Oncologie gynécologique
Cancer de l'ovaire - Test médical Clinique Omicron
Le cancer de l'ovaire est la tumeur maligne gynécologique la plus létale, responsable de plus de décès par cancer que tous les autres cancers gynécologiques réunis dans les pays occidentaux, malgré une incidence inférieure à celle du cancer du col de l'utérus et du cancer de l'endomètre. Au Canada, on estime à environ 3 000 le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année, avec près de 1 900 décès annuels — un ratio mortalité-incidence qui témoigne de la difficulté diagnostique de cette maladie : environ 75 % des cas sont découverts à un stade avancé (stade III ou IV selon la classification FIGO), lorsque la tumeur s'est déjà disséminée dans la cavité péritonéale, parce qu'elle ne provoque aucun symptôme spécifique précoce et qu'aucun test de dépistage de masse n'a démontré de bénéfice en mortalité dans la population générale. Le cancer épithélial de l'ovaire représente 90 % des cas et regroupe plusieurs sous-types histologiques de biologie et de pronostic distincts, dont le carcinome séreux de haut grade — le plus fréquent (70 % des carcinomes épithéliaux) et le plus agressif — dont on sait aujourd'hui qu'il prend en réalité souvent naissance dans les fimbriae (franges) de la trompe de Fallope plutôt que dans l'épithélium ovarien lui-même, donnant naissance au concept de carcinome tubaire et justifiant la salpingectomie prophylactique opportuniste comme mesure préventive. Les facteurs de risque génétiques jouent un rôle capital : les mutations germinales des gènes BRCA1 et BRCA2 confèrent un risque cumulatif à vie de cancer de l'ovaire de 40 à 45 % (BRCA1) et de 15 à 20 % (BRCA2), respectivement, et le syndrome de Lynch (mutations des gènes MMR) augmente également le risque de façon significative. La prise en charge repose sur la chirurgie de cytoréduction maximale combinée à une chimiothérapie à base de carboplatine et paclitaxel, avec l'ajout récent des inhibiteurs de PARP (olaparib, niraparib) en maintenance pour les patientes BRCA-mutées, qui ont transformé le pronostic de ce sous-groupe.
Classification histologique
La classification des tumeurs ovariennes distingue plusieurs types selon l'origine cellulaire, chacun ayant un comportement biologique, un pronostic et une sensibilité thérapeutique distincts :
| Type histologique | Fréquence | Caractéristiques clés |
|---|---|---|
| Carcinome séreux de haut grade (CSHG) | 70 % des carcinomes épithéliaux | Sous-type le plus fréquent et le plus agressif ; souvent diagnostiqué au stade III-IV ; origine probable dans les fimbriae tubaires (STIC — carcinome in situ tubaire séreux) ; très fréquemment associé aux mutations BRCA1/2 (50 % des cas présentent une anomalie de la voie de réparation homologue HR) ; sensible à la chimiothérapie platine et aux inhibiteurs de PARP ; récidive quasi universelle après traitement initial |
| Carcinome séreux de bas grade (CSBG) | 5 % des carcinomes épithéliaux | Évolution lente ; souvent associé à une tumeur borderline séreuse préexistante ; mutation RAS (KRAS, BRAS) ; résistant à la chimiothérapie standard ; réponse aux inhibiteurs de MEK ; pronostic intermédiaire malgré la lenteur évolutive |
| Carcinome endométrioïde | 10 % des carcinomes épithéliaux | Souvent associé à l'endométriose ovarienne et au syndrome de Lynch ; mutations PTEN, CTNNB1 fréquentes ; diagnostiqué souvent à stade I-II ; peut coexister avec un carcinome endométrioïde de l'endomètre (tumeur synchrone) — à rechercher systématiquement |
| Carcinome à cellules claires | 10 % des carcinomes épithéliaux | Souvent associé à l'endométriose ; fréquent en Asie de l'Est ; mutations ARID1A et PIK3CA ; résistant à la chimiothérapie platine standard ; pronostic moins bon que l'endométrioïde au même stade |
| Carcinome mucineux | 3 à 5 % des carcinomes épithéliaux | Le plus souvent diagnostiqué au stade I ; mutations KRAS fréquentes ; résistance relative à la chimiothérapie platine-paclitaxel ; diagnostic différentiel important avec une métastase ovarienne d'un cancer colorectal ou gastrique (tumeur de Krukenberg) |
