdomyolyse par destruction musculaire profonde fréquente, risque d'insuffisance rénale aiguë par précipitation de myoglobine dans les tubules rénaux
- Surveillance de la diurèse et de la couleur des urines : urines brun-rouge témoignant d'une myoglobinurie nécessitant une hyperhydratation agressive
- Surveillance neurologique : lésions médullaires ou périphériques par le passage du courant, syndrome des loges musculaires
Consulter à Clinique Omicron
Les brûlures mineures du premier degré et les brûlures du deuxième degré superficiel de petite étendue peuvent être évaluées, traitées et suivies par les médecins et infirmières praticiennes spécialisées (IPS) de Clinique Omicron. Un bilan initial, la mise en place de pansements adaptés, la prescription analgésique et la vérification du statut vaccinal antitétanique sont assurés dans les plusieurs points de service de Clinique Omicron au Québec. En présence de critères de gravité, une orientation vers les urgences ou un centre spécialisé en traitement des brûlures est effectuée sans délai. Pour toute brûlure mineure en cours de cicatrisation nécessitant un suivi de plaie, prenez rendez-vous à l'une des succursales de Clinique Omicron, disponibles sur la Rive-Sud, à Montréal et dans plusieurs autres régions du Québec.
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