| Tumeurs borderline (à faible potentiel malin) | 15 % des tumeurs épithéliales ovariennes | Prolifération épithéliale atypique sans invasion stromale franche ; pronostic très favorable ; traitement chirurgical seul ; pas de chimiothérapie adjuvante standard ; surveillance à long terme nécessaire |
| Tumeurs germinales malignes | 3 à 5 % des cancers ovariens | Femmes jeunes et adolescentes ; dysgerminome, tumeur du sinus endodermique, tératome immature ; marqueurs AFP, bêta-hCG, LDH ; très chimiosensibles (BEP) avec excellents taux de guérison ; chirurgie conservatrice possible |
| Tumeurs des cordons sexuels-stroma | 5 à 8 % des cancers ovariens | Tumeurs de la granulosa (sécrétantes en œstrogènes — hyperplasie endométriale associée), tumeurs de Sertoli-Leydig (androgènes — virilisation) ; évolution généralement lente ; marqueurs inhibine B, AMH ; mutation FOXL2 pathognomonique de la tumeur de la granulosa adulte |
Facteurs de risque
- Mutations germinales de BRCA1 : risque cumulatif à vie de 40 à 45 % (contre 1,3 % dans la population générale) ; et de BRCA2 : risque de 15 à 20 % ; test génétique BRCA indiqué chez toutes les patientes avec carcinome séreux de haut grade quel que soit l'âge ou l'histoire familiale, en raison des implications thérapeutiques (inhibiteurs de PARP) et du conseil génétique familial
- Syndrome de Lynch (mutations MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) : risque de 10 à 12 % à vie, principalement pour les carcinomes endométrioïdes et à cellules claires ; à évoquer devant un antécédent personnel ou familial de cancer colorectal ou endométrial avant 50 ans
- Histoire familiale de cancer de l'ovaire ou du sein sans mutation BRCA identifiée : risque relatif 3 à 4 fois supérieur si une parente au premier degré est atteinte ; consultation en oncogénétique recommandée
- Nulliparité et cycles ovulatoires incessants : risque augmenté proportionnellement au nombre de cycles ovulatoires cumulés ; chaque grossesse à terme réduit le risque de 10 à 15 %
- Endométriose : augmente le risque de carcinome endométrioïde et à cellules claires de 2 à 3 fois
- Facteurs protecteurs : contraceptifs oraux combinés (réduction du risque de 40 à 50 % après 5 ans d'utilisation) ; grossesses multiples ; allaitement ; salpingectomie bilatérale opportuniste (réduction du risque de 65 % pour le carcinome séreux de haut grade)
Symptômes
L'absence de symptômes spécifiques précoces explique le diagnostic habituel à un stade avancé. Les symptômes évocateurs méritent une évaluation gynécologique rapide :
- Ballonnements abdominaux persistants ou augmentation du tour de taille sans cause évidente : symptôme le plus fréquemment rapporté, souvent attribué à tort à un syndrome du côlon irritable ; un ballonnement persistant (> 12 jours par mois) chez une femme de plus de 50 ans doit conduire à un examen gynécologique et un dosage du CA 125
- Douleurs pelviennes ou abdominales persistantes : crampes ou inconfort pelvien chronique, pesanteur pelvienne ; peuvent résulter de la croissance tumorale ou d'une dissémination péritonéale
- Satiété précoce ou difficulté à manger normalement : liée à l'ascite ou à l'effet de masse tumoral comprimant l'estomac
- Pollakiurie ou urgenturie sans infection urinaire prouvée : compression vésicale par la tumeur ou l'ascite
- Augmentation rapide du périmètre abdominal : ascite maligne par dissémination péritonéale — signe souvent tardif (stades III-IV)
- Amaigrissement involontaire, asthénie profonde : symptômes généraux de cancer avancé
ℹ️
Le cancer de l'ovaire est souvent qualifié de « tueur silencieux » car ses symptômes initiaux sont vagues et facilement attribués à des affections bénignes courantes. Une étude canadienne a montré que les femmes atteintes de cancer de l'ovaire au stade avancé avaient consulté leur médecin une moyenne de trois fois dans l'année précédant le diagnostic pour des symptômes digestifs ou pelviens non spécifiques. Devant des symptômes persistants inexpliqués chez une femme de plus de 40 ans — ballonnements, douleurs pelviennes, satiété précoce — un examen pelvien et un dosage du CA 125 doivent être réalisés sans délai.
Diagnostic et bilan d'extension
- Échographie pelvienne endovaginale et abdominale : examen de première intention ; caractérise la morphologie de la masse (taille, contenu liquidien ou solide, cloisons, végétations, bilatéralité, ascite) ; le score IOTA ADNEX évalue le risque de malignité ; une masse complexe avec végétations, cloisons épaisses, composante solide vascularisée ou ascite est hautement suspecte de malignité
- CA 125 sérique : marqueur tumoral élevé dans 80 % des cancers ovariens de stade avancé et 50 % des stades I ; seuil normal < 35 U/mL ; faible spécificité (élevé dans l'endométriose, les fibromes, la grossesse, les hépatopathies) ; utile pour la surveillance de la réponse au traitement et la détection de la récidive
- Scanner thoracoabdominopelvien avec injection : bilan d'extension standard évaluant la carcinose péritonéale, les adénopathies, les métastases hépatiques et pleurales, et la résécabilité chirurgicale
- IRM pelvienne : plus précise que le scanner pour caractériser la masse primitive ; indiquée si l'échographie est non concluante
- HE4 sérique et algorithme ROMA : meilleure spécificité que le CA 125 seul pour différencier les masses pelviennes bénignes et malignes ; utilisé en préopératoire
- Marqueurs spécifiques selon le contexte clinique : AFP et bêta-hCG (tumeurs germinales chez la femme jeune) ; inhibine B (tumeur de la granulosa) ; LDH (dysgerminome)
- Test génétique BRCA1/2 et panel multigènes : recommandé pour toutes les patientes avec carcinome séreux de haut grade en raison des implications thérapeutiques (inhibiteurs de PARP) et du conseil génétique familial
Stadification FIGO (2014)
| Stade FIGO | Définition | Survie à 5 ans |
|---|---|---|
| Stade I — Tumeur limitée à l'ovaire ou aux trompes | IA : un seul ovaire, capsule intacte ; IB : deux ovaires, capsules intactes ; IC : capsule rompue, tumeur en surface, ou cellules malignes dans l'ascite | 70 à 95 % selon le sous-stade |
| Stade II — Extension pelvienne | IIA : extension à l'utérus ou aux trompes ; IIB : extension aux autres organes pelviens | 60 à 75 % |
| Stade III — Métastases péritonéales abdominales ou ganglionnaires | IIIA : métastases microscopiques ou ganglions rétropéritonéaux seuls ; IIIB : ≤ 2 cm ; IIIC : > 2 cm (incluant capsule hépatique ou splénique) | 20 à 45 % |
| Stade IV — Métastases à distance | IVA : épanchement pleural cytologiquement positif ; IVB : métastases parenchymateuses hépatiques ou spléniques, ganglions extra-abdominaux | 5 à 20 % |
Traitement
- Chirurgie de cytoréduction (debulking) : pierre angulaire du traitement ; résection de toute maladie macroscopiquement visible (cytoréduction optimale : résidu tumoral nul ou < 1 cm) ; comprend hystérectomie totale, annexectomie bilatérale, omentectomie, appendicectomie et stadification péritonéale complète ; dans les stades avancés, peut nécessiter des résections digestives (sigmoïdectomie), péritonectomies et résections hépatiques ou spléniques
- Chimiothérapie : protocole de référence — carboplatine AUC 5-6 + paclitaxel 175 mg/m² toutes les 3 semaines × 6 cycles ; bevacizumab (anti-VEGF) en adjonction améliore la survie sans progression dans les stades avancés ; la chimiothérapie néoadjuvante est proposée avant chirurgie dans les formes jugées non résécables d'emblée
- Inhibiteurs de PARP en maintenance : olaparib (Lynparza®), niraparib (Zejula®) — indiqués après réponse à la chimiothérapie platine chez les patientes BRCA1/2-mutées ou HRD-positives ; bénéfice maximal pour les patientes BRCA-mutées (réduction du risque de progression de 70 % avec olaparib) ; ont transformé le pronostic du carcinome séreux de haut grade BRCA-muté avec des taux de survie à 5 ans supérieurs à 60 % pour les stades III-IV
- Chirurgie conservatrice de la fertilité : possible pour les stades IA-IC à bas grade, les tumeurs borderline et les tumeurs germinales ; annexectomie unilatérale avec conservation de l'utérus et de l'ovaire controlatéral ; décision en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
- Traitement de la récidive : la récidive est quasi universelle pour le carcinome séreux de haut grade avancé ; stratégie selon le délai depuis la dernière chimiothérapie platine (sensible si > 6 mois, résistante si < 6 mois) ; nouvelles cibles : mirvetuximab soravtansine pour les tumeurs FRα-positives (récepteur au folate)
Prévention en contexte de risque génétique élevé (BRCA)
- Salpingo-ovariectomie bilatérale de réduction du risque (SOBRR) : recommandée chez les porteuses de mutation BRCA1 entre 35 et 40 ans après accomplissement du projet parental ; réduit le risque de cancer ovarien de 95 % et le risque de cancer du sein de 50 % avant la ménopause si réalisée avant 45 ans ; chez les porteuses de BRCA2, peut être différée jusqu'à 40-45 ans ; discussion des implications (ménopause chirurgicale précoce, traitement hormonal de substitution) en consultation d'oncogénétique
- Salpingectomie bilatérale opportuniste : recommandée pour toutes les femmes en cours de chirurgie abdominopelvienne pour pathologie bénigne (hystérectomie, stérilisation définitive, césarienne), indépendamment du statut BRCA, selon les sociétés canadienne et américaine de gynécologie, pour réduire le risque populationnel de cancer ovarien séreux en éliminant l'origine tubaire (STIC)
- Surveillance en attendant la chirurgie prophylactique : échographie pelvienne endovaginale annuelle + CA 125 annuel à partir de 30-35 ans chez les femmes BRCA-mutées ; cette surveillance n'a pas démontré de réduction de la mortalité mais peut détecter les tumeurs à un stade plus précoce
Symptômes nécessitant une évaluation gynécologique sans délai
Toute femme présentant une augmentation inexpliquée et persistante du périmètre abdominal, des ballonnements quotidiens pendant plus de deux semaines consécutives, des douleurs pelviennes chroniques sans cause évidente, une satiété précoce anormale ou la découverte d'une masse pelvienne à l'examen ou à l'imagerie doit être évaluée par un gynécologue rapidement, avec réalisation d'une échographie pelvienne et d'un dosage du CA 125. Ces symptômes sont d'autant plus urgents à investiguer chez une femme de plus de 50 ans, avec des antécédents familiaux de cancer de l'ovaire ou du sein, ou chez une porteuse connue d'une mutation BRCA.
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Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Le diagnostic et le traitement du cancer de l'ovaire nécessitent une prise en charge spécialisée en oncologie gynécologique dans un centre hospitalier universitaire.
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